هذا البرنامج دليل علاجي موجه إلى المختصين في الصحة النفسية. يفترض تكوينا سريريا في التثقيف النفسي لاضطرابات المزاج وفي العلاج المعرفي السلوكي للذهان، وعملا بالتنسيق مع طبيب نفسي، وإطارا للإشراف. ولا يحل محل حكمكم السريري ولا مسؤوليتكم المهنية. المعايير التشخيصية معاد صياغتها هنا بكلماتنا الخاصة، ولا تُنقل حرفيا أبدا. ثلاثة تحذيرات خاصة بهذا الاستطباب. النوبة الهوسية أو المختلطة أو الذهانية الحادة تستدعي تقييما نفسيا فوريا؛ ويُعلَّق البرنامج. وخطر الانتحار مرتفع ويُعاد تقييمه في كل جلسة خلال الفترات الاكتئابية والمختلطة، القسم 9. والعلاج الدوائي من اختصاص الطبيب النفسي: علامات تسمم الليثيوم، القسم 13، يُبلَّغ عنها دون تأخير.
1. البرنامج في لمحة
الاستطباب. بالغ مصاب باضطراب فصامي وجداني، من النمط ثنائي القطب أو الاكتئابي، يتابعه طبيب نفسي في العيادة الخارجية، خارج نوبة حادة.
النموذج المرجعي. مزيج من التثقيف النفسي والوقاية من الانتكاس اللذين طُوّرا للاضطراب ثنائي القطب — العلامات المبكرة، والخطة، والإيقاعات، والنوم — ومن العلاج المعرفي السلوكي للذهان — التطبيع، والصياغة، والعمل على التجارب التي تستمر —، مع عمل على خطر الانتحار ومكان للمقربين.
الصيغة. ست عشرة جلسة أساسية على مدى ستة إلى تسعة أشهر، أسبوعية ثم متباعدة. جلسات من 45 إلى 60 دقيقة. جلسة مشتركة واحدة على الأقل مع المقربين. جلسات تذكيرية.
الآلية المستهدفة. تقليل تواتر النوبات وشدتها برصد علاماتها مبكرا والتصرف بسرعة، وتثبيت الإيقاعات، ودعم استمرارية علاج يُختار عن معرفة، وتخفيف الضيق المرتبط بالأعراض المستمرة، والوقاية من الانتحار.
| المرحلة |
الجلسة |
الموضوع |
حصيلة الجلسة |
| I. الانخراط |
1 |
اللقاء |
المشاغل مجموعة، والخطر مقيَّم |
|
2 |
التقييم وتحديد الموقع |
الأعراض والمخاطر والتعاطي والأداء مقيَّمة |
|
3 |
المنحنى ذو الخطين |
منحنى الحياة مرسوم، المزاج والذهان |
|
4 |
التشخيص، والشك |
التشخيص مشروح، والأسئلة مجموعة |
| II. الرصد |
5 |
حين يرتفع المزاج |
العلامات المبكرة للارتفاع |
|
6 |
حين ينخفض المزاج |
العلامات المبكرة للاكتئاب |
|
7 |
حين يضطرب الواقع |
العلامات المبكرة للذهان |
|
8 |
خطتي على ثلاثة مستويات |
خطة واحدة مكتوبة |
| III. التثبيت |
9 |
الإيقاعات والنوم |
مواعيد ثابتة وسجل قائم |
|
10 |
حصيلة منتصف الطريق |
القياسات معادة، والخطة منقحة |
|
11 |
العلاج، ضمن قرار مشترك |
موازنة وأسئلة للطبيب النفسي |
| IV. العبور |
12 |
التجارب التي تستمر |
تجربة واحدة معالجة |
|
13 |
المزاج المنخفض وخطة الأمان |
خطة أمان مكتوبة |
|
14 |
التعاطي والعواقب |
هدف واحد، وعاقبة واحدة مُصلَحة |
| V. التثبيت النهائي |
15 |
المقربون |
جلسة مشتركة، واتفاق مكتوب |
|
16 |
الحصيلة والمتابعة |
الخطة محدَّثة، والجلسات التذكيرية محددة |
ما يحمله الشخص معه. سبع بطاقات قابلة للطباعة، مدرجة في القسم 44: منحناي، وعلاماتي المبكرة، وسجلي، وعلاجي وأسئلتي، وحين ينخفض المزاج، وركن المقربين، وخطتي على ثلاثة مستويات.
ما يميز هذا البرنامج عن بقية أدلة هذا الموقع. ثلاثة أمور. تشخيص يُتحدث عنه بصراحة، بما فيه من شك. ووجهان — المزاج والذهان — مجموعان في خطة واحدة. وانتباه خاص إلى الانتحار، الأكثر تواترا مما يُظن في هذا الاضطراب.
2. قبل البدء
لمن هذا البرنامج
للأخصائيين النفسيين والأطباء النفسيين والممرضين والمعالجين النفسيين المدربين على التثقيف النفسي وعلى العلاج المعرفي السلوكي للذهان، العاملين بالتنسيق مع طبيب نفسي. وهو غير موجه إلى المرضى ولا إلى ذويهم.
متى نبدأ
خارج النوبة الحادة، حين يستطيع الشخص التركيز ساعة وتذكر الجلسة. والفترة التي تلي النوبة كثيرا ما تكون مواتية: فلدى الشخص سبب لأن يريد الفهم. وهي أيضا فترة خطر انتحاري.
القرارات الأربعة المسبقة
1. هل الخطر مُدار؟ الانتحار، والسلوكيات الخطرة أثناء الارتفاع، والهشاشة. القسم 9.
2. هل المتابعة النفسية قائمة، مع قاعدة للإنذار؟ القسم 10.
3. من أي نمط هو، وأي وجه يغلب على المسار؟ القسم 3.
4. ما مكان المقربين؟ القسم 39.
ما لا يعالجه هذا البرنامج
النوبة الحادة، التي تستدعي رعاية طبية.
النوبة الذهانية الأولى، ولها دليلها الخاص: نادرا ما يوضع تشخيص الاضطراب الفصامي الوجداني بثقة في النوبة الأولى.
الإدمان الشديد غير المستقر، الذي يستدعي عملا متكاملا.
ما ليس عليه هذا البرنامج
ليس برنامجا للالتزام بالعلاج، ولا علاجا يحل محل العلاج الدوائي. وليس كذلك عملا يهتم بالمزاج وينسى الذهان، أو العكس.
كيف تستعملونه
اقرؤوا أولا الأقسام من 3 إلى 15، ثم الأقسام من 32 إلى 35 قبل الجلسة الأولى. إذا كنتم تعرفون دليلي الاضطراب ثنائي القطب والفصام في هذا الموقع، فهذا الدليل يستند إليهما ويبين ما يتغير. ويبين القسم 45 ما لا ينبغي التخلي عنه.
3. الصورة السريرية
وجهان في مسار واحد
نوبات مزاجية — اكتئابية، وفي النمط ثنائي القطب هوسية أو مختلطة — تشغل جزءا كبيرا من المسار.
أعراض ذهانية — أفكار هذيانية، وهلوسات، وتفكك، وأحيانا أعراض سلبية — ترافق النوبات المزاجية، وتوجد أيضا لمدة أسبوعين على الأقل خارجها. وهذه النقطة الأخيرة هي التي تميز الاضطراب الفصامي الوجداني عن اضطراب المزاج ذي السمات الذهانية.
النمط ثنائي القطب
نوبات هوسية أو مختلطة، وكثيرا ما تصاحبها نوبات اكتئابية. ويمكن أن تجر حالات الارتفاع إلى سلوكيات ذات عواقب ثقيلة: الإنفاق، والنزاعات، والمخاطرة، وقطع العلاج، ودخول المستشفى دون موافقة.
النمط الاكتئابي
نوبات اكتئابية كبرى فقط، مع أعراض ذهانية. ويكون الأداء في الغالب أكثر تضررا، والصورة أقرب إلى صورة الفصام.
ما يصفه الناس
فترات يتسارع فيها كل شيء وتكتسب فيها الأفكار معنى استثنائيا؛ وأخرى ينطفئ فيها كل شيء وتتهم فيها الأصوات؛ وفترات بينهما، هادئة إلى حد ما، تبقى فيها أحيانا أصوات أو ريبة. والتعب من تلقي عدة تشخيصات. والخوف من المرة القادمة. وعواقب النوبات السابقة. وكثيرا ما يكون هناك يأس واعٍ.
الوبائيات
يُقدَّر أن الاضطراب الفصامي الوجداني يصيب نحو 0.3% من السكان على مدى الحياة، مع أرقام تتفاوت بحسب التعريفات. ويبدأ في الغالب في بداية سن الرشد. وهو أكثر تواترا لدى النساء، ولا سيما بسبب النمط الاكتئابي.
المسار
بين الفصام والاضطراب ثنائي القطب في معظم الدراسات: أداء أفضل في المتوسط منه في الفصام وأقل منه في اضطرابات المزاج، مع تباين كبير. الانتكاسات شائعة. خطر الانتحار مرتفع. التشخيص يتغير كثيرا خلال المتابعة، القسم 4.
4. تشخيص موضع نقاش
لماذا يوجد هذا القسم
لأن الناس كثيرا ما تلقوا عدة تشخيصات متتالية، ويعيشون ذلك إما على أنه عجز من المعالجين وإما على أنه عدم استقرار في أنفسهم، والحقيقة أبسط: هذا التشخيص صعب.
ما نعرفه
موثوقية التشخيص ضعيفة: كثيرا ما يختلف طبيبان يقيّمان الشخص نفسه، أكثر مما يحدث في الفصام أو الاضطراب ثنائي القطب.
التشخيص يتغير كثيرا مع الوقت: جزء مهم من الأشخاص الذين شُخّصوا به يتلقون لاحقا تشخيصا آخر، وكثير ممن شُخّصوا أولا بتشخيص مختلف يتلقون لاحقا هذا التشخيص، بحسب تحليل تلوي لدراسات إعادة التشخيص.
يتطلب نظرة طولية في DSM-5-TR: إذ يجب تقدير الجزء من المسار الذي تشغله النوبات المزاجية، وهو ما يفترض تاريخا موثوقا.
مكانه ذاته موضع نقاش: كيان مستقل، أو شكل وسيط على متصل بين الفصام والاضطراب ثنائي القطب، أو تجميع غير متجانس. ولم تجد مراجعة منهجية حدا واضحا.
ما الذي يغيره ذلك بالنسبة إليكم
لا تدافعون عن التسمية. تعملون على منحنى الحياة — ما عاشه الشخص، ومتى، وما ساعد —، الذي يبقى صحيحا أيا كان الاسم. وتشرحون أن التشخيص يصف مزيجا من المزاج والذهان، وأن ما يهم في الحياة اليومية هو معرفة الوجهين.
ما تقولونه
«سمعت عدة أسماء لما تعيشه. ليس لأن أحدا لا يعرف شيئا: إنه اضطراب على الحدود بين اضطرابين آخرين، والأطباء أنفسهم يتناقشون فيه. ما لا يتغير هو قصتك. وعليها سنعمل.»
5. النموذج
الضغط والهشاشة، مرتين
هشاشة بيولوجية ومرتبطة بالتاريخ الشخصي تلتقي بعوامل ضغط. وبحسب الفترات، يدفع العبء نحو ارتفاع، أو اكتئاب، أو تفاقم ذهاني، أو عدة منها معا. وما يحمي — العلاج، والنوم، والإيقاعات المنتظمة، والروابط، وإدارة الضغط، والامتناع عن التعاطي — يرفع العتبة.
الإيقاعات
يؤدي النوم وانتظام الإيقاعات اليومية دورا محوريا في اضطرابات المزاج: فليلة قصيرة قد تعجّل بارتفاع، وتغيير المواعيد قد يزعزع الاستقرار، والارتفاع بدوره يقلل الحاجة إلى النوم، في دائرة تتسارع. وقلة النوم تزيد أيضا التجارب الذهانية.
العلامات المبكرة
تسبق معظمَ النوبات تغيراتٌ خفيفة وخاصة بالشخص — النوم، والطاقة، والأفكار، والاجتماعية، والريبة، والإدراكات —، يمكن رصدها قبل أيام أو أسابيع. وتعلّم التعرف عليها والتصرف بسرعة يقلل من شدة النوبات وأحيانا من حدوثها.
المزاج والذهان يؤثر كل منهما في الآخر
أثناء الارتفاع تكثر أفكار العظمة أو المهمة أو القوة؛ وأثناء الاكتئاب تكثر الأصوات الاتهامية وأفكار الذنب أو الخراب أو الاضطهاد. والتجارب التي تستمر بين النوبات — الأصوات، والريبة — تثقل بدورها على المزاج.
ما يشرحه النموذج للشخص
أن نوباته لا تهبط من السماء. وأن له وجهين عليه أن يعرفهما، وأن علاماتهما تتشابه أحيانا. وأن النوم والإيقاعات أفضل حلفائه. وأن التصرف المبكر يغير الكثير. وأن فترات الانخفاض خطيرة، ويمكن الاستعداد لها.