Questo programma è un manuale di trattamento destinato a professionisti della salute mentale. Presuppone una formazione clinica, una formazione o un'esperienza in salute sessuale, e un contesto di supervisione. Non sostituisce né il vostro giudizio clinico, né la vostra responsabilità deontologica, né la valutazione medica che deve precedere ogni trattamento. Riguarda esclusivamente persone adulte. I criteri diagnostici sono qui riformulati con parole nostre, mai riprodotti: per la lettera del testo fate riferimento ai manuali originali. Non è destinato alle persone interessate: se subite violenza o se oggi siete in pericolo, contattate i servizi di emergenza del vostro paese o una linea di aiuto alle vittime.
1. Il programma in breve
Indicazione. Disfunzione sessuale dell'adulto — desiderio, eccitazione, erezione, eiaculazione, orgasmo, dolori genito-pelvici o difficoltà di penetrazione — che persiste da diversi mesi e provoca sofferenza, una volta fatta o avviata la valutazione medica. In una persona sola o in una coppia, qualunque sia l'orientamento sessuale.
Modello di riferimento. Una terapia sessuale di orientamento cognitivo-comportamentale: la focalizzazione sensoriale di Masters e Johnson (1970), il modello dell'interferenza cognitiva di Barlow (1986), il modello circolare della risposta sessuale di Basson (2000), gli approcci fondati sulla mindfulness, e l'esposizione graduata per le difficoltà di penetrazione.
Formato. Dodici sedute da 60 minuti, 75 in presenza di entrambi i partner, settimanali fino alla seduta 6 e poi ogni quindici giorni, perché il lavoro si fa fra le sedute. Due richiami, a un mese e a tre mesi.
Meccanismo mirato. Far uscire la sessualità dal registro della prova. Qualunque ne sia l'origine, una disfunzione è mantenuta dalla sorveglianza della propria risposta, dall'anticipazione del fallimento o del dolore, e dall'evitamento. Il trattamento sospende l'esigenza, riporta l'attenzione alle sensazioni e rimuove l'evitamento per tappe.
| Seduta |
Oggetto |
Prodotto della seduta |
| 1 |
Accogliere e valutare |
Domanda chiarita, sicurezza verificata, valutazione medica organizzata |
| 2 |
La storia sessuale |
Innesco e fattori di mantenimento individuati |
| 3 |
Capire |
Circolo scritto, obiettivi senza prestazione |
| 4 |
Sospendere l'esigenza |
Pausa accettata, primi momenti di contatto fissati |
| 5 |
Il contatto senza obiettivo |
Esercizi fatti, ostacoli individuati |
| 6 |
Uscire dal ruolo di spettatore |
Attenzione riportata alle sensazioni |
| 7 |
Che cosa ci si dice |
Credenze centrali rivalutate |
| 8 |
Parlarsi |
Una conversazione preparata e sostenuta |
| 9 |
Il modulo, prima tappa |
Tappa genitale, progressione scritta |
| 10 |
Il modulo, progressione |
Previsioni messe alla prova |
| 11 |
Riprendere senza esigenza |
Repertorio ampliato, fallimento preparato |
| 12 |
Bilancio e prevenzione della ricaduta |
Piano scritto, misure ripetute |
Che cosa la persona porta con sé. Otto schede stampabili, elencate nella sezione 41: il mio registro, il mio circolo, alcuni punti di riferimento, il contatto senza obiettivo, che cosa mi dico, parlarsi, i miei esercizi passo passo, il mio piano per il seguito.
Che cosa distingue questo programma dagli altri manuali di questo sito. La valutazione medica, che viene prima di ogni esercizio. Il rifiuto di fare della penetrazione il criterio di riuscita, che cambia ciò che si persegue e ciò che si misura. E un protocollo a due piani — un tronco comune, poi un modulo per disfunzione — che dice a ciascun piano che cosa la ricerca stabilisce.
2. Prima di cominciare
A chi è destinato questo programma
Questo testo si rivolge a psicologi, psichiatri, psicoterapeuti, medici e sessuologi formati alla terapia cognitivo-comportamentale, con una formazione o un'esperienza in salute sessuale, e con accesso alla supervisione. Presuppone che sappiate parlare di sessualità con precisione, senza imbarazzo visibile e senza compiacenza, con adulti di ogni età, orientamento e cultura. Non è destinato né alle persone interessate né ai loro partner.
Le cinque decisioni preliminari
La valutazione medica è stata fatta? Sezione 8. Un disturbo erettile può essere il segno precoce di una malattia cardiovascolare, un dolore alla penetrazione può dipendere da un'affezione vulvare curabile, un calo del desiderio può essere l'effetto di un antidepressivo. Non si cominciano gli esercizi senza saperlo.
Ci sono violenza o costrizione attuali? Sezione 11. Una relazione in cui uno ha paura dell'altro, in cui ci si forza o si è forzati, non è indicazione né di terapia sessuale né di terapia di coppia.
Ci sono state violenze sessuali in passato? Frequenti e raramente raccontate, cambiano la conduzione degli esercizi. Sezione 11.
Individuale o di coppia? Sezione 14. La persona sola non è un caso di serie B.
E qual è la domanda? Viene spesso da qualcun altro — il partner, un medico. Un desiderio più debole di quello del proprio partner non è, di per sé, una disfunzione.
Che cosa questo programma non tratta
I minori. Una situazione in cui un minore è esposto a violenza rientra nella tutela dell'infanzia.
Il comportamento sessuale compulsivo e le parafilie, che richiedono altre prese in carico, né l'incongruenza di genere in quanto tale. Una persona transgender che presenta una disfunzione rientra invece in questo programma, con gli adattamenti della sezione 38.
Una causa prevalentemente organica, di cui accompagna il trattamento medico senza sostituirlo.
Una relazione in crisi. Quando il conflitto, un'infedeltà recente o la questione della separazione dominano, la difficoltà sessuale si tratta dopo, oppure in una terapia di coppia — si veda Terapia di coppia: manuale del terapeuta.
Un disturbo da stress post-traumatico dopo violenze sessuali, che si tratta prima, con Disturbo da stress post-traumatico nell'adulto: manuale del terapeuta.
Come usarlo
Leggete tutto prima della prima seduta, in particolare le sezioni 6, 8, 11 e 31, poi il modulo della disfunzione in questione — sezioni da 32 a 36 — prima della seduta 3. Ogni seduta segue la stessa impalcatura: l'obiettivo, lo svolgimento per tappe, che cosa dite, gli errori frequenti e il criterio di passaggio.
Due avvertenze proprie di questo motivo di consultazione.
Tutto avviene fuori dallo studio. Voi non vedete nulla, non toccate nulla, non osservate nulla. Gli esercizi si descrivono, si preparano, si fanno in privato e si commentano dopo. Questa cornice non si negozia, e protegge tanto la persona quanto voi.
E l'imbarazzo del terapeuta è un fattore limitante. Se alla fine della seduta 2 non sapete che cosa succede concretamente in un momento di intimità, la formulazione sarà sbagliata.
3. Quattro situazioni da non confondere
1. Una variazione o una difficoltà passeggera
Che cosa osservate. Un'erezione che manca una sera di stanchezza, un desiderio più basso durante un periodo di stress, un orgasmo che non arriva sempre.
Che cosa orienta. La brevità, il legame con un contesto, l'assenza di sofferenza duratura. In una grande indagine britannica, circa quattro uomini su dieci e una donna su due che avevano avuto un'attività sessuale nell'anno riferivano almeno una difficoltà durata tre mesi o più, ma solo circa una persona su dieci si diceva in sofferenza riguardo alla propria vita sessuale (Mitchell e coll., 2013).
Che cosa comporta. Informazione e permesso — i primi due dei quattro livelli del modello PLISSIT: permesso, informazione limitata, suggerimenti specifici, terapia intensiva (Annon, 1976). Non un programma di dodici sedute.
2. Una disfunzione sessuale
Che cosa osservate. Una difficoltà che ritorna la maggior parte delle volte, da diversi mesi, che provoca sofferenza, e attorno alla quale si è organizzato un evitamento.
Che cosa comporta. Il programma descritto qui, una volta fatta o avviata la valutazione medica.
3. Una difficoltà soprattutto medica o farmacologica
Che cosa osservate. Un esordio progressivo in una persona che ha fattori di rischio vascolare, un esordio che segue un nuovo trattamento, un dolore localizzato e riproducibile, una difficoltà presente in tutte le situazioni, anche da soli.
Che cosa comporta. Il trattamento medico prima o in parallelo. Il programma resta spesso utile, perché una causa organica produce quasi sempre un'ansia da prestazione che le sopravvive.
4. Una difficoltà che esprime la relazione o una costrizione
Che cosa osservate. Un desiderio assente con questo partner e presente altrove, un dolore che esiste solo in una relazione, un evitamento che protegge da qualcosa.
Che cosa comporta. La sezione 11 se si sospetta una costrizione, una terapia di coppia se il conflitto domina. Trattare il sintomo ignorando ciò che protegge è un errore, a volte una colpa.
E una situazione che non è una difficoltà
L'asessualità. Una persona che si definisce asessuale non presenta, solo per questo, una disfunzione: per i disturbi del desiderio, il DSM-5-TR esclude la diagnosi quando un'assenza di desiderio presente da sempre si spiega meglio con questa identità. Se consulta, è spesso per una questione di coppia, che si tratta come tale.
Le tre domande dello smistamento
«Che cosa succede, concretamente, e da quando?» Data l'esordio e obbliga a descrivere.
«È uguale in tutte le situazioni — da soli, con un'altra persona, in altri momenti?» Distingue il generalizzato dal situazionale: è l'orientamento più utile fra una componente organica e una componente psicologica o relazionale.
«E a voi, che cosa vi fa tutto questo?» Separa la sofferenza della persona dalla domanda di chi le sta attorno.
4. Le disfunzioni, una per una
Il calo del desiderio
Che cosa osservate. Pochi o nessun pensiero sessuale, poca voglia di prendere l'iniziativa, spesso una recettività ridotta. Nelle donne, le difficoltà di desiderio e di eccitazione vanno molto spesso insieme.
Che cosa bisogna precisare. Il desiderio spontaneo, che sorge senza stimolazione, e il desiderio reattivo, che compare in risposta a una situazione o a un contatto. In molte donne in relazioni lunghe, il desiderio è soprattutto reattivo (Basson, 2000): non è una disfunzione, e confonderlo con un disturbo è un errore.
Che cosa inganna. Il divario di desiderio fra partner. Circa un quarto delle persone in coppia da almeno un anno riferiva uno squilibrio di interesse per la sessualità nell'indagine britannica (Mitchell e coll., 2013): è una differenza, non un disturbo in chi desidera di meno.
I disturbi dell'eccitazione
Che cosa osservate. Un'eccitazione vissuta come scarsa, sensazioni genitali ridotte, una lubrificazione insufficiente, malgrado una stimolazione che dovrebbe bastare. L'eccitazione vissuta e la risposta genitale non sempre coincidono, e la distrazione dovuta a pensieri estranei alla situazione contribuisce in modo importante alle difficoltà della risposta sessuale, nelle donne come negli uomini (Brotto e coll., 2016).
Il disturbo erettile
Che cosa osservate. Una difficoltà marcata a ottenere o a mantenere un'erezione sufficiente, oppure un calo netto della rigidità.
Che cosa bisogna precisare. Erezioni notturne, mattutine o soddisfacenti da soli, la cui conservazione orienta verso una componente psicologica senza escludere una componente organica. E l'esordio, brusco e situazionale oppure progressivo e generalizzato. È la disfunzione in cui la valutazione medica è più spesso decisiva, e in cui l'ansia da prestazione è più costante.
L'eiaculazione precoce
Che cosa osservate. Un'eiaculazione molto rapida dopo l'inizio della penetrazione o della stimolazione, prima che la persona lo desideri, con la sensazione di non poterla ritardare, e sofferenza.
Che cosa bisogna precisare. La forma presente da sempre e la forma acquisita. Nella definizione della Società internazionale di medicina sessuale, la prima si riconosce da un tempo molto breve, di circa un minuto al massimo dopo l'inizio della penetrazione vaginale, presente fin dalle prime esperienze e nella quasi totalità dei rapporti; la seconda, da un accorciamento netto di un tempo fino ad allora abituale, che scende spesso a circa tre minuti o meno. La forma acquisita richiede un esame medico mirato, alla ricerca in particolare di un disturbo erettile, di un disturbo tiroideo o di un'infiammazione della prostata, e fattori psicologici o relazionali possono innescarla o mantenerla (Althof e coll., 2014). E le aspettative di durata: quando sono irrealistiche, un'informazione precisa risolve una parte della domanda.
L'eiaculazione ritardata
Che cosa osservate. Un tempo marcato, una rarità o un'assenza di eiaculazione con un partner, mentre spesso resta possibile da soli. Si cercano i farmaci, con gli antidepressivi serotoninergici in testa, le lesioni neurologiche, il diabete, la chirurgia pelvica, e abitudini di stimolazione solitaria molto particolari.
Il disturbo dell'orgasmo femminile
Che cosa osservate. Un orgasmo assente, molto ritardato o nettamente meno intenso, nella maggior parte delle situazioni.
Che cosa bisogna precisare. Se l'orgasmo è già stato raggiunto, da sola o con un partner, e con quale stimolazione. L'assenza di orgasmo con la sola penetrazione vaginale è la situazione di gran parte delle donne, non una disfunzione, e la diagnosi non si pone quando la difficoltà dipende da una stimolazione insufficiente.
I dolori genito-pelvici e le difficoltà di penetrazione
Che cosa osservate. Una difficoltà o un'impossibilità di penetrazione vaginale, anche per un tampone o una visita; un dolore durante i tentativi; una paura marcata di quel dolore; una contrazione involontaria del pavimento pelvico. Basta uno solo di questi elementi.
Che cosa bisogna precisare. La forma, presente da sempre o acquisita — spesso dopo un'infezione, un parto, un intervento chirurgico o la menopausa —, e la localizzazione. Un dolore all'ingresso della vagina, innescato dal contatto, dipende spesso da una vestibulodinia provocata, la forma più frequente di dolore vulvare cronico (Morin e coll., 2021). Questo quadro riunisce vaginismo e dispareunia, perché il dolore, la paura e la contrazione si mantengono a vicenda.
La disfunzione indotta da una sostanza o da un farmaco
Che cosa osservate. Una difficoltà che comincia con un trattamento, un cambio di dose, una sospensione o un consumo. Con gli antidepressivi è frequente, varia molto da una molecola all'altra, e viene riferita molto poco se non si pone la domanda (Serretti e Chiesa, 2009). Sezione 15.
5. Che cosa mantiene le difficoltà
Qualunque sia l'origine — organica, psicologica, relazionale, o tutte e tre —, tre meccanismi mantengono la maggior parte delle disfunzioni. Il trattamento li prende di mira tutti e tre.
L'ansia da prestazione
La sessualità diventa un esame. La domanda non è più «che cosa provo?» ma «funzionerà?». L'erezione, l'eccitazione, l'orgasmo, la durata o l'assenza di dolore diventano risultati attesi, e l'attesa basta a comprometterli.
La sorveglianza di sé
Masters e Johnson (1970) hanno descritto il ruolo di spettatore: durante l'attività sessuale, la persona si osserva invece di sentire. Controlla la propria erezione, sta in agguato del dolore, valuta la propria eccitazione, scruta il volto dell'altro. Barlow (1986) ha posto questa interferenza cognitiva al centro del problema: nelle persone che hanno una disfunzione, l'ansia orienta l'attenzione verso gli indizi di fallimento, il che riduce l'eccitazione e conferma il fallimento; nelle altre, un'attivazione paragonabile non ha questo effetto. Ciò che fa la differenza non è l'ansia in sé, ma quello che fa dell'attenzione.
L'evitamento
Chiude il circolo. Si evitano i rapporti, poi i gesti che potrebbero portarvi, poi la tenerezza stessa, perché ogni contatto è diventato una richiesta implicita. Si evita di parlarne, anche al medico. Nessuna esperienza viene più a smentire la previsione, e il partner legge l'evitamento come un rifiuto.
Il circolo completo
Un fallimento, un dolore o un imbarazzo, abbiano o no una causa organica. L'anticipazione del successivo. Un'attenzione rivolta alla sorveglianza. Una risposta ridotta, o un dolore accresciuto. Una conferma. Un evitamento. E, fra i due partner, un malinteso: uno si sente rifiutato, l'altro si sente messo sotto pressione. È lo schema che disegnate nella seduta 3.
Il circolo del dolore
Il dolore fa temere il dolore. La paura produce una contrazione del pavimento pelvico e un calo dell'eccitazione e della lubrificazione, che aumentano il dolore successivo. Le credenze catastrofiche — «mi lacererà», «io sono fatta diversamente» — si irrigidiscono, e l'evitamento si installa. In donne che non avevano mai potuto avere una penetrazione, il miglioramento ottenuto con l'esposizione passa in particolare attraverso il calo di queste credenze (ter Kuile e coll., 2015).
Che cosa prepara il terreno
Un'educazione che ha presentato la sessualità come pericolosa o vergognosa, prime esperienze difficili, violenze sessuali, un'immagine corporea negativa, conoscenze povere, aspettative irrealistiche. Questi fattori spiegano una vulnerabilità; ciò che si tratta sono i meccanismi di mantenimento.