الشخصية الفصامانية: دليل المعالج

1. البرنامج في لمحة

الاستطباب. الشخصية الفصامانية عند البالغ، في العيادة الخارجية، مع معاناة أو أثر وظيفي يعترف به المريض، بعد استبعاد اضطراب طيف التوحد واضطراب ذهاني.

النموذج المرجعي. علاج معرفي سلوكي مكيف لاضطرابات الشخصية (Beck وآخرون، 2015)، يتمحور حول تكاليف الانفصال كما يحددها المريض، ومعزز بثلاث استعارات: التنشيط السلوكي القائم على القيم (القسم 21)، والعمل على التعرف على الانفعالات (القسم 33)، واهتمام خاص بالتحالف وبالمسافة (القسم 31).

الصيغة. علاج يمتد نحو سنة، أي من ثلاثين إلى أربعين جلسة تقريبا؛ يصف هذا الدليل ست عشرة جلسة أساسية موزعة على خمس مراحل، مع الإشارة إلى مواضع التوسع. وتدوم الجلسات من 45 إلى 50 دقيقة، وتعقد كل أسبوع أو كل أسبوعين، بحسب ما يحتمله المريض. ويقبل التواصل الكتابي بين الجلسات إن كان مفيدا.

الآلية المستهدفة. تقليل ما يكلفه الانفصال دون المساس بما يحميه: علاج الاكتئاب الذي يستقر في الانسحاب، وجعل المتطلبات الاجتماعية التي لا مفر منها محتملة، وتعلم التعرف على الحاجات والانفعالات الخاصة، وبناء شبكة نافعة للضرورات العملية، وتمكين المريض من أن يقرر بحرية المكانة التي يريد أن يمنحها للآخرين.

المرحلة	الجلسة	الموضوع	حصيلة الجلسة
I. التحالف	1	اللقاء دون اقتحام	سبب الحضور مصاغ، والمسافة محترمة
	2	ما أريد تغييره، وما أحتفظ به	أهداف مختارة، وما لا يمس مكتوب
	3	التقييم	التوحد والذهان مستبعدان أو موجهان، والمزاج والخطر مقيمان
II. الفهم	4	خريطة العلاقات	علاقات مدرجة مع كلفتها وما تقدمه
	5	عزلة مختارة، عزلة مفروضة	عمودان مميزان
	6	التعرف على ما نشعر به	سجل جسد–انفعال مملوء
III. التصرف في ما يكلف	7	تنشيط وفق القيم الخاصة	ثلاثة أنشطة مختارة ومبرمجة
	8	المتطلبات الاجتماعية للعمل	سيناريوهان محضران ومجربان
	9	الطلب والرفض	طلب ورفض مصاغان
	10	حصيلة منتصف الطريق	القياسات معادة، والخطة منقحة
IV. روابط مختارة	11	الشبكة النافعة	ثلاث جهات اتصال عملية محددة، وبطاقة طوارئ مكتوبة (للجميع)
	12	رابط على المسافة المناسبة	علاقة مختارة، بشدة مختارة
	13	ضغط المحيط	موقف مكتوب موجه إلى الأسرة
V. التثبيت	14	ما يوجد تحت السطح	المعتقدات والتاريخ مترابطان، إن أراد المريض
	15	التحولات القادمة	خطة لفقدان، وللصحة، وللتقدم في السن
	16	الحصيلة، والانتكاس، والمتابعة	خطة مكتوبة، والقياسات معادة (للجميع)

ما يميز هذا البرنامج عن الأدلة الأخرى في هذا الموقع. ثلاثة أمور. علاج لا يستهدف صراحة العرض الأكثر ظهورا. ومعالج يقيس نجاحه بما لا يفرضه. وفئة تشخيصية يعترف الدليل بأنها موضع نقاش.

2. قبل البدء

القرارات الأربعة المسبقة

1. هل يتعلق الأمر باضطراب طيف التوحد؟ التداخل كبير، والتاريخ النمائي هو الذي يحسم. القسم 7.

2. هل يتعلق الأمر بتجنب قلق؟ هل يرغب المريض في علاقات يخشاها، أم أنه لا يشعر بالرغبة فيها؟ القسم 7.

3. هل يوجد اكتئاب وخطر انتحار؟ لدى مريض يعبر قليلا، يجب البحث عنهما بفاعلية. القسم 9.

4. ماذا يطلب المريض، ومن الذي يطلب؟ غالبا شخص آخر: صاحب عمل، أو أحد الوالدين، أو شريك. وطلب المريض الخاص، إن كان له طلب، هو الوحيد الذي يمكن العمل عليه.

ما لا يعالجه هذا البرنامج

اضطراب طيف التوحد، الذي يستدعي تقييما متخصصا ومرافقات خاصة، وإن كانت بعض أدوات هذا الدليل قد تفيد.

الفصام وأعراضه السلبية، والحالات البادرية (القسم 7).

الشخصية الفصامية النمط، التي لها دليلها الخاص، وهو الشخصية الفصامية النمط: دليل المعالج.

الانسحاب الاجتماعي الناتج عن اكتئاب دون اضطراب في الشخصية، الذي يعود إلى علاج الاكتئاب.

كيف تستعملونه

اقرؤوا أولا الأقسام 3 إلى 14: فهي تؤسس اختيارات الجلسات. الجلسات الموصوفة جلسات أساسية، وليست برنامجا موقوتا؛ وقد تستغرق كل واحدة منها جلستين أو ثلاثا، وتنتقلون إلى التالية حين يتحقق معيار الانتقال الخاص بها. والجلسات 12 إلى 15 اختيارية للمرضى الذين لا يطلبونها؛ أما الجلستان 11 و16، اللتان توضع فيهما الشبكة النافعة وبطاقة الطوارئ والحصيلة النهائية وخطة مواجهة الانتكاس، فليستا كذلك، حتى بالنسبة إلى المريض الذي يتوقف بعد المرحلة III. وتفصل الأقسام 31 إلى 36 ما تمهد له الجلسات. ويحدد القسم 39 ما لا ينبغي التخلي عنه. ويضم ملف المريض سبع بطاقات: البطاقة 1 للجلسة 2، والبطاقة 2 للجلستين 4 و5، والبطاقة 3 للجلسة 6، والبطاقة 4 للجلسة 7، والبطاقة 5 للجلستين 8 و9، والبطاقة 6 للجلسة 13، والبطاقة 7 للجلسات 11 و15 و16.

3. الصورة السريرية

ما يعرف الاضطراب

انفصال دائم عن العلاقات الاجتماعية ونطاق محدود من التعبير الانفعالي في التعامل مع الآخرين، قائمان منذ بداية سن الرشد وحاضران في سياقات متنوعة.

ما يميز الاضطراب ليس العزلة، التي يقدرها كثير من الناس، بل ثبات الانفصال، وتعميمه — بما في ذلك على الأسرة والجنسانية —، وأثره.

الأشكال التي يتخذها

رغبة قليلة في العلاقات الوثيقة، ومتعة قليلة في وجودها، حتى داخل الأسرة.

اختيار شبه دائم للأنشطة الانفرادية.

اهتمام قليل بجنسانية مشتركة.

قلة الأنشطة التي تجلب المتعة، أو متعة تمر عبر أنشطة فكرية أو تقنية أو تأملية تمارس على انفراد.

غياب الأصدقاء المقربين أو من يفضى إليهم، باستثناء أحد أقارب الدرجة الأولى أحيانا.

لامبالاة ظاهرة بالمديح وبالانتقاد على حد سواء.

برود، أو انفصال، أو وجدان متبلد كما يدركه الآخرون.

ما يصفه المرضى

في الغالب، لا يصفون شيئا من ذلك بوصفه مشكلة. يصفون حياة منظمة حول عمل، أو اهتمام، أو روتين، ويصفون الآخرين بوصفهم مصادر للتعب أو الاقتحام أو سوء الفهم. ويصفون أيضا، أحيانا، مللا، وفراغا، والانطباع بأنهم يعيشون خلف زجاج.

وحين يستشيرون، فلأمر آخر: صاحب عمل يعيب عليهم بعدهم، أو والد قلق، أو شريك يرحل، أو مزاج ينهار، أو وفاة الشخص الوحيد الذي كانت تربطهم به صلة.

صورتان يجب التمييز بينهما

المنعزل الراضي. يعاش الانفصال بوصفه اختيارا. لا يرغب المريض في تغيير حياته العلائقية؛ ويأتي من أجل مشكلة محددة أو تحت ضغط الآخرين. ويتناول العلاج هذه المشكلة، ويكون قصيرا.

المنعزل الحساس. تحت البرود الظاهر، حياة داخلية غنية، وحساسية للاقتحام، وأحيانا رغبة في الارتباط تعاش بوصفها خطرا. كانت الأوصاف السريرية القديمة تتحدث عن شخصية فصامانية «خفية» (خلاصتها لدى Akhtar، 1987)؛ وهي غير مثبتة تجريبيا، لكنها تصف ملمحا يعرفه السريريون. ويتداخل جزئيا مع الشخصية التجنبية، ويمكن للعلاج أن يذهب أبعد.

لا يقرر في البداية إلى أي فئة ينتمي المريض. بل يكتشف ذلك، ولا يفرض.

ما يلاحظ في الجلسة

يبدو المريض مهذبا ومتحفظا. إجاباته قصيرة ودقيقة، ومفصلة أحيانا في مواضيع اهتمامه. تواصله البصري قليل، وتعابير وجهه قليلة، ونادرا ما يطرح أسئلة عن المعالج. والصمت لا يزعجه. ويجد صعوبة في قول ما يشعر به، وهذا لا يعني أنه لا يشعر بشيء.

ما ليس جزءا منه

أفكار الإشارة (الانطباع بأن ملاحظات أو أحداثا عادية تستهدفه شخصيا)، والمعتقدات الغريبة، والإدراكات غير المألوفة، وغرابة الكلام: توجه نحو الشخصية الفصامية النمط أو اضطراب ذهاني. الخوف من الرفض مع رغبة في الارتباط: يوجه نحو الشخصية التجنبية. صعوبات التواصل والاهتمامات المحدودة القائمة منذ الطفولة: توجه نحو التوحد.

علم الأوبئة، باختصار

تقديرات الانتشار في عموم السكان متفاوتة جدا بحسب المناهج وتبقى غير مؤكدة. ونادرا جدا ما يرى الاضطراب في العيادة بحد ذاته. ويرتبط بأثر اجتماعي ومهني، وبخطر الاكتئاب والعزلة في سن متقدمة.

4. كلفة الانسحاب: نموذج حذر

النموذج الذي يوجه هذا البرنامج متواضع عن قصد. لا يدعي تفسير أصل الانفصال؛ بل يصف كيف يمكن أن يصبح الانفصال مكلفا، وأين يمكن التصرف دون محاربته.

نقطة الانطلاق

تعاش العلاقات بوصفها قليلة المكافأة، أو متعبة، أو مقتحمة. وتختلف الأسباب من مريض إلى آخر ولا يمكن معرفتها دائما: مزاج قليل الحساسية للمكافأة الاجتماعية، أو حساسية للاقتحام، أو تاريخ من العلاقات الباردة أو الخانقة. لا يفترض شيء.

الحلقات التي قد تكلف

حلقة المزاج. يقلل الانسحاب فرص المتعة والمعنى. لدى بعضهم، يضيق نطاق الأنشطة حتى يصير روتينا فارغا؛ فينخفض المزاج، مما يقلل الأنشطة أكثر. إنها حلقة الاكتئاب، وهي السبب الأكثر شيوعا للاستشارة.

حلقة المتطلبات. يتطلب عالم العمل والإدارات والصحة تفاعلات. وكلما قلت ممارستها، زادت كلفتها؛ وكلما زادت كلفتها، زاد تجنبها، حتى تظهر العواقب: عمل مفقود، أو علاج مؤجل.

حلقة الإدراك. يقرأ الآخرون التحفظ على أنه برود أو احتقار. فينسحبون أو يلحون. والمريض، تحت الضغط أو الإقصاء، ينسحب أكثر.

حلقة الحاجات غير المعترف بها. تجعل صعوبة التعرف على الانفعالات والإشارات الجسدية التعب والحزن والألم والعزلة المفروضة تمر دون أن ينتبه إليها. ولا تظهر إلا لحظة الأزمة.

ما يفعله العلاج

يتصرف في كل حلقة دون استهداف الاجتماعية: يوسع نطاق الأنشطة ذات القيمة بالنسبة إلى المريض، بما فيها الانفرادية؛ ويجعل التفاعلات التي لا مفر منها أقل كلفة؛ ويساعد على التعرف على الإشارات الخاصة؛ ويقدم، لمن يرغب، روابط على مسافة محتملة.

ما يشرحه النموذج للمريض

يقول له إننا لا نسعى إلى تغيير طبيعته، وإن طريقته في العيش لها منطقها ومزاياها. ويقول له أيضا إن أمورا معينة تكلفه دون أن يكون قد اختارها — وإن العمل سيكون على هذه الأمور، وعليها وحدها.

5. العزلة ليست مرضا

لماذا يوجد هذا القسم

لأن الميل الطبيعي لدى المعالج هو اعتبار أن كل الناس يحتاجون إلى علاقات، وأن العزلة نقص. وهذه القناعة، حين تطبق على هؤلاء المرضى، تنتج أهدافا ليست أهدافهم، وجلسات يعيشونها بوصفها اقتحاما، وانقطاعا عن المتابعة.

ما يجب التمييز بينه

الانطواء، سمة عادية، دون أثر وظيفي.

العزلة المختارة، التي تعاش دون معاناة، وتنسجم مع حياة مرضية.

العزلة المفروضة، حيث يكون الشخص وحيدا دون أن يريد ذلك — لأنه لا يعرف كيف يتصرف بطريقة أخرى، أو لأنه يخشى الآخرين، أو لأنه فقد كل شيء.

الشعور بالوحدة، وهو تجربة ذاتية قد توجد وسط الآخرين كما قد تغيب في العزلة.

ما تقوله الأبحاث، وكيف نستخدمه

ترتبط العزلة الاجتماعية والشعور بالوحدة بصحة أسوأ وبوفيات أعلى في دراسات السكان الكبرى (Holt-Lunstad وآخرون، 2010). وتخص هذه النتائج متوسطات، وللشعور بالوحدة فيها دور خاص (Cacioppo وHawkley، 2009). وهي تبرر الاهتمام بالعواقب العملية للعزلة — الصحة، والسلامة، والمساعدة عند الحاجة —؛ ولا تبرر فرض علاقات على شخص لا يعاني من غيابها.

الفروق الثقافية والجندرية

تتفاوت معايير الاجتماعية كثيرا. فالتحفظ الذي يبدو مرضيا في وسط ما قد يكون عاديا في وسط آخر. وينظر إلى الرجال المنفصلين بسهولة على أنهم «منعزلون»، وإلى النساء المنفصلات على أنهن «باردات» أو «مكتئبات». ويجب التحقق من هذه القراءات.

ما تفعلونه

تسألون المريض ببساطة إن كان يعاني من كونه وحيدا. تأخذون الإجابة بجدية. وتعودون إلى السؤال لاحقا، دون إلحاح، لأن الإجابة قد تتغير — مع الثقة، ومع التقدم في السن، ومع فقدان.

---