Questo programma è un manuale di trattamento destinato ai professionisti della salute mentale. Presuppone una formazione clinica, la capacità di porre una diagnosi e una cornice di supervisione. Non sostituisce né il vostro giudizio clinico né la vostra responsabilità deontologica. I criteri diagnostici sono qui riformulati con parole nostre e non vengono mai riprodotti: per il testo letterale, consultate i manuali originali.
1. Il programma in breve
Indicazione. Disturbo ossessivo-compulsivo caratterizzato, nell'adulto, tutte le presentazioni: contaminazione, controllo, ossessioni tabù, simmetria e incompletezza, ossessioni senza compulsione visibile.
Modello di riferimento. Esposizione con prevenzione della risposta, nella sua forma cognitiva: il modello di Salkovskis (1985, 1999) e i lavori di Rachman (1997, 1998) sulla responsabilità eccessiva e sulla fusione pensiero-azione, congiunti al protocollo di esposizione di Foa e Kozak. Il NICE (2005) raccomanda questo approccio in prima linea.
Formato. Sedici sedute individuali di 90 minuti, settimanali, nel corso di circa quattro mesi, seguite da due sedute di richiamo a un mese e poi a tre mesi. Questo volume rappresenta ventiquattro ore di terapeuta, oltre la soglia di dieci ore che il NICE fissa per un disturbo da moderato a grave. Le sedute 4 a 12 comportano un'esposizione condotta in seduta e non si accorciano.
Meccanismo bersaglio. Non la scomparsa dei pensieri ossessivi, ma la modificazione di tre cose: quello che il paziente crede che i suoi pensieri significhino, quello che fa per difendersene, e la sua tolleranza al dubbio.
| Seduta |
Oggetto |
Esito della seduta |
| 1 |
Valutazione, Y-BOCS, inventario |
Lista delle ossessioni e dei rituali |
| 2 |
Formulazione individualizzata |
Schema del circolo vizioso, scritto con il paziente |
| 3 |
Gerarchia e individuazione dei rituali nascosti |
Scala di esposizione, lista dei rituali mentali |
| 4 |
Prima esposizione con prevenzione |
Curva d'ansia rilevata, rituale non fatto |
| 5 |
Esposizione e responsabilità eccessiva |
Ripartizione della responsabilità, scritta |
| 6 |
Esposizione e fusione pensiero-azione |
Esperimento di non accadimento |
| 7 |
Esposizione in immaginazione |
Registrazione dello scenario temuto |
| 8 |
I rituali mentali |
Inventario e abbandono di un rituale mentale |
| 9 |
Rassicurazione e ambiente |
Accordo scritto con un familiare |
| 10 |
Incompletezza e « giusto come deve essere » |
Esposizione all'imperfezione mantenuta |
| 11 |
Ossessioni tabù |
Esposizione al contenuto, senza neutralizzazione |
| 12 |
Generalizzazione e variazione |
Esposizione in un contesto nuovo |
| 13 |
Rituali residui ed evitamenti discreti |
Inventario finale |
| 14 |
Tolleranza al dubbio e rinuncia al controllo |
Esperimento di rinuncia |
| 15 |
Consolidamento |
Una settimana intera senza rituale |
| 16 |
Piano personale, prevenzione della ricaduta |
Scheda di sintesi scritta dal paziente |
Quello che il paziente porta con sé. Sette schede stampabili, elencate nella sezione 33 e scaricabili da questa pagina: inventario delle ossessioni e dei rituali, scala di esposizione, registro di esposizione, diario dei rituali mentali, accordo con l'ambiente, registro delle richieste di rassicurazione, piano personale.
Ciò che distingue questo programma da una semplice esposizione. Il paziente non si espone per abituarsi, ma per scoprire che la sua previsione è falsa e che il rituale non era quello che impediva la catastrofe. La differenza non è cosmetica: cambia quello che annotate, quello che dite durante l'esposizione, e quello che conta come riuscita. Un'esposizione in cui il paziente ha tenuto due ore recitando mentalmente una preghiera non è un'esposizione, è un rituale più lungo.
2. Prima di iniziare
A chi è destinato questo programma
Questo testo è rivolto a psicologi, psichiatri, psicoterapeuti e infermieri specializzati in salute mentale, formati in terapia cognitivo-comportamentale. Presuppone che sappiate condurre un colloquio diagnostico, riconoscere un rischio suicidario, e distinguere un'ossessione da un'idea delirante.
Non è destinato ai pazienti. Il testo comporta scenari di esposizione scritti senza attenuazioni, indicazioni su quello che non va detto, e descrizioni di contenuti ossessivi crudi. Consegnato a una persona interessata, servirebbe da materiale ossessivo.
Ciò che questo programma non è
Non è un trattamento del disturbo da accumulo. Dal DSM-5, l'accumulo è una diagnosi distinta, e il suo trattamento differisce notevolmente: la gerarchia, i bersagli e il lavoro con l'ambiente non si trasferiscono.
Non è un trattamento del disturbo ossessivo-compulsivo del bambino. Là il coinvolgimento dei genitori è centrale e il protocollo è un altro.
Non è un protocollo intensivo. I formati a quindici sedute in tre settimane, descritti da Foa e Kozak, ottengono eccellenti risultati e restano un'opzione quando sono disponibili. Il formato settimanale descritto qui è quello che si pratica realmente nello studio.
Non sostituisce la supervisione. Tre momenti richiedono una mano ferma: la prima esposizione, le ossessioni tabù, e il lavoro con l'ambiente quando l'accomodamento familiare è massiccio.
Come usarlo
Leggete l'insieme prima della prima seduta. Le sezioni 3 a 12 pongono la cornice senza la quale l'esposizione diventa una prova di forza; le sezioni 13 a 28 si rileggono la sera prima di ogni seduta.
Ogni seduta è descritta secondo la stessa struttura: l'obiettivo, lo svolgimento in fasi, quello che dite, gli errori frequenti, e il criterio di passaggio alla seduta successiva. Quest'ultimo punto comanda il ritmo: il programma avanza per acquisizione, non per calendario.
3. Il quadro clinico
Quello che il paziente descrive
Il paziente parla raramente di ossessioni. Parla di manie, di perfezionismo, di un bisogno di controllo, o non parla di nulla. Il ritardo prima di una prima richiesta di aiuto è lungo, spesso superiore a dieci anni, ed è ancora più lungo quando le ossessioni riguardano contenuti vergognosi.
Due elementi compongono il disturbo.
Le ossessioni sono pensieri, immagini o impulsi ricorrenti, vissuti come intrusivi e non desiderati, che provocano un'ansia marcata. Il paziente non li riconosce come veramente propri: è questo che le distingue da una preoccupazione ordinaria. « E se avessi lasciato il gas aperto », « e se avessi investito qualcuno in auto », « e se questo pensiero volesse dire che sono pedofilo », « e se contaminassi mia figlia ».
Le compulsioni sono atti o operazioni mentali che il paziente si sente costretto a compiere per ridurre l'ansia o impedire un evento temuto. Controllare, lavare, contare, ordinare, ripetere, ma anche pregare mentalmente, rivedere una scena, rassicurarsi interiormente, cercare la sensazione che sia corretto.
Le cinque presentazioni e ciò che cambiano
La contaminazione. Lavaggi, evitamenti di luoghi e di oggetti, cascata di oggetti diventati impuri. L'esposizione è facile da concepire, difficile da tenere.
Il controllo. Porte, gas, rubinetti, email inviate, tragitti in auto. La difficoltà è che il controllo produce una memoria meno nitida, cosa che aumenta il dubbio: più si controlla, meno si ricorda.
Le ossessioni tabù. Contenuti aggressivi, sessuali, blasfemi, riguardanti spesso bambini o familiari. Le compulsioni vi sono soprattutto mentali, e il paziente consulta raramente per questo. È la presentazione trattata peggio, e la più pesante in sofferenza.
La simmetria e l'incompletezza. Qui l'ansia non è quella di una catastrofe, ma una sensazione che qualcosa non sia come deve. La motivazione è sensoriale e non probabilistica, cosa che cambia la formulazione.
Le ossessioni senza compulsione visibile. Esistono raramente allo stato puro: cercate i rituali mentali, ci sono sempre.
Ciò che mantiene il disturbo
Il paziente crede che non agire sarebbe irresponsabile, e il rituale produce un sollievo immediato. Questo sollievo è il problema: impedisce di scoprire che la catastrofe non sarebbe accaduta, e attribuisce al rituale un potere che non ha. Ogni rituale compiuto rinforza l'obbligo di compiere il successivo.
Tre processi si aggiungono. L'attenzione si fissa sulla minaccia, cosa che la rende onnipresente. La ricerca di certezza diventa l'obiettivo, mentre è inarrivabile. E l'ambiente partecipa, in buona fede, rassicurando, controllando al posto suo, adattandosi.
Epidemiologia, in due cifre utili
La prevalenza nel corso della vita è dell'ordine dell'1 al 3 % (Ruscio et al., 2010). L'età di esordio è bimodale, con un picco nell'adolescenza e un secondo all'inizio dell'età adulta; un esordio dopo i quarant'anni deve far cercare un'altra causa.
L'impatto è elevato: il disturbo ossessivo-compulsivo figura tra le affezioni più invalidanti secondo le stime dell'Organizzazione Mondiale della Sanità, a causa della sua cronicità e del tempo che i rituali consumano.
4. Il modello che guida questo programma
Perché quello
L'esposizione con prevenzione della risposta è il trattamento psicologico meglio stabilito del disturbo ossessivo-compulsivo. Fa meglio della clomipramina da sola, e l'associazione non la supera in modo netto (Foa et al., 2005). Le meta-analisi la collocano in prima posizione tra gli interventi psicologici (Öst et al., 2015).
Il modello cognitivo di Salkovskis (1985, 1999) spiega perché funziona, e soprattutto perché fallisce quando si applica meccanicamente. Un pensiero intrusivo è un fenomeno universale: la maggior parte delle persone ne ha, e non ne fa nulla. Quello che lo trasforma in ossessione è l'interpretazione che se ne dà, e in particolare l'idea di una responsabilità personale in un danno possibile. Il rituale deriva da questa interpretazione; non ne è la causa.
Rachman (1997, 1998) ha precisato due meccanismi complementari. La fusione pensiero-azione: credere che avere un pensiero equivalga quasi ad averlo compiuto, o ne aumenti la probabilità. E l'importanza attribuita al pensiero: più si giudica un pensiero significativo, più torna.
Le cinque leve
L'esposizione. Il paziente entra volontariamente in contatto con quello che teme, fino a che la sua ansia scende da sola, e senza rituale.
La prevenzione della risposta. È la metà che decide il risultato. Un'esposizione senza prevenzione non insegna nulla, perché il paziente attribuisce al rituale l'assenza di catastrofe.
L'interpretazione. Quello che il paziente crede che il suo pensiero significhi va esaminato e messo alla prova: responsabilità, probabilità, senso del pensiero.
I rituali mentali e la rassicurazione. Invisibili, sabotano tutto il programma se non vengono individuati uno per uno.
La tolleranza al dubbio. L'obiettivo finale non è la certezza, è poter agire senza di essa.
Ciò che il modello implica di non fare
Non rassicurare mai. Rispondere a « crede che io possa aver contaminato qualcuno? » è un rituale che compite al posto del paziente. La risposta è sempre dello stesso tipo: « non posso dirglielo, ed è proprio questo che stiamo lavorando. »
Non discutere il contenuto dell'ossessione. Dimostrare che un pensiero è assurdo produce un sollievo di qualche ora e una richiesta di dimostrazione la settimana successiva. Si lavora l'interpretazione e il comportamento, non la veridicità del contenuto.
Non graduare in eccesso. Una gerarchia di trenta gradini dove il paziente resta sei mesi nei primi tre non è un'esposizione graduata, è un evitamento organizzato col vostro accordo.
Non confondere rilassamento ed esposizione. Il rilassamento durante l'esposizione diventa un rituale in più.
5. I criteri del DSM-5-TR, riformulati
I criteri seguenti sono una riformulazione con parole nostre, a titolo di promemoria. Non sostituiscono il manuale: consultate il DSM-5-TR (American Psychiatric Association, 2022) per il testo letterale e le note di applicazione.
Il disturbo ossessivo-compulsivo presuppone gli elementi seguenti.
La presenza di ossessioni, di compulsioni, o di entrambe.
Le ossessioni si definiscono per due tratti: pensieri, immagini o impulsi ricorrenti e persistenti, vissuti come intrusivi e non voluti, che provocano ansia o disagio; e gli sforzi della persona per ignorarli, sopprimerli, o neutralizzarli con un altro pensiero o un'azione.
Le compulsioni si definiscono anch'esse per due tratti: comportamenti ripetitivi o atti mentali che la persona si sente spinta a compiere in risposta a un'ossessione o secondo regole rigide; e il fatto che mirano a prevenire o ridurre l'ansia, o a impedire un evento temuto, senza essere collegati in modo realistico a quello che pretendono di impedire, o essendo manifestamente eccessivi.
Un tempo consumato o una sofferenza significativa: i sintomi prendono tempo, generalmente più di un'ora al giorno, o provocano un disagio marcato o un'alterazione del funzionamento.
L'esclusione di altre cause: effetto di una sostanza o di una condizione medica, e assenza di un altro disturbo mentale che spiegherebbe meglio il quadro.
Tre specificazioni importanti. Il grado di insight, dal buono al nullo con convinzioni deliranti. La presenza attuale o passata di tic, che cambia la prognosi e a volte il trattamento farmacologico. E la natura dei contenuti, che non è una specificazione formale ma che va annotata.
Ciò che questi criteri non dicono e che va valutato
Non censiscono i rituali mentali, che sono invece presenti nella maggior parte dei pazienti e che decidono il successo del trattamento.
Non misurano l'accomodamento dell'ambiente, che è un fattore di mantenimento maggiore e un predittore di ricaduta.
Non dicono nulla dell'interpretazione, che è il bersaglio cognitivo. Una valutazione che si ferma alla diagnosi non vi dà di che lavorare.
Domande frequenti
Servono davvero sedici sedute? I miei pazienti vengono raramente più di dieci volte.
Il volume conta, e il NICE fissa una soglia di dieci ore di terapeuta per un disturbo da moderato a grave. Se disponete solo di dieci sedute, non comprimete tutto: tenete intatte le sedute 1 a 4 e la seduta 16, e sacrificate la generalizzazione e i richiami — sapendo che è lì che si gioca la ricaduta. Meglio annunciare subito un trattamento più breve e incompleto che darne una versione diluita.
Un paziente rifiuta ogni esposizione. Che fare?
Non negoziate l'esposizione, lavorate la formulazione. Un rifiuto è quasi sempre indizio che il paziente non ha capito a cosa serva il rituale nel proprio disturbo, o che teme di perdere il controllo. Tornate alla seduta 2, fate esperimenti molto piccoli e molto conclusivi, e proponete una prima voce di cui siete certi che riuscirà. Un rifiuto persistente dopo quattro sedute di formulazione pone la questione di un'ambivalenza motivazionale, da trattare come tale.
Come sapere se un gesto è un rituale o una precauzione normale?
Tre criteri, in ordine di utilità. La funzione: è fatto per abitudine, o per far scendere un'ansia? La flessibilità: il paziente può non farlo, un giorno in cui ha fretta? E la fine: il gesto ha un termine naturale, o si ferma quando la sensazione è buona? Un gesto che si ferma alla sensazione è un rituale, qualunque sia la sua banalità apparente.
Il paziente dice di non fare alcun rituale mentale. Bisogna credergli?
Raramente. Non è dissimulazione: non li riconosce come rituali, perché gli sembrano riflessione. Ponete la domanda diversamente: « quando il pensiero arriva, che cosa fa perché vada via? » e « che cosa si dice? ». Poi proponete la lista della seduta 3, forma per forma.
Che rispondere quando il paziente chiede di essere rassicurato?
Sempre la stessa cosa, senza variazione: « non posso dirglielo, ed è proprio questo che stiamo lavorando. » L'invarianza è quello che fa il valore della risposta. Potete aggiungere, una volta per tutte: « se le rispondo, faccio il suo rituale al posto suo, e lei dovrà tornare a chiedermelo. » Non spiegatelo ogni volta: la spiegazione diventa essa stessa rassicurante.
Un paziente ha pensieri di aggredire il proprio figlio. Devo segnalare?
L'ossessione non è un'intenzione. Il quadro tipico — pensiero non desiderato, ansiogeno, egodistonico, con evitamento del bambino e assenza di ogni comportamento — non è un fattore di rischio e non rientra in una segnalazione. Dovete tuttavia condurre una valutazione del rischio, una volta, seriamente: antecedenti di violenza, intenzione, pianificazione, insight, consumo di sostanze, contesto di crisi. Annotatela. Se conclude per il quadro ossessivo, trattatelo come tale — e non tornateci ogni settimana, altrimenti la vostra stessa rivalutazione diventerà il rituale del paziente.
Bisogna trattare la depressione prima?
Una depressione da leggera a moderata migliora con il disturbo: trattate insieme. Una depressione grave, con rallentamento marcato o rischio suicidario, si tratta prima — l'esposizione richiede un'energia e una capacità di impegno che il paziente depresso non ha. Ditelo esplicitamente al paziente e fissate una data di ripresa, altrimenti il rinvio assomiglia a un abbandono.
Il paziente è sotto inibitore della ricaptazione della serotonina. Bisogna attendere la sospensione?
No. Cominciate. Solo due precauzioni: non modificate la dose tra le sedute 4 e 12, per non confondere gli effetti, e individuate l'ansiolitico assunto al bisogno, che funziona esattamente come un rituale.
Quanto deve durare un'esposizione?
Fino a che l'ansia sia scesa di almeno la metà, e al minimo quarantacinque minuti in seduta. Quello che conta non è la durata in sé ma l'esito: un'esposizione che finisce al picco insegna al paziente che bisognava uscire. Se l'ansia non scende per nulla, cercate il rituale mentale prima di concludere qualsiasi cosa.
Il paziente ha risposto bene, poi è comparso un nuovo tema. È una ricaduta?
No, è il meccanismo che si sposta, ed è frequente. Il trattamento è lo stesso, e il paziente sa già condurlo. Due o tre sedute di metodo bastano in generale. Avvertitelo alla seduta 14: un paziente avvertito tratta lui stesso il suo nuovo tema; un paziente sorpreso conclude che la terapia non è servita a nulla.
Si può fare questo programma in gruppo?
I formati di gruppo esistono e danno risultati onorevoli, con un vantaggio di costo. Si adattano male alle ossessioni tabù, dove il paziente non parlerà, e ai quadri gravi che richiedono esposizioni individualizzate lunghe. Un formato misto — gruppo per la psicoeducazione e la formulazione, sedute individuali per le esposizioni — è un compromesso ragionevole.
Che fare dei pazienti che controllano su internet?
Trattatelo come la rassicurazione: censimento, accordo, arresto totale. È spesso il rituale più difficile da sopprimere, perché è disponibile in permanenza e si traveste da informazione. Una consegna utile: nessuna ricerca sul tema ossessivo, qualunque essa sia, compresi i siti seri.
Il paziente fa tutte le sue esposizioni, senza ansia, e nulla cambia.
Due ipotesi. O le voci sono troppo facili — guardate le valutazioni, ve lo diranno. O un rituale mentale accompagna ogni esposizione e la neutralizza. In entrambi i casi, la soluzione è la stessa: cercate che cosa accade nella sua testa, e salite di un grado.
Bisogna fare una visita a domicilio?
Nelle forme di contaminazione e di controllo, è molto spesso decisiva, perché il domicilio è il luogo dove il rituale si è organizzato e dove l'esposizione non ha mai avuto luogo. Una visita tra le sedute 6 e 12 vale diverse sedute nello studio. Verificate quello che la vostra cornice professionale e la vostra assicurazione permettono.
Quanto tempo tenere il paziente se il miglioramento è parziale?
Prolungate di quattro a sei sedute mirate, nominando precisamente quello che resta da trattare, piuttosto che ricondurre un programma intero. Se nulla si muove dopo questo prolungamento, la questione non è più il numero di sedute: riprendete la sezione 31 punto per punto, o inviate.