Questo programma è un manuale di trattamento destinato a professionisti della salute mentale. Presuppone una formazione clinica, un'esperienza di lavoro con adolescenti e famiglie, e un contesto di supervisione. Non sostituisce né il vostro giudizio clinico né la vostra responsabilità deontologica. I criteri diagnostici sono qui riformulati con parole nostre e mai riprodotti: fate riferimento ai manuali originali per la lettera del testo.
1. Il programma in breve
Indicazione. Disturbi d'ansia dell'adolescente dai 12 ai 18 anni: ansia sociale — la forma dominante a questa età —, ansia generalizzata, disturbo di panico, fobie specifiche, ansia di separazione persistente, e i quadri misti che sono la regola.
Modello di riferimento. La terapia cognitivo-comportamentale, la cui efficacia è stabilita nell'adolescente come nel bambino. Il riferimento è lo studio multimodale di Walkup e collaboratori (2008), che includeva adolescenti. Per l'ansia sociale, che domina a questa età, la terapia cognitiva individuale fondata sul modello di Clark e Wells adattato all'adolescente (Leigh e Clark, 2018) fornisce le indicazioni più precise. Per il disturbo di panico, il protocollo di Pincus e collaboratori è stato valutato specificamente.
Formato. Quattordici sedute individuali di 50 minuti con l'adolescente, e quattro sedute con i genitori. Circa quattro mesi, più due sedute di richiamo. Meno sedute genitoriali che nel manuale del bambino, ed è deliberato: a questa età il lavoro è anzitutto individuale, e l'autonomia fa parte del trattamento.
Un avvertimento di onestà. I dati suggeriscono che la risposta è talvolta un po' minore nell'adolescenza che nell'infanzia. Le analisi sono contrastanti e le spiegazioni probabili sono note: più comorbilità, più gravità, quadri più antichi, una depressione associata frequente. Ciò non cambia l'indicazione; impone di trattare le comorbilità, di non eludere l'esposizione, e di non promettere un risultato rapido.
Meccanismo perseguito. Non la scomparsa dell'ansia, ma quattro cambiamenti: affrontare ciò che si evita, abbandonare i comportamenti protettivi, uscire dall'attenzione centrata su di sé, e smettere di vivere in funzione di ciò che gli altri potrebbero pensare.
| Seduta |
Oggetto |
Prodotto della seduta |
| 1 |
Accoglienza, alleanza, riservatezza, valutazione |
Quel che ne dice, con le sue parole |
| 2 |
Il quadro, il rischio, la formulazione |
Schema scritto con lui |
| 3 |
Il modello, gli obiettivi, la scala |
Tre obiettivi, gerarchia aperta |
| 4 |
Gli strumenti e la loro regola d'uso |
Tre strumenti provati |
| 5 |
Quel che credo che pensino |
Due previsioni scritte |
| 6 |
Il primo esercizio, in seduta |
Esposizione fatta, previsione rilevata |
| 7 |
I comportamenti protettivi |
Inventario, uno abbandonato |
| 8 |
Essere visto, parlare: il sociale |
Due esercizi sociali, misure |
| 9 |
Le sensazioni e il panico |
Esposizione alle sensazioni |
| 10 |
La prestazione e il perfezionismo |
Un'esigenza abbassata deliberatamente |
| 11 |
Ciò che gira: preoccupazione e ruminazione |
Fascia oraria installata |
| 12 |
La scuola e gli esami |
Piano scritto |
| 13 |
Sonno, schermi, ciò che resta |
Inventario finale |
| 14 |
Bilancio, piano, il seguito |
Scheda di sintesi scritta da lui |
| Seduta genitori |
Collocazione |
Oggetto |
| P1 |
Prima della seduta 1 |
Valutazione, informazione, cornice, riservatezza |
| P2 |
Dopo la seduta 3 |
Accomodamento, rassicurazione, ciò che si chiede loro |
| P3 |
Dopo la seduta 8 |
Scuola, richieste, la loro stessa ansia |
| P4 |
Dopo la seduta 13 |
Bilancio, piano, autonomia |
Ciò che l'adolescente porta con sé. Sette schede stampabili, elencate alla sezione 37 e scaricabili da questa pagina: ciò che mi costa, la mia scala, i miei esercizi, quel che credo che pensino, i miei comportamenti protettivi, ciò che gira, il mio piano.
Ciò che distingue questo programma da uno spazio di parola. La componente attiva è l'esposizione, e a questa età assume una forma particolare: non sono esposizioni di resistenza, sono esperimenti che mettono alla prova una previsione precisa su ciò che gli altri faranno e penseranno. Un adolescente che parla benissimo della sua ansia per quattordici sedute e che non ha mai posto una domanda in classe non è stato trattato.
2. Prima di cominciare
A chi è destinato questo programma
Questo testo si rivolge a psicologi, neuropsichiatri infantili, psicoterapeuti e infermieri specializzati in salute mentale, formati alla terapia cognitivo-comportamentale dell'adolescente. Presuppone che sappiate ricevere un adolescente da solo, valutare un rischio suicidario, riconoscere un autolesionismo, e lavorare con genitori che non hanno più presa.
Non è destinato alle famiglie. Contiene criteri di non risposta, ciò che non va detto, e una discussione diagnostica che dei genitori leggerebbero come un giudizio.
La domanda preliminare
Tre decisioni si prendono nelle sedute 1 e 2.
C'è un rischio? Idee suicidarie, autolesionismo, restrizione alimentare, bullismo, sostanze. Questo viene prima di tutto, e la sezione 10 dice come cercarlo.
C'è altro in primo piano? Una depressione, un disturbo dell'attenzione non diagnosticato, un disturbo della condotta alimentare, un disturbo dello spettro dell'autismo, un bullismo in corso. Vedere la sezione 9.
C'è un disturbo? L'adolescenza è un'età di ansia sociale normale: sentirsi osservati, temere lo sguardo altrui, essere a disagio in gruppo, tutto questo fa parte dello sviluppo. Ciò che fa il disturbo è la ricaduta — la scuola, gli amici, le attività, il sonno.
Che cosa questo programma non è
Non è un trattamento della depressione dell'adolescente, che ha il suo protocollo. È frequentemente associata, e l'ordine di trattamento è da discutere: vedere la sezione 11.
Non è un trattamento del disturbo ossessivo-compulsivo né del disturbo post-traumatico da stress, che hanno ciascuno il proprio protocollo.
Non è un trattamento delle condotte alimentari.
Non è un trattamento del rifiuto scolastico insediato da mesi, che richiede un dispositivo più ampio: vedere la sezione 33.
Non è un programma per il bambino sotto i dodici anni. Al di sotto, il lavoro con i genitori è centrale e la cornice di questo manuale non è adatta — esiste un manuale distinto per quella fascia d'età.
La cornice, da porre prima della prima seduta
Il consenso. Il trattamento di un minore presuppone l'accordo dei titolari della responsabilità genitoriale. L'adesione dell'adolescente è altra cosa, ed è essa a decidere il risultato.
Una differenza utile rispetto ai quadri di condotta: gli adolescenti ansiosi vengono spesso di loro spontanea volontà, perché soffrono e vogliono che finisca. È un vantaggio considerevole, e non bisogna sprecarlo trattandoli come adolescenti costretti.
La riservatezza. Enunciata davanti all'adolescente e davanti ai genitori, negli stessi termini, al primo incontro: « quello che mi dici resta tra noi. Dirò ai tuoi genitori che cosa facciamo, non che cosa dici. Ci sono due eccezioni: se sei in pericolo, o se qualcuno ti fa del male — e in quel caso te lo dirò prima di parlarne. »
Mantenetela. A questa età, ciò che conta è spesso proprio quello che i genitori non sanno.
Come usarlo
Leggete l'insieme prima della seduta P1, e in particolare le sezioni 10 e 32: lo screening del rischio e la conduzione dell'esposizione.
Ogni seduta è descritta secondo lo stesso impianto: l'obiettivo, lo svolgimento in fasi, ciò che va detto, gli errori frequenti, e il criterio di passaggio.
Un avvertimento proprio di questa età. L'adolescente ansioso è un paziente apparentemente eccellente: parla bene, è intelligente, capisce tutto, consegna le sue schede. E la seduta può trascorrere piacevolissima ad analizzare i suoi pensieri per quattro mesi senza che abbia mai affrontato nulla. È la deriva centrale di questo trattamento, ed è comoda per entrambi.
3. Ciò che è normale nell'adolescenza
Questa sezione serve alla vostra diagnosi e a ciò che direte ai genitori.
Ciò che è normale, e massiccio
La coscienza di sé. L'adolescente si sente osservato, valutato, confrontato. È una trasformazione normale di questa età, e talvolta è penosa senza essere patologica.
La sensibilità al giudizio dei pari. Raggiunge un culmine nell'adolescenza, e ha una funzione: è così che si impara a vivere in gruppo.
La preoccupazione per l'aspetto.
L'ansia da prestazione prima di un'esposizione, di un esame, di una gara. Universale, e utile.
Il bisogno di allontanarsi dai genitori, e il rifiuto di raccontare loro. È un compito di questa età, non un sintomo.
Lo slittamento del sonno. L'orologio interno si sposta realmente verso il tardi nell'adolescenza, e il bisogno resta di otto-dieci ore. Un adolescente che non si addormenta prima di mezzanotte non è necessariamente ansioso.
Ciò che deve preoccupare
La ricaduta, e soltanto essa:
la scuola — assenze, abbandono, rifiuto di andarci, partecipazione nulla, esami mancati;
gli amici — inviti rifiutati, isolamento, attività abbandonate;
le attività interrotte: sport, musica, associazione, lavoro estivo;
il sonno crollato o l'inversione del ritmo;
i pasti evitati in pubblico, o una restrizione alimentare;
lamentele fisiche quotidiane;
attacchi di panico, con evitamento di luoghi;
un uso di alcol o cannabis che serve visibilmente a reggere situazioni sociali;
l'autolesionismo;
idee di morte.
La differenza tra timidezza e disturbo
Molti di questi adolescenti hanno un temperamento riservato, riconoscibile fin dall'infanzia. Non è una malattia e non guarisce.
Ciò che si tratta è quel che quel temperamento diventa quando l'evitamento si insedia: un adolescente riservato che ha smesso di provarci, e che organizza la sua vita per non essere visto. Ditelo in questi termini: « probabilmente resterai una persona discreta, e non c'è alcun motivo di cambiarlo. Quello che cambieremo è che tu possa fare ciò che vuoi fare. »
4. Il quadro clinico
Ciò che l'adolescente descrive
Meglio del bambino, e spesso con grande precisione. Descrive ciò che teme, ciò che fa per evitarlo, e ciò che gli costa. Ha spesso già una teoria del proprio funzionamento, a volte letta da qualche parte.
Ciò che descrive meno bene, e che va cercato: i comportamenti protettivi, di cui non ha coscienza che mantengono il problema; l'attenzione centrata su di sé nella situazione; e ciò che ha smesso progressivamente senza deciderlo.
Le frasi che ricorrono: « lo so che è irrazionale », « tutti mi guardano », « farò una figuraccia », « poi ci ripenso per ore », e « preferisco non andarci che sbagliare ».
Ciò che i genitori descrivono
Un adolescente che rifiuta tutto, che resta in camera, che non vuole più andare a scuola, che ha smesso lo sport. Spesso un conflitto sulle uscite e sugli obblighi. E frequentemente una preoccupazione che formulano male: non sanno più che cosa esigere, e oscillano tra spingere e proteggere.
Ciò che mantiene l'ansia
L'evitamento, e a questa età è spesso invisibile: non iscriversi, non rispondere, non proporsi, scegliere l'indirizzo meno esposto, non candidarsi, non prendere la parola. Non è un rifiuto spettacolare, è una serie di rinunce silenziose.
I comportamenti protettivi. Il fattore più importante nell'ansia sociale, e il più trascurato. Parlare piano, non guardare, nascondersi dietro i capelli, tenere le mani in tasca, preparare ogni frase, parlare solo di argomenti sicuri, arrivare in ritardo per evitare l'attesa, restare vicino a un amico, tenere il telefono in mano. Ciascuno riduce l'ansia sul momento, impedisce di scoprire che la situazione va bene, e talvolta attira proprio l'attenzione che vorrebbe evitare.
L'attenzione centrata su di sé. Nella situazione, l'adolescente si sorveglia invece di guardare ciò che accade. Si vede dall'esterno, come un'immagine, e prende quell'immagine per la realtà. È un meccanismo centrale dell'ansia sociale, ed è trattabile direttamente.
L'anticipazione e la ruminazione. Ore prima, a ripetere la scena; ore dopo, a rigiocarla cercando gli errori. Questi due tempi consumano più vita della situazione stessa.
La rassicurazione e la verifica. Ai genitori, agli amici, e sempre più per messaggi.
Gli schermi come comportamento protettivo. Un punto proprio di questa età: il telefono permette di essere presenti senza essere esposti, di comunicare senza parlare, di non trovarsi mai soli davanti a un gruppo. È un evitamento potente e socialmente invisibile.
L'accomodamento dei genitori, più discreto che nell'infanzia ma reale: telefonare al posto suo, scrivere le sue mail, giustificarlo, fare le pratiche, farlo esonerare.
Epidemiologia, in due cifre utili
I disturbi d'ansia sono i disturbi psichici più frequenti dell'adolescenza, con stime dell'ordine del 6-10 % a seconda delle definizioni.
L'ansia sociale è la forma che si manifesta più spesso a questa età, con un picco di incidenza tra i dodici e i sedici anni — il che ne fa il motivo più frequente di questo programma.
5. Le forme, e ciò che cambiano
L'ansia sociale
La forma dominante nell'adolescenza, e quella che struttura questo manuale.
Le situazioni: parlare in classe, essere interrogati, fare un'esposizione, entrare in un gruppo, mangiare davanti agli altri, essere in fotografia, telefonare, rivolgersi a un adulto, andare negli spogliatoi, andare ai bagni della scuola, pubblicare qualcosa, essere visti mentre si sbaglia.
I bersagli specifici: i comportamenti protettivi, l'attenzione centrata su di sé, l'immagine di sé vista dall'esterno, l'anticipazione e la ruminazione. Il modello di Clark e Wells, adattato all'adolescente, indica precisamente questi bersagli, e consente un lavoro più efficace di una semplice esposizione graduata.
Tre strumenti sono particolarmente redditizi a questa età: gli esperimenti di manipolazione dei comportamenti protettivi, il riscontro video e le indagini tra pari.
L'ansia generalizzata
L'adolescente si preoccupa di tutto e da sempre: i voti, il futuro, l'orientamento, la salute, i genitori, il clima, la guerra, i soldi. Spesso descritto come maturo e coscienzioso. Chiede rassicurazione, rifà i compiti, vuole essere sicuro prima di decidere.
I bersagli: l'intolleranza all'incertezza, la ricerca di certezza, il perfezionismo, e una fascia oraria per la preoccupazione — seduta 11.
Il disturbo di panico
Compare nell'adolescenza, spesso dopo la pubertà, ed è frequentemente misconosciuto: le crisi vengono prese per malori, problemi cardiaci, ipoglicemia, e l'adolescente passa dal pronto soccorso.
I bersagli sono quelli del protocollo per adulti adattato: l'interpretazione delle sensazioni, l'esposizione alle sensazioni stesse, l'arresto dei comportamenti protettivi, e la ripresa dei luoghi evitati. Un protocollo specifico per l'adolescente è stato valutato (Pincus e coll., 2010).
Le fobie specifiche
Spesso antiche e talvolta molto invalidanti: le iniezioni — che compromettono le cure —, il vomito, i mezzi di trasporto, l'aereo, le altezze, gli animali. Una fobia isolata senza altri disturbi si tratta molto rapidamente: vedere la sezione 33.
L'ansia di separazione persistente
Meno frequente a questa età e più pesante quando persiste: l'adolescente non dorme fuori, non parte per la gita scolastica, non può restare solo, telefona più volte al giorno. Blocca tappe di autonomia che contano, e merita di essere trattata per sé.
L'ansia da prestazione
Non è una diagnosi, ma un motivo frequente: esami, gare, concorsi, audizioni. Spesso in adolescenti che riescono, con un perfezionismo e una paura del fallimento che costano cari. La seduta 10 le è dedicata.
Domande frequenti
Come distinguere un'ansia sociale normale dell'adolescenza da un disturbo?
Dalla ricaduta, non dall'intensità del disagio. Sentirsi osservati, temere lo sguardo altrui, essere a disagio in gruppo: è questa età. Ciò che fa il disturbo è quello che si perde — la partecipazione in classe, gli amici, le attività, le iscrizioni, il sonno. Un adolescente riservato che ha amici, va a scuola e fa sport non ha bisogno di essere trattato, e dirlo spesso solleva genitori preoccupati.
Parla benissimo della sua ansia e capisce tutto. È un buon segno?
È un vantaggio e una trappola. Sono proprio quegli adolescenti con cui si possono passare quattro mesi ad analizzare pensieri in un'atmosfera eccellente senza che abbiano affrontato nulla. Datevi il criterio contabile della seduta 8: quanti esercizi realmente fatti? E ditegli francamente alla seduta 3 che capire la propria ansia non la cambia — lo sa, e apprezza che lo si dica.
Fa gli esercizi ma nulla cambia.
Cercate prima i comportamenti protettivi: si espone con tutte le sue protezioni, e quindi non impara nulla. Fate l'esperimento di manipolazione della seduta 7 — la stessa situazione con e senza, confrontate — e spesso vedrete il blocco cedere in una seduta. Cercate poi se le sue previsioni erano verificabili: « andrà male » non può essere smentito. E verificate che non concluda sistematicamente « sono stato fortunato ».
Il riscontro video è davvero necessario?
È uno degli interventi più efficaci dell'ansia sociale, e il suo evitamento è spesso quello del terapeuta più che dell'adolescente. Una condizione lo rende utile e la sua assenza lo rende inutile: far scrivere prima di filmare, con precisione, quanto pensa che si vedrà che è rosso, che trema, che è a disagio. È lo scarto tra quella previsione e l'immagine a produrre l'effetto. Senza di essa guarderà il video con il suo occhio interiore e vi vedrà solo ciò che temeva.
Che fare quando beve prima delle feste?
Trattatelo come un comportamento protettivo, non come una colpa morale — e ditelo così: « non è un rimprovero, il problema è che ti impedisce di scoprire che puoi farlo senza. » Poi fatene una voce della gerarchia, con la sua previsione scritta. Lo stesso per un ansiolitico preso prima di una situazione: è una protezione, e va tolta con l'accordo di chi prescrive.
I genitori vogliono che « faccia uno sforzo » e che esca.
Hanno per metà ragione, e la metà che manca è il metodo. Spiegate loro la differenza tra spingere e graduare, e date loro la formula che contiene entrambe: « so che è difficile, e so che puoi farlo. » Poi ottenete il vero punto della seduta P3: due o tre obblighi non negoziabili, e il resto lasciato alla sua decisione. Il difetto più frequente non è l'eccesso di richieste: è il contrario, genitori che non esigono più nulla per paura di farlo crollare.
Bisogna forzare un adolescente a fare un'esposizione?
Non forzate mai — a questa età ciò mette fine al trattamento. Graduate: l'esposizione davanti a voi, poi davanti a tre compagni, poi davanti a metà classe, poi davanti a tutti. E ottenete la collaborazione di un insegnante, che è la richiesta più utile e la meno fatta. Ciò che va invece rifiutato è l'esonero dall'orale: insedia l'evitamento per tutti gli anni successivi ed è molto difficile da disfare.
Ha attacchi di panico ed è passato dal pronto soccorso.
Trattate il panico per sé, con la seduta 9: le interpretazioni delle sensazioni, poi l'esposizione alle sensazioni stesse — iperventilare, girare su una sedia, respirare da una cannuccia — finché non diventano noiose. Togliete i comportamenti protettivi: la bottiglia d'acqua, il farmaco in tasca, il posto vicino all'uscita, il controllo del polso. E cercate sempre l'agorafobia: si insedia rapidamente e restringe la vita più degli attacchi.
Si rifiuta di andare a scuola da tre settimane.
Il rientro diventa l'obiettivo principale, e deve essere rapido e parziale: un'ora al giorno subito vale più della classe completa fra due mesi. Un piano scritto con gradini datati, negoziato con l'istituto. E regolate prima del primo giorno il protocollo delle lamentele fisiche — altrimenti il primo ritorno a casa annulla tutto. Cercate ciò che ha reso impossibile la scuola: un orale, una materia, un bullismo, un'umiliazione.
Come sapere se è ansia sociale o autismo?
La domanda che orienta: le difficoltà sociali sono una paura del giudizio, o una difficoltà a comprendere i codici e a sostenere l'interazione? Un adolescente che sa benissimo come si entra in una conversazione ma non osa rientra nel primo caso; un adolescente che non sa come si fa rientra nel secondo, e questo non si tratta con l'esposizione ma con un apprendimento esplicito. I due coesistono spesso, e l'autismo è diagnosticato tardi nelle ragazze.
Serve un farmaco?
Cominciate dalla terapia nelle ansie lievi e moderate. Discutete un parere neuropsichiatrico infantile se l'ansia è troppo grave perché entri nel lavoro, se non c'è risposta dopo otto-dieci sedute ben condotte, in caso di depressione associata moderata o grave, in caso di abbandono scolastico prolungato, o davanti a un disturbo di panico molto invalidante. Lo studio di riferimento ha mostrato che l'associazione fa meglio di ciascun trattamento isolato: non è dunque mai un'ammissione di fallimento.
Sta meglio, ma sceglie un indirizzo senza prove orali.
Nominatelo, senza decidere al posto suo: « non dico che quella scelta sia sbagliata. Dico che bisognerebbe poterla fare una volta che sei capace di entrambe le cose. » È un punto spesso trascurato e gravido di conseguenze: a questa età l'ansia può decidere un orientamento, quindi un mestiere. Fatene un obiettivo di trattamento anziché un argomento di dibattito.
Quanto tempo prima di vedere un cambiamento?
I primi esercizi producono un effetto visibile verso la seduta 8 o 9, cioè due mesi. Le prime sei sedute preparano — la formulazione, le previsioni verificabili, gli strumenti —, ed è normale che prima non accada granché. Annunciate questo calendario alla seduta 1 e alla seduta P1, altrimenti la famiglia si scoraggerà esattamente nel momento in cui il lavoro comincia.
Quattordici sedute bastano?
Per la maggioranza, con i due richiami. Se il miglioramento è parziale, prolungate di quattro-sei sedute mirate nominando ciò che resta, anziché ripetere l'insieme. E sappiate che la risposta è talvolta un po' minore nell'adolescenza che nell'infanzia: i dati sono contrastanti, e le spiegazioni probabili sono la comorbilità e l'anzianità dei quadri — il che depone per trattare le comorbilità e non eludere l'esposizione, non per rinunciare.
Sta bene e parte a studiare in un'altra città.
È il momento di rischio più elevato, e si anticipa: la cornice scompare, nessuno nota le rinunce, e tutto si gioca nelle prime due settimane. Prevedete due o tre sedute di anticipazione prima della partenza — una gerarchia specifica, un'attività collettiva avviata dalla prima settimana, le pratiche fatte da lui — e un appuntamento fissato a un mese dall'inizio. È uno dei migliori usi possibili di questo trattamento.