1. Il programma in breve
Indicazione. Il programma si rivolge all'adulto che presenta una personalità evitante, seguito in regime ambulatoriale, con sofferenza o compromissione, e un desiderio di relazioni o di attività che l'evitamento impedisce.
Modello di riferimento. Una terapia cognitivo-comportamentale dei disturbi di personalità (Beck e coll., 2015), centrata sul circolo dell'evitamento e sulla convinzione di inadeguatezza (sezione 4). Integra l'esposizione graduata e gli esperimenti comportamentali derivati dai trattamenti dell'ansia sociale (sezioni 21 e 22), il lavoro sui comportamenti protettivi e sull'attenzione rivolta a sé (sezione 4). Per la vergogna e l'autocritica, attinge alla schema therapy (Young e coll., 2003), che lavora sulle convinzioni profonde formatesi nell'infanzia, e agli approcci centrati sulla compassione (sezione 33).
Formato. Un trattamento di circa un anno, ossia una quarantina di sedute; questo manuale descrive sedici sedute chiave, organizzate in cinque fasi. Le sedute supplementari servono soprattutto a ripetere le esposizioni e gli esperimenti (sedute 7 e 8, poi 11-13); il loro numero si decide con il paziente e si rivede al bilancio della seduta 10, poiché la durata ottimale non è stabilita (sezione 11). Le sedute durano 50 minuti, una volta alla settimana. Ognuna si conclude con un compito da fare prima della successiva, e tre sedute di richiamo, a uno, tre e sei mesi dall'ultima seduta, seguono la fine del programma (seduta 16).
Meccanismo mirato. Rendere visibile il circolo che collega la convinzione di inadeguatezza, l'anticipazione del giudizio, l'evitamento e l'assenza di esperienza contraria; ridurre l'evitamento e i comportamenti protettivi; mettere alla prova le previsioni di rifiuto; tollerare le emozioni invece di fuggirle; affermarsi; avvicinarsi all'intimità; attraversare il rifiuto reale; e costruire una vita scelta con un'autocritica ammorbidita.
| Fase |
Seduta |
Oggetto |
Risultato della seduta |
| I. Alleanza |
1 |
Rendere possibile venire |
Motivo formulato, evitamento della terapia anticipato |
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2 |
Obiettivi per una vita scelta |
Obiettivi scritti, cornice posta |
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3 |
Valutare |
Umore, alcol, rischio e isolamento valutati |
| II. Capire |
4 |
Il circolo dell'evitamento |
Circolo disegnato con una situazione reale |
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5 |
Ciò che l'evitamento protegge e costa |
Bilancio scritto |
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6 |
Comportamenti protettivi e attenzione su di sé |
Comportamenti individuati, esperimento in seduta |
| III. Cambiare |
7 |
Esporsi |
Gerarchia costruita, primo gradino |
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8 |
Mettere alla prova la previsione |
Un esperimento svolto e riletto |
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9 |
Non fuggire più le emozioni |
Evitamento emotivo individuato, un'emozione accolta |
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10 |
Bilancio a metà percorso |
Misure ripetute, piano rivisto |
| IV. Relazioni |
11 |
Affermarsi |
Una richiesta o un rifiuto espresso |
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12 |
L'intimità |
Un'apertura graduale fatta |
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13 |
Il rifiuto reale |
Un rifiuto attraversato senza conclusione globale |
| V. Consolidare |
14 |
La convinzione di inadeguatezza |
Convinzione riesaminata con la storia e le prove |
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15 |
Autocritica e vita scelta |
Voce gentile esercitata, progetti avviati |
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16 |
Bilancio, ricaduta, prosecuzione |
Piano scritto, misure ripetute |
L'ultima colonna dice che cosa deve esistere alla fine della seduta. Un «gradino» è una situazione della gerarchia di esposizione, ordinata dalla più facile alla più difficile (sezione 21); il «bilancio» mette a confronto ciò che l'evitamento porta e ciò che costa (sezione 19).
Che cosa distingue questo programma dagli altri manuali di questo sito. Tre cose. L'esposizione vi occupa un posto centrale, più grande che in qualsiasi altro manuale della serie dedicata ai disturbi di personalità. Il paziente è di grande docilità apparente: dice sì a tutto e fa poco. E una vergogna discreta, permanente, colora tutta la sua vita.
2. Prima di cominciare
Le quattro decisioni preliminari
1. Si tratta di una personalità evitante, di un'ansia sociale o di entrambe? La sovrapposizione è ampia, e la distinzione cambia soprattutto la durata e il posto del lavoro sulla convinzione. Sezioni 7 e 11.
2. C'è una depressione, un uso di alcol o un rischio suicidario? Sezione 9.
3. C'è un altro disturbo da trattare prima o in parallelo? Per esempio una depressione grave, una dipendenza, un disturbo dello spettro autistico non riconosciuto. Sezioni 7 e 8.
4. Il paziente desidera avere relazioni? È ciò che distingue l'evitamento dal distacco schizoide, in cui il ritiro non si accompagna a questo desiderio (sezione 7), ed è ciò che dà la direzione al trattamento.
Che cosa questo programma non tratta
Le depressioni gravi, che si trattano per prime.
I pazienti il cui ritiro dipende da un'assenza di desiderio di relazione, che rientrano nel manuale Personalità schizoide: manuale del terapeuta.
I disturbi dello spettro autistico, che richiedono un'altra comprensione delle difficoltà sociali, anche se alcuni elementi del programma possono servire.
I ritiri sociali massicci di lunga durata nel giovane adulto, che richiedono spesso un lavoro con la famiglia e un dispositivo più intensivo; la sezione 36 indica come adattare il programma se viene proposto comunque.
Come usarlo
Leggete prima le sezioni 3-14, poi la sezione 32 sull'esposizione prima della seduta 7. Leggete la sezione 31 prima della prima seduta: l'evitamento della terapia comincia talvolta già dalla presa dell'appuntamento. Le sedute descritte sono sedute chiave; quelle di esposizione e di esperimenti (7 e 8, poi 11-13), in particolare, ne occupano spesso diverse. La sezione 39 dice che cosa non bisogna abbandonare. La cartella consegnata al paziente comprende sette schede: 1 «Ciò che conta per me» (seduta 2), 2 «Il mio circolo» (sedute 4 e 5), 3 «Le mie protezioni» (sedute 6 e 9), 4 «La mia scala», con la scheda dell'esperimento (sedute 7 e 8, poi 11 e 12), 5 «Affermarmi, mostrarmi» (sedute 11-13), 6 «L'angolo delle persone vicine» (sezione 35), 7 «Il mio piano per il dopo» (sedute 14-16).
3. Il quadro clinico
Che cosa definisce il disturbo
Il disturbo si definisce per un modello duraturo e pervasivo di inibizione sociale, di sentimento di inadeguatezza e di ipersensibilità al giudizio negativo, presente dall'inizio dell'età adulta e in contesti diversi.
Le forme che assume
Evitare le attività lavorative che implicano contatti importanti, per paura della critica o del rifiuto: rifiutare una promozione, un ruolo in un gruppo, una presentazione.
Coinvolgersi con gli altri solo se si è certi di piacere.
Restare riservati nelle relazioni intime per paura di essere ridicolizzati o umiliati.
Essere preoccupati dal timore di essere criticati o rifiutati in società.
Essere inibiti nelle situazioni nuove, per un senso di non essere all'altezza.
Percepirsi come socialmente inetti, poco attraenti o inferiori agli altri.
Essere riluttanti a correre rischi o a intraprendere attività nuove, per paura di mettersi in imbarazzo.
Che cosa descrivono i pazienti
Una vita a distanza. Il desiderio di relazioni, e la paura che risvegliano. L'impressione di essere trasparenti, o al contrario osservati e giudicati. La certezza di essere noiosi, goffi, privi di interesse, poco attraenti. Serate rimuginate per giorni. Inviti rifiutati, poi rimpianti. Un senso di vergogna antico, discreto, che non li abbandona. E spesso la convinzione di essere «sempre stati così».
Che cosa si vede in seduta
Un paziente educato, discreto, che parla poco di sé, che cerca con lo sguardo che cosa dovrebbe rispondere, che si scusa, che minimizza le sue difficoltà e i suoi successi, che dice sì facilmente, e che arrossisce o tace quando ci si interessa a lui. Talvolta un paziente che arriva molto in anticipo, o non arriva affatto.
Il costo invisibile
La personalità evitante produce pochi conflitti e poche crisi. Il suo costo si misura in ciò che non è accaduto: gli studi non proseguiti, i posti rifiutati, le relazioni mai cominciate, i figli non avuti, le amicizie lasciate spegnere. Questo costo, spesso, non viene né visto né detto.
Epidemiologia
La personalità evitante fa parte dei disturbi di personalità più frequenti nella popolazione generale e nei contesti clinici. Si pone spesso in continuità con una timidezza e un'inibizione presenti fin dall'infanzia, ma la maggior parte dei bambini timidi non sviluppa questo disturbo. È associata a una compromissione lavorativa e sociale duratura e a una bassa qualità di vita.
4. Il circolo dell'evitamento
Il modello che guida questo programma è cognitivo e comportamentale. Si presenta al paziente senza gergo.
Il pezzo centrale
Una convinzione di inadeguatezza: non sono interessante, sono inferiore, c'è qualcosa che non va in me, se la gente mi conoscesse davvero, mi rifiuterebbe. Si accompagna a una convinzione sugli altri — la gente giudica, vedranno i miei difetti — e a una regola: per non essere rifiutato, non mostrarti.
Si forma spesso nell'incontro tra un temperamento inibito e una storia di critiche, prese in giro, rifiuti, umiliazioni a scuola o in famiglia, o un ambiente in cui non ci si mostrava. Questa origine si propone al paziente come un'ipotesi, non gliela si impone (seduta 14, sezione 28).
Gli anelli
1. La situazione. Un invito, una riunione, una telefonata, un appuntamento, un complimento, una richiesta da fare.
2. L'anticipazione. Previsioni di giudizio e di rifiuto: non saprò che cosa dire, vedranno che sono noioso, arrossirò.
3. L'emozione. Ansia, vergogna, talvolta tristezza.
4. L'evitamento, in diverse forme:
l'evitamento della situazione — non andare, rifiutare, disdire;
l'evitamento nella situazione, attraverso i comportamenti protettivi, cioè comportamenti che il paziente adotta per impedire ciò che teme o per passare inosservato — tacere, restare in disparte, non guardare, preparare ciò che si dirà, bere, andarsene presto;
l'evitamento emotivo e cognitivo — non pensare a ciò che si desidera, non sentire, anestetizzarsi, distrarsi.
5. Il sollievo immediato. L'ansia cala. L'evitamento è rinforzato: questo sollievo lo rende più probabile la volta successiva.
6. L'assenza di esperienza contraria. Il paziente non scopre mai che la situazione avrebbe potuto andare bene, o che un momento goffo non avrebbe avuto conseguenze. I comportamenti protettivi, quando ci va comunque, gli fanno credere che sia grazie a loro che il peggio è stato evitato.
7. Le conseguenze. Isolamento, competenze non esercitate, occasioni perse, e talvolta un comportamento realmente distante che allontana gli altri.
8. La conferma. Non ho amici, vuol dire che non sono interessante.
L'attenzione rivolta a sé
Nella situazione sociale, l'attenzione del paziente si rivolge alle sue sensazioni, ai suoi gesti e all'immagine che crede di dare. Costruisce un'impressione di sé vista dall'esterno, molto più negativa di ciò che gli altri percepiscono, e la prende per un'informazione. Questa attenzione gli impedisce anche di cogliere i segni di interesse o di benevolenza degli altri. Questo meccanismo, descritto da Clark e Wells (1995) nel loro modello cognitivo dell'ansia sociale (sezione 11), si applica qui in larga misura.
La ruminazione
Prima della situazione, il paziente anticipa. Dopo, si abbandona a una rilettura che cerca gli errori e i segni di rifiuto, e che trasforma un momento ordinario in prova di fallimento. Su questa rilettura si lavora nella sezione 33.
Che cosa fa il trattamento
Rende visibile il circolo, riduce l'evitamento e i comportamenti protettivi con un'esposizione scelta, mette alla prova le previsioni, sposta l'attenzione verso l'esterno, insegna a tollerare le emozioni, sviluppa le competenze di assertività e di intimità, e riesamina la convinzione di inadeguatezza con l'esperienza accumulata.
Che cosa il modello spiega al paziente
Che l'evitamento lo protegge davvero, sul momento. Che a lungo andare gli impedisce di scoprire che le cose potrebbero andare diversamente. Che ciò che crede di sé non è mai stato verificato, perché non ha mai potuto esserlo. E che lo verificheremo insieme, al suo ritmo.
5. Timidezza, introversione e disturbo
Perché esiste questa sezione
Perché la timidezza e l'introversione sono tratti frequenti, talvolta preziosi, e il trattamento non deve diventare una normalizzazione verso l'estroversione. E perché alcune culture valorizzano la riservatezza, la modestia e il ritegno.
Che cosa bisogna distinguere
L'introversione: una preferenza per la solitudine, i piccoli gruppi, la calma. Non si accompagna a paura né a sofferenza, e non impedisce le relazioni desiderate.
La timidezza: un disagio nelle situazioni nuove o con gli sconosciuti, che si attenua con la familiarità e non impedisce una vita scelta.
L'ansia sociale: una paura marcata del giudizio in situazioni sociali o di prestazione, con evitamento e compromissione.
La personalità evitante: un'inibizione pervasiva che si estende alla maggior parte delle relazioni, comprese quelle intime, e un'immagine di sé durevolmente negativa.
Le norme culturali
In molti contesti ci si aspettano riservatezza, modestia, ritegno verso gli anziani o i superiori, o una difficoltà a parlare di sé. L'acculturazione, la lingua e una migrazione recente possono anche produrre un'inibizione sociale senza disturbo. Si pone la diagnosi sulla sofferenza e sulla compromissione nel contesto del paziente, non su uno scarto rispetto a una norma di disinvoltura sociale.
Che cosa perseguite
Una vita scelta, non una personalità diversa. Un paziente introverso e riservato, che ha due amici stretti, un lavoro all'altezza delle sue capacità e una relazione che desiderava, ha raggiunto l'obiettivo.
Il peso dell'etichetta
Il termine «evitante» può essere inteso come un rimprovero o come la conferma di un difetto profondo. Si parla piuttosto di paura del giudizio, di un modo di proteggersi che costa caro, e di un'immagine di sé molto severa. Se il paziente lo chiede, si risponde con onestà, dicendo che questo disturbo si cura meglio di molti altri.