الفصام: العلاج المعرفي والتعافي — دليل المعالج

1. البرنامج في لمحة

الاستطباب. بالغ مصاب بفصام مستقر — بعد عدة نوبات أو مع أعراض مستمرة —، يتابعه طبيب نفسي في العيادة الخارجية، خارج المرحلة الحادة.

النموذج المرجعي. العلاج المعرفي السلوكي للذهان الموجه نحو التعافي: تحالف مبني على أهداف الشخص، وتطبيع للتجارب، وصياغة مشتركة، وعمل على المعتقدات المتعلقة بالأصوات وعلى أفكار الاضطهاد، ومقاربة للأعراض السلبية عبر النشاط والمعتقدات الانهزامية، وعمل على الوصمة الذاتية، وخطة للوقاية من الانتكاس، وتدخل أسري، بالتنسيق مع الفريق في ما يخص العمل والسكن والصحة الجسدية والتأهيل المعرفي (القسم 35).

الصيغة. ست عشرة جلسة أساسية على مدى تسعة إلى اثني عشر شهرا، وكثيرا ما يكون أكثر، أسبوعية ثم متباعدة؛ وكثيرا ما تشغل الجلسة الأساسية الواحدة، ولا سيما في المرحلة III (الجلسات من 7 إلى 10، انظروا الجدول أدناه)، عدة لقاءات، بحيث يتجاوز العدد الفعلي للقاءات ست عشرة بوضوح. جلسات من 45 إلى 60 دقيقة، وأحيانا أقصر وأكثر تواترا بحسب القدرة على التركيز. جلسة واحدة على الأقل مع الأسرة، وتدخل أسري من عدة جلسات حين يكون ذلك ممكنا. ثلاث جلسات تذكيرية بعد انتهاء البرنامج، بعد شهر وثلاثة أشهر وستة أشهر، تحدد مواعيدها في الجلسة 16.

الآلية المستهدفة. تخفيف الضيق والاجتياح المرتبطين بالتجارب الذهانية عبر تعديل المعتقدات والسلوكيات التي تغذيهما، وإعادة إطلاق النشاط والروابط، والحد من الوصمة الذاتية، والوقاية من الانتكاس عبر التعرف على العلامات المبكرة واستمرارية الرعاية، ودعم حياة مختارة.

المرحلة	الجلسة	الموضوع	حصيلة الجلسة
I. الانخراط	1	لقاء الشخص، لا الملف	مشاغل الشخص واهتماماته مجموعة
	2	أهداف التعافي	هدفان أو ثلاثة أهداف حياتية مكتوبة
	3	التقييم	المخاطر والصحة والتعاطي والأداء مقيمة
II. الفهم	4	القصة، وما ساعد	خط زمني مرسوم مع ما ساعد وما أضر
	5	تجارب إنسانية	النموذج مشروح، والتجارب مطبعة
	6	دائرة تجربة مؤلمة	صياغة مشتركة لحادثة حقيقية
III. الأعراض	7	الأصوات	المعتقدات عن الأصوات مستكشفة، وسلوك واحد معدل
	8	الأفكار التي تخيف	تفسيرات أخرى، وتجربة منجزة
	9	الاندفاع الذي ينقص	المعتقدات الانهزامية مرصودة، والأنشطة مخططة
	10	حصيلة منتصف الطريق	القياسات معادة، والخطة منقحة
IV. العيش	11	الوصمة وتقدير الذات	الوصمة الذاتية معالجة
	12	الوحدة والعلاقات	رابطة مستعادة أو منشأة
	13	العمل، والنشاط، والجسد	خطوة نحو العمل أو النشاط، وهدف صحي
V. التثبيت	14	خطتي للوقاية	العلامات المبكرة والخطة مكتوبة ومتقاسمة
	15	الأسرة	جلسة مشتركة، واتفاق مكتوب
	16	الحصيلة والمتابعة	القياسات معادة، والجلسات التذكيرية محددة

ما يحمله الشخص معه. سبع بطاقات قابلة للطباعة، مدرجة في القسم 42: ما أريده لحياتي، ودائرتي، وأصواتي، واستعادة الاندفاع، وما لا يقوله التشخيص عني، وركن المقربين، وخطتي للوقاية.

ما يميز هذا البرنامج عن بقية أدلة هذا الموقع. ثلاثة أمور. هدف تعاف لا يتوقف على زوال الأعراض. وتجارب نعمل معها بدل أن نحاربها. وعناية بالجسد والسكن والعمل والأسرة، لأنها كثيرا ما تكون هي التي تحدد حياة الناس.

2. قبل البدء

متى نبدأ

ليس أثناء انتكاس حاد. يمكن الحفاظ على تواصل قصير ومنتظم؛ ويستأنف العمل حين تحتوى النوبة.

وليس فقط حين يكون كل شيء على ما يرام. الأشخاص الذين لديهم أعراض مستمرة رغم العلاج هم الذين درس العلاج المعرفي السلوكي للذهان لديهم أكثر من غيرهم.

القرارات الأربعة المسبقة

1. هل جرى تقييم الخطر، وهل التكفل به منظم؟ الانتحار، والعنف، والهشاشة، وإهمال الذات. القسم 9.

2. ما المتابعة النفسية، ومن يفعل ماذا في الفريق؟ القسم 10.

3. ما أولويات الشخص؟ قد تكون السكن أو المال أو الوحدة قبل الأصوات. القسم 17.

4. ما مكان الأسرة؟ القسم 36.

ما لا يعالجه هذا البرنامج

الانتكاس الحاد.

النوبة الذهانية الأولى، ولها دليلها الخاص، النوبة الذهانية الأولى: دليل المعالج، المتمحور حول الشباب والتدخل المبكر.

التفكك الشديد أو الجمود الحركي (الكاتاتونيا)، اللذان يستدعيان أولا رعاية طبية.

الإدمان الشديد غير المستقر، الذي يستدعي عملا متكاملا، أي علاج الإدمان والذهان في الوقت نفسه، على يد فريق واحد أو فرق منسقة، بدلا من علاج أحدهما بعد الآخر.

كيف تستعملونه

اقرؤوا أولا الأقسام من 3 إلى 15، ثم الأقسام 32 و33 و35 قبل الجلسة الأولى. الجلسات الموصوفة جلسات أساسية؛ وكثيرا ما تشغل كل واحدة من جلسات المرحلة III عدة جلسات. ويبين القسم 43 ما لا ينبغي التخلي عنه.

3. الصورة السريرية

الأبعاد

الأعراض الإيجابية: أفكار هذيانية، ولا سيما أفكار الاضطهاد والإشارة، وأفكار الإشارة هي الانطباع بأن أحداثا عادية، مثل نظرة أو ضحكة أو برنامج تلفزيوني، تخص الشخص أو توجه إليه رسالة؛ وهلوسات، سمعية خصوصا — أصوات تعلق وتتحاور وتنتقد وتأمر —؛ وتجارب التأثير أو التحكم أو سرقة الأفكار (القسم 34).

التفكك: كلام يصعب تتبعه، وتفكير ينحرف عن مساره، وسلوك مفكك، وانفعالات غير متناسبة، أي تعبير انفعالي لا يتناسب مع الموقف، مثل الضحك أثناء رواية حدث حزين.

الأعراض السلبية: تراجع الاندفاع والمبادرة، والانسحاب الاجتماعي، ونقص المتعة المتوقعة، أي المتعة التي ننتظرها من نشاط قادم، وفقر في التعبير عن الانفعالات وفي الكلام.

الصعوبات المعرفية: الانتباه، والذاكرة العاملة، وسرعة المعالجة، والوظائف التنفيذية، والإدراك الاجتماعي، أي القدرة على التعرف على الانفعالات وفهم نوايا الآخرين. وهي تثقل كثيرا على الأداء.

الأعراض الوجدانية: الاكتئاب، والقلق، واليأس، وهي شائعة في جميع المراحل.

ما يصفه الناس

أصوات لها شخصية، وأحيانا سنوات من التاريخ المشترك، مهينة في الغالب، ومطمئنة أحيانا. الخوف من المراقبة، ومن الاستهداف، ومن التسمم. التعب، والشعور بأن «لا شيء يستحق العناء»، والإحساس بالانطفاء. الوحدة. نظرة الآخرين، ونظرتهم هم إلى أنفسهم. المستشفيات، والعلاجات، وفقدان عمل، أو علاقة زوجية، أو مستقبل متخيل. وكثيرا ما يكون لديهم وعي حاد بكل ذلك.

ما يرى في الجلسة

الشيء ونقيضه: شخص يتحدث عن أصواته بسهولة وآخر يكتمها بدافع الحذر؛ شخص حيوي وآخر بطيء يجيب بكلمات مقتضبة؛ حديث واضح وحديث يتشتت. لا تخلطوا بين قلة التعبير وقلة الإحساس، ولا بين البطء وعدم الاهتمام.

الوبائيات

يصيب الفصام نحو 0.3 إلى 0.7% من السكان على مدى الحياة. ويبدأ في الغالب بين أواخر المراهقة وبداية الثلاثينات. ويكون معدل حدوثه أعلى في الوسط الحضري، ولدى بعض الفئات المهاجرة والأقليات، ويرتبط بعوامل وراثية ونمائية وبيئية — الصدمات، والقنب عالي التركيز، والشدائد الاجتماعية.

المسار

متباين جدا. بعض الناس يمرون بنوبات قليلة ويحتفظون بأداء جيد؛ وآخرون لديهم أعراض مستمرة وإعاقة كبيرة. الانتكاسات شائعة، وإيقاف العلاج يرفع خطرها بوضوح. الأداء الاجتماعي يتوقف على الأعراض السلبية، والصعوبات المعرفية، والوصول إلى العمل والسكن، والوصمة، بقدر ما يتوقف على الأعراض الإيجابية.

متوسط العمر المتوقع أقصر بأكثر من عشر سنوات (Hjorthøj وآخرون، 2017)، بسبب أمراض القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي أساسا، وبسبب الانتحار أيضا. القسم 37.

4. التعافي

لماذا يوجد هذا القسم

لأن الكلمة تشمل أمرين مختلفين، والخلط بينهما يقود إما إلى الإحباط وإما إلى الإهمال.

التعافي السريري

هدأة الأعراض وعودة الأداء، مقيسين بمعايير. ووفق هذه المعايير الصارمة وعلى المدى الطويل، تبين المراجعات أن أقلية من الناس تبلغه (Jääskeläinen وآخرون، 2013)، مع تفاوت كبير بحسب الدراسات والتعريفات؛ وأن عددا أكبر بكثير يمر بفترات هدأة وتحسن جزئي.

التعافي الشخصي

مسار يبني به الشخص حياة ذات معنى بالنسبة إليه، مع الأعراض أو من دونها: الأمل، والروابط، وهوية لا تختزل في المرض، ودور، وقدرة على الفعل. وقد وصف انطلاقا من شهادات الأشخاص أنفسهم، وهو اليوم توجه كثير من أنظمة الرعاية (Anthony، 1993؛ Slade، 2009).

ما الذي يغيره ذلك بالنسبة إليكم

تقيسون الأعراض، وتقيسون الحياة. لا تجعلون زوال الأصوات شرطا لاستئناف عمل أو علاقة أو مشروع. تحافظون على الأمل دون أن تعدوا، ولا تختزلون الشخص أبدا في مآله.

5. النموذج

يجمع النموذج الذي يوجه هذا البرنامج بين نموذج الضغط والهشاشة (Zubin وSpring، 1977)، والنموذج المعرفي للأعراض الإيجابية (Garety وآخرون، 2001)، والنموذج المعرفي للأصوات (Chadwick وآخرون، 1996)، والنموذج المعرفي للأعراض السلبية (Beck وآخرون، 2009). ويقدم إلى الشخص بلغة بسيطة، انطلاقا من تجربته.

الضغط والهشاشة

هشاشة خاصة بالشخص — وراثية، ونمائية، ومرتبطة بتاريخه — تلتقي بعوامل ضغط — قلة النوم، والقنب، والنزاعات، والعزلة، والأحداث الصعبة، والتمييز. وحين يتجاوز العبء عتبة معينة، تزداد التجارب الذهانية وقد تحدث نوبة. ما يحمي — العلاج، والنوم، والروابط، والنشاط، والدعم، وإدارة الضغط — يرفع العتبة.

متصل التجارب

سماع أصوات، أو وجود أفكار اضطهاد أو إشارة، تجارب موجودة لدى عامة الناس، بدرجات متفاوتة من التواتر والشدة. ما يصنع المعاناة هو تواترها، وتأويلها، وعواقبها.

ما يغذي الأعراض الإيجابية

تجارب غير مألوفة — صوت، أو إدراك، أو انطباع بأن تفاصيل عادية تحمل معنى خاصا — تتلقى تأويلا مهددا وخارجيا، تحت تأثير الانفعال — القلق، والاكتئاب، والغضب —، والمعتقدات عن الذات وعن الآخرين — «أنا هش»، «الآخرون عدائيون» —، وانحيازات الاستدلال — الاستنتاج بسرعة، وعدم النظر في بدائل —، والسياق الاجتماعي. وسلوكيات الأمان — التجنب، والطاعة، والاختباء، والمراقبة — تمنع التحقق وتغذي الخوف.

ما يعتقده الشخص عن أصواته

يتوقف الضيق المرتبط بالأصوات كثيرا على ما يعتقده الشخص عنها: قوتها، ونيتها الشريرة أو الخيرة، وما سيحدث إن لم يطعها، وما تعرفه عنه. الصوت الذي ينظر إليه على أنه كلي القدرة وشرير ينتج الخوف أو الخضوع أو الصراع؛ والصوت نفسه، إذا نظر إليه بطريقة أخرى، يزعج أقل.

ما يغذي الأعراض السلبية

إلى جانب ما يرتبط بالاضطراب نفسه، تقلل المعتقدات الانهزامية — «ما الفائدة»، «سأفشل»، «لن يعجبني ذلك»، «سيرفضني الآخرون» — من المبادرة والمثابرة والمتعة المتوقعة. ويضاف إليها الانسحاب، والعزلة، والاكتئاب، والتهدئة الناتجة عن العلاجات، وقلة الفرص، والوصمة. وهذه العوامل يمكن العمل عليها.

ما يشرحه النموذج للشخص

أن تجاربه حقيقية بالنسبة إليه وإنسانية. وأن بعض الأمور تجعلها أقوى وأشد إيلاما، وأن أمورا أخرى تهدئها. وأن ما يعتقده عن أصواته ومخاوفه يمكن أن يغير ما تجعله يعيشه. وأن نقص الاندفاع ليس كسلا. وأن حياة تناسبه يمكن أن تبنى الآن.

---