الاضطراب الفصامي الوجداني: التثقيف النفسي والوقاية من الانتكاس والعلاج المعرفي — دليل المعالج

1. البرنامج في لمحة

الاستطباب. بالغ مصاب باضطراب فصامي وجداني، من النمط ثنائي القطب أو الاكتئابي، يتابعه طبيب نفسي في العيادة الخارجية، خارج نوبة حادة.

النموذج المرجعي. مزيج من التثقيف النفسي والوقاية من الانتكاس اللذين طورا للاضطراب ثنائي القطب — العلامات المبكرة، والخطة، والإيقاعات، والنوم — ومن العلاج المعرفي السلوكي للذهان — التطبيع، الذي يقدم التجارب الذهانية على أنها امتداد لتجارب يعرفها كثير من الناس، والصياغة، والعمل على التجارب التي تستمر —، مع عمل على خطر الانتحار ومكان للمقربين.

الصيغة. ست عشرة جلسة أساسية على مدى ستة إلى تسعة أشهر، أسبوعية ثم متباعدة. جلسات من 45 إلى 60 دقيقة. جلسة مشتركة واحدة على الأقل مع المقربين. ثلاث جلسات تذكيرية بعد انتهاء البرنامج، بعد شهر وثلاثة أشهر وستة أشهر، تحدد مواعيدها في الجلسة 16.

الآلية المستهدفة. تقليل تواتر النوبات وشدتها برصد علاماتها مبكرا والتصرف بسرعة، وتثبيت الإيقاعات، ودعم استمرارية علاج يختار عن معرفة، وتخفيف الضيق المرتبط بالأعراض المستمرة، والوقاية من الانتحار.

المرحلة	الجلسة	الموضوع	حصيلة الجلسة
I. الانخراط	1	اللقاء	المشاغل مجموعة، والخطر مقيم
	2	التقييم وتحديد الموقع	الأعراض والمخاطر والتعاطي والأداء مقيمة، وخطة أمان أولى
	3	المنحنى ذو الخطين	منحنى الحياة مرسوم، المزاج والذهان
	4	التشخيص، والشك	التشخيص مشروح، والأسئلة مجموعة
II. الرصد	5	حين يرتفع المزاج	العلامات المبكرة للارتفاع
	6	حين ينخفض المزاج	العلامات المبكرة للاكتئاب
	7	حين يضطرب الواقع	العلامات المبكرة للذهان
	8	خطتي على ثلاثة مستويات	خطة واحدة مكتوبة
III. التثبيت	9	الإيقاعات والنوم	مواعيد ثابتة وسجل قائم
	10	حصيلة منتصف الطريق	القياسات معادة، والخطة منقحة
	11	العلاج، ضمن قرار مشترك	موازنة وأسئلة للطبيب النفسي
IV. العبور	12	التجارب التي تستمر	تجربة واحدة معالجة
	13	المزاج المنخفض وخطة الأمان	خطة أمان مستكملة
	14	التعاطي والعواقب	هدف واحد، وعاقبة واحدة جرى تناولها
V. التثبيت النهائي	15	المقربون	جلسة مشتركة، واتفاق مكتوب
	16	الحصيلة والمتابعة	الخطة محدثة، والجلسات التذكيرية محددة

ما يحمله الشخص معه. سبع بطاقات قابلة للطباعة، مدرجة في القسم 44: منحناي، وعلاماتي المبكرة، وسجلي، وعلاجي وأسئلتي، وحين ينخفض المزاج، وركن المقربين، وخطتي على ثلاثة مستويات.

ما يميز هذا البرنامج عن بقية أدلة هذا الموقع. ثلاثة أمور. تشخيص يتحدث عنه بصراحة، بما فيه من شك. ووجهان — المزاج والذهان — مجموعان في خطة واحدة. وانتباه خاص إلى الانتحار، الأكثر تواترا مما يظن في هذا الاضطراب.

2. قبل البدء

متى نبدأ

خارج النوبة الحادة، حين يستطيع الشخص التركيز ساعة وتذكر الجلسة. والفترة التي تلي النوبة كثيرا ما تكون مواتية: فلدى الشخص سبب لأن يريد الفهم. وهي أيضا فترة خطر انتحاري.

القرارات الأربعة المسبقة

1. هل الخطر مدار؟ هل جرى تقييم خطر الانتحار، والسلوكيات الخطرة أثناء ارتفاع المزاج (القسم 3)، ومواطن الهشاشة، مثل الاستغلال أو الهشاشة الاجتماعية، مع استجابة معدة لها؟ القسم 9.

2. هل المتابعة النفسية قائمة، مع قاعدة للإنذار؟ هذه القاعدة، المتفق عليها مع الشخص، تحدد ما تنقلونه إلى الطبيب النفسي، ومتى. القسم 10.

3. من أي نمط هو، وأي وجه يغلب على المسار؟ القسم 3.

4. ما مكان المقربين؟ القسم 39.

ما لا يعالجه هذا البرنامج

النوبة الحادة، التي تستدعي رعاية طبية.

النوبة الذهانية الأولى، ولها دليلها الخاص، النوبة الذهانية الأولى: دليل المعالج، إذ نادرا ما يوضع تشخيص الاضطراب الفصامي الوجداني بثقة في النوبة الأولى.

الإدمان الشديد غير المستقر، الذي يستدعي عملا متكاملا، أي علاجا يتكفل بالإدمان وبالاضطراب معا، على نحو منسق.

كيف تستعملونه

اقرؤوا أولا الأقسام من 3 إلى 15، ثم الأقسام من 32 إلى 35 قبل الجلسة الأولى. إذا كنتم تعرفون الاضطراب ثنائي القطب: التثقيف النفسي والوقاية من الانتكاس — دليل المعالج والفصام: العلاج المعرفي والتعافي — دليل المعالج، فهذا الدليل يستند إليهما ويبين ما يتغير. ويبين القسم 45 ما لا ينبغي التخلي عنه.

3. الصورة السريرية

وجهان في مسار واحد

نوبات مزاجية — اكتئابية، وفي النمط ثنائي القطب هوسية أو مختلطة — تشغل جزءا كبيرا من المسار.

أعراض ذهانية — أفكار هذيانية، وهلوسات، وتفكك، وأحيانا أعراض سلبية، أي فقر في الاندفاع وفي التعبير عن الانفعالات وفي الكلام — ترافق النوبات المزاجية؛ وتوجد الأفكار الهذيانية أو الهلوسات أيضا لمدة أسبوعين على الأقل خارجها. وهذه النقطة الأخيرة هي التي تميز الاضطراب الفصامي الوجداني عن اضطراب المزاج ذي السمات الذهانية.

النمط ثنائي القطب

وهو يشمل نوبات هوسية أو مختلطة، وكثيرا ما تصاحبها نوبات اكتئابية. وفي الحالة المختلطة، ترافق طاقة الارتفاع وتهيجه يأس الاكتئاب (القسم 9). ويسمي هذا الدليل ارتفاعا كل فترة يرتفع فيها المزاج، وصولا إلى النوبة الهوسية نفسها. ويمكن أن تجر حالات الارتفاع إلى سلوكيات ذات عواقب ثقيلة: الإنفاق، والنزاعات، والمخاطرة، وقطع العلاج، ودخول المستشفى دون موافقة.

النمط الاكتئابي

وهو لا يشمل إلا نوبات اكتئابية كبرى، مع أعراض ذهانية. ويكون الأداء في الغالب أكثر تضررا، والصورة أقرب إلى صورة الفصام.

ما يصفه الناس

فترات يتسارع فيها كل شيء وتكتسب فيها الأفكار معنى استثنائيا؛ وأخرى ينطفئ فيها كل شيء وتتهم فيها الأصوات؛ وفترات بينهما، هادئة إلى حد ما، تبقى فيها أحيانا أصوات أو ريبة. والتعب من تلقي عدة تشخيصات. والخوف من المرة القادمة. وعواقب النوبات السابقة. وكثيرا ما يكون هناك يأس واع، يغذيه إدراك ما كلفه الاضطراب حتى الآن (القسم 9).

الوبائيات

يقدر أن الاضطراب الفصامي الوجداني يصيب نحو 0.3% من السكان على مدى الحياة، مع أرقام تتفاوت بحسب التعريفات. ويبدأ في الغالب في بداية سن الرشد. وهو أكثر تواترا لدى النساء، ولا سيما بسبب النمط الاكتئابي.

المسار

بين الفصام والاضطراب ثنائي القطب في معظم الدراسات (Miller وBlack، 2019): أداء أفضل في المتوسط منه في الفصام وأقل منه في اضطرابات المزاج، مع تباين كبير. الانتكاسات شائعة. خطر الانتحار مرتفع. التشخيص يتغير كثيرا خلال المتابعة، القسم 4.

4. تشخيص موضع نقاش

لماذا يوجد هذا القسم

لأن الناس كثيرا ما تلقوا عدة تشخيصات متتالية، ويعيشون ذلك إما على أنه عجز من المعالجين وإما على أنه عدم استقرار في أنفسهم، والحقيقة أبسط: هذا التشخيص صعب.

ما نعرفه

موثوقية التشخيص ضعيفة: كثيرا ما يختلف طبيبان يقيمان الشخص نفسه، أكثر مما يحدث في الفصام أو الاضطراب ثنائي القطب.

التشخيص يتغير كثيرا مع الوقت: جزء مهم من الأشخاص الذين شخصوا به يتلقون لاحقا تشخيصا آخر، وكثير ممن شخصوا أولا بتشخيص مختلف يتلقون لاحقا هذا التشخيص، بحسب تحليل تلوي لدراسات إعادة التشخيص.

يتطلب نظرة طولية في DSM-5-TR، وهو النسخة المنقحة من DSM-5: إذ يجب تقدير الجزء من المسار الذي تشغله النوبات المزاجية، وهو ما يفترض تاريخا موثوقا.

مكانه ذاته موضع نقاش (Malhi وزملاؤه، 2008): إذ يتساءل المختصون هل هو مرض مستقل، أم شكل وسيط على متصل بين الفصام والاضطراب ثنائي القطب، أم تجميع لصور مختلفة تحت اسم واحد. ولم تجد مراجعة منهجية حدا واضحا (Cheniaux وزملاؤه، 2008).

ما الذي يغيره ذلك بالنسبة إليكم

لا تدافعون عن التسمية. تعملون على منحنى الحياة — ما عاشه الشخص، ومتى، وما ساعد —، الذي يبقى صحيحا أيا كان الاسم. وتشرحون أن التشخيص يصف مزيجا من المزاج والذهان، وأن ما يهم في الحياة اليومية هو معرفة الوجهين.

ما تقولونه

«سمعت عدة أسماء لما تعيشه. ليس لأن أحدا لا يعرف شيئا: إنه اضطراب على الحدود بين اضطرابين آخرين، والأطباء أنفسهم يتناقشون فيه. ما لا يتغير هو قصتك. وعليها سنعمل.»

5. النموذج

الضغط والهشاشة، مرتين

هشاشة بيولوجية ومرتبطة بالتاريخ الشخصي تلتقي بعوامل ضغط. وحين يتجاوز عبؤها ما تسمح الهشاشة بتحمله، يدفع، بحسب الفترات، نحو ارتفاع، أو اكتئاب، أو تفاقم ذهاني، أو عدة منها معا: فالنموذج نفسه يصلح للوجهين. وما يحمي — العلاج، والنوم، والإيقاعات المنتظمة، والروابط، وإدارة الضغط، والامتناع عن التعاطي — يرفع عتبة الانقلاب هذه.

الإيقاعات

يؤدي النوم وانتظام الإيقاعات اليومية دورا محوريا في اضطرابات المزاج: فليلة قصيرة قد تعجل بارتفاع، وتغيير المواعيد قد يزعزع الاستقرار، والارتفاع بدوره يقلل الحاجة إلى النوم، في دائرة تتسارع (Harvey، 2008). وقلة النوم تزيد أيضا التجارب الذهانية.

العلامات المبكرة

تسبق معظم النوبات تغيرات خفيفة وخاصة بالشخص — النوم، والطاقة، والأفكار، والاجتماعية، والريبة، والإدراكات —، يمكن رصدها قبل أيام أو أسابيع. وتعلم التعرف عليها والتصرف بسرعة قد يقلل من شدة النوبات وأحيانا من حدوثها؛ وتأتي الأدلة أساسا من الاضطراب ثنائي القطب، القسم 12.

المزاج والذهان يؤثر كل منهما في الآخر

أثناء الارتفاع تكثر أفكار العظمة أو المهمة أو القوة؛ وأثناء الاكتئاب تكثر الأصوات الاتهامية وأفكار الذنب أو الخراب أو الاضطهاد. والتجارب التي تستمر بين النوبات — الأصوات، والريبة — تثقل بدورها على المزاج.

ما يشرحه النموذج للشخص

أن نوباته لا تهبط من السماء. وأن له وجهين عليه أن يعرفهما، وأن علاماتهما تتشابه أحيانا. وأن النوم والإيقاعات أفضل حلفائه. وأن التصرف المبكر يغير الكثير. وأن فترات الانخفاض خطيرة، ويمكن الاستعداد لها.

---