Questo programma è un manuale di trattamento destinato a professionisti della salute mentale. Presuppone una formazione clinica alla terapia cognitivo-comportamentale, un'esperienza dell'esposizione con prevenzione della risposta, una capacità di valutare un rischio suicidario e un contesto di supervisione. Non sostituisce né il vostro giudizio clinico né la vostra responsabilità deontologica. I criteri diagnostici vi sono riformulati con parole nostre e mai riprodotti: per la lettera del testo fate riferimento ai manuali originali. Due avvertenze proprie di questa indicazione. Il rischio suicidario è qui elevato e viene detto poco: si cerca fin dalla prima seduta e a ogni tappa difficile, e la sezione 10 dice come. Questo manuale non contiene deliberatamente alcuna cifra di peso, di misura corporea o di quantità, perché queste cifre diventano obiettivi e rituali. Infine, questo testo non è destinato alle persone coinvolte né ai loro familiari: se pensate di morire, contattate senza aspettare i servizi di emergenza del vostro paese o una linea di prevenzione del suicidio.
1. Il programma in breve
Indicazione. Disturbo da dismorfismo corporeo nell'adulto, qualunque sia il grado di insight, dismorfia muscolare compresa. Una sezione adatta il programma all'adolescente (sezione 40).
Modello di riferimento. Una terapia cognitivo-comportamentale specifica del disturbo, così come la descrivono i manuali pubblicati di Wilhelm, Phillips e Steketee (2013) e di Veale e Neziroglu (2010): formulazione, lavoro motivazionale, esposizione con prevenzione dei rituali, rieducazione percettiva allo specchio, ristrutturazione cognitiva e prevenzione della ricaduta. Il modello cognitivo di Veale (2004) ne dà la logica.
Formato. Sedici sedute settimanali di 60 minuti, portate a 90 minuti quando l'esposizione si fa in seduta o all'esterno. Due richiami, a un mese e a tre mesi. È il volume dello studio di Veale, Anson e coll. (2014), ed è vicino al protocollo di quattordici sedute valutato nell'adolescente (Mataix-Cols e coll., 2015). Altri protocolli valutati sono più lunghi: gli studi di Wilhelm e coll. contavano ventidue sedute su ventiquattro settimane (2014, 2019). Le forme gravi possono richiedere di più.
Meccanismo mirato. Non l'aspetto, né l'opinione che la persona ne ha, ma ciò che mantiene la preoccupazione: un'attenzione puntata su un'immagine interiore di sé, confronti incessanti, e rituali — verificare, camuffare, farsi rassicurare, evitare — che alleviano poco e confermano ogni volta che il problema è proprio l'aspetto.
| Seduta |
Oggetto |
Prodotto della seduta |
| 1 |
Valutare, misurare, mettere in sicurezza |
Misure di partenza, rischio valutato, piano di sicurezza |
| 2 |
Due ipotesi |
Ipotesi scritte, obiettivi, trattamenti estetici sospesi |
| 3 |
La formulazione |
Il circolo scritto con le sue parole |
| 4 |
I rituali e le verifiche |
Inventario, primo rituale interrotto |
| 5 |
Lo specchio |
Regole dello specchio, prima descrizione neutra |
| 6 |
Il camuffamento e la scala |
Scala di esposizione quotata |
| 7 |
La prima esposizione |
Un'uscita senza camuffamento, previsione messa alla prova |
| 8 |
L'attenzione e i confronti |
Esposizione con l'attenzione all'esterno |
| 9 |
La rassicurazione e le persone vicine |
Accordo scritto con una persona vicina |
| 10 |
I pensieri |
Due esperimenti comportamentali |
| 11 |
Lo specchio, secondo tempo |
Descrizione del corpo intero, senza rituale |
| 12 |
La chirurgia e i trattamenti estetici |
Decisione scritta, coordinamento concordato |
| 13 |
Che cosa l'aspetto dovrebbe portare |
Credenza centrale riquotata |
| 14 |
Riprendere ciò che è stato abbandonato |
Tre riprese datate |
| 15 |
Consolidare |
Settimana senza rituale pianificata |
| 16 |
Piano personale e prevenzione della ricaduta |
Piano scritto, misure rifatte |
Che cosa la persona porta con sé. Dieci schede stampabili, elencate alla sezione 45: il mio registro, il mio piano di sicurezza, il mio circolo, i miei rituali, lo specchio in un altro modo, la mia scala e le mie esposizioni, ciò che mi dico, prima di un trattamento estetico, l'angolo dei familiari, il mio piano per il seguito.
Che cosa distingue questo programma dagli altri manuali di questo sito. Tre cose. Una regola tenuta a ogni seduta: non si discute mai l'aspetto; si propone una seconda ipotesi e la si mette alla prova. Un piano di sicurezza proposto a tutti, perché il rischio suicidario è elevato e viene detto poco. E una sezione intera sulle richieste estetiche, né vietate né combattute, ma sospese e discusse con chi le pratica.
2. Prima di cominciare
A chi è destinato questo programma
Questo testo si rivolge a psicologi, psichiatri, psicoterapeuti e medici formati alla terapia cognitivo-comportamentale, che hanno già condotto esposizioni con prevenzione della risposta, che sanno valutare un rischio suicidario e che hanno accesso a una supervisione.
Non è destinato né alle persone coinvolte né ai loro familiari. Descrive rituali, condotte di camuffamento e zone del corpo con una precisione che, letta da una persona che ne soffre, potrebbe alimentare il confronto e la verifica.
Le quattro decisioni preliminari
C'è un rischio suicidario attuale? È frequente in questo disturbo, si cerca esplicitamente e si tratta prima o nello stesso tempo. Sezione 10.
È programmato un intervento estetico? Se un intervento chirurgico, un'iniezione o un trattamento è previsto nelle settimane che vengono, la seduta 12 passa al terzo posto. Sezione 11.
Si tratta davvero di un disturbo da dismorfismo corporeo? E non di un disturbo della condotta alimentare, di un'ansia sociale, di una depressione o di un disturbo psicotico. Sezioni 3 e 8.
La gravità richiede un trattamento combinato? Quando la compromissione è grave, la raccomandazione del NICE è di associare un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina alla terapia (National Institute for Health and Care Excellence, 2005). Questo si decide con un medico fin dall'inizio. Sezione 15.
Che cosa questo programma non tratta
Non tratta da solo una crisi suicidaria. Quando il rischio è elevato e immediato, la priorità è la sicurezza, e il manuale Condotte suicidarie nell'adulto: manuale del terapeuta prende il posto.
Non tratta un disturbo della condotta alimentare. Si applicano allora i manuali Anoressia nervosa: manuale del terapeuta e Bulimia e disturbo da binge eating: manuale del terapeuta.
Non sostituisce un parere medico quando una particolarità fisica reale — un'affezione della pelle, una cicatrice, una caduta di capelli — merita un trattamento. Sezione 11.
Come utilizzarlo
Leggete l'insieme prima della prima seduta, in particolare le sezioni 6, 10, 11, 35 e 36: il modello, il rischio suicidario, le richieste estetiche, l'esposizione e lo specchio. Ogni seduta è descritta secondo la stessa impalcatura: l'obiettivo, lo svolgimento per fasi, ciò che dite, gli errori frequenti e il criterio di passaggio.
Tre avvertenze proprie di questo motivo di consultazione.
La persona non viene quasi mai per questo. Viene per una depressione, un'ansia sociale, un abbandono degli studi — oppure è inviata da un dermatologo o da un chirurgo. La vergogna fa sì che non dica spontaneamente ciò che la occupa per ore al giorno. Bisogna porre la domanda.
Non pensa di avere un problema psicologico. Pensa di avere un problema di pelle, di naso o di corporatura. È per questo che la seduta 2 esiste, ed è per questo che non consiste nel convincerla del contrario.
E la rassicurazione è in agguato. Dire «ma non si vede nulla» è il riflesso più naturale del mondo. È anche il primo rituale che voi compireste al posto suo.
3. Quattro quadri da non confondere
1. La preoccupazione ordinaria
Che cosa osservate. Un'insoddisfazione a proposito di una parte del corpo, a volte viva, senza rituali organizzati né evitamento. La persona può pensare ad altro, uscire, essere fotografata.
Che cosa comporta. Nessun trattamento.
2. Il disturbo da dismorfismo corporeo
Che cosa osservate. Una preoccupazione che prende ore, per una particolarità che gli altri non vedono o giudicano minima, con rituali — specchio, confronto, camuffamento, toilette interminabile, richieste di rassicurazione — e un evitamento che restringe la vita.
Che cosa orienta. Lo scarto tra ciò che la persona vede e ciò che gli altri vedono, e l'organizzazione della giornata attorno a quella particolarità.
Che cosa comporta. È il programma descritto qui.
3. La particolarità reale e visibile
Che cosa osservate. Una cicatrice, una malformazione, un'affezione della pelle manifesta, con una sofferenza proporzionata a ciò che si vede.
Che cosa orienta. La proporzione. Quando esiste una particolarità lieve ma la preoccupazione è manifestamente sproporzionata, la diagnosi di disturbo da dismorfismo corporeo resta possibile.
Che cosa comporta. Un accompagnamento dell'adattamento a una differenza visibile e, se del caso, un trattamento medico.
4. Il disturbo della condotta alimentare
Che cosa osservate. La preoccupazione riguarda il peso o la silhouette, con restrizione, abbuffate o compensazioni.
Che cosa comporta. Un altro manuale, anche se i due disturbi possono coesistere. Sezione 8.
Le tre domande dello smistamento
«C'è una parte del vostro aspetto che vi preoccupa molto, e a cui vorreste pensare di meno?» Apre la porta. La vergogna fa sì che debba essere posta, non attesa.
«Quanto tempo al giorno ci pensate, contando tutto?» Separa la preoccupazione ordinaria dal disturbo. Tra le domande di individuazione che propone, la raccomandazione del NICE considera eccessivo pensarci più di un'ora al giorno (National Institute for Health and Care Excellence, 2005).
«Che cosa vi impedisce di fare?» Misura la compromissione e fa apparire l'evitamento.
4. Che cosa si osserva
La preoccupazione
Che cosa osservate. Pensieri su una o più zone — la pelle, il naso, i capelli, i denti, gli occhi, la pancia, i genitali, la simmetria del viso, la corporatura — che ritornano senza sosta, sono difficili da scacciare e occupano spesso varie ore al giorno. La zona può cambiare negli anni, e spesso più zone coesistono.
Che cosa dice la persona. «Sfigurato», «mostruoso», «deforme», «orribile». Raramente «non molto bello». Il vocabolario è un'informazione clinica.
I rituali
Che cosa osservate. Condotte ripetitive in risposta alla preoccupazione: guardarsi allo specchio o in qualsiasi superficie che rifletta, curarsi o truccarsi a lungo, pettinarsi e ripettinarsi, toccare o palpare la zona, stuzzicarsi la pelle, cambiarsi d'abito, fotografarsi e confrontare le foto, chiedere se «si vede», cercare online trattamenti o pareri.
I rituali mentali. Confrontare il proprio aspetto con quello degli altri, per strada come sugli schermi, è il più frequente, ed è quasi sempre dimenticato perché non si vede.
Il camuffamento
Che cosa osservate. Trucco, pettinatura, berretto, occhiali, barba, abiti ampi o sovrapposti, postura, mano davanti alla bocca, posto scelto nell'ombra, profilo presentato agli altri. È spesso così antico che la persona non lo percepisce più. È un comportamento di sicurezza: impedisce di scoprire che la particolarità, mostrata, non produce ciò che si teme.
L'evitamento
Che cosa osservate. Fotografie, piscine, appuntamenti amorosi, sessualità, luce del giorno, lezioni, videoconferenze, e a volte qualsiasi uscita.
Le idee di riferimento
Che cosa osservate. La convinzione che gli altri notino la particolarità, la guardino, ne parlino o la deridano. L'ICD-11 ne fa una manifestazione frequente del disturbo. Non indicano, da sole, un disturbo psicotico.
L'insight
Che cosa osservate. Un continuum che va da «so che probabilmente esagero» alla certezza di essere sfigurato. In un confronto diretto con il disturbo ossessivo-compulsivo, la maggioranza delle persone con disturbo da dismorfismo corporeo aveva un insight scarso o assente, mentre la maggioranza delle persone con DOC aveva un insight buono o eccellente (Phillips e coll., 2012).
Che cosa cambia. Meno di quanto si creda. Le persone convinte rispondono alla terapia e agli inibitori della ricaptazione della serotonina (Veale, Anson e coll., 2014; Phillips e coll., 2002). Ciò che cambia è il modo di avviare il lavoro: seduta 2.
La compromissione
È spesso massiccia: studi interrotti, impiego perduto, isolamento, vita affettiva sospesa, spese considerevoli. La dismorfia muscolare, che ha le sue particolarità, è trattata alla sezione 38.
5. Che cosa mantiene il disturbo
Quattro meccanismi, e il trattamento li mira tutti.
L'attenzione rivolta a sé, e l'immagine interiore
Nelle situazioni sociali e davanti allo specchio, l'attenzione si punta sulla zona e su un'immagine interiore di sé, viva e deformata, piuttosto che su ciò che è realmente visibile o sugli altri (Veale, 2004). Più l'attenzione si restringe, più il dettaglio si ingrandisce, e più l'immagine interiore sembra vera. Nelle persone che ne soffrono, anche un passaggio breve davanti allo specchio sembra bastare a innescare questa attenzione rivolta a sé e il disagio che l'accompagna (Windheim e coll., 2011).
Che cosa ne fa il trattamento. Sposta l'attenzione all'esterno e verso l'insieme. Sedute 5, 8 e 11.
Il giudizio e il confronto
L'immagine è giudicata secondo criteri idealizzati, per confronto con gli altri, e ogni confronto è perso in partenza poiché oppone una zona isolata a visi interi. Vi si aggiunge la ruminazione: «perché proprio a me», «e se peggiorasse».
I rituali, il camuffamento e l'evitamento
Alleviano a volte, rassicurano raramente, e impediscono sempre la stessa cosa: scoprire che la particolarità, vista per intero e senza correzione, non produce il rifiuto temuto. Ogni rituale conferma inoltre che il problema è l'aspetto, poiché ce ne si occupa. Il passaggio allo specchio, in particolare, non segue il modello semplice di una verifica che placa: è una serie di comportamenti di sicurezza da cui quasi sempre si esce peggio (Veale e Riley, 2001).
Il valore attribuito all'aspetto
Dietro la preoccupazione si trova quasi sempre un'equazione: «se sono brutto, non valgo nulla», «nessuno può amarmi così», «finché questo non è risolto, la mia vita non può cominciare». L'aspetto è diventato la misura del valore personale. Derisioni o un bullismo si ritrovano spesso nella storia, e le immagini negative e deformate di sé potrebbero essere legate al ricordo di quegli eventi (Willson e coll., 2016).
Che cosa ne fa il trattamento. Seduta 13.
Il circolo completo
Un innesco — un riflesso, una foto, una luce, uno sguardo — attira l'attenzione sulla zona. L'immagine interiore si impone. È giudicata, confrontata, e la vergogna o l'ansia salgono. Segue un rituale, o un evitamento. Allevia poco o nulla, e conferma che il problema è l'aspetto. La preoccupazione torna più in fretta la volta seguente.
È lo schema che disegnate alla seduta 3.