治疗青少年屏幕依赖：治疗师手册

本方案是面向心理健康专业人员的治疗手册。 它以临床训练、与青少年及家庭工作的经验和督导框架为前提。它既不替代您的临床判断，也不替代您的职业伦理责任。诊断标准在此以我们自己的措辞重新表述，从不复制原文：请查阅原始手册以获取原文表述。

1. 方案一览

适应证。 12至18岁青少年失控且造成功能损害的屏幕使用：电子游戏、社交网络、短视频、色情内容、即时通讯。本方案适用于ICD-11所定义的游戏障碍，以及并非诊断的邻近表现。

三点提醒，这不是修辞上的谨慎。

「屏幕依赖」并不作为诊断存在。只有一种表现得到承认，即游戏障碍。对于社交网络、视频或手机，既没有共识性标准也没有可靠工具，流传的患病率数字被大幅夸大。

在青少年身上比在成人身上更甚，屏幕往往是别的东西的症状：未被诊断的注意力障碍、学校恐惧、欺凌、抑郁、社交焦虑、在这个年龄属于生理性的睡眠时相延迟。第9节是本手册最长的一节，原因就在于此。

而且必须先寻找那些屏幕上发生了什么，再去寻找它们开了多久。 欺凌、危险内容、成年人搭讪、赌博、消费。第10节专门讲这项筛查，它优先于其余一切。

参考模型。 与家庭工作相衔接的个体认知行为治疗。青少年自身的数据很少；最好的数据涉及家庭干预和多家庭干预，这就说明了为何给予与父母的六次会谈这样的位置。个体方案依托本领域唯一一项高质量对照试验，该试验在成人中进行（Wölfling等，2019），并辅以动机性访谈、行为激活和刺激控制。

形式。 与青少年进行十四次每次45分钟的个体会谈，以及与父母进行六次会谈，穿插其间。约四个月，另加两次巩固会谈。家庭会谈不是附加项：在未成年人身上，是父母掌握着环境，遗漏他们是首要的失败原因。

会谈	内容	本次成果
1	接待、联盟、保密	他自己的说法，用他的话
2	安全、鉴别、真实测量	筛查完成，记录在手
3	这对他有什么用	与他一起做的图示
4	他自己想要什么	他自己的三个目标
5	夜晚与节律	写下的时间表
6	环境，设备在手	完成五项设置
7	什么在他身上触发	三种状态，各一个动作
8	替代，并在某件事上做得好	两项活动已启动
9	学校	复学或调整方案
10	朋友，线上与线下	恢复一个真实联系
11	事前的那些话，以及对规则的愤怒	许可句已检验
12	无聊与注意力	两项练习已坚持
13	高风险时刻，以及失足	为其中三个制定方案
14	总结、方案、后续	由他自己写的小结表

父母会谈	安排位置	内容
P1	第1次会谈之前	评估、信息、框架、保密
P2	第2次会谈之后	筛查到了什么；规则还是监控
P3	第4次会谈之后	家庭方案：协商出来的规则
P4	第6次会谈之后	家庭环境，以及父母的屏幕
P5	第9次会谈之后	学校、睡眠、成人之间的一致性
P6	第13次会谈之后	总结、家庭方案、后续

青少年带走的东西。 七份可打印表单，列于第35节并可从本页下载：我的真实使用、这对我有什么用、我自己想要什么、我的夜晚、我用什么代替、我对自己说的话、我的方案。

本方案与家长管控的区别。 目标不是让他服从一个小时配额。一个被切断了无线网、靠事事撒谎才回去上课的青少年并没有得到治疗。一个睡得着、去上学、恢复了一项运动、周六玩三小时的青少年状况良好。这个区别支配着整个治疗——而且很难让父母接受，这正是P3会谈的内容。

2. 开始之前

本方案面向谁

本文面向受过青少年认知行为治疗训练的心理学家、儿童精神科医生、心理治疗师和精神卫生专科护士。它以您会单独接待一名青少年、评估自杀风险、识别注意力障碍、与同孩子冲突的父母（有时父母彼此也冲突）工作为前提。

它不面向家庭。它包含无应答标准、不该说的话，以及父母会读成审判的诊断讨论。

先决问题：我们在谈什么

这在第1次和第2次会谈中确定，包含三个决定。

有危险吗？ 欺凌、自伤或自杀内容、成年人的性搭讪、私密影像被传播或被勒索、赌博、大额消费。这优先于一切，第10节说明如何寻找以及该做什么。

有另一种障碍处于首位吗？ 这是最常见的情况。见第9节。

究竟有没有障碍？ 一个每周玩十五小时、睡得着、去上学、有朋友的青少年没有障碍，无论他父母多么担忧。这是非常常见的就诊原因，正确的回答是把这一点说出来——然后处理真正让父母担忧的东西，那往往是别的。

本方案不是什么

它不是注意缺陷多动障碍（伴或不伴多动）的治疗，而后者是首先要排除的诊断，也是这个年龄使用失控最常见的解释。

它不是学校恐惧或焦虑性拒学的治疗，而后两者非常常被表现为「屏幕成瘾」，因为脱离学校的青少年整天待在屏幕前。治疗顺序与父母所期待的相反。

它不是抑郁、社交焦虑或欺凌后果的治疗。

它不是网络赌博的治疗，后者是一种得到承认的成瘾，带有财务和法律问题，也涉及未成年人。

它不是面向十二岁以下儿童的方案。在此年龄以下，工作几乎完全通过父母进行，依靠家庭框架和常规，本手册并不适用。

它不是戒断措施。数字断联营地几乎没有任何支持数据，它们在青少年身上失败的原因与在成人身上相同：它们什么也没有替代，而青少年回到的是同一个房间。

在第一次会谈前要立好的框架

有两点是未成年人特有的，必须一开始就处理好。

知情同意。 未成年人的治疗以监护权人的同意为前提，而青少年本人的投入才决定结果。这两者不能混同：您可能有其一而无其二，后者在第4次会谈中建立。

保密。 必须在首次见面时，用同样的措辞，当着青少年和父母的面说明。一个有效的表述，可在第1次会谈中当着父母的面说：「你对我说的话留在我们之间。我会告诉你父母我们在做什么，而不是你说了什么。有两个例外：如果你处于危险中，或者有人伤害你——那种情况下我会在讲之前先告诉你。」

要守住它。一个怀疑您会全盘汇报的青少年，不会告诉您任何重要的事——而在这个年龄，重要的恰恰是父母不知道的事。

如何使用本手册

在P1会谈前通读全文，尤其是第9节和第10节：鉴别诊断与安全筛查。这是最容易漏掉关键的两处。

每次会谈都按同一结构描述：目标、分步流程、该说什么、常见错误，以及通过标准。

一条这个年龄特有的提醒。您是在他父母和老师之后，第三个跟他谈屏幕的成年人，他预期的是同样的对话。第1次会谈的头五分钟决定了其余一切：如果您从屏幕时长开始，您就输了。从他本人开始。

3. 青春期什么是正常的

本节既对您有用，也对您在P1会谈中要对父母说的话有用。许多就诊并不是障碍。

正常且普遍的现象

大量使用。 每天数小时在这个年龄段是常态，不是例外。一个高数字本身并不是征象。

屏幕作为主要社交场所。 青少年在那里见面、说话、争吵、和好。在不建立任何替代的情况下拿走一个青少年的屏幕，等于把他逐出他的社会阶层。必须对父母说明这一点，因为大多数人想的恰恰相反。

带有义务的团队游戏。 一个投入某个团队的青少年，对其他人负有约定和责任。这不是借口：这是需要处理的事实。

晚睡。 这部分是生理性的：在青春期，内在时钟自然向后推移，自发入睡发生得更晚，而睡眠需求依然很高——八到十小时。一个不到午夜睡不着的青少年未必是在做错事；他处于时相延迟，屏幕加重了本已存在的错位。实践后果很重要：不要把属于发育的东西算在屏幕头上，两者都要处理。

被打断时的烦躁。 普遍存在，而且不是戒断症状。

对属于自己的空间的需要，在父母视线之外。这是这个年龄的课题，而屏幕充当了这个空间。

应当引起担忧的现象

持续存在，并与该青少年从前的状态相比较：

睡眠崩塌，上学日夜间睡眠不足六小时；

学校：缺课、辍学、成绩下滑、拒绝去；

从真实朋友中退缩，一切活动中止；

放弃运动、音乐、他从前喜欢的事；

不吃饭、卫生疏忽、体重变化；

被打断时的剧烈发怒，有时伴有对物品或人的暴力；

在时长上有组织地撒谎，以及绕开的手段——第二台设备，夜里用；

节律颠倒：五点睡，十五点起；

死亡念头，或明显用于不再思考的使用。

对父母没有帮助、而且他们已经听腻的话

关于屏幕时长的骇人数字。与可卡因的类比。按年龄给出的时长建议，在童年期之后并没有坚实依据。

一个有用的、可以给他们的数据，因为它在不否认问题的同时能起到安抚作用：在人群层面上，屏幕时长与青少年幸福感之间的关联非常弱（Orben和Przybylski，2019）。这对他们的孩子什么也没说，孩子是个案而非平均值。但这可以把对话从数字转移到真正重要的事上：他睡得好吗，去上学吗，有朋友吗，还做点什么吗？

4. 临床表现

青少年描述什么

一开始什么也不说。他是被迫来的，他知道，而且预期会挨训。他的第一句话常常是「我看不出有什么问题」，这句话要接住而不是纠正。

在没有责备的询问下，他会描述三件事。他觉得没那么严重。他父母夸大其词。以及——更晚些，在第三或第四次会谈——他晚上停不下来，他一直很累，学校变得不可能。

第一次会谈与第四次会谈之间的这种落差是常态。不要在第一次见面听到的内容上建立任何东西。

父母描述什么

每天的冲突、发怒、一个他们不再认得的孩子，以及一串尝试过的做法：切断无线网、没收、协商、威胁、拆掉房门。往往还有他们之间关于该怎么办的分歧，这需要处理。

而且常常有一种他们不会一开口就说出的更广泛的担忧：他们与孩子失去了联系，而屏幕是他们能说出口的东西。

在这个年龄维持使用的因素

功能，与成人相同，但答案是青春期特有的：和朋友在一起、在某件事上做得好、逃开羞辱的一天、不去想、在家以外的地方存在、晚上不孤单。

对某个具体处境的回避。 这是最重要的特点。在许多这样的青少年身上，大量使用始于某件事变得无法忍受的时刻：一次欺凌、一次学业失败、一次转学、父母分居、一次羞辱。屏幕于是成了避难所，在不处理处境的情况下把它拿走既残酷又无效。

被加重的时相延迟。 见第3节所述。这个循环：睡得晚，起不来，一天泡汤，一天没有义务，睡得更晚。

环境。 设备在房间里，夜里，没有限制。在未成年人身上，这个环境不取决于他：取决于父母，这是P4会谈的内容。

家庭冲突。 它既是后果又是原因：责备增加退缩，退缩增加责备，而屏幕是唯一不会批评他的地方。

其余一切的丧失。 久而久之，他不再有别的能力、别的社交场所、别的活动——而且他知道。这正是第8次会谈之所以关键的原因。

流行病学，两个有用的数字

青少年游戏障碍的患病率估计在百分之一以下到百分之几之间，因工具和国家不同而差异很大。最高的估计来自要求最低的问卷。

对于社交网络和手机，由于缺乏定义，不存在可用的患病率。不要引用流传的数字。

5. 各类使用及其带来的差别

在第2次会谈中确认主导用途；它决定了方案的一半。

电子游戏

唯一对应一个诊断的表现，在男孩中最常见。这个年龄有三个特点。

对团队的义务。 它们是真实的，而且具有社会分量。一个「撂下」自己团队的青少年会失去地位。

游戏作为唯一的能力场所。 在学业受挫的青少年身上具有决定性：那是唯一一个他做得好、被认可、有时还负责一个团队的地方。在没有在别处建立替代的情况下拿走这个，是净损失，这就是为什么第8次会谈要排在任何重要缩减之前。

消费。 带随机奖励的游戏涉及未成年人，金额有时相当可观且常被隐瞒。要问这个问题，并在P2会谈中与父母核对支付方式。

社交网络与短视频

在女孩中更常见，机制则不同：社会比较、等待某个信号、害怕被排除在正在发生的事之外。短视频还加上了完全没有停止点这一条。

三个特有的靶点：比较、身体形象——需要连同进食行为一起评估——，以及害怕错过，它组织着夜晚。

色情内容

要谈，但不要把它变成丑闻或道德问题。三点。

接触很常见，且往往很早，包括非自愿的接触。这本身并不构成障碍。

值得工作的是：强迫性使用、青少年自己报告的不适、对自身性方面的担忧，或仅由此建立起来的关于性和同意的表征。

不要对色情内容本身表态。而且未经青少年同意，绝不要对父母提起，除非涉及安全。

即时通讯与群组

被低估。它常常才是真正的夜间用途：让他睡不着的不是游戏，是活到凌晨两点的班级群。而且欺凌也发生在那里。

网络赌博

尽管法律禁止，仍要在每个青少年身上筛查：体育博彩、扑克、付费抽奖箱。见第10节。

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