هذا البرنامج دليل علاجي موجه إلى مختصي الصحة النفسية. وهو يفترض تكوينا سريريا، وخبرة في العمل مع المراهقين، وإطار إشراف. لا يحل محل حكمك السريري ولا مسؤوليتك الأخلاقية. معايير التشخيص فيه معادة الصياغة بكلماتنا، ولا تستنسخ أبدا: ارجع إلى الأدلة الأصلية لنص المعايير. وهو لا يخاطب المعنيين أنفسهم: إن كنت تفكر في إنهاء حياتك، فاتصل اليوم بالطوارئ في بلدك أو بخط الوقاية من الانتحار.
1. البرنامج في لمحة
دواعي الاستعمال. إيذاء النفس المتكرر دون نية الموت، أو الأفكار الانتحارية، أو محاولة انتحار، لدى المراهقين من نحو الثانية عشرة إلى الثامنة عشرة، في إطار العيادات الخارجية، مع محيط قادر على توفير مراقبة وعلى جعل المنزل آمنا.
النموذج المرجعي. علاج معرفي سلوكي يتمحور حول وظيفة الفعل، ويستعير من العلاج الجدلي السلوكي المكيف للمراهق ما جرى تقييمه على أفضل نحو في هذه الدواعي: تحليل السلسلة، ومهارات تحمل الضيق وتنظيم الانفعال، وعمل مواز مع الوالدين. ويدمج تدخل خطة السلامة وتقييد الوصول إلى الوسائل.
الشكل. أربع عشرة جلسة من 50 دقيقة. جلستان في الأسبوع الأول، ثم جلسة أسبوعيا حتى الثانية عشرة، ثم كل خمسة عشر يوما. ثلاث منها ليست جلسات مع اليافع وحده: جلستان للوالدين وجلسة ختامية مشتركة، وجلسة مخصصة للمدرسة وللمحيط. وجلستا تذكير، بعد شهر وبعد ثلاثة أشهر.
الآلية المستهدفة. ليس الحصول على وعد بالتوقف، بل جعل الأزمة قابلة للعبور بطريقة أخرى: تأمين المحيط بينما لا يملك اليافع بعد حلا آخر، وتحديد النقطة الدقيقة في السلسلة التي يصير عندها الفعل حتميا، ووضع شيء آخر هناك — مهارة، أو شخص، أو تأخير.
| الجلسة |
الموضوع |
ناتج الجلسة |
| 1 |
التقدير والتأمين |
الخطر مستكشف، الوسائل مقيدة، الموعد محدد |
| 2 |
خطة السلامة |
خطة بخط يده، نسختان |
| 3 |
جلسة الوالدين: تأمين المنزل |
الجرد تم، التدابير نفذت وتحققنا منها |
| 4 |
تحليل السلسلة |
سلسلة كاملة، حلقة مختارة |
| 5 |
الانفعالات: التسمية والقياس |
مفردات وسلم موضوعان |
| 6 |
عبور الأزمة دون إيذاء النفس |
أربع حركات مجربة، صندوق مجهز |
| 7 |
التنظيم قبل الأزمة |
خمس روافع سابقة، اثنتان مختارتان |
| 8 |
الأفكار والحصيلة المرحلية |
فكرة مختبرة، حصيلة بالأرقام |
| 9 |
العلاقات والنزاعات |
طلب ورفض محضران |
| 10 |
جلسة الوالدين: التصديق دون التنازل |
تغيير ردي فعل |
| 11 |
الجسد والندوب والخجل |
تعرض اجتماعي محضر |
| 12 |
أسباب الحياة |
قائمة مكتوبة، مشروع مؤرخ |
| 13 |
جلسة المدرسة والمحيط |
راشد مرجعي، خطة إبلاغ |
| 14 |
الحصيلة والانتكاس وجلسة مشتركة |
خطة مكتوبة، نسخة للوالدين، مواعيد |
ما يأخذه اليافع والوالدان. سبع بطاقات قابلة للطباعة، مذكورة في القسم 43 وقابلة للتنزيل من هذه الصفحة: أسابيعي، خطة سلامتي، سلسلتي، انفعالاتي، صندوق أدواتي، ركن الوالدين، خطتي لما بعد.
ما يميز هذا البرنامج عن أدلة هذا الموقع الأخرى. ثلاثة أمور. السلامة تأتي أولا، قبل أي صياغة وقبل أي عمل على الأفكار: الجلسات من 1 إلى 3 لا تكاد تحتوي شيئا آخر. وتحليل السلسلة يحل محل البحث عن الأسباب، لأن السؤال المفيد ليس لماذا فعل ذلك بل في أي لحظة بالضبط صار حتميا. والوالدان ليسا حليفين اختياريين: تقييد الوسائل يتوقف عليهما بالكامل.
2. قبل أن نبدأ
لمن هذا البرنامج
هذا النص موجه إلى علماء النفس، وأطباء نفس الأطفال والمراهقين، والمعالجين النفسيين، والأطباء المدربين على العلاج المعرفي السلوكي للمراهق، والعاملين في إطار يسمح بإدارة حالة طارئة: إجراء معروف، ورأي اختصاصي متاح، وإشراف.
وهو ليس موجها لا لليافعين ولا للوالدين. فيه إجراءات وعتبات ومعايير للإدخال إلى المستشفى، وهو يسمي طرائق — وهذا، إن قيل لشخص معني، سيكون في أحسن الأحوال بلا فائدة وفي أسوئها ضارا.
السؤال التمهيدي: هل يمكن العلاج في العيادة الخارجية؟
أربعة قرارات تسبق أي إجراء، والثلاثة الأولى تتخذ في الجلسة الأولى.
هل هناك حالة طارئة الآن؟ نية فاعلة مع خطة ووسائل متاحة، محاولة حديثة، تسمم جار. القسم 15 يعطي المعايير وما ينظم داخل الجلسة.
هل يمكن تأمين المحيط؟ هذا هو السؤال الذي يحسم العلاج الخارجي، أكثر من شدة الفعل. يافع يرفض والداه إخراج الأدوية من البيت ليس في الوضع نفسه مع يافع فعل والداه ذلك في المساء نفسه.
عن أي سلوك نتحدث؟ هذا هو فرز القسم 3، وهو يغير ما يليه. إيذاء نفس متكرر دون نية الموت، أفكار انتحارية دون فعل، محاولة انتحار: ثلاثة أوضاع، وثلاث درجات مختلفة من الاستعجال، وأساس مشترك واحد.
ما الذي يجري تحت ذلك؟ اكتئاب، اضطراب قلق، اضطراب ما بعد الصدمة، تعاطي مواد، اضطرابات الأكل، سمات حدية، اضطراب طيف التوحد. القسمان 8 و9 يعطيان التشخيص التفريقي والاعتلالات المرافقة.
ما لا يعالجه هذا البرنامج
لا يعالج أزمة جارية. يافع لديه نية فاعلة وخطة يحتاج إلى إحالة فورية، لا إلى موعد أول بعد خمسة عشر يوما. البروتوكول يبدأ حين تستقر السلامة الفورية.
لا يعالج وحده اضطرابا ذهانيا، أو اضطراب أكل في المقدمة، أو إدمانا شديدا. هذه أوضاع يأتي فيها الرأي الاختصاصي أولا، ويكون الفعل الموجه للذات عرضا بين أعراض أخرى.
لا يعالج وضع سوء معاملة جاريا. الحماية تسبق، وهي تخص إجراء لا علاجا. مراهق يؤذي نفسه في بيت يؤذى فيه لا يحتاج إلى تعلم تحمل ضيقه.
لا يحل محل رعاية مؤسسية حين تكون مؤشرة: مستشفى نهاري، وحدة أزمة، إدخال. القسم 41 يقول متى يفكر في ذلك.
ما ليس هذا البرنامج
ليس علاجا جدليا سلوكيا كاملا. العلاج الجدلي السلوكي المكيف للمراهق منظومة ثقيلة — مجموعة مهارات، ومتابعة هاتفية، وفريق استشارة —، وهو المقاربة الأفضل تقييما في هذه الدواعي. هذا الدليل يستعير أدواته الأقبل للنقل إلى متابعة فردية عادية؛ ولا يدعي مساواتها، والقسم 41 يقول متى يجب الانتقال إلى المنظومة الكاملة.
ليس علاجا دوائيا. مكان الدواء مذكور في القسم 17، كاملا، بما في ذلك ما هو غير مؤكد.
ليس علاجا أسريا، وإن كانت جلستان تخصان الوالدين وما يجري في البيت يعالج.
كيف يستعمل
اقرأ المجموع قبل الجلسة الأولى، وخاصة الأقسام 3 و12 و13 و14 و15: الفرز، وما يمكن لتقدير الخطر وما لا يمكنه، وتقييد الوسائل، والسر مع القاصر، ومعايير الإدخال إلى المستشفى. هذه هي المواضع الخمسة التي يقع فيها الخطأ، وأربعة منها قد تكون له عواقب فورية.
كل جلسة موصوفة بالهيكل نفسه: الهدف، والسير على خطوات، وما تقوله، والأخطاء الشائعة، ومعيار الانتقال.
ثلاثة تنبيهات خاصة بهذا السبب للاستشارة.
ستشعر بالخوف. هذا طبيعي، وليس نقصا في التكوين. المهم ألا يتخذ الخوف القرارات بدلا عنك: لا الإدخال الانعكاسي، ولا تجنب الموضوع، ولا الوعد المنتزع.
ستكون وحدك مع القرار، ولا ينبغي أن تكون كذلك. لا يغني أي قسم من هذا الدليل عن رأي آخر. اعرف، قبل الجلسة الأولى، بمن تتصل وفي أي ساعة.
ويجب أن تكون قد حسبت للأسوأ. جزء من اليافعين المتابعين لهذا السبب سيعيد الفعل أثناء المتابعة، وجزء صغير سيموت. هذا الدليل لا يعد بخلاف ذلك. ما يقدمه هو ما يقلل التكرار وما يجعل العمل محتملا — بما في ذلك بالنسبة إليك، والقسم 45 يعود إلى ذلك.
3. ثلاثة سلوكيات لا ينبغي الخلط بينها
هذا هو القسم الذي يحكم كل ما تبقى، وهو الذي يقع فيه الخطأ في الاتجاهين. ثلاثة سلوكيات تظهر غالبا تحت العبارة نفسها — «إنه يؤذي نفسه» — ولا تستدعي لا الاستعجال نفسه، ولا التفسير نفسه، ولا السلوك نفسه.
1. إيذاء النفس دون نية الموت
ما تلاحظه. أفعال موجهة للذات — الجرح، والحرق، وضرب النفس، والخدش، وضرب الرأس، ونزع الجلد — تنفذ دون نية إنهاء الحياة. وهي في الغالب متكررة، خفية، في مناطق يمكن تغطيتها، ويتبعها ارتياح سريع.
ما يرافقها. ارتفاع في التوتر قبلها، وهدوء بعدها، وفي أغلب الأحيان خجل. وقد يصف اليافع الفعل بأنه فعال، ويجب سماع ذلك: إنه ينجح، وهذه هي المشكلة بالضبط.
ما يعنيه ذلك. هذا هو قلب البرنامج الموصوف هنا. ما يعالج هو وظيفة الفعل والتنظيم الناقص، لا الفعل نفسه.
وما لا ينبغي استنتاجه من ذلك. أن الأمر غير خطير. سابقة إيذاء النفس من أكثر العوامل ارتباطا باطراد بانتحار لاحق. الجملتان تسيران معا وتقالان معا.
2. السلوك الانتحاري
ما تلاحظه. فعل ينفذ، ولو جزئيا، بنية الموت. وقد تكون النية متناقضة ومتذبذبة ومعاد بناؤها بعد الفعل — وهذا في هذه السن هو القاعدة لا الاستثناء.
ما يرافقه. في الغالب اندفاعية واضحة، ومدة قصيرة جدا بين القرار والفعل، ومطلق علائقي أو مذل، وأحيانا تناول كحول.
ما يعنيه ذلك. السلامة تسبق كل شيء آخر، والتقدير فوري، وتقييد الوسائل لا يتفاوض عليه. ويطبق البرنامج بعد ذلك، على الأساس نفسه.
3. الأفكار الانتحارية دون فعل
ما تلاحظه. أفكار متنوعة الشكل جدا: من «كنت أفضل ألا أكون هنا» إلى خطة دقيقة. وهي شائعة في هذه السن، وتواترها وحده لا يقول شدتها.
ما يهم. الانتقال من أفكار سلبية إلى نية، ووجود خطة، والوصول إلى الوسائل، والأفعال التحضيرية، وقبل كل شيء المسار: ما يسوء في بضعة أسابيع يهم أكثر مما هو مستقر منذ سنتين.
ما يعنيه ذلك. خطة السلامة، وتقييد الوسائل، ومعالجة ما يجري تحت ذلك — في أغلب الأحيان اكتئاب، والقسم 9 يعود إليه.
كيف نميز عمليا
أربعة أسئلة، تطرح على اليافع، وحده، دون التفاف ودون ارتجاف.
«ماذا كنت تأمل أن يحدث؟» هذا أنفع سؤال، وهو خير من «هل كنت تريد أن تموت؟» الذي يستدعي جوابا دفاعيا. والأجوبة غالبا واضحة: أن يتوقف ما في رأسي، أن ينزل التوتر، أن أشعر بشيء، أن أختفي.
«في أي لحظة قررت؟» قرار اتخذ قبل عشر ثوان ليس كقرار نضج منذ ثلاثة أيام، وهذا يغير التدابير بقدر ما يغير الفهم.
«ماذا فعلت مباشرة بعد ذلك؟» الاختباء، التنظيف، العودة إلى النوم، الاتصال بأحد، لا شيء. السلوك اللاحق يخبر عن النية أكثر من رواية النية.
«هل كانت المرة الأولى؟» التكرار وتطوره في الأشهر الأخيرة يساويان أكثر من شدة إصابة اليوم.
ما لا تقوله لك شدة الإصابة
لا تقول النية. إصابة سطحية قد ترافق نية الموت، وتناول أدوية يبدو مثيرا قد يقابل اعتقادا خاطئا حول سمية مادة ما.
لا تقول الإنذار. العامل الذي يهم هو التكرار، لا العمق.
لا تقول المعاناة. هذا أكثر الأخطاء إيلاما، ويتعرض له المراهقون بانتظام في أقسام الطوارئ.
الأوضاع المختلطة، وهي القاعدة
يمكن للمراهق نفسه أن يجرح نفسه يوم الثلاثاء لخفض توتر، وأن يتناول أقراصا يوم السبت بنية الموت. السلوكان يتعايشان لدى جزء مهم من المعنيين، ووجود أحدهما يرفع احتمال الآخر.
القاعدة العملية: نسأل عن النية في كل نوبة، لا عن الشخص. «أنت تجرح نفسك» و«أنت انتحاري» ليسا خانتين نصنف فيهما أحدا؛ هما وصفان لنوبات، ويطرحان في كل مرة من جديد.
ما لا يندرج في هذا القسم
الأفعال الموجهة للذات لغرض ثقافي أو جمالي — الأقراط، والوشوم، والوسوم الطقسية — ليست إيذاء نفس بالمعنى السريري.
النمطيات العدوانية الذاتية لدى يافع مصاب باضطراب طيف التوحد أو بإعاقة ذهنية تستدعي تحليلا آخر ورعاية أخرى. انظر القسم 8.
السلوكيات الخطرة — القيادة الخطرة، والتعاطي المكثف، والعلاقات غير المحمية المتكررة — ليست إيذاء نفس، حتى حين تشهد على لامبالاة بالخطر. تكتشف وتعالج، والقسم 9 يعود إليها.
4. الصورة السريرية بحسب العمر
ما لا يتغير
ثلاثة عناصر توجد في كل الأعمار. ارتفاع انفعالي سريع وسيئ التعرف قبل الفعل. وارتياح في الدقائق التالية، وهو تحديدا ما يثبت التكرار. وفجوة كبيرة بين ما يظهره اليافع وما يعيشه — معظم المعنيين يؤذون أنفسهم منذ أشهر قبل أن يعلم أحد.
قبل الثالثة عشرة
أندر، ويؤخذ على محمل الجد. إيذاء النفس قبل المراهقة أقل تواترا، ووجوده يرتبط بسياق أثقل: سوء معاملة، اضطرابات نمائية عصبية، اكتئاب مبكر.
ما تلاحظه. أفعال أقل تنميطا: ضرب النفس، والعض، والارتطام، والخدش. أما الجروح فتظهر لاحقا.
ما يضلل. التهوين — «إنه يعاند» — ونقيضه، الذعر. طفل يضرب رأسه حين يغضب لا يفعل ما يفعله ابن الحادية عشرة الذي يجرح نفسه خفية في المساء.
ما يغيره ذلك. العمل يجري أكثر مع الوالدين، والوسائط ملموسة، وتقدير السياق الأسري له الأولوية.
من الثالثة عشرة إلى الخامسة عشرة
هذه هي الذروة. يبدأ إيذاء النفس غالبا بين الثانية عشرة والرابعة عشرة، وهذه هي الفترة التي يكون فيها الأكثر تواترا.
ما تلاحظه. جروح على الساعدين والفخذين، وبداية مرتبطة غالبا باكتشاف — قرين، أو مقطع، أو منتدى —، ووظيفة تنظيمية واضحة جدا، وخجل كبير.
ما يضلل. أمران متضادان. فكرة أن ذلك «لجذب الانتباه»، بينما الإخفاء هو القاعدة. وفكرة أنها موضة عابرة، بينما يستمر جزء من المعنيين سنوات.
ما يضاف في هذه السن. البعد الاجتماعي: قد يصير الفعل لغة داخل جماعة، والتعرض للمحتويات على الإنترنت له وزن. انظر القسم 39.
من السادسة عشرة إلى الثامنة عشرة
ما تلاحظه. تتمايز الصورة. عند بعضهم يخف إيذاء النفس تلقائيا. وعند آخرين يتحول إلى مزمن ويقترن بتعاط، وبعدم استقرار علائقي، وبسلوك انتحاري.
ما يتفاقم. يزداد الوصول إلى الوسائل — الكحول، والأدوية، والتنقل، والمركبات —، وتقصر المدة بين الفكرة والفعل حين يضاف التسمم.
ما يضلل. مراهق يقول «توقفت» بينما انتقلت الأفعال إلى مكان آخر — إلى الكحول، إلى تقييد الطعام، إلى شيء آخر. اسأل عما حل محلها.
ما يختلف بحسب الجنس، وما يفعل به
يبلغ عن إيذاء النفس أكثر لدى الفتيات في العينات السريرية والمجتمعية، مع فارق أقل وضوحا في العينات الأحدث.
والوفيات بالانتحار أكثر تواترا لدى الفتيان، وهذا يفسر جزئيا بالوسائل المستعملة.
ما يغيره ذلك عمليا. لا نبحث أقل لدى الفتى. والأشكال التي يجب معرفتها عنده أكثرها ضربات، وحروق، ومشاجرات مطلوبة، وتعاط يتصاعد — وهي أقل تسمية بإيذاء النفس، منه ومن محيطه.
الأشكال التي لا تكتشف
الأفعال التي لا تجرح. ضرب النفس، والعض، والارتطام، ومنع الالتئام، ونتف الشعر أو الجلد. أقل ظهورا وغالبا لا تذكر إن لم يسأل عنها بطريقة أخرى.
تعريض النفس للخطر دون إصابة مباشرة: المشي على الطريق، عدم التداوي، إيقاف علاج ضروري، التعرض لمواقف عنيفة.
إيذاء نفس مختبئ خلف شكوى أخرى: حروق «عرضية» متكررة، سقطات متكررة، جروح لا تلتئم.
ما ليس إيذاء النفس
ليس تلاعبا. هذه أكثر الأفكار انتشارا وأكثرها خطأ، ولا يزال يتداولها مهنيون. الغالبية العظمى من الأفعال تخفى.
ليس سمة شخصية. لا يصير المرء «حديا» في الخامسة عشرة لأنه يجرح نفسه. انظر القسم 8.
ليس طورا غير مؤذ. كثيرا ما يتوقف، ومع ذلك ينبئ بخطر لاحق.
5. ما الغاية من الفعل: الوظائف
التحليل الوظيفي هو الأداة الأنفع في هذا الدليل، لأنه يعطي الهدف مباشرة. السؤال ليس «لماذا يؤذي نفسه» بل «ماذا يوفر له الفعل، في الدقيقة».
أربعة أجوبة رئيسية تتركب، وخامس يجب الحديث عنه.
الوظيفة 1: خفض توتر لا يحتمل
الأكثر تواترا بفارق كبير. انفعال يصعد — غضب، أو قلق، أو اشمئزاز من الذات —، فيصير محتملا جسديا إلى حد الاستحالة، والفعل يسقطه في دقائق.
ما يغيره ذلك. الهدف هو تحمل الضيق: يجب توفير شيء ينتج أثرا مماثلا في المدة نفسها، لا نصيحة تتطلب صبرا. وهذا موضوع الجلسة 6.
الوظيفة 2: الخروج من فراغ أو من انفصال
يصف اليافع حالة غياب، وطفو، ولا واقعية — غالبا عند من عاشوا عنفا. والفعل يعيد إحساسا، وبالتالي حضورا.
ما يغيره ذلك. مهارات التثبيت تحل محل مهارات التهدئة: البرد، والملامسة، والحركة، والتوجه في الغرفة. ومسألة الصدمة تطرح صراحة. انظر القسم 8.
الوظيفة 3: معاقبة النفس
اليافع لا يسعى إلى أن يتحسن: بل يرى أنه يستحق الألم. هذا متواتر، ومسكوت عنه غالبا، وهو يغير نبرة العمل.
ما يغيره ذلك. عرض مهارات تهدئة على من يظن أنه يستحق العقاب لا ينجح، وقد يعاش كسوء فهم إضافي. تعالج النقدية الذاتية والخجل لذاتهما — الجلستان 8 و11 — قبل توقع أن تثمر المهارات.
الوظيفة 4: التأثير في المحيط
الإعلام دون الاضطرار إلى القول، والحصول على رد فعل، وقطع نزاع، ومنع رحيل. هذه الوظيفة موجودة، وهي أقلية، وكلمة «تلاعب» تسميها تسمية سيئة جدا.
ما يغيره ذلك. لا تعالج بإلغاء رد فعل المحيط — وهو ما ينتج تصعيدا — بل ببناء قناة أخرى: طلب مباشر، محضر، يحصل على الشيء نفسه. وهذا موضوع الجلسة 9.
الخامسة، التي يجب تسميتها: لأنه ينجح
جزء من التكرار لم يعد يفسر بالوظيفة الأولى بل بأن الفعل صار الحل التلقائي المتعلم الموثوق. بعض اليافعين يصفون شكلا من الحاجة، وارتياحا مطلوبا لذاته، وتصاعدا في التواتر أو الشدة.
ما يغيره ذلك. يقال بصراحة، دون تهويل: يشبه ما يفعله أي سلوك معزز بقوة، والعلاج يقوم على جعل البديل بالقدر نفسه من الإتاحة وبسرعة تكاد تماثله.
كيف نتعرف على الوظيفة
بما يحدث في الدقائق الخمس التالية. هذا أفضل مصدر. ارتياح؟ عودة إلى الذات؟ شعور باستحقاق ما حدث للتو؟ هل جاء أحد؟
بما يسبق مباشرة. نزاع، أو فكرة، أو إحساس بالغياب، أو ذكرى.
بالمكان والوقت. وحده مساء في الحمام ليس له الوظيفة نفسها كما بعد شجار والباب مفتوح.
بما جرب ولم ينجح. يافع حاول أن ينام، وأن يسمع موسيقى، وأن يتصل بأحد قبل أن يجرح نفسه، يدلك على الشدة التي يجب بلوغها.