الشخصية الاعتمادية: دليل المعالج

1. البرنامج في لمحة

الاستطباب. الشخصية الاعتمادية عند البالغ، في العيادة الخارجية، مع معاناة أو تأثير على الأداء، بعد تقييم السلامة.

النموذج المرجعي. علاج معرفي سلوكي لاضطرابات الشخصية (Beck وآخرون، 2015)، متمركز حول دائرة الاعتماد وحول معتقد العجز (القسم 4)، يدمج حل المشكلات (الجلسة 7؛ D'Zurilla وNezu، 2007)، والتعرض المتدرج للاستقلالية وللوحدة، وتوكيد الذات، وعناصر مستعارة من العلاج بالمخططات لفهم المعتقدات المبكرة. والعلاج بالمخططات امتداد للعلاج المعرفي السلوكي، صمم لاضطرابات الشخصية: فهو يعمل على المعتقدات المركزية التي تكونت في الطفولة، ويسميها مخططات (Young وآخرون، 2003).

الصيغة. علاج يمتد نحو سنة، أي قرابة أربعين جلسة؛ يصف هذا الدليل ست عشرة جلسة أساسية موزعة على خمس مراحل، ويمكن أن تمتد كل منها على جلستين أو ثلاث (القسم 2). جلسات مدتها 50 دقيقة، أسبوعية ثم متباعدة في المرحلة الأخيرة. ويعلن عن النهاية منذ البداية؛ وتليها ثلاث جلسات تذكيرية، بعد شهر وثلاثة أشهر وستة أشهر (الجلسة 16).

الآلية المستهدفة. جعل الدائرة التي تربط معتقد العجز، والقلق، وسلوكيات الاعتماد، وغياب تجربة الكفاءة مرئية؛ وتقليل طلبات النصيحة والطمأنة؛ واتخاذ القرار والتصرف وحده؛ واحتمال عدم اليقين والوحدة؛ والتعبير عن الخلاف؛ وإعادة التوازن إلى العلاقات؛ واجتياز الانفصال؛ وبناء هوية خاصة.

المرحلة	الجلسة	الموضوع	حصيلة الجلسة
I. التحالف	1	الاحتضان دون تولي الأمر	سبب الحضور مصاغ، والسلامة مقيمة
	2	أهداف تخص المريض	أهداف يختارها المريض، والنهاية معلنة
	3	التقييم	المزاج والخطر والعنف والسيطرة القسرية مقيمة
II. الفهم	4	دائرة الاعتماد	دائرة مرسومة بموقف حقيقي
	5	ما يحميه الاعتماد وما يكلفه	ميزان مكتوب
	6	طلبات المساعدة والطمأنة	طلبات مدونة، وطلب واحد مؤجل كل يوم
III. التغيير	7	اتخاذ القرار وحده	قرار متخذ على مراحل
	8	التصرف وحده	سلم الاستقلالية، ودرجتان منجزتان
	9	عدم اليقين والوحدة	لحظة وحدة معيشة ومراجعة
	10	حصيلة منتصف الطريق	القياسات معادة، والخطة منقحة
IV. العلاقات	11	التعبير عن الخلاف	خلاف أو رفض معبر عنه
	12	علاقات أكثر توازنا	شبكة موسعة، وتبادل واحد متوازن
	13	الانفصال والفقد	خطة مكتوبة لمواجهة الانفصال
V. التثبيت	14	معتقد العجز	معتقد معاد النظر فيه بالأدلة
	15	هوية خاصة	الأذواق والقيم والمشاريع مكتوبة
	16	الحصيلة، النهاية، الانتكاس	خطة مكتوبة، ونهاية محضرة، والقياسات معادة

«السلم» قائمة بمواقف يرتبها المريض من الأسهل إلى الأصعب؛ وكل موقف منها «درجة» يواجهها وحده، بالترتيب (القسم 32).

ما يميز هذا البرنامج عن الأدلة الأخرى في هذا الموقع. ثلاثة أمور. مريض يطلب أن يوجه، ومعالج عليه أن يقاوم فعل ذلك. ونهاية للعلاج هي في حد ذاتها تعرض، إذ يجتاز فيها المريض انفصالا معلنا ومحضرا له (القسم 30). وحد يجب الحفاظ عليه مع مواقف السيطرة القسرية، حيث لا يكون الخضوع سمة بل وسيلة للبقاء.

2. قبل البدء

القرارات الأربعة المسبقة

1. هل المريض في أمان؟ العنف أو السيطرة القسرية الجارية يغيران كل شيء: الأولوية للسلامة، والتشخيص ينتظر. القسمين 9 و33.

2. هل الاعتماد سمة دائمة أم رد فعل؟ قد يكون رد فعل على اكتئاب، أو مرض، أو فقدان عزيز، أو إعاقة، أو سيطرة قسرية. القسم 5.

3. هل هناك اكتئاب أو اضطراب قلق أو استعمال أدوية يستدعي العلاج؟ يبين القسم 8 هل يعالج ذلك قبل البرنامج أم بالتزامن معه.

4. كيف سيحضر للنهاية؟ تحدد منذ البداية مدة تقريبية وتباعد تدريجي للجلسات. القسم 31.

ما لا يعالجه هذا البرنامج

مواقف العنف أو السيطرة القسرية الجارية، التي تستدعي الحماية أولا.

الاعتماد المرتبط بإعاقة أو مرض أو تقدم في السن، الذي يستدعي دعم الاستقلالية الحقيقية لا علاج الشخصية.

الاكتئاب الشديد، الذي يعالج أولا.

كيف يستخدم

اقرؤوا أولا الأقسام 3 إلى 14: فهي تؤسس لخيارات الجلسات. اقرؤوا القسمين 31 و33 قبل الجلسة الأولى: فالاعتماد على المعالج يبدأ منذ التبادلات الأولى، ومسألة السيطرة القسرية تطرح منذ التقييم. الجلسات الموصوفة جلسات أساسية؛ وقد تستغرق كل منها جلستين أو ثلاثا، وتنتقلون إلى التالية حين يتحقق معيار الانتقال الخاص بها. ويبين القسم 39 ما لا ينبغي التخلي عنه. ويضم ملف المريض سبع بطاقات: 1، «ما أريده» (الجلسة 2)؛ 2، «دائرتي» (الجلستان 4 و5)؛ 3، «أن أسأل، أن أقرر» (الجلستان 6 و7)؛ 4، «أن أفعل وحدي، أن أكون وحدي» (الجلسات 8 و9 و14)؛ 5، «أن أقول لا، وروابط أخرى» (الجلستان 11 و12)؛ 6، «ركن المقربين» (القسمان 32 و34)؛ 7، «إذا فقدت أحدا، وما بعد ذلك» (الجلسات 13 إلى 16).

3. الصورة السريرية

ما يعرف الاضطراب

حاجة واسعة ومفرطة إلى أن يعتنى به، تؤدي إلى سلوك خاضع ومتشبث وإلى خوف من الانفصال، قائمة منذ بداية سن الرشد وحاضرة في سياقات متنوعة.

الأشكال التي يتخذها

صعوبة في اتخاذ القرارات اليومية دون قدر كبير من النصائح والطمأنة.

ترك الآخرين يتحملون المسؤولية عن المجالات المهمة في حياته.

صعوبة في التعبير عن خلاف، خوفا من فقدان الدعم أو الاستحسان.

صعوبة في بدء مشاريع أو فعل الأشياء وحده، بسبب نقص الثقة في حكمه أو قدراته لا بسبب نقص الدافع.

الذهاب بعيدا جدا للحصول على دعم الآخرين، إلى حد التطوع لأمور مزعجة.

الشعور بالضيق أو العجز حين يكون وحده، خوفا من ألا يحسن تدبير أموره.

البحث العاجل عن علاقة دعم جديدة حين تنتهي علاقة وثيقة.

الانشغال على نحو غير واقعي بالخوف من أن يترك ليتدبر أمره بنفسه.

ما يصفه المرضى

إحساسا بأنهم عاجزون، هشون، أقل كفاءة من الآخرين. قلقا ما إن يتعين الاختيار. ارتياحا حين يقرر غيرهم. خوفا، أحيانا دائما، من أن يرحل الشريك أو يموت أحد الوالدين. خلافات لم تقل قط. أمورا قبلت حفاظا على السلام. حياة منظمة حول شخص ما. وأحيانا وحدة كبيرة وسط هذا الاعتماد، وخجلا من كونهم «هكذا».

ما يلاحظ في الجلسة

مريض دافئ، متعاون، ممتن، يسأل كثيرا عما يجب أن يفعله، ويسلم أمره للمعالج، ويبحث عن الاستحسان، ونادرا ما يقول لا، وقد يأتي برفقة أحد ويترك المرافق يتكلم. طلبات للتواصل بين الجلسات. تحسن سريع في البداية، مرتبط بالعلاقة أكثر منه بالتغيير.

طريقتان في الاعتماد

لا يظهر الاعتماد بالسلبية وحدها. بعض المرضى يبذلون نشاطا كبيرا للحفاظ على العلاقات التي يعتمدون عليها: يجعلون أنفسهم لا غنى عنهم، ويعتنون بالآخرين، ويتوددون، ويستبقون حاجات الآخر، وأحيانا يسيطرون. هذا الشكل النشط كثيرا ما يغفل عنه.

الوبائيات

الشخصية الاعتمادية أقل شيوعا في عموم السكان من بعض اضطرابات الشخصية الأخرى، لكنها شائعة في العيادات. ويوضع التشخيص أكثر لدى النساء، مما يطرح أسئلة حول تحيز مرتبط بالنوع الاجتماعي (Disney، 2013). ويرتبط الاضطراب بالاكتئاب، واضطرابات القلق، والاستعمال المطول للأدوية، وخطر البقاء في علاقات مسيئة.

4. دائرة الاعتماد

النموذج الذي يوجه هذا البرنامج معرفي سلوكي. ويعرض على المريض دون مصطلحات تقنية.

القطعة المركزية

معتقد العجز: لا أستطيع وحدي، أنا ضعيف، سأخطئ. وترافقه معتقدات حول الآخرين — الآخرون أقوى ويعرفون أكثر، أحتاج إلى أحد كي أعيش — وقواعد: كي لا أهجر، يجب أن أفعل ما ينتظر مني؛ إن خالفت فسيتركونني.

ويتكون في تواريخ متنوعة: حماية زائدة لم تترك الطفل يفعل الأشياء وحده، أو والد قلق أو متسلط، أو مرض في الطفولة، أو مزاج قلق، أو انفصالات مبكرة، أو بيئة كانت تعاقب الاستقلالية. ولا نسقط أيا من هذه الأصول على تاريخ المريض: بل نبحث معه عما كان له أثر فعلا.

الحلقات

1. الموقف. قرار يجب اتخاذه، أو مهمة جديدة، أو لحظة وحدة، أو خلاف محتمل، أو تهديد بالانفصال.

2. الأفكار. سأخطئ، لن أعرف كيف، سيغضب، لن أنجح دونه.

3. الانفعال. قلق، وأحيانا هلع، وشعور بالعجز.

4. سلوكيات الاعتماد:

طلب النصيحة والطمأنة، مرارا في الغالب ومن أشخاص عدة؛

ترك الآخر يقرر أو يفعل؛

الخضوع — القبول، وعدم المعارضة، والإرضاء؛

التشبث — طلب الحضور، وتجنب الوحدة، وتكثير الاتصالات؛

جعل النفس لا غنى عنها، في الشكل النشط.

5. الارتياح الفوري. ينخفض القلق، وتصان العلاقة. فتتعزز هذه السلوكيات.

6. غياب تجربة الكفاءة. لا يكتشف المريض أبدا أنه كان يستطيع أن يقرر وحده، ويفعل وحده، ويقول لا دون أن يترك. ولا تنمو القدرات.

7. العواقب. علاقات غير متوازنة، ومقربون منهكون، وأحيانا رفض، وأحيانا استغلال، وحياة لا تشبه ما كان المريض سيختاره.

8. التأكيد. لولاه لما نجحت.

مفارقة العلاقة

تهدف سلوكيات الاعتماد إلى الحفاظ على العلاقة، وقد تفسدها: فالآخر ينهك أو يمل أو يستغل. وحين تنتهي العلاقة، يتأكد المعتقد، وقد تقود العجلة في إيجاد شخص آخر نحو علاقة أقل أمانا.

ما يفعله العلاج

يجعل الدائرة مرئية، ويقلل سلوكيات الاعتماد باستقلالية متدرجة، ويبني تجارب كفاءة، ويعلم احتمال عدم اليقين والوحدة، ويمرن على الخلاف، ويعيد التوازن إلى العلاقات، ويحضر للانفصال، ويعيد النظر في معتقد العجز.

ما يشرحه النموذج للمريض

أن طلب المساعدة يريحه فعلا، وأن هذا الارتياح يمنعه من تعلم ما يحسن فعله. وأن ما يعتقده عن قدراته لم يختبر قط. وأننا سنختبره، درجة بعد درجة.

5. الاعتماد الصحي، والثقافة، ومواقف الاعتماد الحقيقي

لماذا يوجد هذا القسم

لأن الاعتماد جزء من الوضع الإنساني، ومقدر في ثقافات كثيرة، ويمكن أن يكون النتيجة الطبيعية لموقف ما، ولأن الخضوع قد يكون نتاج عنف. ووضع هذا التشخيص خطأ قد يؤذي، وأحيانا يعرض للخطر.

الاعتماد الصحي

طلب المساعدة، والاستناد إلى المقربين، والشعور بتحسن مع الشريك، والخوف من الانفصال، وطلب النصيحة قبل قرار مهم: لا شيء من ذلك مرضي. يصبح الاعتماد مشكلة حين يكون جامدا، ولا يترك خيارا، ويكلف.

المعايير الثقافية

في سياقات كثيرة، يعد الترابط الأسري، واحترام الكبار، والقرارات المتخذة داخل العائلة، والسكن الطويل مع الوالدين، أو التواري أمام الجماعة، معايير سائدة. ونقيم المعاناة والتأثير في سياق المريض.

معايير النوع الاجتماعي

أدوار النوع الاجتماعي التي تنتظر من النساء الانقياد ورعاية الآخرين والتواري، وتشخيص يوضع أكثر لدى النساء، تدعو إلى الحذر: نميز بين سمة واسعة وتكيف مع توقعات اجتماعية.

مواقف الاعتماد الحقيقي

المرض، والإعاقة، والتقدم في السن: الاعتماد الوظيفي الحقيقي ليس اضطراب شخصية.

الاعتماد الاقتصادي أو الإداري، مثلا بعد هجرة حديثة.

الاكتئاب واضطرابات القلق، التي تنتج اعتمادا مؤقتا.

السيطرة القسرية والعنف

الشخص الخاضع لعنف زوجي، أو لسيطرة قسرية — أي مجموعة من السلوكيات يراقب بها أحد الشريكين الآخر ويعزله ويقيده، حتى دون عنف جسدي —، أو لتحكم ذي طابع طائفي، قد يظهر خضوعا، وعجزا عن اتخاذ القرار، وخوفا شديدا من الانفصال، هي آثار العنف لا سمة شخصية. وتشخيص شخصية اعتمادية في هذا السياق قد يؤدي إلى لوم الضحية وإغفال الخطر. القسم 33.

ما تسعون إليه

اعتماد مختار: القدرة على الاستناد إلى الآخرين والقدرة على الاستغناء عنهم، والقدرة على طلب المساعدة والقدرة على اتخاذ القرار وحده، والقدرة على حب شخص ما والقدرة على النجاة من رحيله.

ثقل التسمية

كثيرا ما تفهم كلمة «اعتمادي» على أنها «ضعيف». نتحدث بالأحرى عن طريقة في حماية النفس من القلق بالاستناد إلى الآخرين، انتهى بها الأمر إلى أن تصبح غالية الثمن. وإن سأل المريض، نجيب بصدق.

---