1. Il programma in breve
Indicazione. Disturbo ossessivo-compulsivo caratterizzato, nell'adulto, tutte le presentazioni: contaminazione, controllo, ossessioni tabù, simmetria e incompletezza, ossessioni senza compulsione visibile. Per il bambino e l'adolescente, il manuale Trattare il disturbo ossessivo-compulsivo del bambino e dell'adolescente: manuale del terapeuta descrive un protocollo adattato all'età, condotto con i genitori, che lavora anche sull'accomodamento familiare.
Modello di riferimento. Esposizione con prevenzione della risposta, nella sua forma cognitiva: il modello di Salkovskis (1985, 1999) e i lavori di Rachman (1997, 1998) sulla responsabilità eccessiva e sulla fusione pensiero-azione, due nozioni presentate nella sezione 4, congiunti al protocollo di esposizione derivato dalla teoria dell'elaborazione emotiva di Foa e Kozak (1986), secondo la quale la paura diminuisce quando l'esposizione la attiva e le fornisce un'informazione che la contraddice. Il NICE (2005), l'istituto britannico che pubblica le raccomandazioni di buona pratica clinica (National Institute for Health and Care Excellence), raccomanda questo approccio in prima linea.
Formato. Sedici sedute individuali di 90 minuti, settimanali, nel corso di circa quattro mesi, seguite da due sedute di richiamo a un mese e poi a tre mesi. Questo volume rappresenta ventiquattro ore di terapeuta, oltre la soglia di dieci ore che il NICE fissa per un disturbo da moderato a grave. Le sedute 4 a 12 non si accorciano, e ciascuna di esse, tranne la seduta 9, comporta un'esposizione condotta in seduta.
Meccanismo bersaglio. Non la scomparsa dei pensieri ossessivi, ma la modificazione di tre cose: quello che il paziente crede che i suoi pensieri significhino, quello che fa per difendersene, e la sua tolleranza al dubbio.
| Seduta |
Oggetto |
Esito della seduta |
| 1 |
Valutazione, Y-BOCS, inventario |
Lista delle ossessioni e dei rituali |
| 2 |
Formulazione individualizzata |
Schema del circolo vizioso, scritto con il paziente |
| 3 |
Gerarchia e individuazione dei rituali nascosti |
Scala di esposizione, lista dei rituali mentali |
| 4 |
Prima esposizione con prevenzione |
Curva d'ansia rilevata, rituale non fatto |
| 5 |
Esposizione e responsabilità eccessiva |
Ripartizione della responsabilità, scritta |
| 6 |
Esposizione e fusione pensiero-azione |
Esperimento di non accadimento |
| 7 |
Esposizione in immaginazione |
Registrazione dello scenario temuto |
| 8 |
I rituali mentali |
Inventario e abbandono di un rituale mentale |
| 9 |
Rassicurazione e ambiente |
Accordo scritto con un familiare |
| 10 |
Incompletezza e « giusto come deve essere » |
Esposizione all'imperfezione mantenuta |
| 11 |
Ossessioni tabù |
Esposizione al contenuto, senza neutralizzazione |
| 12 |
Generalizzazione e variazione |
Esposizione in un contesto nuovo |
| 13 |
Rituali residui ed evitamenti discreti |
Inventario finale |
| 14 |
Tolleranza al dubbio e rinuncia al controllo |
Esperimento di rinuncia |
| 15 |
Consolidamento |
Una settimana intera senza rituale |
| 16 |
Piano personale, prevenzione della ricaduta |
Scheda di sintesi scritta dal paziente |
La Y-BOCS, citata per la seduta 1, è la scala di gravità di Yale-Brown, presentata nella sezione 9.
Quello che il paziente porta con sé. Sette schede stampabili, elencate nella sezione 33 e scaricabili da questa pagina: inventario delle ossessioni e dei rituali, scala di esposizione, registro di esposizione, diario dei rituali mentali, accordo con l'ambiente, registro delle richieste di rassicurazione, piano personale.
Ciò che distingue questo programma da una semplice esposizione. Il paziente non si espone soltanto per abituarsi: si espone soprattutto per scoprire che la sua previsione è falsa e che il rituale non era quello che impediva la catastrofe (Craske et al., 2014; Jacoby e Abramowitz, 2016). La differenza non è cosmetica: cambia quello che annotate, quello che dite durante l'esposizione, e quello che conta come riuscita. Un'esposizione in cui il paziente ha tenuto due ore recitando mentalmente una preghiera non è un'esposizione, è un rituale più lungo.
2. Prima di iniziare
Come usarlo
Leggete l'insieme prima della prima seduta. Le sezioni 3 a 12 pongono la cornice senza la quale l'esposizione diventa una prova di forza; le sezioni 13 a 28 si rileggono la sera prima di ogni seduta.
Ogni seduta è descritta secondo la stessa struttura: l'obiettivo, lo svolgimento in fasi, quello che dite, gli errori frequenti, e il criterio di passaggio alla seduta successiva. Quest'ultimo punto comanda il ritmo: il programma avanza per acquisizione, non per calendario.
3. Il quadro clinico
Quello che il paziente descrive
Il paziente parla raramente di ossessioni. Parla di manie, di perfezionismo, di un bisogno di controllo, o non parla di nulla. Il ritardo prima di una prima richiesta di aiuto è lungo, spesso superiore a dieci anni, ed è ancora più lungo quando le ossessioni riguardano contenuti vergognosi.
Due elementi compongono il disturbo.
Le ossessioni sono pensieri, immagini o impulsi ricorrenti, vissuti come intrusivi e non desiderati, che provocano un'ansia marcata. Il paziente li riconosce come pensieri propri, ma li vive come contrari a ciò che è e a ciò che vuole: è questo carattere egodistonico che le distingue da una preoccupazione ordinaria. « E se avessi lasciato il gas aperto », « e se avessi investito qualcuno in auto », « e se questo pensiero volesse dire che sono pedofilo », « e se contaminassi mia figlia ».
Le compulsioni sono atti o operazioni mentali che il paziente si sente costretto a compiere per ridurre l'ansia o impedire un evento temuto. Controllare, lavare, contare, ordinare, ripetere, ma anche pregare mentalmente, rivedere una scena, rassicurarsi interiormente, cercare la sensazione che sia corretto.
Le cinque presentazioni e ciò che cambiano
La contaminazione. Lavaggi, evitamenti di luoghi e di oggetti, cascata di oggetti diventati impuri. L'esposizione è facile da concepire, difficile da tenere.
Il controllo. Porte, gas, rubinetti, email inviate, tragitti in auto. La difficoltà è che il controllo rende il ricordo meno nitido e meno sicuro, cosa che aumenta il dubbio: più si controlla, meno ci si fida di ciò che si ricorda.
Le ossessioni tabù. Contenuti aggressivi, sessuali, blasfemi, riguardanti spesso bambini o familiari. Le compulsioni vi sono soprattutto mentali, e il paziente consulta raramente per questo. È una presentazione spesso trattata male, e pesante in sofferenza.
La simmetria e l'incompletezza. Qui l'ansia non è quella di una catastrofe, ma una sensazione che qualcosa non sia come deve. La motivazione è sensoriale (far cessare questa sensazione) e non probabilistica (impedire una disgrazia ritenuta probabile), cosa che cambia la formulazione (seduta 10).
Le ossessioni senza compulsione visibile. Esistono raramente allo stato puro: cercate i rituali mentali, ci sono quasi sempre (sedute 3 e 8).
Ciò che mantiene il disturbo
Il paziente crede che non agire sarebbe irresponsabile, e il rituale produce un sollievo immediato. Questo sollievo è il problema: impedisce di scoprire che la catastrofe non sarebbe accaduta, e porta il paziente ad attribuire al rituale un potere che non ha. Ogni rituale compiuto rinforza l'obbligo di compiere il successivo.
Tre processi si aggiungono. L'attenzione si fissa sulla minaccia, cosa che la rende onnipresente. La ricerca di certezza diventa l'obiettivo, mentre è inarrivabile. E l'ambiente partecipa, in buona fede, rassicurando, controllando al posto suo, organizzando la vita di casa attorno alle regole del paziente: è quello che si chiama accomodamento dell'ambiente (sezione 32).
Epidemiologia, in due cifre utili
La prevalenza nel corso della vita è dell'ordine dell'1 al 3 % (Ruscio et al., 2010). L'età di esordio è bimodale, con un primo picco nell'infanzia o nella preadolescenza e un secondo alla fine dell'adolescenza o all'inizio dell'età adulta; un esordio dopo i quarant'anni deve far cercare un'altra causa.
L'impatto è elevato. Non trattato, il disturbo evolve il più delle volte in modo cronico (Abramowitz et al., 2009); nell'indagine epidemiologica già citata, le ossessioni e le compulsioni occupavano in media diverse ore al giorno, e quasi due terzi delle persone colpite nell'anno riferivano una compromissione grave del proprio funzionamento (Ruscio et al., 2010).
4. Il modello che guida questo programma
Perché quello
L'esposizione con prevenzione della risposta è il trattamento psicologico meglio stabilito del disturbo ossessivo-compulsivo (Abramowitz, 2006; Hezel e Simpson, 2019). Fa meglio della clomipramina da sola, un antidepressivo triciclico che agisce soprattutto inibendo la ricaptazione della serotonina, e l'associazione delle due non la supera in modo netto (Foa et al., 2005). Le meta-analisi ne confermano l'efficacia; negli studi comparativi, non si distingue in modo significativo dalla terapia cognitiva (Öst et al., 2015).
Il modello cognitivo di Salkovskis (1985, 1999) spiega perché funziona, e soprattutto perché fallisce quando si applica meccanicamente. Un pensiero intrusivo è un fenomeno universale: la maggior parte delle persone ne ha, e non ne fa nulla. Quello che lo trasforma in ossessione è l'interpretazione che se ne dà, e in particolare l'idea di una responsabilità personale in un danno possibile (Salkovskis et al., 2000). Il rituale deriva da questa interpretazione; non ne è la causa.
Rachman (1997, 1998) ha precisato due meccanismi complementari. La fusione pensiero-azione: credere che avere un pensiero equivalga quasi ad averlo compiuto, o ne aumenti la probabilità. E l'importanza attribuita al pensiero: più si giudica un pensiero significativo, più torna.
Le cinque leve
L'esposizione. Il paziente entra volontariamente in contatto con quello che teme, senza rituale, e vi resta finché la sua previsione non è stata messa alla prova (seduta 4, fase 4).
La prevenzione della risposta. Il paziente si astiene da qualsiasi rituale, visibile o mentale, durante l'esposizione e dopo di essa. È la metà senza la quale l'esposizione perde l'essenziale del suo effetto. Un'esposizione senza prevenzione insegna poco, perché il paziente attribuisce al rituale l'assenza di catastrofe.
L'interpretazione. Quello che il paziente crede che il suo pensiero significhi va esaminato e messo alla prova: la parte di responsabilità che si attribuisce, la probabilità che assegna al pericolo, e il senso che dà al fatto di aver avuto quel pensiero.
I rituali mentali e la rassicurazione. Invisibili, sabotano tutto il programma se non vengono individuati uno per uno (sedute 3, 8 e 9).
La tolleranza al dubbio. L'obiettivo finale non è la certezza, è poter agire senza di essa.
Ciò che il modello implica di non fare
Non rassicurare mai. Rispondere a « crede che io possa aver contaminato qualcuno? » è un rituale che compite al posto del paziente. La risposta è sempre dello stesso tipo: « non posso dirglielo, ed è proprio questo che stiamo lavorando. »
Non discutere il contenuto dell'ossessione. Dimostrare che un pensiero è assurdo produce un sollievo di qualche ora e una richiesta di dimostrazione la settimana successiva. Si lavora l'interpretazione e il comportamento, non la veridicità del contenuto.
Non graduare in eccesso. Una gerarchia di trenta gradini dove il paziente resta sei mesi nei primi tre non è un'esposizione graduata, è un evitamento organizzato col vostro accordo.
Non confondere rilassamento ed esposizione. Il rilassamento durante l'esposizione diventa un rituale in più: serve a far scendere l'ansia, e il paziente gli attribuisce questo calo invece di scoprire che sarebbe arrivato da solo.
5. I criteri del DSM-5-TR, riformulati
I criteri seguenti sono una riformulazione con parole nostre, a titolo di promemoria. Non sostituiscono il manuale: consultate il DSM-5-TR (American Psychiatric Association, 2022) per il testo letterale e le note di applicazione.
Il disturbo ossessivo-compulsivo presuppone gli elementi seguenti.
La presenza di ossessioni, di compulsioni, o di entrambe.
Le ossessioni si definiscono per due tratti: pensieri, immagini o impulsi ricorrenti e persistenti, vissuti come intrusivi e non voluti, che provocano ansia o disagio; e gli sforzi della persona per ignorarli, sopprimerli, o neutralizzarli con un altro pensiero o un'azione.
Le compulsioni si definiscono anch'esse per due tratti: comportamenti ripetitivi o atti mentali che la persona si sente spinta a compiere in risposta a un'ossessione o secondo regole rigide; e il fatto che mirano a prevenire o ridurre l'ansia, o a impedire un evento temuto, senza essere collegati in modo realistico a quello che pretendono di impedire, o essendo manifestamente eccessivi.
Un tempo consumato o una sofferenza significativa: i sintomi prendono tempo, generalmente più di un'ora al giorno, o provocano un disagio marcato o un'alterazione del funzionamento.
L'esclusione di altre cause: effetto di una sostanza o di una condizione medica, e assenza di un altro disturbo mentale che spiegherebbe meglio il quadro.
Due specificazioni, e un punto da annotare. La prima specificazione riguarda il grado di insight, cioè la misura in cui il paziente riconosce che le sue convinzioni ossessive sono eccessive: va da buono a nullo, e il grado nullo corrisponde a convinzioni deliranti. La seconda è la presenza attuale o passata di tic, che cambia la prognosi e a volte il trattamento farmacologico. Infine, la natura dei contenuti non è una specificazione formale, ma va annotata.
Ciò che questi criteri non dicono e che va valutato
Menzionano gli atti mentali senza aiutare a individuarli, mentre i rituali mentali sono presenti nella maggior parte dei pazienti e decidono il successo del trattamento.
Non misurano l'accomodamento dell'ambiente, che è un fattore di mantenimento maggiore e un predittore di ricaduta.
Non dicono nulla dell'interpretazione, che è il bersaglio cognitivo. Una valutazione che si ferma alla diagnosi non vi dà di che lavorare.
Domande frequenti
I miei pazienti vengono raramente più di dieci volte: servono davvero sedici sedute?
Il volume conta, e il NICE fissa una soglia di dieci ore di terapeuta per un disturbo da moderato a grave. Se disponete solo di dieci sedute, non comprimete tutto: tenete intatte le sedute da 1 a 4, 8, 12 e 16, e scegliete le altre tre in base alla presentazione, tra la credenza centrale, cioè la responsabilità eccessiva o la fusione pensiero-azione (seduta 5 o 6), l'esposizione in immaginazione (seduta 7), l'ambiente se un familiare accomoda (seduta 9), l'incompletezza o i contenuti tabù (seduta 10 o 11). Sacrificate le sedute da 13 a 15, riportandone l'essenziale — residui, segnali d'allarme, settimana senza rituale — nel piano della seduta 16. E mantenete i due richiami, in aggiunta alle dieci sedute: non sono opzionali (sezione 12). Meglio annunciare subito un trattamento più breve e incompleto che darne una versione diluita.
Un paziente rifiuta ogni esposizione. Che fare?
Non negoziate l'esposizione, lavorate la formulazione. Un rifiuto è quasi sempre indizio che il paziente non ha capito a cosa serva il rituale nel proprio disturbo, o che teme di perdere il controllo. Tornate alla seduta 2, fate esperimenti molto piccoli e molto conclusivi, e proponete una prima voce di cui siete certi che riuscirà. Un rifiuto persistente dopo quattro sedute di formulazione pone la questione di un'ambivalenza motivazionale, da lavorare come tale, esaminando apertamente con il paziente che cosa guadagna e che cosa perde a mantenere i suoi rituali (sezione 31).
Come sapere se un gesto è un rituale o una precauzione normale?
Tre criteri, di cui il secondo è il più affidabile. La funzione: è fatto per abitudine, o per far scendere un'ansia? La flessibilità: il paziente può non farlo, un giorno in cui ha fretta? E la fine: il gesto ha un termine naturale, o si ferma quando la sensazione è buona? Un gesto che si ferma alla sensazione è un rituale, qualunque sia la sua banalità apparente.
Il paziente dice di non fare alcun rituale mentale. Bisogna credergli?
Raramente. Non è dissimulazione: non li riconosce come rituali, perché gli sembrano riflessione. Ponete la domanda diversamente: « quando il pensiero arriva, che cosa fa perché vada via? » e « che cosa si dice? ». Poi proponete la lista della seduta 3, forma per forma.
Che rispondere quando il paziente chiede di essere rassicurato?
Sempre la stessa cosa, senza variazione: « non posso dirglielo, ed è proprio questo che stiamo lavorando. » L'invarianza è quello che fa il valore della risposta. Potete aggiungere, una volta per tutte: « se le rispondo, faccio il suo rituale al posto suo, e lei dovrà tornare a chiedermelo. » Non spiegatelo ogni volta: la spiegazione diventa essa stessa rassicurante.
Un paziente ha pensieri di aggredire il proprio figlio. Devo segnalare?
L'ossessione non è un'intenzione. Il quadro tipico — pensiero non desiderato, ansiogeno, egodistonico, con evitamento del bambino e assenza di ogni comportamento — non è un fattore di rischio e non rientra in una segnalazione. Dovete tuttavia condurre una valutazione del rischio, una volta, seriamente: antecedenti di violenza, intenzione, pianificazione, insight, consumo di sostanze, contesto di crisi. Annotatela. Se conclude per il quadro ossessivo, trattatelo come tale — e non tornateci ogni settimana, altrimenti la vostra stessa rivalutazione diventerà il rituale del paziente.
Bisogna trattare la depressione prima?
Una depressione da leggera a moderata migliora con il disturbo: trattate insieme. Una depressione grave, con rallentamento marcato o rischio suicidario, si tratta prima — l'esposizione richiede un'energia e una capacità di impegno che il paziente depresso non ha. Ditelo esplicitamente al paziente e fissate una data di ripresa, altrimenti il rinvio assomiglia a un abbandono.
Il paziente è sotto inibitore della ricaptazione della serotonina. Bisogna attendere la sospensione?
No. Cominciate. Solo due precauzioni: non modificate la dose tra le sedute 4 e 12, per non confondere gli effetti, e individuate l'ansiolitico assunto al bisogno, che funziona esattamente come un rituale.
Quanto deve durare un'esposizione?
Al minimo quarantacinque minuti in seduta, e fino a che la previsione non sia stata messa alla prova. Un calo dell'ansia di almeno la metà è un riferimento pratico, non la condizione dell'apprendimento (seduta 4, fase 4). Quello che conta non è la durata in sé ma l'esito: un'esposizione che finisce al picco insegna al paziente che bisognava uscire. Se l'ansia non scende per nulla, cercate il rituale mentale prima di concludere qualsiasi cosa.
Il paziente ha risposto bene, poi è comparso un nuovo tema. È una ricaduta?
No, è il meccanismo che si sposta, ed è frequente. Il trattamento è lo stesso, e il paziente sa già condurlo. Due o tre sedute di metodo bastano in generale. Avvertitelo alla seduta 14: un paziente avvertito tratta lui stesso il suo nuovo tema; un paziente sorpreso conclude che la terapia non è servita a nulla.
Si può fare questo programma in gruppo?
I formati di gruppo esistono e, negli studi, non fanno significativamente peggio del formato individuale (Öst et al., 2015), con un vantaggio di costo. Si adattano male alle ossessioni tabù, dove il paziente non parlerà, e ai quadri gravi che richiedono esposizioni individualizzate lunghe. Un formato misto — gruppo per la psicoeducazione e la formulazione, sedute individuali per le esposizioni — è un compromesso ragionevole.
Che fare dei pazienti che controllano su internet?
Trattatelo come la rassicurazione: censimento, accordo, arresto totale. È spesso il rituale più difficile da sopprimere, perché è disponibile in permanenza e si traveste da informazione. Una consegna utile: nessuna ricerca sul tema ossessivo, qualunque essa sia, compresi i siti seri.
Che fare quando il paziente fa tutte le sue esposizioni, senza ansia, e nulla cambia?
Due ipotesi. O le voci sono troppo facili — guardate le valutazioni, ve lo diranno. O un rituale mentale accompagna ogni esposizione e la neutralizza. In entrambi i casi, la soluzione è la stessa: cercate che cosa accade nella sua testa, e salite di un grado.
Bisogna fare una visita a domicilio?
Nelle forme di contaminazione e di controllo, è molto spesso decisiva, perché il domicilio è il luogo dove il rituale si è organizzato e dove l'esposizione non ha mai avuto luogo. Una visita tra le sedute 6 e 12 vale diverse sedute nello studio. Verificate quello che la vostra cornice professionale e la vostra assicurazione permettono.
Quanto tempo tenere il paziente se il miglioramento è parziale?
Prolungate di quattro a sei sedute mirate, nominando precisamente quello che resta da trattare, piuttosto che ricondurre un programma intero. Se nulla si muove dopo questo prolungamento, la questione non è più il numero di sedute: riprendete la sezione 31 punto per punto, o inviate.