1. Il programma in breve
Indicazione. Uso di schermi divenuto incontrollabile e invalidante nell'adulto: videogiochi, social network, video in streaming, pornografia, notizie, o uso misto del telefono. Il programma è adatto al disturbo da gioco su videogiochi così come lo definisce la Classificazione internazionale delle malattie dell'Organizzazione mondiale della sanità, nella sua undicesima revisione (ICD-11), e ai quadri vicini che non sono diagnosi.
Un avvertimento che non è una precauzione di stile. La « dipendenza dagli schermi » non esiste come diagnosi. Un solo quadro è riconosciuto — il disturbo da gioco, nell'ICD-11. Tutto il resto è un problema clinico reale senza categoria stabilita, con strumenti contestati e cifre di prevalenza largamente gonfiate. La sezione 2 ne trae le conseguenze pratiche, e la sezione 8 la più importante: in molti pazienti che si presentano per questo, è presente un altro disturbo, che bisogna individuare e poi trattare prima o in parallelo.
Modello di riferimento. Una terapia cognitivo-comportamentale strutturata, il cui riferimento valutato è il protocollo tedesco di Wölfling e collaboratori (2019), unico studio controllato multicentrico di qualità in questo campo. È completata dal colloquio motivazionale per l'ambivalenza, che qui è la regola e non l'eccezione, dall'attivazione comportamentale per il tempo liberato, e dal controllo dello stimolo, che è la leva più potente e la meno utilizzata. La sezione 5 presenta ciascuna di queste componenti.
Formato. Quattordici sedute individuali di 50 minuti, settimanali, nell'arco di circa quattro mesi, seguite da due sedute di richiamo a un mese e poi a tre mesi. Il protocollo valutato comportava quindici sedute di gruppo settimanali, integrate da un massimo di otto sedute individuali, in quattro mesi; questo formato individuale ne riprende la durata e la struttura, non la modalità.
Meccanismo mirato. Non la riduzione di un numero di ore, che è un cattivo obiettivo, ma cinque cambiamenti: ciò che l'uso viene a riempire, l'ambiente che lo innesca, ciò che il paziente fa del tempo liberato, la sua capacità di sopportare la noia e il vuoto, e i pensieri che autorizzano l'episodio. Sono le cinque leve della sezione 5.
La tabella seguente indica, per ogni seduta, il suo oggetto e ciò che deve aver prodotto alla fine, chiamato qui « prodotto della seduta ». Le nozioni che nomina sono spiegate nella sezione della seduta corrispondente (sezioni da 14 a 27).
| Seduta |
Oggetto |
Prodotto della seduta |
| 1 |
Valutazione, differenziale, misura reale |
Registro oggettivo installato |
| 2 |
Formulazione: a cosa serve l'uso |
Schema scritto con il paziente |
| 3 |
L'ambivalenza e gli obiettivi di vita |
Bilancia decisionale, tre obiettivi |
| 4 |
Gli inneschi, resi visibili |
Mappa degli inneschi |
| 5 |
L'ambiente |
Cinque modifiche scelte, tre fatte in seduta |
| 6 |
Gli inneschi interni |
Tre stati identificati e provati |
| 7 |
Sostituire: il tempo liberato |
Programma di attività avviato |
| 8 |
Il sonno e il punto di metà percorso |
Regola dell'andare a letto, misure |
| 9 |
L'attenzione e la tolleranza alla noia |
Due esercizi mantenuti |
| 10 |
I pensieri che autorizzano |
Permessi elencati e provati |
| 11 |
Le situazioni ad alto rischio |
Piano per tre di esse |
| 12 |
Ciò che lo schermo sostituiva |
Un contatto reale ripreso |
| 13 |
Obblighi digitali, lavoro, residui |
Inventario finale |
| 14 |
Bilancio, piano, prevenzione della ricaduta |
Scheda di sintesi scritta dal paziente |
Ciò che il paziente porta con sé. Sette schede stampabili, elencate nella sezione 32 e scaricabili da questa pagina: il mio uso reale, a cosa mi serve, la mia bilancia, il mio ambiente, cosa faccio al posto, cosa mi dico, il mio piano.
Ciò che distingue questo programma da una cura di disintossicazione digitale. L'obiettivo non è quasi mai l'astinenza, e mai una quota di ore. Un paziente che passa da sei ore a tre annoiandosi davanti alla finestra non ha risolto nulla. Un paziente che ha ripreso il suo sport, il suo sonno e due amicizie, e che gioca ancora quattro ore il sabato, sta bene. La differenza governa tutto il trattamento.
2. Prima di cominciare
La domanda preliminare: di cosa stiamo parlando?
È la decisione più importante di questo manuale, e si prende nella seduta 1.
Esiste una sola diagnosi. L'ICD-11 riconosce il disturbo da gioco, e solo quello, più una categoria di uso a rischio che non è un disturbo (sezione 6). Il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali dell'American Psychiatric Association, nella sua quinta edizione rivista (DSM-5-TR), colloca il disturbo da gioco su internet nella sua sezione delle condizioni da studiare: non è una diagnosi utilizzabile (sezione 7).
Non esiste un disturbo da dipendenza dai social network, dal telefono, dal video o dall'informazione. Questi quadri esistono clinicamente, fanno soffrire, e non hanno né criteri condivisi né strumenti solidi (Kuss e Lopez-Fernandez, 2016). Le scale disponibili riprendono i criteri della dipendenza da sostanze per analogia, il che produce tassi di « dipendenza » assurdi nella popolazione generale — fino a un adulto su tre secondo alcuni questionari. Non appoggiatevi su queste cifre, e non citatele al paziente.
Non dite a un paziente che è dipendente. La parola fa due danni: gli dà un'identità che non ha chiesto, e installa una spiegazione fatalista — « è più forte di me, è chimico » — che scoraggia l'azione. Descrivete la condotta, le sue conseguenze, e ciò che sostituisce. La parola « dipendenza » figura nel titolo di questo manuale perché è così che i pazienti formulano la loro domanda; non deve figurare nella vostra formulazione.
Trattate quando il funzionamento è compromesso: il lavoro o lo studio, il sonno, la salute, le relazioni, il denaro. E trattate quando il paziente ha tentato di ridurre e non ci è riuscito, più volte, in modo documentato.
Non trattate un uso importante senza conseguenze. Un adulto che gioca venti ore a settimana, che dorme, che lavora e che ha amici non ha un disturbo, quale che sia la preoccupazione di chi gli sta intorno. È una consultazione frequente, e la risposta giusta è dirlo.
Come utilizzarlo
Leggete l'insieme prima della prima seduta. Le sezioni da 3 a 13 pongono la cornice; le sezioni da 14 a 27 si rileggono la vigilia di ogni seduta.
Ogni seduta è descritta secondo la stessa impalcatura: l'obiettivo, lo svolgimento per fasi — con, al loro interno, ciò che dite —, gli errori frequenti, e il criterio di passaggio, cioè ciò che deve essere acquisito per passare alla seduta successiva. Quest'ultimo punto, verificato all'inizio della seduta successiva quando riguarda i compiti della settimana, governa il ritmo: il programma procede per acquisizione, non per calendario.
Un avvertimento proprio di questo quadro. Sarete tentati di fare la morale, e il paziente se lo aspetta — l'ha già sentita dal coniuge, dai genitori, dal medico. Una sola osservazione di disapprovazione sul contenuto di ciò che guarda o gioca, e perdete la descrizione onesta di cui avete bisogno. La neutralità non è qui una posa, è uno strumento di misura.
3. Il quadro clinico
Ciò che il paziente descrive
Viene raramente di sua iniziativa, e raramente per questo. Viene per una stanchezza, un'insonnia, un calo di risultati, una minaccia sul lavoro, un conflitto di coppia. Oppure viene spinto da qualcuno — è il caso più frequente, e questo governa la seduta 3.
Interrogato, descrive una concatenazione che conosce a memoria e che non riesce a interrompere. Si mette per dieci minuti e si rialza tre ore dopo. Non sa esattamente quanto tempo passa, e la sua stima è spesso lontana dal vero. Ha provato a smettere, più volte, con applicazioni di blocco che ha disinstallato.
Tre frasi tornano da un paziente all'altro: « non so dove finisce la mia serata », « non è nemmeno che mi piaccia », e « me ne faccio una colpa tutte le sere ».
Cosa compone il quadro
La perdita di controllo sulla durata, più che sul fatto di cominciare. Questi pazienti aprono l'applicazione quasi senza pensarci, ma è soprattutto chiuderla che costa loro fatica: nulla nel dispositivo segna la fine. Questa perdita di controllo dipende tanto dal terreno, cioè dall'ambiente in cui avviene l'uso — il dispositivo, le sue impostazioni, i luoghi —, quanto dalla persona, e orienta il trattamento verso l'ambiente piuttosto che verso la volontà.
Lo spostamento. Lo schermo non si aggiunge alla vita, la sostituisce. Cercate ciò che è scomparso: lo sport, i pasti condivisi, la lettura, il sonno, gli amici, il sesso, i progetti. Quella lista serve da inventario al trattamento: è lì che la seduta 7 sceglierà le attività da reinstallare.
L'uso notturno. Quasi costante, ed è spesso da lì che tutto si degrada. L'ora di coricarsi arretra, il sonno si accorcia, la giornata diventa penosa, e la serata diventa l'unico momento piacevole.
I tentativi di smettere falliti, con il loro corteo: le applicazioni di blocco aggirate, gli account cancellati e ricreati, la console riposta in un armadio e poi ritirata fuori.
La vergogna. È notevole e raramente detta. Questi pazienti si giudicano con una severità che non applicherebbero a nessun altro, e molti mentono sulle durate — prima a chi sta loro intorno, poi a voi.
Cosa alimenta l'uso
La funzione. È il cuore della formulazione, ed è la domanda cui rispondere prima di tutto: a cosa serve questo uso? Le risposte abituali sono poche: non sentire più nulla, non essere solo, non annoiarsi, non pensare a domani, sentirsi competente da qualche parte, essere riconosciuto, addormentarsi, evitare una conversazione.
Un uso senza funzione non dura. Un uso la cui funzione non è stata identificata non si tratta.
L'ambiente. È il fattore più determinante e il più trascurato. Comprende il telefono a portata di mano, le notifiche, la riproduzione automatica del video successivo, lo scorrimento senza fine, l'applicazione sulla schermata iniziale, la console collegata davanti al divano, la connessione permanente. Questi dispositivi sono concepiti per prolungare l'uso, e ci riescono meglio di quanto la volontà del paziente riesca a interromperlo.
Ditelo al paziente, una volta, perché riduce la sua vergogna e aumenta il suo impegno: non è un difetto di carattere, è un rapporto di forze diseguale, e cambieremo il terreno.
Il vuoto. Il tempo liberato dalla riduzione non si riempie da solo. A un paziente cui si tolgono tre ore di serata senza mettere nulla al posto le riprenderà, spesso molto in fretta. La seduta 7 esiste per questa ragione.
L'intolleranza alla noia. Si costruisce: più i momenti vuoti vengono riempiti, più diventano insopportabili. Molti di questi pazienti non riescono più ad aspettare un ascensore, né a fare la fila, né a stare seduti senza nulla.
La ruminazione e l'autorimprovero della sera. Aumentano il disagio, e il disagio riporta allo schermo. È un anello, e il paziente lo conosce.
Cosa bisogna sapere delle cifre
La prevalenza del disturbo da gioco è stimata in modo molto variabile a seconda degli studi e degli strumenti, da meno dell'uno a qualche percento dei giocatori. Le stime più alte vengono dai questionari meno esigenti (Stevens e coll., 2021).
Per tutto il resto — social, telefono, video — non esiste una prevalenza utilizzabile, perché non esiste una definizione. I lavori di Orben e Przybylski su grandi campioni di adolescenti hanno mostrato che il legame tra tempo di schermo e benessere, su scala di popolazione, è molto debole; nell'adulto valgono solo per estrapolazione. Questo non dice nulla sui vostri pazienti, che sono casi clinici e non una media — ma deve tenervi lontani da due errori: credere a un'epidemia, e trattare un tempo di schermo invece di una sofferenza.
4. Gli usi e ciò che cambiano
La parola « schermo » copre condotte che non hanno né lo stesso meccanismo né lo stesso trattamento. Identificate l'uso dominante nella seduta 1; determina metà del programma.
Il videogioco
È l'unico quadro che corrisponda a una diagnosi, e presenta tre particolarità.
Il gioco è strutturalmente concepito per trattenere: progressione, ricompense differite, appuntamenti quotidiani, stagioni — periodi limitati che hanno le proprie ricompense —, impegno di squadra. Un paziente che gioca in squadra non ha soltanto un'abitudine, ha obblighi verso altre persone.
Il gioco è spesso l'unico luogo di competenza e di riconoscimento del paziente. È determinante: togliergli questo senza costruire nulla altrove è una perdita reale, non un progresso.
Il gioco comporta una vita sociale vera. Non trattatela come un'illusione. Molti di questi pazienti hanno le loro uniche relazioni nel gioco, e la questione non è sopprimerle ma aggiungerne altre.
I social network e lo scorrimento
Il meccanismo è un altro: non è la competenza, è il confronto e l'attesa di un segnale sociale — una risposta, un « mi piace », un commento. Lo scorrimento senza fine vi aggiunge l'assenza di un punto d'arresto naturale — l'uso non finisce, viene interrotto.
Due bersagli propri: il confronto sociale, che alimenta l'umore e l'autostima (sezione 29), e l'uso come regolatore emotivo immediato, da trattare nella seduta 6.
Il video in streaming
È spesso sottovalutato perché sembra innocuo. Il meccanismo dominante è l'evitamento della noia e l'addormentamento ritardato. La riproduzione automatica dell'episodio successivo è uno dei dispositivi più efficaci che esistano contro il coricarsi, e la sua disattivazione è uno degli interventi più redditizi di tutto il programma.
La pornografia
È un caso a parte, e il più delicato. Tre punti vanno tenuti a mente.
Il volume d'uso predice male la sofferenza. I lavori di Grubbs e collaboratori (2019) hanno mostrato che il sentimento di essere dipendenti è fortemente legato all'incongruenza morale — lo scarto tra ciò che la persona fa e ciò che crede di dover fare — più che alla quantità. Due pazienti con lo stesso uso possono essere, l'uno indenne, l'altro distrutto.
La conseguenza pratica è importante: dovete stabilire prima se trattate una condotta che deborda, o una sofferenza nata da un conflitto di valori. Entrambe si trattano, e non allo stesso modo.
Quando il quadro supera la pornografia — condotte sessuali multiple, perdita di controllo generale, messa in pericolo —, l'ICD-11 riconosce un disturbo da comportamento sessuale compulsivo, e la cornice cambia: è quel disturbo che bisogna valutare (sezioni 6 e 29).
Le notizie e l'informazione
Questo uso è poco individuato. Il meccanismo è ansioso: la consultazione compulsiva cerca una certezza che non trova, esattamente come una verifica compulsiva, che placa per un istante e alimenta il bisogno di verificare. Trattatela come tale, con gli strumenti che trattano la ricerca di certezza — descritti alla sezione 29 —, e non come un bisogno di informazione.
L'uso professionale e la messaggistica
Il paziente dirà che è il lavoro, e a volte avrà ragione. Tre categorie da distinguere: ciò che è richiesto dal datore di lavoro, ciò che il paziente si impone da sé, e ciò che serve a non fare altro. La terza categoria è la più grande; la seduta 13 fa questa cernita (sezione 26).
5. Il modello che guida questo programma
Perché quello
Il campo è giovane e i dati sono esigui. Bisogna dirlo, e non appoggiarsi su un modello più sicuro di quanto sia.
Il protocollo valutato. Wölfling e collaboratori (2019) hanno condotto l'unico studio controllato multicentrico di qualità: una terapia cognitivo-comportamentale manualizzata di quindici sedute di gruppo settimanali, integrate da un massimo di otto sedute individuali, in quattro mesi, confrontata con una lista d'attesa, in uomini adulti con un disturbo da gioco o da uso di internet. La remissione era nettamente più frequente nel braccio attivo. È il riferimento di durata e di struttura di questo programma, trasposto qui in formato individuale.
L'analisi funzionale ne è il cuore. La condotta è intesa come un comportamento mantenuto dalle sue conseguenze immediate: un sollievo, una stimolazione, un riconoscimento. Non si tratta una durata, si tratta una funzione.
Il controllo dello stimolo fornisce la leva più potente. È un principio antico e solido in terapia comportamentale: quando una condotta è innescata da un ambiente, è molto più efficace modificare l'ambiente che rafforzare la resistenza. Applicato qui, è la seduta 5, ed è spesso la seduta che produce più cambiamento in una settimana.
L'attivazione comportamentale tratta il vuoto. È presa a prestito dal trattamento della depressione, dove è solidamente stabilita, e il suo principio si applica direttamente: non si toglie un'attività, se ne sostituisce un'altra, e la voglia viene dopo l'azione.
Il colloquio motivazionale tratta l'ambivalenza, che qui è la regola. È un modo di condurre il colloquio che aiuta il paziente a formulare le proprie ragioni per cambiare, invece di lasciare che sia il terapeuta a perorare la causa del cambiamento; la seduta 3 ne descrive le tecniche utili in questo caso. Una maggioranza di questi pazienti viene spinta da qualcuno e non desidera davvero cambiare. Cominciare un protocollo comportamentale con un paziente in questo stato è il modo migliore per perderlo in tre sedute.
Le cinque leve
La funzione. È ciò a cui serve l'uso, per quel paziente; la seduta 2 la stabilisce.
L'ambiente. È il terreno, mappato nella seduta 4 e modificato concretamente nella seduta 5.
La sostituzione. È ciò che occupa il tempo liberato, scelto e pianificato nella seduta 7.
La tolleranza alla noia e al vuoto. Si allena, nella seduta 9.
I pensieri che autorizzano. Sono le frasi brevi che danno il via libera all'episodio — « me lo sono meritato », « solo cinque minuti », « domani smetto »; la seduta 10 ci lavora.
Ciò che il modello implica di non fare
Non mirare a un numero di ore. È il primo riflesso e il primo errore. Il tempo di schermo è una misura comoda e un cattivo obiettivo: non dice nulla della funzione, ignora ciò che l'uso sostituisce, e mette il paziente in fallimento su una cifra.
Non cominciare dalla restrizione. Un paziente ambivalente cui si impone una riduzione alla seduta 2 non torna alla seduta 4.
Non spiegare la condotta con la dopamina. La spiegazione è popolare, molto semplificata e clinicamente dannosa: dà al paziente una ragione per credersi impotente. Se il paziente la porta, non umiliatelo, ma spostate: « ciò che ci servirà non è quello che succede nei suoi neuroni, è quello che contiene la sua serata. »
Non giudicare il contenuto. Né il gioco, né ciò che guarda, né i social che frequenta.
Non mirare all'astinenza per impostazione predefinita. Ha indicazioni precise, esposte nella sezione 12, e non è l'obiettivo abituale.
Domande frequenti
Il paziente chiede se è davvero dipendente. Cosa rispondere?
Rispondete alla domanda sottostante, che è quasi sempre « sono normale, e posso venirne fuori? ». Dite ciò che è vero: uno solo di questi quadri è una diagnosi riconosciuta, il suo vi rientra o no, e questo non cambia nulla di ciò che faremo. Poi spostate sul concreto: « ciò che conta non è l'etichetta, è che lei non dorme più e ha smesso lo sport. È su questo che lavoreremo. » Evitate di confermare la parola: porta un'identità e non porta alcuna leva.
Bisogna fissare un numero massimo di ore?
No. È il primo riflesso e il primo errore. Una quota non dice nulla della funzione, ignora ciò che l'uso sostituisce, e mette il paziente in fallimento ogni settimana su una cifra che finirà per aggirare — guardando su un altro dispositivo, per esempio. Tenete il tempo misurato come indicatore, mai come obiettivo. Gli obiettivi sono: dormire, aver ripreso tre attività, poter passare una serata senza.
Il paziente sottostima enormemente il suo uso. Bisogna metterlo di fronte?
No: mostrategli il contatore e tacete. L'errore di stima è frequente e non intenzionale — i lavori che confrontano il tempo dichiarato con il tempo registrato trovano scarti considerevoli, in entrambi i sensi (Parry e coll., 2021). Chiedete la sua stima prima di aprire il registro, guardate insieme, poi una sola domanda: « cosa ne pensa? » È uno dei momenti più efficaci del programma, e ogni commento lo rovina.
Serve un'astinenza completa per cominciare?
Quasi mai. Le cure di rottura totale non hanno praticamente dati a favore, e falliscono per una ragione semplice: non sostituiscono nulla. L'astinenza ha indicazioni precise e riguarda un oggetto — un gioco, un'applicazione, un sito — mai gli schermi in generale. Il criterio che decide: il paziente è già riuscito a un uso moderato di quell'oggetto preciso? Se tutti i suoi tentativi sono falliti allo stesso modo, proponete l'astinenza da quello.
Che fare quando il paziente è venuto spinto dalla moglie e non vuole davvero cambiare?
È il caso più frequente, e non è un ostacolo: è il punto di partenza. Non cominciate alcuna restrizione. Passate la seduta 3 intera sull'ambivalenza, prendete sul serio ciò che perderebbe, e cercate un obiettivo che gli appartenga. Se spingete, difenderà il suo uso — la resistenza in terapia è spesso fabbricata, o aggravata, dal terapeuta. E ponete la domanda francamente fin dalla prima seduta: molti sono sollevati di poter dire che vengono per qualcun altro.
Le applicazioni di blocco funzionano?
Come attrito, sì; come baluardo, no — il paziente le aggirerà, e non è grave. Due condizioni perché servano: che il codice non sia solo nelle sue mani, o che aggirarle richieda abbastanza tempo da lasciar passare l'impulso. Non sono trattamenti, sono elementi d'ambiente, allo stesso titolo del portare il telefono fuori dalla camera — che resta, di gran lunga, l'intervento più redditizio.
Cosa fare quando il gioco è l'unica vita sociale del paziente?
Non svalutatela: sono relazioni vere, e un paziente che vi sente dire il contrario non tornerà. Due direzioni. Cercare ciò che quelle amicizie non possono dargli, e aggiungerlo — senza togliere nulla prima. E proporre una pista spesso eccellente e raramente considerata: incontrare realmente coloro con cui gioca da anni. Verificate anche l'ansia sociale: se ogni contatto reale è evitato, è lei che bisogna trattare, e ridurre il gioco prima l'avrebbe semplicemente isolato.
Un adulto di trent'anni gioca venti ore a settimana e la compagna vuole che si faccia seguire. Bisogna trattarlo?
Guardate il funzionamento, non la durata. Se dorme, lavora, vede gente e non ha conseguenze, non ha un disturbo, e dirlo è l'intervento giusto. Il vero argomento è allora spesso altrove: il tempo che la coppia non passa più insieme, un'attesa delusa, una ripartizione dei compiti. Questo si tratta, e non è un trattamento della condotta.
La pornografia: da dove cominciare?
Dallo stabilire di cosa si tratta. Due quadri diversi si presentano in modo identico: una condotta che deborda realmente, e una sofferenza nata da un conflitto di valori in qualcuno il cui uso è ordinario. Il secondo non si allevia riducendo le durate — è il conflitto che bisogna lavorare, senza che voi arbitriate i suoi valori. In entrambi i casi, non prendete posizione sulla pornografia stessa: il paziente rileverà la vostra posizione e tacerà.
Bisogna trattare il disturbo attentivo per primo?
Sì quando è presente e non trattato: è la prima diagnosi da escludere in ogni adulto di questo quadro, e l'uso cede spesso in parte non appena viene preso in carico. Inviate per la valutazione, e ditelo chiaramente al paziente invece di fare le due cose a metà. Se proseguite in parallelo, due adattamenti: compiti molto più brevi, e un ambiente modificato più radicalmente — in questo paziente, la volontà non è una leva affidabile.
C'è un farmaco?
No, non per la condotta. Alcuni studi con bupropione o metilfenidato in giocatori, spesso portatori di un disturbo attentivo, sono troppo limitati per fondare una prescrizione. Ciò che si tratta con un farmaco è la comorbilità: depressione, ansia, disturbo attentivo. Trattare la condotta con un farmaco equivale a confermare al paziente che il problema gli sfugge.
Gli schermi rovinano davvero il cervello e l'attenzione?
La questione è aperta, i dati sono molto più esigui del discorso corrente, e confermare l'affermazione rende il paziente fatalista. Ciò che è certo e sufficiente: ha perso l'abitudine dell'attenzione sostenuta e della noia, e un'abitudine si riprende — è l'oggetto della seduta 9. Promettete un vissuto, non un ripristino cognitivo: poter leggere un capitolo, reggere una conversazione, aspettare senza nulla.
Quanto tempo prima di vedere un cambiamento?
L'ambiente produce spesso un effetto già nella settimana che segue le impostazioni della seduta 5, e il sonno nelle due o tre settimane che seguono la seduta 8; è ciò che sostiene l'impegno. Il resto è più lento, perché richiede di ricostruire attività e legami: contate due o tre mesi. Avvisate il paziente di questo calendario alla seduta 1, altrimenti si scoraggerà nel momento in cui le impostazioni facili avranno dato tutto ciò che avevano da dare.
Che fare quando il paziente ha risposto bene, poi tutto torna durante le vacanze?
È lo scenario di ripresa più frequente, insieme all'assenza per malattia e al telelavoro: la struttura sparisce e l'uso riprende il suo posto. Non è un fallimento del trattamento. Tre o quattro sedute mirate bastano in genere, e l'essenziale è verificare le cinque impostazioni — con il dispositivo in mano, voi stessi, perché il paziente non segnalerà ciò che è stato disfatto. Avvisatene alla seduta 14: un paziente avvertito torna presto.
Bastano quattordici sedute?
È, trasposta in formato individuale, la durata dell'unico protocollo valutato correttamente, e conviene a una maggioranza. Se il miglioramento è parziale alla fine, prolungate di quattro-sei sedute mirate nominando ciò che resta, piuttosto che ripetere l'insieme. Se disponete solo di otto sedute, tenete intatte le sedute 1, 3, 5, 7, 8 e 14: la selezione, l'ambivalenza, l'ambiente, la sostituzione, il sonno e il piano. È lo scheletro del programma.