神经性贪食与暴食障碍：治疗师手册

本方案是一份面向心理健康专业人员的治疗手册。 它以临床训练、进食障碍方面的经验和督导框架为前提。它不能替代您的临床判断，也不能替代您的执业责任。其中的诊断标准均以我们自己的话重新表述，从不照录。两条专门针对这一适应证的提醒。 本手册不处理神经性厌食，也不处理低体重的情况，那属于另一套服务：第 3 节。而且它有意不给出任何体重、热量摄入或身体尺寸的数字，因为这些数字会变成目标。

1. 方案一览

适应证。 成人的神经性贪食或暴食障碍，门诊，体重不需要专门的躯体处理，并且已经做过医学评估。

参考模型。 进食障碍的认知行为治疗：尽早恢复规律进食，撤除补偿行为和饮食规则，然后针对体形和体重在自尊中的高估做深层工作。

形式。 在通常的实务中是二十周二十次会谈；本手册描述其中十二次，做了压缩，并标出了可以扩展的位置。每次 50 分钟，每周一次，而且开头不容商量：最初几周每两周的节奏本身就是一个有效成分。三次回访，分别在一个月、三个月和六个月时。

所针对的机制。 从上游打断“限制—暴食—补偿”的循环，也就是通过进食的规律性，而不是通过加强控制。然后撤掉维持这个系统的东西：那些规则、对食物的回避、身体检查，以及体重在自尊中所占的过大位置。

会谈	主题	本次会谈的产出
1	评估与建立同盟	安全已核查，模型已讲清
2	记录与称重	实时记录，每周一次的称重已装上
3	规律进食	三餐、两次加餐，时间写下来
4	替代暴食	试过两种替代做法
5	停止补偿	在一顿计划中的餐后取消了补偿
6	中期小结	障碍已找出，计划已修订
7	饮食规则	有意违反了三条规则
8	被回避的食物	重新引入五种食物
9	身体意象	画出自尊的图
10	各种检查	检查行为已列出，撤掉两项
11	事件与情绪	每种情绪一条写下来的替代方案
12	小结、复发、维持	写下计划，重做测量

当事人带走什么。 七张可打印的表格，列在第 39 节：我的记录、我的时间表、我的规则、我的食物、我的图、亲属专栏、我接下来的计划。

这个方案与本站其他手册的不同之处。 三点。一个先于任何认知工作的、早期的行为干预。对一半病人前来寻求的那个目标——减重——的明确拒绝。以及一个深层靶点：它不是进食行为，而是体重在自尊中的位置。

2. 开始之前

这个方案是给谁的

这份文本面向受过认知行为治疗训练、并与医生保持联系的心理学工作者、精神科医生、心理治疗师、医生和营养师。它假定您能够准确、不带尴尬地谈论食物、呕吐和身体，并且已经审视过自己与体重的关系：在这个适应证里，一句无心的话代价很大。

它既不是给病人的，也不是给他们亲属的。

四个前置判断

体重低吗，或者体重下降得很快吗？ 如果是，本手册不适用：这种情况属于专科服务。第 3 节。

有躯体风险吗？ 频繁呕吐、使用泻药或利尿剂、晕厥、心悸、糖尿病并伴有对胰岛素的操控。第 10 节。医学评估要在方案之前完成。

有自杀风险或自伤行为吗？ 在这个人群里很常见，要明确地去问。

以及究竟是哪一种情况？ 神经性贪食、暴食障碍，还是别的情况。第 3 节。

这个方案不处理什么

它不处理神经性厌食，也不处理低体重的情况，那需要有人看护的营养恢复和密切的躯体随访。

它不处理躯体急症。 电解质紊乱、晕厥、胸痛、呕血：这些是急症。

它不进行减重。 第 34 节。

而且它不单独处理伴有重大不稳定状态的进食障碍，那需要一套整合的服务。

这个方案不是什么

它不是一种食谱，也不是一个营养教育方案。营养学在其中有位置，但它不是治疗。

它不是一种针对久远成因的治疗。这种治疗常常被要求，而它并不能中止暴食。

而且它不是关于意志的工作。第 4 节：恰恰相反。

怎么使用它

在第一次会谈之前把全文读完，尤其是第 4、10、29、32 和 34 节：限制、医学安全、规律进食、身体意象，以及体重的问题。

每次会谈都按同样的结构来描述：目标、分步流程、您说什么、常见错误，以及通过标准。

三条专门针对这一就诊原因的提醒。

羞耻极为巨大，而且它组织起了秘密。 很多病人从来没有对任何人说过他们晚上做了什么。第一次会谈决定了此后哪些事会被说出来。

病人常常是为了错误的理由而来。 他来是为了不再长胖，或者为了减重。这个诉求不要拒绝：它是要去处理的，而第 34 节说明了怎么处理。

而且最初几周是反直觉的。 我们要求一个害怕吃东西的人吃得更多、也更规律。如果不作解释，没有人会照做。

3. 四种不要混淆的情况

1. 神经性贪食

您观察到什么。 反复出现的暴食发作——在有限的时间里吃下明显大量的食物，并伴有失控感——随后是补偿行为：呕吐、泻药、利尿剂、禁食、过量运动。以及一种在很大程度上由体形和体重决定的自尊。

这意味着什么。 这正是这里所描述的方案。

2. 暴食障碍

您观察到什么。 同样的发作，但没有规律性的补偿行为。它们伴随着吃得很快、吃到不舒服、并不饿也吃、因为羞耻而独自吃，以及事后的自我厌恶。

有什么不同。 体重更多是偏高的；发作之间的限制不那么成体系，但几乎总以反复节食的形式存在；而减重的诉求几乎总是存在。

这意味着什么。 同一套方案，有两处不同：第 5 次和第 7 次会谈的内容不同，而体重的问题占的分量更大。第 34 节。

3. 神经性厌食

您观察到什么。 导致低体重的限制、对体重增加的强烈恐惧，以及对身体感知的改变。也可能有发作和呕吐。

决定性的是什么。 体重，以及体重的变化趋势。

这意味着什么。 另一套服务：密切的躯体随访、有人看护的营养恢复，往往还需要一个团队。本手册不适用于此，而把它用上去会有危险。

4. 其他情况

您观察到什么。 不满足全部标准的形式：发作没那么频繁、有补偿但没有发作、夜间发作、有限制和食物回避但并不担心体重。

这意味着什么。 这些形式很常见，它们并不更轻，而这套方案一般都适用。

另外三件必须先排除的事

一个医学原因。 一种消化系统疾病、一种内分泌障碍，或者某种治疗的作用。

没有失控感的大量进食。 吃得多并不等于一次发作；定义发作的是那种停不下来的感觉。

以及对某种治疗的操控。 在一个糖尿病患者身上，为了控制体重而自行减少胰岛素是一种补偿，它很严重，而且从来不会主动说出来。

三个用于分辨的问题

“您会不会有时候吃下别人会觉得不正常的量，而且停不下来？” 这个问题把发作分离出来。

“之后您做什么？” 这个问题把补偿行为分离出来，而且每一种都要点名去问，因为病人主动说出来的只有呕吐。

“您的体重或体形，是不是决定了您怎么看待自己？” 这个问题把深层机制分离出来，而且它可以预测复发。

4. 限制：这个循环的发动机

首先必须理解的事

暴食发作不是意志的问题。它们是不规律剥夺的可预见结果。一个得不到足够、或者得不到足够规律供给的机体，会产生一种朝向食物的压力，而这股压力最终会取胜——而且限制越严格，它取胜得就越猛烈。

这是关于无障碍志愿者半饥饿状态的研究早已表明的：对食物的强迫性专注、进食失控、情绪不稳、社交退缩。这些表现出现在此前并无任何障碍的人身上，而且随着营养恢复而消失。

这改变了什么

不要去加强控制。 每一次为了避免发作而少吃的尝试，都会制造发作。

要吃得更规律，而且往往要吃得更多，从第三次会谈就开始。

而且要在提出要求之前先解释。 没有这个解释，这条指示看起来荒谬，没有人会照做。

限制的各种形式

跳过一餐。 不吃早饭、不吃午饭，然后一个收尾很糟的晚上。

推迟。 尽可能晚地才吃第一餐。

分量。 一顿饭太轻，撑不住。

种类。 回避整类食物。

规则。 “晚上八点以后不吃。”“晚上不吃主食。”“没做完运动就什么都不吃。”

以及预支式的补偿。 因为晚上要出去，所以先少吃——而这恰恰保证了发作的发生。

完整的循环

限制，生理性饥饿和不断加重的专注，崩溃，发作，痛苦和失败感，补偿，决定明天要做得更好、于是限制更严，然后这个循环以更紧的方式重新开始。

另有两个入口也会通向它：一个事件或一种情绪直接触发发作；以及一条被违反的规则，它产生了“反正已经砸了，不如继续”的念头。

这就是在第 1 次会谈时画出来的图。

5. 补偿行为

它们是什么

一切为了抵消已经吃下的东西、或者以超出普通饮食的方式控制体重而做的事。

自行诱发的呕吐。

泻药。

利尿剂。

发作之后的禁食和跳餐。

过量或强迫性的体育锻炼，病人往往不把它算作补偿。

对某种治疗的操控，尤其是胰岛素。

以及抑食剂或减肥产品，包括那些不需处方就能买到的。

需要知道、也需要说出来的事

呕吐并不能把吃下去的东西全部清掉，差得很远。仅这一条信息就能让一部分病人的频率下降，因为一旦知道了，呕吐的收益—代价比就崩塌了。

泻药不作用于热量的吸收。 它们作用在更靠后的环节。它们造成的体重下降是水分的流失，会立刻回来，而且它们维持着一种便秘，正是这种便秘让它们变得不可或缺。

利尿剂对脂肪量没有任何作用，而且带有实实在在的风险。

而且补偿行为在维持发作。 知道自己事后可以补偿，会解除抑制：正是它让发作得以发生，也正因如此，撤除补偿属于对发作的治疗，而不是相反。

怎么撤除它们

在装上规律进食之后，绝不在这之前。

从跟在一顿正常餐后的补偿开始，而不是从跟在一次发作后的补偿开始。

停用泻药这件事要和医生一起处理，因为停用会带来一段时间的便秘和水潴留，而这正是重新用起来的首要原因。

并且要预先说明水潴留。 停止呕吐或停用泻药之后，体重会回升几天。不事先说明，就等于保证了中途放弃。

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