神经性厌食症：治疗师手册

本方案是一份面向心理健康专业人员的治疗手册。 它以临床训练、进食障碍方面的经验、与医生的紧密协作以及督导框架为前提。它既不能替代您的临床判断，也不能替代您的职业伦理责任。诊断标准在此均以我们自己的语言重新表述，从不照录：文字表述请参阅原始手册。这一适应证特有的三条提醒。 神经性厌食症是精神病学中死亡率最高的疾病之一：任何心理随访都不能在没有明确医学随访的情况下进行，第 10 节说明原因。本手册有意不包含任何体重、体重指数、热量或分量的数字：严重程度的阈值和营养恢复的方式载于专门的指南，属于医生的职责。最后，本文不面向当事人，也不面向其亲友：如出现晕厥或不适、意识混乱、胸痛、拒绝饮水或自杀念头，请立即联系您所在国家的紧急服务。

1. 方案一览

适应证。 成人神经性厌食症，限制型或伴暴食和清除的类型，在门诊进行或作为住院后的衔接，当事人的躯体状况已由医生评估并持续由其随访。第 46 节描述青少年的处理，在青少年中，以家庭为基础的治疗是一线治疗。

参考模型。 进食障碍认知行为治疗的强化版——个人化的个案概念化、公开称重、规律的进食恢复、针对对体重和体形的过度评价的工作——并融入了两种各自拥有证据的补充：莫兹利认知-人际模型，用于思维风格、情绪、支持障碍的信念以及亲友的反应；以及专科支持性临床管理的姿态，用于规律性、温暖，以及始终给予营养恢复的位置。

形式。 二十次会谈，每次 50 分钟，前六次尽可能每周两次，之后是四次每月一次的会面。这一形式是压缩过的。 它对应于莫兹利模式和专科支持性临床管理经过评估的方案的基本部分，这些方案会为严重类型增加会谈；强化认知行为治疗为营养不良的人安排约四十次会谈，而许多病人需要这种长形式。可延长的节点均有标注。

所针对的机制。 让当事人走出营养不良——它维持着这一障碍的很大一部分——同时把矛盾心理当作工作对象，而不是前提。然后，在身体恢复营养之后，减少维持这个系统的东西：体重、体形和控制在自尊中所占的过大位置，饮食规则和对食物的回避，各种检查，临床完美主义，对情绪的回避，以及身边的人无意中起维持作用的反应。

会谈	主题	本次会谈的产出
1	接待与评估	临床表现已定位，风险已评估，记录表已交出
2	医学随访、团队与称重	随访已共享，照护级别已确定，第一次公开称重
3	理解是什么在维持	画出个人化的个案概念化
4	矛盾心理	障碍带来什么、让人付出什么，写下来；两封信已开始写
5	决定	决定开始，写下最初的目标
6	规律进食	正餐和加餐，时间写下来
7	增加	进食恢复计划的第一步已启动
8	度过最初几周	已查找补偿行为，写下困难餐次的应对办法
9	亲友与进餐	一位亲友的角色已确定，减少一项迁就
10	阶段小结	书面决定：继续、加强、改变照护级别
11	被回避的食物与规则	分级的清单，重新引入一种食物，打破一条规则
12	体力活动与其他控制	经医生认可的活动计划
13	体重和体形的位置	画出饼图，两项注明日期的拓展
14	检查与“我觉得自己好胖”	撤掉两项检查
15	完美主义与僵化	一次“足够好”的实验
16	情绪	每种被回避的情绪一条书面应对
17	人际关系	准备好的一次谈话，一次注明日期的社交接触
18	不被障碍组织的生活	三个注明日期的计划
19	预防复发	写下预警信号和三级应对
20	小结与后续	重做测量，安排后续

当事人带走什么。 九份可打印的表格，列在第 51 节：我的记录、称重前后、我的两封信、我的餐次、我的食物与我的规则、我的饼图、我的要求与我的情绪、我接下来的计划，以及亲友与父母专栏。

这个方案与本站其他手册的不同之处。 三点。它从不单独进行：由一位医生随访躯体风险，方案根据其意见改变照护级别。它把动机当作工作对象而不是入门条件，因为受这一障碍困扰的人珍视它。它还用一整节讨论青少年，在青少年身上，处理方式部分颠倒过来：在开始阶段，承担营养恢复的是父母，而不是青少年独自一人。

2. 开始之前

本方案面向谁

这份文本面向受过认知行为治疗训练、有进食障碍工作经验、与一位躯体科医生协作、并且最好还与一位受过这类障碍训练的营养师协作的心理学工作者、精神科医生、心理治疗师和医生。它假定您能够准确而不尴尬地谈论食物、体重和身体，已经审视过自己与饮食和外表的关系，并且能够在营养恢复上坚持坚定的立场而不变得专断。

它既不面向当事人，也不面向他们的亲友。

五个前置决定

有医生在随访躯体状况吗？ 如果没有，这是第一件要安排的事，在第二次会谈之前。第 10 节。

照护级别合适吗？ 只有在躯体状况允许、且病程轨迹没有急速下滑时，门诊随访才是可能的。由医生依据专门的指南与您一起决定。第 12 节。

当前有自杀风险吗？ 在这一适应证中它很高，要明确地去查找，并与其余部分同时处理。第 11 节。

这是一位成人，还是一位与父母同住的青少年？ 处理方式不同。对青少年，首先适用第 46 节。

以及，确切地说，这是哪一种临床表现？ 限制型厌食症、伴暴食和清除的类型、所谓非典型类型，还是没有体重担忧的回避/限制性摄食障碍。第 3 节。

本方案不处理什么

它不处理躯体急症。 晕厥或不适、意识混乱、胸痛、拒绝饮水、心律失常、严重或快速进展的营养不良：这些都是医学急症，在医院处理。

它不单独进行营养恢复。 营养恢复要与医生一起、并常常与营养师一起进行。心理工作者承担它的意义、决定和障碍；摄入量和速度都不由他设定。

它不能替代住院，在住院有指征时是如此；它也不能被用来推迟住院。

它不处理神经性贪食和暴食障碍——即通常或较高体重下的这些障碍——它们属于《神经性贪食与暴食障碍：治疗师手册》。

它也不处理回避/限制性摄食障碍，在这种障碍中，恐惧针对的是食物本身，而不是体重。第 3 节。

如何使用

在第一次会谈之前通读全文，特别是第 4、10、12、41 和 42 节：营养不良、医学风险、照护级别、矛盾心理和称重。对于青少年，先读第 46 节，再读其他部分。

每次会谈都按同一个框架描述：目标、分步骤的流程、您说什么、常见错误，以及通过标准。

针对这一就诊原因的三条提醒。

这个障碍是被珍视的。 与您平时处理的几乎所有问题不同，当事人不是来摆脱自己的症状的：她常常是被人推着来的，而她的一部分珍视您想要从她那里拿走的东西。这不是动机的缺陷，而是这个障碍的一个特征。第 41 节。

营养不良会改变您所观察到的东西。 僵化、对食物的执念、情绪、孤立，有时还有让人联想到自闭症或强迫症的特征：这一切中有一部分是由匮乏造成的，并会随营养恢复而减轻。不对营养不良的人做人格诊断。

而且风险是真实的。 一个人可以显得平静、条理清楚、投入治疗，同时却处于躯体危险之中。您在会谈中看到的不足以评估这种风险；正因如此，它是共同承担的。

3. 四种不该混淆的临床表现

1. 神经性厌食症，限制型

您观察到什么。 进食限制导致体重相对于当事人的年龄、身高和既往史明显偏低；对体重增加的强烈恐惧，或阻碍体重恢复的行为；以及对身体的感知或赋予体重的价值发生深刻改变。体力活动常常过度。没有规律的暴食或清除。

这意味着什么。 就是这里描述的方案。

2. 伴暴食或清除的神经性厌食症

您观察到什么。 同样的临床表现，伴有暴食发作、自我诱发的呕吐，或使用泻药或利尿剂。

有什么不同。 躯体风险更高，尤其是电解质和心脏方面，自杀风险也更高。冲动性和情绪调节占据更大的位置。

这意味着什么。 同一个方案，配合更密切的医学监测，以及《神经性贪食与暴食障碍：治疗师手册》中描述的撤除补偿行为的技术，在进食恢复启动之后应用。

3. 所谓非典型神经性厌食症

您观察到什么。 完整的临床表现——限制、恐惧、过度评价，有时还有严重的躯体并发症——出现在一个在大幅体重下降之后体重仍处于通常范围或以上的人身上。

容易误导的是什么。 体重。这些人常常因体重下降而受到称赞，很少被诊断，而她们可能出现与典型类型相同的并发症。

这意味着什么。 同样的方案和同样的医学警觉。目标不是一个数字：而是结束限制，并让被营养不良关闭的各项功能恢复。

4. 回避/限制性摄食障碍

您观察到什么。 非常有限的饮食，有时体重大幅下降，但对体重或体形没有担忧。让人害怕的是食物本身：它的质地、气味、噎住或呕吐的风险，或者仅仅是对吃东西不感兴趣。

决定性的是什么。 这个问题：“如果您吃得多一些，会发生什么？”在厌食症中，回答涉及体重或身体。在这里，回答涉及食物。

这意味着什么。 另一种工作，常常以对食物的暴露为基础，配合同样的躯体警觉。对这种表现去处理对体重的过度评价，是文不对题的。

另外三件必须排除的事

导致消瘦的躯体原因。 炎症性肠病、乳糜泻、甲状腺功能亢进、糖尿病、癌症、慢性感染。医生应当已经查过，而您要去问他。

伴食欲下降的抑郁。 当事人不再进食，是因为她不再饿、不想吃，而不是因为害怕体重。第 8 节。

以及物质使用，只要它抑制食欲，无论是否经过处方。

分辨的三个问题

“如果您的体重增加一点，对您会有什么改变？” 这个问题能分离出对体重的恐惧以及体重在自尊中的位置。

“您做些什么来控制体重？” 先宽泛地问，再逐项询问每种行为：限制、体力活动、呕吐、泻药、利尿剂、食欲抑制剂，以及在糖尿病患者中，胰岛素。

“您身边的人怎么说您的体重？” 它打开了两个话题：当事人如何感知自己的状态，以及他人的担忧，而他人的担忧常常就是前来就诊的原因。

4. 营养不良会做什么

在其他一切之前必须知道的

归因于神经性厌食症的很多东西，其实是营养不良本身造成的。这正是早年在没有任何障碍的志愿者身上进行的半饥饿研究所显示的（Keys 等，1950）：对食物无孔不入的关注、围绕进餐的仪式、进食缓慢、抑郁而易激惹的情绪、对其他一切失去兴趣、孤立、僵化、注意力难以集中，以及在营养恢复期间难以控制的饥饿发作。这些表现出现在原本没有障碍的人身上，并在营养恢复后大部分消退。

这改变了什么

一部分精神病理是结果，而不是原因。 对食物的执念、僵化、孤立以及一部分抑郁，会随体重恢复而减轻。必须知道这一点，才不会把它们当作稳定的特质来处理。

对营养不良的人，认知工作有其局限。 一个处于匮乏中的大脑，思维更僵化、更专注于细节、更被食物占据。这不是等待的理由；而是不要求心理工作去做它在营养不良持续期间做不到的事情的理由。

因此，营养恢复是心理治疗的一部分，而不是一个分开的医学前提。这是本手册的六个基本立场之一。

而且这是一项治疗性信息。 向当事人解释营养不良会做什么，是最初几次会谈中最有用的干预之一：它让她所经历的事情有了意义，把一部分痛苦与她的身份分开，并让营养恢复显得不那么武断。

营养不良对身体做了什么，以定性的方式描述

细节属于医生和专门指南的范围。为了恰当地谈论它，您需要知道的是：

心脏变慢、变弱，血压下降，并可能出现心律失常，尤其是在存在清除行为或电解质紊乱时。

体温下降，四肢冰冷，可能长出细软的毳毛。

激素功能关闭：月经消失，性欲下降，在青少年中，生长和青春期发育停止。

骨骼变得脆弱，有时是持久的，营养不良开始得越早、持续得越久，情况越严重。

肌肉萎缩，包括心肌，力量下降。

肠道转运变慢，胃排空也变慢，由此很快就出现饱胀感，让进食恢复在开始时很难受。

大脑也会改变，而这种改变随营养恢复在很大程度上是可逆的。

营养不良对当事人的自我判断做了什么

这是最难说出口的一点，而且要早说：营养不良会改变感知营养不良之危险的能力。当事人可能感到精力充沛、头脑清醒、一切尽在掌控，而她实际上处于危险之中。这既不是撒谎，也不是有意的否认；它是这个障碍的效应之一。这也是为什么风险要通过检查来衡量，而不是依据当事人自我感觉如何。

5. 是什么在维持这个障碍

这个障碍带来了某些东西

这是神经性厌食症的特殊之处，近来的模型都把它放在中心：这个障碍是被珍视的。它带来掌控感、成就感、与众不同之感，有时还有安全感；它麻醉痛苦的情绪；它简化了一种变得过于复杂的生活；它有时还能吸引到以其他方式得不到的关注和关怀。Schmidt 和 Treasure（2006）把这些支持障碍的信念描述为维持它的因素之一。

这改变了什么。 您处理的不是一个当事人想要摆脱的症状。您处理的是一种她的一部分在捍卫的行为。忽视这一点，就会产生一种治疗师在想要、病人在抗拒的治疗。第 41 节。

自我维持的限制

限制被体验为一种成功，而每一次成功都强化了赋予控制的价值。饥饿被重新解读为一场胜利。营养不良又反过来制造对食物的关注、僵化和孤立，使限制更容易维持。

对体重、体形和控制的过度评价

与其他进食障碍一样，个人价值在极大程度上以体重、体形和控制饮食的能力来评判（Fairburn 等，2003）。这是跨诊断模型的核心部件；在临床上，它在体重恢复后仍持续存在，是复发风险的信号。

厌食症特有的是什么。 控制本身常常比体重更受珍视。当事人评判的不只是她的身体：她评判的是自己不屈服的能力。

检查与回避

一天称好几次体重、检查骨头、测量、捏、比较、试穿作为参照的衣服；或者相反，回避镜子和贴身的衣服。两者都在维持这种关注，而检查总会发现点什么。第 44 节。

认知-人际模型的四个因素

Schmidt 和 Treasure（2006），以及随后的 Treasure 和 Schmidt（2013），描述了四个因素，它们使人易患这一障碍，并在其形成后维持它。它们指导着本方案的一部分。

一种思维风格。 注意力高度集中于细节而忽视整体，难以更换规则或策略，完美主义以及对犯错的恐惧。

一种社会情绪风格。 对威胁和批评明显敏感，倾向于回避或掩饰情绪，难以表达情绪，特别是愤怒和悲伤。

支持障碍的信念。 这个障碍带来的东西，或者看起来带来的东西。

身边的人的反应。 强烈的情绪反应——恐惧、愤怒、批评——以及迁就的反应，家庭借此围绕障碍的规则来组织生活。两者都可以理解，而两者都在维持它。第 47 节。

临床完美主义

自尊过度依赖于对当事人给自己设定的苛刻标准的执着追求，而不顾其后果（Shafran 等，2002）。它超出了饮食的范围：学业、工作、运动、整洁。而且它自我喂养，因为一个达到的标准会立刻被抬高。

完整的循环

依赖于控制和体重的个人价值。被体验为成功的限制。增加对食物的关注、僵化和孤立的营养不良。被回避的情绪，由限制来麻醉。忧心忡忡的身边的人在监视、批评或迁就。一个感到不被理解的人，越发退缩到她唯一能掌控的那件事上。

这就是您在第 3 次会谈中用她自己的要素画出来的图。

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