الاضطراب ثنائي القطب: التثقيف النفسي والوقاية من الانتكاس — دليل المعالج

هذا البرنامج دليل علاجي موجه إلى المهنيين في الصحة النفسية. يفترض تكوينا سريريا، وعملا بالتنسيق مع طبيب نفسي، وإطار إشراف. وهو لا يحل محل حكمك السريري ولا محل مسؤوليتك المهنية. المعايير التشخيصية فيه معاد صياغتها بكلماتنا، ولا تنقل حرفيا أبدا. تحذير خاص بهذه الحالة: العلاج الأساسي للاضطراب ثنائي القطب دوائي. وهذا البرنامج يضاف إليه ولا يحل محله أبدا. ولا يناقش أي تعديل للعلاج ولا ينظم من دون الطبيب النفسي الواصف.

1. البرنامج في لمحة

دواعي الاستعمال. اضطراب ثنائي القطب من النوع الأول أو الثاني عند بالغ، مشخص، ويتابعه طبيب نفسي، في فترة استقرار نسبي أو أعراض متبقية — لا أثناء نوبة حادة.

النموذج المرجعي. التثقيف النفسي المنظم، مكملا بالعمل على انتظام الإيقاعات وبإشراك أحد المقربين. هذه هي المقاربات التي أظهرت انخفاضا في الانتكاسات إلى جانب العلاج الدوائي.

الشكل. اثنتا عشرة جلسة من 50 دقيقة، جلسة في الأسبوع، ثم تباعد. جلستان يشارك فيهما أحد المقربين. وثلاث جلسات تذكير، عند ثلاثة وستة واثني عشر شهرا، لأن النتيجة تقاس بالسنوات.

الآلية المستهدفة. تقليل عدد النوبات وشدتها بالتأثير فيما هو قابل للتغيير: التعرف المبكر على العلامات، وانتظام الإيقاعات، واستمرارية العلاج، والسلوك الواجب في الأيام التي تسبق النوبة.

الجلسة	الموضوع	حصيلة الجلسة
1	التقييم والتموضع	التشخيص موضح، والإطار موضوع
2	التاريخ على شكل منحنى	التسلسل الزمني مرسوم بخط يده
3	فهم الاضطراب	النموذج مشروح، والأسئلة معالجة
4	علامات الارتفاع	قائمة شخصية بالعلامات الأولى
5	علامات الاكتئاب	قائمة شخصية، وتمييز عن الطبيعي
6	خطة الطوارئ	خطة مكتوبة، وموقعة، ومسلمة
7	الإيقاعات والنوم	أسبوع منتظم، وأوقات مكتوبة
8	العلاج	عوائق الالتزام محددة
9	ما خلفته النوبات	العواقب معدودة، والإصلاحات مؤرخة
10	المقربون	جلسة مشتركة، واتفاق مكتوب
11	مشروع الحياة	أهداف واقعية، وخسارات مسماة
12	الحصيلة، الانتكاسة، الصيانة	خطة حفاظ، وقياسات معادة

ما يأخذه الشخص معه. سبع بطاقات قابلة للطباعة، مذكورة في القسم 39: منحناي، وعلامات ارتفاعي، وعلامات اكتئابي، وخطة طوارئي، وإيقاعاتي، وركن المقربين، وخطتي لما بعد.

ما يميز هذا البرنامج عن سائر أدلة هذا الموقع. ثلاثة أمور. هو الوحيد الذي يكون فيه العلاج النفسي صراحة مكملا لا العلاج الرئيسي. وهو الوحيد الذي لا يقاس هدفه الرئيسي بالأسابيع بل بالسنوات. وهو الوحيد الذي يطلب وثيقة مكتوبة معدة لأن يقرأها شخص آخر غير المريض.

2. قبل أن تبدأ

لمن يوجه هذا البرنامج

يتوجه هذا النص إلى علماء النفس والأطباء النفسيين والمعالجين النفسيين والممرضين المدربين على العلاج المعرفي السلوكي، والعاملين بالتنسيق مع الطبيب النفسي المعالج. وهو يفترض أنك تعرف الخطوط العريضة لعلاجات تثبيت المزاج، لا لكي تتعامل معها، بل كي لا تقول كلاما خاطئا.

وهو لا يوجه إلى المرضى ولا إلى أقاربهم.

متى نبدأ

لا أثناء نوبة حادة. لا هوسية، ولا اكتئابية شديدة. فالمريض في مرحلة هوس لا يستطيع القيام بهذا العمل، والمريض في اكتئاب شديد لن يحتفظ منه بشيء.

ولا متأخرين أكثر مما ينبغي. اللحظة الأكثر إنتاجية هي الفترة التي تلي النوبة، حين تكون الذكرى حية والدافعية موجودة. وانتظار ستة أشهر من الاستقرار يضيع الأمرين معا.

وليس بالضرورة عند النوبة الأولى. يجب أن يكون التشخيص قد وضع واستقر. فالتشخيص غير المؤكد يجعل هذا البرنامج سابقا لأوانه.

القرارات الأربعة المسبقة

هل وضع التشخيص، ومن وضعه؟ القسم 3. فالاضطراب ثنائي القطب مشخص بأقل مما ينبغي وبأكثر مما ينبغي في آن، وأنت لست هنا لتحسم.

ما هي المتابعة النفسية الطبية؟ الاسم، والتواتر، والعلاج، وطرق التواصل في حال الإنذار. وإن لم تكن هذه المتابعة موجودة، فإن إرساءها هو الهدف الأول.

ما هو الخطر الانتحاري؟ إنه مرتفع في هذه الحالة، ولا سيما في الحالات الاكتئابية والمختلطة، ويبحث عنه صراحة.

وأي مواد يتعاطى؟ الكحول والقنب متكرران جدا، ويخلان بالاستقرار، ويغيران المآل.

ما لا يعالجه هذا البرنامج

لا يعالج نوبة جارية.

لا يحل محل العلاج الدوائي.

لا يضع تشخيصا.

ولا يعالج وحده اضطرابا مصحوبا باعتلال مشترك شديد غير مستقر، فذلك يتطلب خدمة متكاملة.

ما ليس عليه هذا البرنامج

ليس مراقبة. الفرق دقيق وحاسم: ننقل إلى المريض كفاءة، ولا نجعل أحدا يراقبه.

وليس علاجا للأسباب. فالاضطراب ثنائي القطب لا ينتجه حدث حياتي، وإن كانت الأحداث تطلق نوباته.

وليس خطابا عن التقبل. فالتقبل ليس مرحلة يجب اجتيازها: إنه مسار طويل ومتناقض، ولا داعي لاشتراطه.

كيف تستعمله

اقرأ النص كاملا قبل الجلسة الأولى، ولا سيما الأقسام 13 و29 و30 و31 و32: العلاج، والعلامات المنذرة، وخطة الطوارئ، والإيقاعات، والالتزام بالعلاج.

كل جلسة موصوفة وفق الهيكل نفسه: الهدف، والخطوات، وما تقوله، والأخطاء الشائعة، ومعيار الانتقال.

ثلاثة تحذيرات خاصة بسبب الاستشارة هذا.

المريض يعرف أشياء لا تعرفها أنت. لقد عاش نوباته. وفرضياتك عن علاماته المنذرة أقل جودة من فرضياته، والبرنامج مبني على هذا.

الهوس الخفيف ليس مزعجا دائما. جزء من المرضى متعلق به، وإنكار ذلك هو أضمن طريقة لخسارة التحالف. القسم 32.

وهذا العمل يقاس بالسنوات. فالبرنامج الذي يبدو أنه لم يغير شيئا بعد ستة أشهر قد يكون جنب المريض دخول المستشفى بعد ثلاث سنوات. يجب قول ذلك للمريض، وقوله للنفس.

3. أربع حالات لا يجب الخلط بينها

التشخيص من شأن الطبيب النفسي. وما يلي يفيد في معرفة ما ننظر إليه، وفي رصد الحالات التي يجب فيها طلب رأي.

1. الاضطراب ثنائي القطب من النوع الأول

ما يحدده. نوبة هوس واحدة مكتملة على الأقل، أي ارتفاع في المزاج أو تهيج مع زيادة في الطاقة، بشدة كافية لإحداث أثر ثقيل، أو لفرض الاستشفاء أحيانا، أو لمصاحبة أعراض ذهانية. والنوبات الاكتئابية متكررة وليست مطلوبة للتشخيص.

ما يعنيه ذلك. هذا البرنامج، مع اهتمام خاص بالرصد المبكر لحالات الارتفاع.

2. الاضطراب ثنائي القطب من النوع الثاني

ما يحدده. نوبة هوس خفيف واحدة على الأقل — الطبيعة نفسها، بشدة أقل، ومن دون أثر كبير ولا استشفاء — ونوبة اكتئاب جسيم واحدة على الأقل.

ما يجب معرفته. ليس شكلا مخففا. فالعبء الاكتئابي فيه أثقل في الغالب، والأثر مماثل، والتشخيص يوضع في المتوسط في وقت أبعد بكثير.

ما يعنيه ذلك. البرنامج نفسه، مع مساحة أكبر للاكتئاب ولعلامات الارتفاع الخفية.

3. الاكتئاب أحادي القطب

ما يوجه نحو ثنائية القطب عند شخص يستشير بسبب اكتئاب: بداية مبكرة، ونوبات كثيرة وقصيرة، وسوابق عائلية، واستجابة غير معتادة لمضاد اكتئاب، وخصائص غير نمطية، وقبل كل شيء نوبة ارتفاع سابقة — لم يبحث عنها أحد قط لأن أحدا لا يستشير لأنه يشعر بأنه بخير.

ما يعنيه ذلك. رأي طبيب نفسي قبل أي علاج.

4. اضطراب الشخصية الحدية

ما يوجه إليه. عدم الاستقرار سريع، وغالبا على مدى اليوم الواحد، وتطلقه العلاقات، وهو حاضر باستمرار منذ المراهقة، ويصحبه خوف من الهجر وعدم استقرار في الهوية.

ما يوجه نحو ثنائية القطب. نوبات تدوم أياما أو أسابيع، مع تغير في النوم والطاقة، وفترات خالية.

ما يعنيه ذلك. التمييز صعب، وقد يتعايش الاثنان أحيانا، والخطأ في أي من الاتجاهين له عواقب علاجية مهمة.

الأمور الثلاثة الأخرى التي يجب استبعادها

سبب طبي أو علاج. مرض في الغدة الدرقية، أو الكورتيكوستيرويدات، أو بعض العلاجات العصبية.

مادة. المنبهات، أو الكوكايين، أو القنب بجرعات عالية، أو الانسحاب.

واضطراب نقص الانتباه. يشترك معه في الاندفاعية وتشتت الانتباه والتململ، لكنه مزمن لا نوبي، ويتعايش معه كثيرا.

الأسئلة الثلاثة المفيدة

«هل مرت فترات كنت تحتاج فيها إلى نوم أقل بكثير من دون أن تتعب؟» أفضل سؤال منفرد لرصد ارتفاع سابق، لأنه يتعلق بواقعة قابلة للملاحظة لا بمزاج.

«هل مرت فترات وجدك فيها محيطك مختلفا، سريعا أكثر من اللازم، مندفعا أكثر من اللازم؟» يلتقط ما لا يذكره المريض.

و«كم دام ذلك؟» يفصل النوبة عن عدم الاستقرار.

4. النوبات، بالتفصيل

نوبة الهوس ونوبة الهوس الخفيف

ما يلاحظ. مزاج مرتفع أو متهيج، وزيادة في الطاقة والنشاط، وحاجة أقل إلى النوم من دون تعب، وتدفق في الأفكار، وتسارع في الكلام، وتشتت في الانتباه، وازدياد في المشاريع، وانخراط في أنشطة ذات عواقب ضارة — إنفاق، وسلوكيات جنسية، وقرارات مهنية، وقيادة السيارة.

ما يضلل. التهيج، الذي كثيرا ما يكون الشكل الغالب ولا يشبه الصورة التي يكونها الناس عن الهوس. والهوس الخفيف، الذي يعاش كفترة جيدة ولا يذكر تلقائيا تقريبا أبدا.

ما يميز الهوس عن الهوس الخفيف. الشدة، والأثر، والوجود المحتمل لأعراض ذهانية، واللجوء إلى الاستشفاء.

النوبة الاكتئابية

ما يلاحظ. ما يلاحظ في كل اكتئاب جسيم، مع بعض الخصوصيات المتكررة: تباطؤ واضح، وفرط في النوم، وزيادة في الشهية، وثقل جسدي، وبداية أكثر فجائية.

ما يجب معرفته. إنها المرحلة التي تشغل أطول وقت في تطور الاضطراب، ولا سيما في النوع الثاني، وهي الأثقل وطأة على الحياة اليومية. وهي أيضا المرحلة التي يكون فيها الخطر الانتحاري في أعلاه.

النوبات المختلطة

ما يلاحظ. عناصر من القطبين في الوقت نفسه: مزاج اكتئابي مع هياج، وتسارع في التفكير، وأرق، وتهيج.

ما يجب معرفته. هذه هي الحالات الأعلى خطرا انتحاريا، والأشد إيلاما، والأصعب تعرفا. ورصدها المبكر جزء من عمل الجلستين 4 و5.

الفترات بين النوبات

ليست خالية دائما. تستمر أعراض متبقية عند جزء كبير من المرضى، ولا سيما الاكتئابية والمعرفية، وهي تفسر جزءا كبيرا من الأثر.

والاضطرابات المعرفية. الانتباه، والذاكرة العاملة، والوظائف التنفيذية: هي متكررة، وتستمر أحيانا بين النوبات، والمرضى لا يعرفونها جيدا، وتسميتها تريح كثيرا من الناس الذين ظنوا أنهم صاروا عاجزين.

5. ما يطلق النوبات

الاضطراب لا تسببه الأحداث؛ أما النوبات فكثيرا ما تعجل بها. وهذه العوامل المعجلة هي القابلة للتعديل، وهي موضوع نصف البرنامج.

النوم

إنه العامل المعجل الأثبت. فنقص وقت النوم قد يعجل بارتفاع، وقد يكون ذلك كافيا.

الوضعيات الملموسة. رحلة جوية مع فارق توقيت، أو ليلة بيضاء، أو عمل بنظام المناوبة، أو حراسة، أو مولود جديد، أو حفلة، أو انتقال إلى مسكن جديد، أو فترة امتحانات.

ما يعنيه ذلك. النوم ليس عرضا يراقب: إنه متغير يحمى. القسم 31.

اختلال الإيقاع

تغير المواعيد، وفقدان العمل، والتقاعد، والعطل، وتغير الفصل، والانتقال إلى مسكن جديد. كل ما يخل بالمعالم الزمنية لليوم.

أحداث الحياة

الخسارات تعجل في الغالب بنوبات اكتئابية.

الأحداث التي تزيد التنشيط والأهداف — ترقية، أو مشروع، أو نجاح، أو بداية علاقة — تعجل في الغالب بحالات ارتفاع. هذا مخالف للبداهة ومفيد أن يعرف.

المواد

الكحول، والقنب، والمنبهات. تعجل، وتفاقم، وتعقد العلاج، وهي متكررة جدا.

العلاجات

إيقاف علاج تثبيت المزاج هو العامل المعجل الأول للانتكاس، والإيقاف المفاجئ خطر بشكل خاص.

بعض العلاجات قد تسهل انقلاب المزاج؛ وهذه المسألة من شأن الطبيب النفسي بالكامل، ودورك هو الإبلاغ عما تلاحظه.

فترات السنة وفترات الحياة

توجد تغيرات موسمية عند جزء من المرضى. وفترة ما بعد الولادة فترة شديدة الخطورة، وتحضر قبل ذلك بوقت طويل.

---