الشخصية المعادية للمجتمع: دليل المعالج

1. البرنامج في لمحة

الاستطباب. الشخصية المعادية للمجتمع عند البالغ، في العيادة الخارجية، أو في طب الإدمان، أو في الوسط المفتوح، أي لدى أشخاص تتابعهم العدالة خارج السجن، مع إلزام قضائي بالعلاج أو دونه (أي متابعة يفرضها قرار قضائي، القسم 2)، شريطة إجراء تقييم منظم لخطر العنف في الجلسة 3 يؤكد إمكان المتابعة في هذا الإطار.

النموذج المرجعي. علاج معرفي سلوكي للسلوكيات المعادية للمجتمع، منظم وفق مبادئ الخطر، والحاجة، والاستجابة: تتناسب شدة المتابعة مع الخطر، والأهداف هي العوامل التي تتنبأ بالعود، وتكيف طريقة العمل مع المريض (القسم 11). ويدمج المقابلة التحفيزية، ومقاربة قائمة على أهداف حياة المريض (القسم 33)، والعمل على الاندفاعية والغضب والتعاطي.

الصيغة. علاج يمتد نحو سنة، أي قرابة أربعين جلسة؛ يصف هذا الدليل ست عشرة جلسة أساسية موزعة على خمس مراحل، مع الإشارة إلى مواضع التوسع. تستغرق الجلسات 50 دقيقة وتعقد أسبوعيا. كثيرا ما تكون الصيغ الجماعية أفضل حين توجد: القسم 11. وتنتهي المتابعة بخطة للوقاية من العود، وتمتد بثلاث جلسات تذكيرية، بعد شهر وثلاثة أشهر وستة أشهر من الجلسة الأخيرة (الجلستان 15 و16). وترافق الجلسات سبع بطاقات تسلم إلى المريض: «عقدنا» (الجلسة 2)، و«ما أريده من حياتي» (الجلستان 4 و5)، و«سلسلتي» (الجلستان 6 و9)، و«ثواني الثلاثون» (الجلسة 7)، و«غضبي» (الجلسة 8)، و«الحل بطريقة أخرى» (الجلسات 11 إلى 13)، و«خطتي» (الجلسات 14 إلى 16).

الآلية المستهدفة. بناء أسباب للتغيير انطلاقا من أهداف المريض، وجعل السلاسل المؤدية إلى المرور إلى الفعل مرئية، ووضع مكابح حيث تتخذ الاندفاعية والغضب القرار، وتقليل التعاطي الذي يخفض عتبة المرور إلى الفعل، واستبدال التعدي بطرق أخرى للحصول على ما يريده المرء، وتعزيز ما يبقي المريض بعيدا عن التعدي: عمل، وعلاقات، ومحيط.

المرحلة	الجلسة	الموضوع	حصيلة الجلسة
I. الإطار	1	ما جاء به، ومن أرسله	سبب الحضور والإلزام موضحان
	2	العقد	القواعد، وحدود السرية، وما يبلغ مكتوبة
	3	التقييم	خطر العنف مقيم، وخطة أمان موضوعة
II. الدافعية	4	ما يريده من حياته	ثلاثة أهداف حياة مكتوبة
	5	ثمن السلوكيات	ميزان مرقم للعواقب
	6	سلسلة المرور إلى الفعل	سلسلة معاد بناؤها حلقة بحلقة
III. التحكم	7	الاندفاعية	روتين توقف مجرب
	8	الغضب والعنف	خطة تصاعد مكتوبة
	9	التعاطي	هدف وخطة مختاران
	10	حصيلة منتصف الطريق	القياسات والخطر معاد تقييمها
IV. الآخرون	11	الحل دون تعد	مشكلتان محلولتان بطريقة أخرى
	12	الآخرون في الذهن	موقف منظور إليه من الجهة الأخرى
	13	العلاقات، والشريك، والأطفال	التزام ملموس مكتوب
V. التثبيت	14	العمل والمحيط	خطوة نحو محيط مؤيد للمجتمع
	15	الوقاية من العود	خطة مكتوبة
	16	الحصيلة والمتابعة	القياسات معادة، والجلسات التذكيرية محددة

ما يميز هذا البرنامج عن الأدلة الأخرى في هذا الموقع. ثلاثة أمور: أطراف ثالثة سلامتها جزء من العلاج، ومريض يأتي في الغالب ملزما، وتقييم منظم للخطر يرافق كل مرحلة.

2. قبل البدء

القرارات الأربعة المسبقة

1. ما مستوى خطر العنف؟ إنه يحدد الإطار، والشدة، وأحيانا استحالة المتابعة الخارجية. القسم 32.

2. ما الإطار القانوني للمتابعة؟ هل تفرض العدالة المتابعة، في صورة إلزام بالعلاج أو أمر قضائي بالعلاج، أم هي طوعية؟ هذا الإطار هو الذي يحدد ما يبلغ من معلومات ولمن، ويجب أن يكون المريض على علم به. والإلزام بالعلاج والأمر القضائي بالعلاج، شأنهما شأن تخفيف العقوبة وضابط المراقبة المذكورين لاحقا، إجراءات في القانون الفرنسي؛ وفي البلدان الأخرى ارجعوا إلى ما يعادلها محليا. القسم 16.

3. هل هناك اضطراب مصاحب له الأولوية؟ إدمان شديد، أو اضطراب ذهاني، أو اضطراب ثنائي القطب، أو اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه (ADHD)، أو شخصية حدية. انظروا القسمين 7 و8.

4. هل هناك أشخاص يجب حمايتهم؟ شريك، أو أطفال، أو ضحية محددة. القسمان 9 و35.

ما لا يعالجه هذا البرنامج

المرضى في المؤسسات المغلقة عالية الحراسة، الذين توجد لهم برامج خاصة.

مرتكبو الجرائم ذات الطابع الجنسي، الذين تعنى بهم برامج متخصصة.

السلوكيات المعادية للمجتمع التي تحدث حصرا خلال نوبة ذهانية أو هوسية.

المراهقون، الذين تكون التدخلات الأسرية والمتعددة الأنظمة، التي تعمل في آن واحد على الأسرة والمدرسة ومحيط الشاب، أفضل سندا لهم.

كيف تستعملونه

اقرؤوا أولا الأقسام 3 إلى 14: فهي تؤسس اختيارات الجلسات. الجلسات الموصوفة جلسات أساسية؛ وقد تستغرق كل واحدة منها جلستين أو ثلاثا، وتنتقلون إلى التالية حين يتحقق معيار الانتقال الخاص بها. وتفصل الأقسام 31 إلى 36 ما تمهد له الجلسات. ويعدد القسم 39 النقاط الواجب التمسك بها للبقاء أوفياء للبروتوكول.

3. الصورة السريرية

ما يعرف الاضطراب

ازدراء دائم وواسع لحقوق الآخرين، يعبر عن نفسه بانتهاكها، قائم منذ المراهقة — مع اضطراب في السلوك بدأ قبل الخامسة عشرة —، وحاضر في سن الرشد في سياقات متنوعة.

الأشكال التي يتخذها

تعديات متكررة على القواعد والقوانين، تعرض للتوقيف.

الخداع: أكاذيب متكررة، وأسماء مزيفة، وتلاعب للحصول على منفعة أو لذة.

الاندفاعية: قرارات دون تبصر، وتغييرات مفاجئة في العمل، والسكن، والعلاقة.

التهيج والعدوانية، مع شجارات أو اعتداءات متكررة.

الاستهانة بالسلامة، سلامته وسلامة الآخرين: قيادة خطرة، ومجازفات.

عدم تحمل المسؤولية: وظائف لا يحافظ عليها، وديون لا تسدد، وواجبات أسرية مهملة.

غياب الندم، أو تبرير الضرر الملحق والتهوين منه.

ما يصفه المرضى

نادرا ما يصفون اضطرابا، بل يصفون بالأحرى عالما يجب فيه تدبر الأمور، حيث القواعد مصنوعة للآخرين، وحيث من لا يأخذ يؤخذ منه. يصفون ظلما عانوه، ومؤسسات معادية، وضحايا «جلبوا ذلك لأنفسهم». ويصفون أيضا، حين يسمح التحالف بذلك، مللا مزمنا، وحياة مبعثرة، وأطفالا لا يرونهم، وخوفا من العودة إلى السجن، وأحيانا تعبا من حياة في صراع دائم.

ما يلاحظ في الجلسة

يتغير الحضور: قد يكون ساحرا، ومسترخيا، وواثقا من نفسه، أو متوجسا ومعاديا. وتتغير الروايات من مقابلة إلى أخرى. ويحاول المريض التفاوض على الإطار، والحصول على شهادات، والتحالف معكم ضد القضاء أو المؤسسة، ويهون من الوقائع. وله أيضا لحظات صدق حقيقية، غير متوقعة في الغالب.

السيكوباتية، مفهوم متميز

تشير السيكوباتية إلى ملمح أضيق، يجمع إلى التعدي سمات بين شخصية وانفعالية: سحر سطحي، وتعاظم، وتلاعب بارد، وغياب التعاطف والشعور بالذنب، وانفعالات سطحية. أقلية من المرضى ذوي الشخصية المعادية للمجتمع لديهم سيكوباتية واضحة، ويكاد كل المرضى السيكوباتيين يحملون شخصية معادية للمجتمع. والتمييز مهم للخطر وللعلاج: القسم 36.

علم الأوبئة والمسار

الاضطراب أكثر شيوعا بوضوح لدى الرجال: إذ يقدر انتشاره في عموم السكان بنحو 3 % لدى الرجال و1 % لدى النساء، ويستوفي معاييره قرابة سجين من كل اثنين (National Institute for Health and Care Excellence، 2009). وهو ممثل كذلك بشكل مفرط جدا في طب الإدمان. ويندرج ضمن متصل يبدأ باضطرابات السلوك في الطفولة؛ ولا يصبح سوى جزء من الأطفال ذوي اضطراب السلوك بالغين معادين للمجتمع. تميل السلوكيات التعدية إلى التراجع مع التقدم في السن، ولا سيما بعد الأربعين، دون أن تختفي الصعوبات العلائقية دائما. والوفيات المبكرة مرتفعة: حوادث، وعنف، وتعاط، وانتحار.

4. سلسلة التعدي

لا يفسر النموذج الذي يوجه هذا البرنامج أصل الاضطراب؛ بل يصف كيف يحدث المرور إلى الفعل، وأين يمكن التدخل.

العوامل الخلفية

مزاج يتسم بالبحث عن الإثارة، وضعف الخوف من العواقب، والاندفاعية.

تاريخ شائع من سوء المعاملة، والإهمال، والعنف الأسري، وعدم الاستقرار، والفشل الدراسي، والدخول المبكر في جماعة متعدية.

معتقدات تبرر التعدي: يجب أن تأخذ قبل أن يؤخذ منك؛ القواعد للسذج؛ إن لم يحترمني أحد، يجب أن أرد؛ ليست سرقة حقيقية إن كانت شركة كبرى؛ الضحية جلبت ذلك لنفسها.

صعوبات في توقع العواقب، وفي احتمال الإحباط والملل، وفي تمثل ما يعيشه الآخرون، ولا سيما تحت تأثير انفعال قوي.

سلسلة المرور إلى الفعل

1. السياق. تعاط، أو نقص في المال، أو ملل، أو إذلال، أو جماعة.

2. المثير. فرصة، أو استفزاز، أو رفض، أو نظرة.

3. الأفكار. تنشط المعتقدات الخلفية، ويبنى تبرير: إنه يستحق؛ لن يرى أحد شيئا؛ ليس لدي خيار.

4. الانفعال. غضب، أو إثارة، أو رغبة، أو إذلال.

5. القرار، سريع في الغالب، لا يزن العواقب.

6. الفعل.

7. ما يلي: مكسب فوري — مال، واحترام، وارتياح، وإثارة — وتكاليف مؤجلة — توقيف، وقطيعة، وإصابة، وسجن.

لماذا تتكرر السلسلة

المكسب فوري والتكلفة مؤجلة، وغير مؤكدة في الغالب. التبريرات تجنب الشعور بالذنب. المحيط يثمن الفعل. التعاطي يخفض عتبة المرور إلى الفعل. والعقوبات، حين تأتي، تعاش ظلما لا عاقبة.

ما يفعله العلاج

يعمل على كل حلقة: يقلل سياقات الخطر — التعاطي، والجماعة، والملل —، ويرصد المثيرات، ويفحص التبريرات، ويعلم تنظيم الغضب والإثارة، ويضع مكابح بين القرار والفعل، ويجعل التكاليف المؤجلة مرئية في اللحظة التي تهم فيها. وقبل كل شيء، يبني ما يعطي سببا للتوقف: ما يريده المريض لحياته.

ما يشرحه النموذج للمريض

أننا لا نسعى إلى الحكم عليه. وأن لأفعاله منطقا يمكن تفكيكه. وأن هذا المنطق يجلب له شيئا في اللحظة ويكلفه كثيرا بعد ذلك. وأن كل حلقة من السلسلة موضع يمكنه فيه استعادة زمام الأمور.

5. السلوكيات المعادية للمجتمع، والسياق، والاضطراب

لماذا يوجد هذا القسم

لأن سلوكا تعديا واحدا لا يصنع اضطرابا في الشخصية. ووضع هذا التشخيص بسرعة يحبس الشخص، ويوصمه، وقد يبعده عن مساعدة ملائمة.

ما ينبغي التمييز بينه

الجنوح المقتصر على المراهقة، الشائع، الذي يتوقف عند دخول سن الرشد (Moffitt، 1993).

تعدي البقاء، في سياق فقر شديد، أو تشرد، أو منفى، دون السمات الأخرى للاضطراب.

تعدي جماعة أو وسط، حيث تثمن المعايير المحلية بعض الأفعال، لدى شخص وفي فيما عدا ذلك، وقادر على التعاطف والشعور بالذنب تجاه ذويه.

التعدي المرتبط بالتعاطي، الذي يختفي مع الامتناع.

التعدي خلال اضطراب نفسي: نوبة هوسية، أو اضطراب ذهاني، أو إصابة دماغية.

رد الفعل على عنف متعرض له، لدى شخص يدافع عن نفسه.

ما يوجه نحو الاضطراب

استمرارية منذ الطفولة، وتعميم على كل مجالات الحياة — العمل، والأسرة، والمال، والعلاقات —، وخداع للمقربين أيضا، وغياب دائم للشعور بالذنب، واستمرار رغم العواقب.

ثقل التسمية

يرافق تشخيص الشخصية المعادية للمجتمع المريض في ملفه، وقد يؤثر في القرارات القضائية ويغلق أبوابا للرعاية. ويوضع بصرامة، ويوثق، ويناقش مع المريض إن طلب ذلك.

---