هذا البرنامج دليل علاجي موجه إلى مختصين في الصحة النفسية. وهو يفترض تكوينا سريريا، وخبرة في العمل مع اضطرابات الشخصية ومع تقييم خطر العنف، وإطار إشراف. ولا يحل محل حكمكم السريري، ولا مسؤوليتكم المهنية، ولا التزاماتكم القانونية. المعايير التشخيصية معاد صياغتها هنا بكلماتنا، ولا تنقل حرفيا أبدا. ثلاثة تنبيهات خاصة بهذا الاستطباب. لا ينطبق هذا الدليل على المؤسسات المغلقة عالية الحراسة، التي تتطلب برامج خاصة. ويفترض أنكم تعرفون الالتزامات والإمكانيات المتعلقة برفع السرية في إطاركم القانوني في حالة وجود خطر على الآخرين، القسم 9. وسلامتكم الشخصية جزء من شروط العلاج، القسم 31.
1. البرنامج في لمحة
الاستطباب. الشخصية المعادية للمجتمع عند البالغ، في العيادة الخارجية، أو في طب الإدمان، أو في الوسط المفتوح، مع إلزام قضائي بالعلاج أو دونه، بعد تقييم منظم لخطر العنف يسمح بالمتابعة في هذا الإطار.
النموذج المرجعي. علاج معرفي سلوكي للسلوكيات المعادية للمجتمع، منظم وفق مبادئ الخطر، والحاجة، والاستجابة: تتناسب شدة المتابعة مع الخطر، والأهداف هي العوامل التي تتنبأ بالعود، وتُكيَّف طريقة العمل مع المريض. ويدمج المقابلة التحفيزية، ومقاربة قائمة على أهداف حياة المريض، والعمل على الاندفاعية والغضب والتعاطي.
الصيغة. علاج يمتد نحو سنة، أي قرابة أربعين جلسة؛ يصف هذا الدليل ست عشرة جلسة أساسية موزعة على خمس مراحل، مع الإشارة إلى مواضع التوسع. جلسات مدتها 50 دقيقة، أسبوعية. كثيرا ما تكون الصيغ الجماعية أفضل حين توجد: القسم 11. جلسات تذكيرية، وخطة للوقاية من العود.
الآلية المستهدفة. بناء أسباب للتغيير انطلاقا من أهداف المريض، وجعل السلاسل المؤدية إلى المرور إلى الفعل مرئية، ووضع مكابح حيث تتخذ الاندفاعية والغضب القرار، وتقليل التعاطي الذي يخفض العتبة، واستبدال التعدي بطرق أخرى للحصول على ما يريده المرء، وتعزيز ما يبقي المريض بعيدا عن التعدي: عمل، وعلاقات، ومحيط.
| المرحلة |
الجلسة |
الموضوع |
حصيلة الجلسة |
| I. الإطار |
1 |
ما جاء به، ومن أرسله |
سبب الحضور والإلزام موضحان |
|
2 |
العقد |
القواعد، وحدود السرية، وما يُبلَّغ مكتوبة |
|
3 |
التقييم |
خطر العنف مقيم، وخطة أمان موضوعة |
| II. الدافعية |
4 |
ما يريده من حياته |
ثلاثة أهداف حياة مكتوبة |
|
5 |
ثمن السلوكيات |
ميزان مرقَّم للعواقب |
|
6 |
سلسلة المرور إلى الفعل |
سلسلة معاد بناؤها حلقة بحلقة |
| III. التحكم |
7 |
الاندفاعية |
روتين توقف مجرب |
|
8 |
الغضب والعنف |
خطة تصاعد مكتوبة |
|
9 |
التعاطي |
هدف وخطة مختاران |
|
10 |
حصيلة منتصف الطريق |
القياسات والخطر معاد تقييمها |
| IV. الآخرون |
11 |
الحل دون تعد |
مشكلتان محلولتان بطريقة أخرى |
|
12 |
الآخرون في الذهن |
موقف منظور إليه من الجهة الأخرى |
|
13 |
العلاقات، والشريك، والأطفال |
التزام ملموس مكتوب |
| V. التثبيت |
14 |
العمل والمحيط |
خطوة نحو محيط مؤيد للمجتمع |
|
15 |
الوقاية من العود |
خطة مكتوبة |
|
16 |
الحصيلة والمتابعة |
القياسات معادة، والجلسات التذكيرية محددة |
ما يميز هذا البرنامج عن الأدلة الأخرى في هذا الموقع. ثلاثة أمور. أطراف ثالثة سلامتها جزء من العلاج. ومريض يأتي في الغالب مُلزَما. وتقييم منظم للخطر يرافق كل مرحلة.
2. قبل البدء
لمن هذا البرنامج
للأخصائيين النفسيين والأطباء النفسيين والمعالجين النفسيين المدربين على العلاج المعرفي السلوكي، والمقابلة التحفيزية، والتقييم المنظم لخطر العنف، الذين يعملون في إطار مؤسسي أو مع شركاء محددين — القضاء، والمراقبة القضائية، وطب الإدمان —، والذين يستطيعون الاعتماد على إشراف. ولا ينبغي لممارس معزول في عيادة خاصة، دون شركاء ولا إشراف، أن يتولى وحده هذه المتابعات حين يكون الخطر مرتفعا.
القرارات الأربعة المسبقة
1. ما مستوى خطر العنف؟ إنه يحدد الإطار، والشدة، وأحيانا استحالة المتابعة الخارجية. القسم 32.
2. ما الإطار القانوني للمتابعة؟ إلزام بالعلاج، أو أمر قضائي، أو متابعة طوعية: ما الذي يُبلَّغ، ولمن، وما الذي يعرفه المريض عن ذلك. القسم 16.
3. هل هناك اضطراب مصاحب له الأولوية؟ إدمان شديد، أو اضطراب ذهاني، أو اضطراب ثنائي القطب، أو اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه، أو شخصية حدية. انظروا القسمين 7 و8.
4. هل هناك أشخاص يجب حمايتهم؟ شريك، أو أطفال، أو ضحية محددة. القسم 35.
ما لا يعالجه هذا البرنامج
المرضى في المؤسسات المغلقة عالية الحراسة، الذين توجد لهم برامج خاصة.
مرتكبو الجرائم ذات الطابع الجنسي، الذين تعنى بهم برامج متخصصة.
السلوكيات المعادية للمجتمع التي تحدث حصرا خلال نوبة ذهانية أو هوسية.
المراهقون، الذين تكون التدخلات الأسرية والمتعددة الأنظمة أفضل سندا لهم.
ما ليس عليه هذا البرنامج
ليس علاجا يسعى إلى جعل المريض متعاطفا بالإقناع. وليس بديلا عن العقوبة الجزائية ولا وسيلة للإفلات منها. وليس كذلك رقابة اجتماعية مقنعة: فالمريض يعرف ما يُبلَّغ، والمعالج يعمل من أجله.
كيف تستعملونه
اقرؤوا أولا الأقسام 3 إلى 14: فهي تؤسس اختيارات الجلسات. الجلسات الموصوفة جلسات أساسية؛ وقد تستغرق كل واحدة منها عدة جلسات. وتفصّل الأقسام 31 إلى 36 ما تمهد له الجلسات. ويحدد القسم 39 ما لا ينبغي التخلي عنه.
3. الصورة السريرية
ما يعرّف الاضطراب
ازدراء دائم وواسع لحقوق الآخرين، يعبر عن نفسه بانتهاكها، قائم منذ المراهقة — مع اضطراب في السلوك قبل الخامسة عشرة —، وحاضر في سن الرشد في سياقات متنوعة.
الأشكال التي يتخذها
تعديات متكررة على القواعد والقوانين، تعرّض للتوقيف.
الخداع: أكاذيب متكررة، وأسماء مزيفة، وتلاعب للحصول على منفعة أو لذة.
الاندفاعية: قرارات دون تبصر، وتغييرات مفاجئة في العمل، والسكن، والعلاقة.
التهيج والعدوانية، مع شجارات أو اعتداءات متكررة.
الاستهانة بالسلامة، سلامته وسلامة الآخرين: قيادة خطرة، ومجازفات.
عدم تحمل المسؤولية: وظائف لا يُحافظ عليها، وديون لا تُسدد، وواجبات أسرية مهملة.
غياب الندم، أو تبرير الضرر المُلحق والتهوين منه.
ما يصفه المرضى
نادرا ما يصفون اضطرابا. يصفون عالما يجب فيه تدبر الأمور، حيث القواعد مصنوعة للآخرين، وحيث من لا يأخذ يُؤخذ منه. يصفون ظلما عانوه، ومؤسسات معادية، وضحايا «جلبوا ذلك لأنفسهم». ويصفون أيضا، حين يسمح التحالف بذلك، مللا مزمنا، وحياة مبعثرة، وأطفالا لا يرونهم، وخوفا من العودة إلى السجن، وأحيانا تعبا من حياة في صراع دائم.
ما يلاحظ في الجلسة
حضور متغير: ساحر، ومسترخ، وواثق من نفسه، أو متوجس ومعاد. روايات تتغير. محاولات للتفاوض على الإطار، والحصول على شهادات، والتحالف ضد القضاء أو المؤسسة. تهوين من الوقائع. ولحظات صدق حقيقية، غير متوقعة في الغالب.
السيكوباتية، مفهوم متميز
تشير السيكوباتية إلى ملمح أضيق، يجمع إلى التعدي سمات بين شخصية وانفعالية: سحر سطحي، وتعاظم، وتلاعب بارد، وغياب التعاطف والشعور بالذنب، وانفعالات سطحية. أقلية من المرضى ذوي الشخصية المعادية للمجتمع لديهم سيكوباتية واضحة، ويكاد كل المرضى السيكوباتيين يحملون شخصية معادية للمجتمع. والتمييز مهم للخطر وللعلاج: القسم 36.
علم الأوبئة والمسار
الاضطراب أكثر شيوعا لدى الرجال. وهو ممثل بشكل مفرط جدا في السجون وفي طب الإدمان. ويندرج ضمن متصل يبدأ باضطرابات السلوك في الطفولة؛ وليس كل الأطفال ذوي اضطرابات السلوك يصبحون بالغين معادين للمجتمع. تميل السلوكيات التعدية إلى التراجع مع التقدم في السن، ولا سيما بعد الأربعين، دون أن تختفي الصعوبات العلائقية دائما. والوفيات المبكرة مرتفعة: حوادث، وعنف، وتعاط، وانتحار.
4. سلسلة التعدي
لا يفسر النموذج الذي يوجه هذا البرنامج أصل الاضطراب؛ بل يصف كيف يحدث المرور إلى الفعل، وأين يمكن التدخل.
العوامل الخلفية
مزاج يتسم بالبحث عن الإثارة، وضعف الخوف من العواقب، والاندفاعية.
تاريخ شائع من سوء المعاملة، والإهمال، والعنف الأسري، وعدم الاستقرار، والفشل الدراسي، والدخول المبكر في جماعة متعدية.
معتقدات تبرر التعدي: يجب أن تأخذ قبل أن يُؤخذ منك؛ القواعد للسذج؛ إن لم يحترمني أحد، يجب أن أرد؛ ليست سرقة حقيقية إن كانت شركة كبرى؛ الضحية جلبت ذلك لنفسها.
صعوبات في توقع العواقب، وفي احتمال الإحباط والملل، وفي تمثل ما يعيشه الآخرون، ولا سيما تحت تأثير انفعال قوي.
سلسلة المرور إلى الفعل
1. السياق. تعاط، أو نقص في المال، أو ملل، أو إذلال، أو جماعة.
2. المثير. فرصة، أو استفزاز، أو رفض، أو نظرة.
3. الأفكار. تنشط المعتقدات الخلفية، ويُبنى تبرير: إنه يستحق؛ لن يرى أحد شيئا؛ ليس لدي خيار.
4. الانفعال. غضب، أو إثارة، أو رغبة، أو إذلال.
5. القرار، سريع في الغالب، لا يزن العواقب.
6. الفعل.
7. ما يلي: مكسب فوري — مال، واحترام، وارتياح، وإثارة — وتكاليف مؤجلة — توقيف، وقطيعة، وإصابة، وسجن.
لماذا تتكرر السلسلة
المكسب فوري والتكلفة مؤجلة، وغير مؤكدة في الغالب. التبريرات تجنب الشعور بالذنب. المحيط يثمن الفعل. التعاطي يخفض العتبة. والعقوبات، حين تأتي، تُعاش ظلما لا عاقبة.
ما يفعله العلاج
يعمل على كل حلقة: يقلل سياقات الخطر — التعاطي، والجماعة، والملل —، ويرصد المثيرات، ويفحص التبريرات، ويعلّم تنظيم الغضب والإثارة، ويضع مكابح بين القرار والفعل، ويجعل التكاليف المؤجلة مرئية في اللحظة التي تهم فيها. وقبل كل شيء، يبني ما يعطي سببا للتوقف: ما يريده المريض لحياته.
ما يشرحه النموذج للمريض
أننا لا نسعى إلى الحكم عليه. وأن لأفعاله منطقا يمكن تفكيكه. وأن هذا المنطق يجلب له شيئا في اللحظة ويكلفه كثيرا بعد ذلك. وأن كل حلقة من السلسلة موضع يمكنه فيه استعادة زمام الأمور.
5. السلوكيات المعادية للمجتمع، والسياق، والاضطراب
لماذا يوجد هذا القسم
لأن سلوكا تعديا واحدا لا يصنع اضطرابا في الشخصية. ووضع هذا التشخيص بسرعة يحبس الشخص، ويوصمه، وقد يبعده عن مساعدة ملائمة.
ما ينبغي التمييز بينه
الجنوح المقتصر على المراهقة، الشائع، الذي يتوقف عند دخول سن الرشد.
تعدي البقاء، في سياق فقر شديد، أو تشرد، أو منفى، دون السمات الأخرى للاضطراب.
تعدي جماعة أو وسط، حيث تثمّن المعايير المحلية بعض الأفعال، لدى شخص وفيّ فيما عدا ذلك، وقادر على التعاطف والشعور بالذنب تجاه ذويه.
التعدي المرتبط بالتعاطي، الذي يختفي مع الامتناع.
التعدي خلال اضطراب نفسي: نوبة هوسية، أو اضطراب ذهاني، أو إصابة دماغية.
رد الفعل على عنف متعرَّض له، لدى شخص يدافع عن نفسه.
ما يوجه نحو الاضطراب
استمرارية منذ الطفولة، وتعميم على كل مجالات الحياة — العمل، والأسرة، والمال، والعلاقات —، وخداع للمقربين أيضا، وغياب دائم للشعور بالذنب، واستمرار رغم العواقب.
ثقل التسمية
يرافق تشخيص الشخصية المعادية للمجتمع المريض في ملفه، وقد يؤثر في القرارات القضائية ويغلق أبوابا للرعاية. ويوضع بصرامة، ويوثق، ويناقش مع المريض إن طلب ذلك.