علاج الرهاب النوعي: دليل المعالج

1. البرنامج في لمحة

دواعي الاستعمال. رهاب نوعي مستقر عند المراهق والبالغ، وعند الطفل ابتداء من سن السادسة تقريبا مع تعديلات القسم 35: خوف بين وغير متناسب من شيء أو وضعية، تجنب أو تحمل بثمن ضائقة شديدة، وأثر على الحياة.

النموذج المرجعي. التعرض في الواقع، مدارا وفق نموذج التعلم الكفي (القسم 6): هدف كل تعرض ليس خفض القلق بل تكذيب توقع محدد. يضاف إلى ذلك السحب المنهجي لسلوكات الأمان، التي يسميها هذا الدليل أيضا «العكازات» (كل ما يفعله الشخص أو يحمله معه أو يطلبه ليشعر بالحماية أثناء المواجهة، القسم 28)، وتنويع السياقات، و— للدم والحقن وحدهما — الشد التطبيقي، وهو تقنية تقلص عضلي تمنع الإغماء (القسمان 5 و29).

الصيغة. ثماني جلسات. الجلسات من 3 إلى 7 تدوم 90 دقيقة: تعرض يتوقف بعد عشرين دقيقة لأن الجلسة انتهت يعلم بالضبط عكس ما نريد تعليمه. الجلسات 1 و2 و8 تدوم 50 دقيقة، وتمتد الجلسة 2 إلى 90 دقيقة حين يلزم فيها تعليم الشد التطبيقي (القسم 5). جلستا تذكير، بعد شهر وبعد ثلاثة أشهر (القسم 25). توجد صيغة جلسة واحدة من ساعتين إلى ثلاث ساعات وهي مقيمة: القسم 13 يقول متى تفضل.

الآلية المستهدفة. أن يكتشف الشخص، بالتجربة لا بالاستدلال، أن ما يتوقعه لا يقع، أو أنه يتحمله إن وقع. لا نسعى إلى طمأنته، ولا إلى تعليمه الاسترخاء، ولا إلى انتظار هبوط الخوف: نسعى إلى خلق أكبر فارق ممكن بين ما كان ينتظره وما يحصل عليه.

الجلسة	الموضوع	حصيلة الجلسة
1	التقييم والفرز	الفرز منجز، اختبار سلوكي، قياس البداية
2	الصياغة والتدرج	سلم مكتوب، توقعات مصاغة
3	التعرض الأول	توقع مكذب، بالأرقام
4	التنويع والمفاجأة	ثلاثة أشكال، مفاجأة منظمة
5	سحب العكازات	تعرض بلا أي سلوك أمان
6	أسوأ الحالات	مواجهة الوضعية المخيفة كاملة
7	التعميم	ثلاثة سياقات جديدة، تعرض منفرد
8	الحصيلة والانتكاس والصيانة	خطة مكتوبة، إعادة الاختبار السلوكي

الاختبار السلوكي، وهو القياس الرئيسي في البرنامج، يقوم على أن يطلب من الشخص الاقتراب من الوضعية التي يخشاها قدر ما يستطيع، وأن يدون إلى أين يصل (القسم 11). و«السلم» في الجلسة 2 هو تدرج التعرض، الذي يكتبه الشخص بنفسه (القسم 26).

ما يأخذه الشخص معه. سبع بطاقات قابلة للطباعة، يمكن تنزيلها من هذه الصفحة وهي موصوفة في القسم 38: البطاقة 1، وضعياتي؛ البطاقة 2، سلمي؛ البطاقة 3، توقعاتي؛ البطاقة 4، عكازاتي؛ البطاقة 5، تعرضاتي؛ البطاقة 6، ركن المقربين؛ البطاقة 7، خطتي لما بعد. ويشير إليها الدليل بعد ذلك بأرقامها.

ما يميز هذا البرنامج عن أدلة القلق الأخرى في هذا الموقع. ثلاثة أمور. الفرز الأولي، لأن أربعة اضطرابات مختلفة تنتج التجنب نفسه وثلاثة منها تعود إلى دليل آخر. إدارة التعرض، التي تتبع نموذج التعلم الكفي لا التعود — وهذا يغير التعليمات ومعايير التوقف وما يقاس. والمكان المعطى للدم والحقن، وهما الرهاب الوحيد الذي قد يزيد فيه التعرض المعياري الحال سوءا.

2. قبل البدء

السؤال التمهيدي: هل هذا رهاب نوعي فعلا؟

أربعة قرارات تتخذ قبل التعرض الأول. الثلاثة الأولى تتخذ في الجلسة الأولى.

عن أي تجنب يدور الأمر؟ هذا هو فرز القسم 3، وهو السؤال الذي يحكم كل ما تبقى. من يتجنب المصعد خوفا من نوبة هلع، ومن يتجنبه خوفا من أن يحبس، ومن يتجنبه لأنه تعرض فيه لاعتداء، لا يعالجون بالطريقة نفسها.

هل الأمر دم أو حقن أو جروح؟ إن كان كذلك فالتدبير يتغير حتى قبل التعرض الأول. القسم 5.

ما حجم الأثر الفعلي؟ رهاب الأفاعي عند من يعيش في المدينة لا يستدعي بالضرورة علاجا؛ ورهاب الحقن عند من ينتظر عملية يستدعيه، وبسرعة. القسم 34 يتناول هذه الحالات.

ما الذي يرافقه؟ اضطراب الهلع، الاكتئاب، اضطراب قلق آخر، استعمال الكحول كعكاز. القسمان 8 و9 يعطيان التشخيص التفريقي والاعتلالات المرافقة.

ما لا يعالجه هذا البرنامج

لا يعالج رهاب الأماكن المكشوفة. فالتجنب هناك يشمل وضعيات عدة يجمعها خوف مشترك — عدم القدرة على الهرب أو على تلقي النجدة —، والعلاج يختلف في بنيته وإن استعار الأدوات نفسها.

لا يعالج القلق الاجتماعي. شاب يتجنب المصعد كي لا يجد نفسه فيه مع زميل ليس مصابا برهاب الأماكن المغلقة.

لا يعالج وحده اضطراب ما بعد الصدمة. تجنب الوضعيات التي تذكر بصدمة يعالج ضمن إطار علاج الصدمة، والتعرض خارج هذا الإطار قد يعيد الصدمة.

لا يعالج خوفا متناسبا. من يخاف القيادة بعد ثلاثة حوادث في سنتين على طريق خطرة ليس مصابا برهاب: تقديره صحيح. القسم 3 يقول ذلك والقسم 8 يعود إليه.

كيف يستعمل

اقرأ المجموع قبل الجلسة الأولى، وبخاصة الأقسام 3 و5 و6 و27 و28: الفرز، وحالة الدم، والنموذج، وإدارة تعرض، وسلوكات الأمان. هذه هي المواضع الخمسة التي يتحول فيها علاج فعال إلى علاج غير فعال دون أن ينتبه أحد.

كل جلسة موصوفة وفق الهيكل نفسه: الهدف، والسير على خطوات، وما تقوله، والأخطاء الشائعة، ومعيار الانتقال.

ثلاثة تنبيهات خاصة بهذا السبب للاستشارة.

هو اضطراب القلق الأفضل علاجا والأقل علاجا. أحجام الأثر من الأكبر في العلاج النفسي، وأغلب المعنيين لا يستشيرون أبدا. كثيرون يأتون إليك لأمر آخر، والرهاب يكتشف عرضا. ابحث عنه.

انزعاجك أنت هو العامل المحدد الأول. العلاج يقوم على ترك شخص يخاف خوفا شديدا في حضورك، دون أن تتدخل لتهدئته. أغلب التعرضات الفاشلة تفشل لأن المعالج اختصر أو طمأن أو ساوم.

ويجب تحضير المواد. رهاب العناكب لا يعالج بلا عنكبوت. القسم 30 يقول أي وسائط تستعمل حين لا يتوفر الشيء، وما الذي يعوضه الواقع الافتراضي.

3. أربع حالات لا ينبغي الخلط بينها

هذا هو القسم الذي يقرر كل ما تبقى، وهو يستغرق عشر دقائق. أربع حالات تظهر بالعرض الظاهر نفسه — شخص يتجنب وضعية محددة — وثلاث منها تعود إلى علاج آخر.

1. الرهاب النوعي

ما تلاحظه. خوف يثيره شيء أو وضعية يمكن تحديدها، يكاد يكون فوريا، غير متناسب، مع تجنب أو تحمل باهظ الثمن. خارج الوضعية يكون الشخص بخير.

ما يرافقه. ترقب قد يكون شديدا لكنه يبقى مركزا: يخاف الطائرة، لا فكرة الخروج من البيت.

ما يترتب على ذلك. إنه البرنامج الموصوف هنا.

2. اضطراب الهلع مع تجنب موقفي

ما تلاحظه. التجنب يشمل وضعيات يصعب الهرب منها أو تلقي النجدة فيها، والمخيف ليس الوضعية نفسها بل ما قد يصيب الجسد: فقدان الوعي، نوبة قلبية، الجنون.

السؤال الفاصل. «ما الذي يخيفك بالضبط في المصعد؟» إن كان الجواب «المصعد، فكرة أن أحبس»، فهو رهاب. وإن كان الجواب «أن يغمى علي ولا يستطيع أحد إخراجي»، فهو اضطراب هلع.

ما يترتب على ذلك. العلاج يتناول أولا تأويل الأحاسيس الجسدية، وللتعرض الداخلي — أي إثارة الأحاسيس الجسدية المخيفة عمدا لاكتشاف أنها لا تقود إلى الكارثة المتوقعة — فيه مكان لا يصفه هذا الدليل. ويصف اضطراب الهلع ورهاب الساح: دليل المعالج هذا العلاج، من صياغة تتمحور حول الجسد إلى التعرض الداخلي، ثم التعرض للمواقف.

3. القلق الاجتماعي

ما تلاحظه. تجنب وضعية تتضمن، عند التدقيق، نظرة. الأكل في مطعم، ركوب المصعد مع أحدهم، القيادة بينما يراقب راكب، الذهاب إلى طبيب الأسنان والبقاء فاتحا الفم أمام غريبة.

السؤال الفاصل. «هل سيكون الأمر نفسه لو كنت وحدك تماما؟» إن اختفى الخوف فليس رهابا نوعيا.

ما يترتب على ذلك. بروتوكول آخر، وتدرج مبني على وضعيات اجتماعية.

4. التجنب المرتبط بصدمة

ما تلاحظه. للتجنب تاريخ. بدأ بعد حدث محدد، ويرافقه استرجاع وكوابيس ويقظة مفرطة.

السؤال الفاصل. «منذ متى؟ وماذا حدث حينها؟» رهاب يبدأ فجأة عند بالغ بعد حدث يوجب طرح هذا السؤال.

ما يترتب على ذلك. الصدمة تعالج لذاتها، مع ممارس مدرب. التعرض المباشر للوضعية المتجنبة خارج هذا الإطار قد يعيد إنتاج الخبرة الصادمة بدل تصحيحها.

الأمور الثلاثة الأخرى التي يجب استبعادها

الوسواس القهري. تجنب السكاكين خوفا من إيذاء أحد، وتجنب الأوساخ خوفا من التلويث، ليسا رهابا. ما يوجه: الخوف لا يقع على الشيء بل على ما قد يفعله الشخص أو يتسبب فيه، وهناك طقوس في أغلب الأحيان.

قلق المرض. تجنب المستشفى والأفلام الوثائقية الطبية وكلمات المرض يتبع منطقا آخر، والتعرض دون معالجة الانشغال التوهمي لا يعطي شيئا.

خوف متناسب. هذا أسهل ما يفوت لأن أحدا لا يفكر في البحث عنه. من يخاف الكلاب لأنه عض مرتين ويسكن حيا تسرح فيه الكلاب ليس لديه تشويه معرفي. نساعده، لكن ليس بإثبات أن شيئا لن يحدث.

كيف نفصل عمليا

ثلاثة أسئلة، في الجلسة الأولى.

«ماذا سيحدث بالضبط لو ذهبت؟» هذا أجدى أسئلة الفرز. الجواب يميز في أغلب الأحيان الحالات الأربع: الشيء نفسه، جسدي، نظرة الآخرين، ما حدث فعلا من قبل.

«هل سيكون الأمر نفسه لو كنت وحدك؟» هذا السؤال يفصل الرهاب عن القلق الاجتماعي.

«منذ متى، وبسبب ماذا؟» وهذا السؤال يفصل الرهاب عن التجنب ما بعد الصدمي، ويكشف البدايات المفاجئة التي تستحق فحصا.

الحالات المختلطة، وهي موجودة

قد يتعقد رهاب قديم بنوبات هلع، وقد يكون لمن لديه اضطراب هلع رهاب كلاب لا صلة له بذلك. لا ينبغي وضع كل شيء تحت لافتة واحدة ولا مضاعفة التشخيصات.

القاعدة العملية: نعالج أولا ما يكلف أكثر، ونتحقق من أن التدرج المبني يطابق فعلا الخوف المسمى. إن لم يتقدم الشخص مع صحة الإجراء، فأول ما يراجع هو الفرز. القسم 36.

4. الأنواع الخمسة، وما تغيره

تميز التصنيفات أنواعا من الرهاب النوعي. هذا التقسيم ليس زينة: فهو يغير المواد والمدة، و— لواحد منها فقط — التقنية.

النوع الحيواني

ما نصادفه. عناكب، كلاب، أفاع، حشرات، فئران، طيور، قطط.

ما يغيره. هو النوع الأسرع والأفضل استجابة، وهو الذي درست عليه الجلسة الواحدة أكثر من غيره. يحتاج مواد حية، وهذا يحضر: انظر القسمين 30 و31.

ما يخدع. خوف من الكلاب هو في الواقع خوف من كلب بعينه، أو خوف من الحشرات يغطي اشمئزازا أكثر مما يغطي خوفا. الاشمئزاز يعالج أيضا، وينطفئ أبطأ من الخوف — وإعلان ذلك منذ الجلسة 2، قبل أول تعرض، يجنب خيبة في الجلسة الثالثة.

نوع البيئة الطبيعية

ما نصادفه. المرتفعات، العاصفة، الماء، الظلام.

ما يغيره. الوصول إلى المثير يتطلب تنظيما — بناية، مسبح، انتظار عاصفة. هنا للواقع الافتراضي أفضل دواعي استعماله، والقسم 30 يذكر حدوده.

ما يخدع. الخوف من الفراغ يتضمن غالبا مكونا دهليزيا حقيقيا، أي مرتبطا بجهاز التوازن، وجزء من المعنيين لديهم اختلال توازن موضوعي في العلو. هذا لا يمنع التعرض، لكن يجب إخبار الشخص به.

النوع الموقفي

ما نصادفه. الطائرة، الأماكن المغلقة، المصاعد، الأنفاق، وسائل النقل، القيادة.

ما يغيره. هو النوع الأكثر خلطا باضطراب الهلع — انظر القسم 3 — والذي يتطلب علاجه أكبر قدر من اللوجستيات. وهو أيضا الالأكثر تأخرا في البداية.

نوع الدم والحقن والجروح

ما نصادفه. سحب الدم، الحقن، علاج الأسنان، رؤية الدم، الجراحة، الجروح.

ما يغيره. كل شيء. هو النوع الوحيد ذو الاستجابة الفيزيولوجية المختلفة والتقنية الخاصة. القسم 5، ثم القسم 29.

النوع «الآخر»

ما نصادفه. التقيؤ، الاختناق، الأصوات العالية، الشخصيات المتنكرة، مرض ينتقل عبر شيء، السقوط عند الطفل.

ما يغيره. اثنان من هذه المخاوف يتطلبان تدبيرا خاصا لأنهما يتعلقان بإحساس داخلي لا بشيء خارجي: الخوف من التقيؤ والخوف من الاختناق. القسم 31 يتناولهما.

ما لا يغيره النوع

مبدأ التعرض. هو نفسه في كل مكان: تنظيم فارق بين التوقع والواقع.

سحب العكازات. يصلح لكل الأنواع (القسم 28).

القياس. يصلح هو أيضا لكل الأنواع؛ والقسم 11 يقول ماذا يقاس ومتى.

5. الحالة الخاصة: الدم والحقن والجروح

هذا القسم قصير، وهو الأهم في الدليل من ناحية السلامة، ويقرأ قبل أي تعرض.

لماذا هذا النوع مختلف

لأن الاستجابة الفيزيولوجية ثنائية الطور. في كل الرهابات الأخرى تنتج المواجهة تسارعا في القلب وارتفاعا في الضغط. هنا يتبع هذه المرحلة الأولى هبوط حاد في نبض القلب والضغط الشرياني، قد يصل إلى الإغماء.

ولأن هذا الإغماء شائع. جزء مهم من المصابين برهاب الدم أو الحقن يذكرون حالات إغماء، والخوف من الإغماء هو الذي ينظم التجنب في أغلب الأحيان بقدر ما ينظمه الخوف نفسه.

ولأن التعرض المعياري لا يكفي. تعريض من يغمى عليه ينتج خبرة فشل، ويعزز التجنب، وقد يصيبه بأذى عند السقوط.

ما يفعل بدلا من ذلك

يعلم الشد التطبيقي قبل التعرض. التقنية تقوم على شد العضلات الكبرى إراديا لرفع الضغط الشرياني ومنع الإغماء. وهي موصوفة كاملة في القسم 29، وتتعلم في جلسة واحدة.

ثم يتم التعرض مع الشد التطبيقي. يدار التعرض كما في غيره، مع هذا الفارق وحده.

ويتحقق من أنه ينجح قبل الانتقال إلى أقوى الوضعيات: يطبقه الشخص أولا أمام الصور، ثم أمام الفيديوهات، ولا يطبقه أمام الوضعية الحقيقية إلا بعد ذلك (القسم 29، الخطوة 7).

ما يسأل عنه في الجلسة الأولى

هل فقدت الوعي من قبل؟ في أي ظروف؟ كم مرة؟ هل أصبت عند السقوط؟ هل في العائلة سوابق إغماء؟

والسؤال الأهم: ما الذي تتجنبه بسبب هذا؟ سحب الدم، لقاح، تبرع بالدم، متابعة حمل، عملية، مرافقة قريب إلى المستشفى. القسم 34 يتناول ما يحدث حين تكون للتجنب عواقب طبية.

ما تقوله

«ما يحدث لك ليس هو نفسه نوبة قلق عادية. ضغطك يرتفع ثم يهبط، والهبوط هو ما يفقدك الوعي. سنبدأ بتعليمك كيف تمنع هذا الهبوط — يتعلم في نصف ساعة — ثم نستطيع أن نهتم بالخوف.»

ما لا يفعل

لا يتم التعرض قبل تعليم الشد التطبيقي، إلا إن لم يسبق للشخص أن أغمي عليه وتم التحقق من ذلك.

لا يفرض الاستلقاء بشكل منهجي. فهو يمنع الهبوط لكنه يمنع التعلم أيضا، وهو عكاز إضافي سيسحب لاحقا. يستعمل بقدر ما يلزم لتثبيت التقنية، لا أكثر.

ولا يؤخذ الإغماء على أنه تمثيل. هو حقيقي وقابل للقياس، وله تفسير فيزيولوجي يجب إعطاؤه.

---