1. 方案一览
适应证。 成人的神经性贪食或暴食障碍，门诊，体重不需要专门的躯体处理，并且已经做过医学评估。
参考模型。 进食障碍的认知行为治疗（Fairburn, 2008；Waller 等, 2007）：尽早恢复规律进食，撤除补偿行为（也就是当事人为了“抵消”吃下去的东西所做的一切：第 5 节）和饮食规则，然后针对体形和体重在自尊中的高估做深层工作（第 6 节）。
形式。 在通常的实务中是二十周二十次会谈；本手册描述其中十二次，做了压缩，并标出了可以扩展的位置，也就是会谈次数更多时可以展开的部分（第 15 节）。每次 50 分钟，开头每周两次，而且不容商量，之后每周一次：头三周的密集节奏是为了争取早期改变，也就是在最初几周里发作就开始减少，而早期改变能预测结果（第 12 节）。三次回访会谈，分别在一个月、三个月和六个月时（第 28 节）。
所针对的机制。 从起点打断“限制—暴食—补偿”的循环，也就是通过恢复规律进食，而不是通过加强控制（第 4 节）。然后撤掉维持这个系统的东西：那些规则、对食物的回避、身体检查，以及体重在自尊中所占的过大位置。
| 会谈 |
主题 |
本次会谈的产出 |
| 1 |
评估与建立同盟 |
安全已核查，模型已讲清 |
| 2 |
记录与称重 |
实时记录，每周一次的称重已装上 |
| 3 |
规律进食 |
三餐、两次加餐，时间写下来 |
| 4 |
替代暴食 |
试过两种替代做法 |
| 5 |
停止补偿 |
在一顿计划中的餐后取消了补偿 |
| 6 |
中期小结 |
障碍已找出，计划已修订 |
| 7 |
饮食规则 |
有意违反了三条规则 |
| 8 |
被回避的食物 |
分成四组的清单，写下来的重新引入日程 |
| 9 |
身体意象 |
画出自尊的图 |
| 10 |
检查与回避 |
检查行为已列出，撤掉两项，面对一项回避 |
| 11 |
事件与情绪 |
每种情绪一条写下来的替代方案 |
| 12 |
小结、复发、维持 |
写下计划，重做测量 |
有两个工具贯穿整个方案。记录是一个本子，当事人在每次进食的当下就把它记在上面（第 30 节）。自尊的图是一个圆，当事人按照自己评价自己时看重的东西把它分成若干块，它让体重所占的位置变得一目了然（第 32 节）。
当事人带走什么。 七张可打印的表格，列在第 39 节：我的记录、我的时间表、我的规则、我的食物、我的图、亲属专栏、我接下来的计划。
这个方案与本站其他手册的不同之处。 三点。一个先于任何认知工作的、早期的行为干预。对很大一部分病人前来寻求的那个目标——减重——的明确拒绝。以及一个深层靶点：它不是进食行为，而是体重在自尊中的位置。
2. 开始之前
四个前置判断
体重低吗，或者体重下降得很快吗？ 如果是，本手册不适用：这种情况属于专科服务。第 3 节。
有躯体风险吗？ 要查看是否有频繁呕吐、使用泻药或利尿剂、晕厥、心悸，以及在糖尿病患者身上，为了控制体重而故意减少胰岛素剂量（第 10 节）。医学评估要在方案之前完成。
有自杀风险或自伤行为吗？ 它们在这个人群里很常见，必须明确地去问（第 9 节）。
以及究竟是哪一种情况？ 是神经性贪食、暴食障碍，还是别的情况：第 3 节帮助您作出判断。
这个方案不处理什么
它不处理神经性厌食，也不处理低体重的情况，那需要有人看护的营养恢复和密切的躯体随访。
它不处理躯体急症。 电解质紊乱（血液中钾和其他矿物盐的异常，呕吐和泻药都可能引起）、晕厥、胸痛和呕血（呕出血来）都是急症。
它不进行减重。 第 34 节。
而且它不单独处理伴有重大不稳定状态的进食障碍，也就是躯体上的不稳定（电解质紊乱、晕厥、生命体征异常）。这首先要交给医生处理，然后再由一套整合的服务接手，让两个问题同时得到处理。
怎么使用它
在第一次会谈之前把全文读完，尤其是第 4、10、29、32 和 34 节：限制、医学安全、规律进食、身体意象，以及体重的问题。
每次会谈都按同样的结构来描述：目标、分步流程、您说什么、常见错误，以及通过标准，也就是进入下一次会谈之前必须达到的东西。
三条专门针对这一就诊原因的提醒。
羞耻极为巨大，而且它组织起了秘密。 很多病人从来没有对任何人说过他们晚上做了什么。第一次会谈决定了此后哪些事会被说出来。
病人常常是为了错误的理由而来。 他来是为了不再长胖，或者为了减重。这个诉求不要拒绝：它是要去处理的，而第 34 节说明了怎么处理。
而且最初几周是反直觉的。 我们要求一个害怕吃东西的人吃得更多、也更规律。如果不作解释，没有人会照做。
3. 四种不要混淆的情况
1. 神经性贪食
您观察到什么。 反复出现的暴食发作——在有限的时间里吃下明显大量的食物，并伴有失控感——随后是补偿行为：呕吐、泻药、利尿剂、禁食、过量运动。以及一种在很大程度上由体形和体重决定的自尊。
这意味着什么。 这正是这里所描述的方案。
2. 暴食障碍
您观察到什么。 同样的发作，但没有规律性的补偿行为。它们伴随着进食速度很快、吃到不舒服、并不饿也吃、因为羞耻而独自进食，以及事后的自我厌恶。
有什么不同。 体重更多是偏高的；发作之间的限制不那么成体系，但几乎总以反复节食的形式存在；而减重的诉求几乎总是存在。
这意味着什么。 同一套方案，有两处不同：第 5 次会谈的内容不同（第 36 节），而体重的问题占的分量更大（第 34 节）。
3. 神经性厌食
您观察到什么。 导致低体重的限制、对体重增加的强烈恐惧，以及对身体感知的改变。也可能有发作和呕吐。
决定性的是什么。 体重及其变化：体重低，或者体重下降很快（第 2 节）。
这意味着什么。 另一套服务：密切的躯体随访、有人看护的营养恢复，往往还需要一个团队。本手册不适用于此，而把它用上去会有危险。《神经性厌食症：治疗师手册》描述了这种治疗，从共享的医学随访和合适的照护级别，到与医生和营养师一起推进的规律进食恢复。
4. 其他情况
您观察到什么。 不满足全部标准的形式：发作没那么频繁、有补偿但没有发作、夜间发作（按第 8 节所述加以调整）。
这意味着什么。 这些形式很常见，它们并不更轻，而这套方案一般都适用。
另外三件必须先排除的事
一个医学原因。 一种消化系统疾病、一种内分泌障碍，或者某种治疗的作用。
没有失控感的大量进食。 吃得多并不等于一次发作；把发作和单纯的吃多了区分开来的，是那种停不下来的感觉。
以及对某种治疗的操控。 在一个糖尿病患者身上，为了控制体重而自行减少胰岛素是一种补偿，它很严重，而且从来不会主动说出来。
三个用于分辨的问题
“您会不会有时候吃下别人会觉得不正常的量，而且停不下来？” 这个问题把发作分离出来。
“之后您做什么？” 这个问题把补偿行为分离出来，而且每一种都要点名去问，因为病人主动说出来的只有呕吐。
“您的体重或体形，是不是决定了您怎么看待自己？” 这个问题把深层机制分离出来，而且它可以预测复发。
4. 限制：这个循环的发动机
首先必须理解的事
暴食发作不是意志的问题。它们是不规律剥夺的可预见结果。一个得不到足够、或者得不到足够规律供给的机体，会产生一种朝向食物的压力，而这股压力最终会取胜——而且限制越严格，它取胜得就越猛烈。
这是关于无障碍志愿者半饥饿状态的研究早已表明的：对食物的强迫性专注、进食失控、情绪不稳、社交退缩。这些表现出现在此前并无任何障碍的人身上，而且随着营养恢复而逐渐减轻，有时很慢（Keys 等, 1950）。
这改变了什么
不要去加强控制。 每一次为了避免发作而少吃的尝试，都会制造发作。
要吃得更规律，而且往往要吃得更多，从第三次会谈就开始。
而且要在提出要求之前先解释。 没有这个解释，这条指示看起来荒谬，没有人会照做。
限制的各种形式
跳过一餐。 不吃早饭、不吃午饭，然后一个收尾很糟的晚上。
推迟。 尽可能晚地才吃第一餐。
分量。 一顿饭太轻，撑不住。
种类。 回避整类的食物。
规则。 “晚上八点以后不吃。”“晚上不吃主食。”“没做完运动就什么都不吃。”
以及预支式的补偿。 因为晚上要出去，所以先少吃——而这恰恰保证了发作的发生。
完整的循环
这个循环从限制开始。生理性饥饿和对食物的专注不断加重，直到崩溃：这就是发作。接着是痛苦和失败感，然后是补偿，以及“明天要做得更好”的决定，而这个决定落实为更严的限制。于是这个循环以更紧的方式重新开始。
另有两个入口也会通向它：一个事件或一种情绪直接触发发作；以及一条被违反的规则，它产生了“反正已经砸了，不如继续”的念头。
这就是在第 1 次会谈时画出来的图。
5. 补偿行为
它们是什么
一切为了抵消已经吃下的东西、或者以超出普通饮食的方式控制体重而做的事。
自行诱发的呕吐。
泻药。
利尿剂。
发作之后的禁食和跳餐。
过量或强迫性的体育锻炼，病人往往不把它算作补偿。
对某种治疗的操控，尤其是胰岛素。
以及抑食剂或减肥产品，包括那些不需处方就能买到的。
需要知道、也需要说出来的事
呕吐并不能把吃下去的东西全部清掉，差得很远。仅这一条信息就能让一部分病人的频率下降，因为一旦知道了这一点，呕吐的收益—代价比就崩塌了。
泻药不作用于热量的吸收。 它们作用在更靠后的环节，也就是食物已经被吸收之后。它们造成的体重下降是水分的流失，会立刻回来，而且它们维持着一种便秘，正是这种便秘让它们变得不可或缺。
利尿剂对脂肪量没有任何作用，而且带有实实在在的风险。
而且补偿行为在维持发作。 知道自己事后可以补偿，会解除抑制：正是它让发作得以发生，也正因如此，撤除补偿属于对发作的治疗本身，而不只是治疗的一个附带结果。
怎么撤除它们
在装上规律进食之后，绝不在这之前：只要限制还在继续，发作就会继续（第 4 节）。
从跟在一顿正常餐后的补偿开始，而不是从跟在一次发作后的补偿开始：它们更容易撤除，而撤除它们会让当事人看到，自己能够把一顿饭留住（第 5 次会谈）。
停用泻药这件事要和医生一起处理，因为停用会带来一段时间的便秘和水潴留，而这正是重新用起泻药的首要原因。
并且要预先说明水潴留。 停止呕吐或停用泻药之后，体重可能会回升几天；不过，要撑过三周才能判断趋势。不事先说明这次上升，就等于保证了中途放弃。
常见问题
病人想先减重。
不要回避，也不要接受。说明她为了减重所做的事在维持她的发作，并提出一个取决于她自己的目标：停止发作。第 34 节。
她有发作，真的还要让她多吃吗？
是的，而且这是这套方案中最有效的部分。如果不事先解释，没有人会照做：见第 4 节和第 29 节。
他说他早上不饿。
这是限制带来的结果。早晨的饥饿感会在一到两周内回来。不要等它回来了再吃：正是吃东西让它回来的。
什么时候停止呕吐？
在规律进食装上之后，先从正常餐后的呕吐开始，并且要预先说明水潴留。第 5 节。
体重回升了，病人想要停止治疗。
这是可以预见的，本该事先说明。把曲线拿给她看，说明那是水，而且上升只会持续几天，然后撑过三周，再判断趋势。
要在会谈中称重吗？
每周一次，和当事人一起，看曲线。每天称重和完全回避都不可接受。第 34 节。
病人体重偏高，医生给他开了节食。
给那位医生打电话。在这个方案进行期间实行限制性的节食，会与规律进食背道而驰，而体重的问题要等发作停止之后再重新讨论（第 34 节）。你们之间并没有原则上的分歧：只是缺了一条信息。
如果到第 6 次会谈发作还没有减少呢？
这就是做决定的那次会谈。多数情况下，是规律进食没有装上。不要往下走：只处理这件事。
要处理久远的成因吗？
开头不要。很多病人会要求这样做，而这会让发作在探索的过程中扎下根来。
病人每天运动好几个小时。
这是一种补偿。它和其他补偿一样处理，而它几乎从来不会被当作补偿说出来。
她在用一个计数类应用。
在治疗期间要把这个应用拿掉：它维持的恰恰是我们想要拆掉的机制。
要对父母或伴侣说什么？
不再评论体重、不再监视、不再提议节食，并在饭桌上正常吃饭。第 35 节。
这能治好吗？
相当一部分病人的发作和补偿会停止。治疗开始得越早、体形高估处理得越充分，可能性就越大。
要做多少次会谈？
本手册十二次，通常的实务是二十次，有共病时更多。
病人有糖尿病，而且在操控胰岛素。
这是一个伪装起来的医疗急症。今天就给糖尿病专科医生打电话。