1. Il programma in breve
Indicazione. Bulimia o disturbo da binge eating nell'adulto, in regime ambulatoriale, a un peso che non richiede una presa in carico somatica specifica, con una valutazione medica già fatta.
Modello di riferimento. La terapia cognitivo-comportamentale dei disturbi alimentari (Fairburn, 2008; Waller e coll., 2007): ripristino precoce di un'alimentazione regolare, ritiro dei comportamenti compensatori (tutto ciò che la persona fa per «annullare» ciò che ha mangiato: sezione 5) e delle regole alimentari, poi lavoro di fondo sulla sopravvalutazione della forma corporea e del peso nell'autostima (sezione 6).
Formato. Venti sedute in venti settimane nella pratica corrente; questo manuale ne descrive dodici, condensate, e indica i punti di estensione, cioè le parti da sviluppare quando si dispone di più sedute (sezione 15). Sedute di 50 minuti, due a settimana all'inizio, e non negoziabili, poi settimanali: il ritmo ravvicinato delle prime tre settimane mira al cambiamento precoce, cioè al calo delle abbuffate fin dalle prime settimane, che predice il risultato (sezione 12). Tre sedute di richiamo, a un mese, a tre mesi e a sei mesi (sezione 28).
Meccanismo mirato. Interrompere il ciclo restrizione-abbuffata-compensazione al suo punto di partenza, cioè ristabilendo un'alimentazione regolare, e non rafforzando il controllo (sezione 4). Poi ritirare ciò che mantiene il sistema: le regole, gli evitamenti alimentari, i controlli del corpo, e il posto smisurato che il peso occupa nell'autostima.
| Seduta |
Oggetto |
Prodotto della seduta |
| 1 |
Valutare e ingaggiare |
Sicurezza verificata, modello spiegato |
| 2 |
Il diario e la pesata |
Diario in tempo reale, pesata settimanale installata |
| 3 |
L'alimentazione regolare |
Tre pasti, due spuntini, orari scritti |
| 4 |
Sostituire le abbuffate |
Due condotte alternative provate |
| 5 |
Fermare le compensazioni |
Compensazione soppressa dopo un pasto previsto |
| 6 |
Bilancio a metà percorso |
Ostacoli individuati, piano rivisto |
| 7 |
Le regole alimentari |
Tre regole infrante di proposito |
| 8 |
Gli alimenti evitati |
Elenco in quattro gruppi, calendario di reintroduzione scritto |
| 9 |
L'immagine del corpo |
Il diagramma dell'autostima, disegnato |
| 10 |
I controlli e l'evitamento |
Controlli elencati, due ritirati, un evitamento affrontato |
| 11 |
Gli eventi e le emozioni |
Un'alternativa scritta per ogni emozione |
| 12 |
Bilancio, ricaduta, mantenimento |
Piano scritto, misure rifatte |
Due strumenti ritornano per tutto il programma. Il diario è il quaderno in cui la persona annota ogni assunzione di cibo nel momento stesso in cui avviene (sezione 30). Il diagramma dell'autostima è un cerchio che la persona divide in spicchi secondo ciò che conta nel modo in cui giudica se stessa, e che rende visibile il posto del peso (sezione 32).
Che cosa porta via la persona. Sette schede stampabili, elencate alla sezione 39: il mio diario, i miei orari, le mie regole, i miei alimenti, il mio diagramma, l'angolo delle persone vicine, il mio piano per il seguito.
Che cosa distingue questo programma dagli altri manuali di questo sito. Tre cose. Un intervento comportamentale precoce che viene prima di ogni lavoro cognitivo. Un rifiuto esplicito dell'obiettivo che gran parte dei pazienti viene a cercare — la perdita di peso. E un bersaglio di fondo che non è il comportamento alimentare ma il posto del peso nell'autostima.
2. Prima di cominciare
Le quattro decisioni preliminari
Il peso è basso, o la perdita è stata rapida? Se sì, questo manuale non si applica: il quadro rientra in un dispositivo specializzato. Sezione 3.
C'è un rischio somatico? Cercate vomito frequente, un uso di lassativi o di diuretici, malori, palpitazioni e, in una persona con diabete, una riduzione volontaria delle dosi di insulina per controllare il peso (sezione 10). La valutazione medica precede il programma.
C'è un rischio suicidario o condotte autolesive? Sono frequenti in questa popolazione e vanno cercati esplicitamente (sezione 9).
E di che cosa si tratta esattamente? Una bulimia, un disturbo da binge eating o un altro quadro: la sezione 3 aiuta a decidere.
Che cosa questo programma non tratta
Non tratta l'anoressia nervosa né i quadri a peso basso, che richiedono una rinutrizione seguita e un monitoraggio somatico ravvicinato.
Non tratta le urgenze somatiche. I disturbi ionici (alterazioni del potassio e degli altri sali minerali del sangue, che il vomito e i lassativi possono provocare), i malori, i dolori toracici e l'ematemesi (il vomito con sangue) sono urgenze.
Non conduce una perdita di peso. Sezione 34.
E non tratta da solo un disturbo alimentare associato a un'instabilità maggiore, cioè un'instabilità somatica (disturbi ionici, malori, segni vitali anomali). Questa è anzitutto di competenza del medico, poi di un dispositivo integrato, in cui i due problemi vengono presi in carico insieme.
Come usarlo
Leggete l'insieme prima della prima seduta, in particolare le sezioni 4, 10, 29, 32 e 34: la restrizione, la sicurezza medica, l'alimentazione regolare, l'immagine del corpo, e la questione del peso.
Ogni seduta è descritta secondo la stessa impalcatura: l'obiettivo, lo svolgimento in fasi, che cosa dite, gli errori frequenti, e il criterio di passaggio, cioè ciò che deve essere acquisito per passare alla seduta successiva.
Tre avvertenze proprie di questo motivo di consultazione.
La vergogna è immensa e organizza il segreto. Molti pazienti non hanno mai detto a nessuno che cosa fanno la sera. La prima seduta decide che cosa verrà detto dopo.
Il paziente viene spesso per la ragione sbagliata. Viene per smettere di ingrassare, o per perdere peso. Questa domanda non si respinge: si lavora, e la sezione 34 dice come.
E le prime settimane sono controintuitive. Si chiede a qualcuno che ha paura di mangiare di mangiare di più e più regolarmente. Senza spiegazione, nessuno lo fa.
3. Quattro quadri da non confondere
1. La bulimia
Che cosa osservate. Abbuffate ricorrenti — una quantità di cibo nettamente rilevante, in un tempo limitato, con un senso di perdita di controllo — seguite da comportamenti compensatori: vomito, lassativi, diuretici, digiuno, esercizio eccessivo. E un'autostima determinata in larghissima parte dalla forma corporea e dal peso.
Che cosa comporta. È il programma descritto qui.
2. Il disturbo da binge eating
Che cosa osservate. Le stesse abbuffate, senza comportamenti compensatori regolari. Si accompagnano a un'assunzione rapida di cibo, fino al malessere, senza fame, in solitudine per vergogna, e a un senso di disgusto di sé dopo.
Che cosa cambia. Il peso è più spesso elevato, la restrizione è meno sistematica tra le abbuffate ma esiste quasi sempre sotto forma di diete ripetute, e la richiesta di perdita di peso è quasi costante.
Che cosa comporta. Lo stesso programma, con due differenze: la seduta 5 cambia contenuto (sezione 36), e la questione del peso occupa più spazio (sezione 34).
3. L'anoressia nervosa
Che cosa osservate. Una restrizione che porta a un peso basso, una paura intensa di ingrassare, e un'alterazione della percezione del corpo. Possono esserci abbuffate e vomito.
Che cosa decide. Il peso e la sua evoluzione: un peso basso, o una perdita di peso rapida (sezione 2).
Che cosa comporta. Un altro dispositivo: monitoraggio somatico ravvicinato, rinutrizione seguita, spesso un'équipe. Questo manuale non vi si applica, e applicarlo sarebbe pericoloso. Anoressia nervosa: manuale del terapeuta descrive questa presa in carico, dal monitoraggio medico condiviso e dal giusto livello di cura fino alla ripresa di un'alimentazione regolare condotta con il medico e il dietista.
4. Gli altri quadri
Che cosa osservate. Forme che non soddisfano tutti i criteri: abbuffate meno frequenti, compensazioni senza abbuffate, episodi notturni (con l'adattamento indicato alla sezione 8).
Che cosa comporta. Queste forme sono frequenti, non sono più lievi, e il programma in genere si applica.
Le altre tre cose da avere escluso
Una causa medica. Una patologia digestiva, un disturbo endocrino, o gli effetti di una terapia.
Un mangiare molto senza perdita di controllo. Mangiare molto non è un'abbuffata; ciò che distingue l'abbuffata da un semplice eccesso è il senso di non potersi fermare.
E la manipolazione di una terapia. In una persona con diabete, la riduzione volontaria dell'insulina per controllare il peso è una compensazione, è grave, e non viene mai detta spontaneamente.
Le tre domande dello smistamento
«Le capita di mangiare una quantità che altri troverebbero anormale, senza riuscire a fermarsi?» La domanda che isola l'abbuffata.
«Che cosa fa dopo?» La domanda che isola le compensazioni, e bisogna nominarle una per una, perché i pazienti riferiscono spontaneamente solo il vomito.
«Il suo peso o la sua forma decidono il modo in cui giudica se stessa?» La domanda che isola il meccanismo di fondo, e che predice la ricaduta.
4. La restrizione: il motore del ciclo
Che cosa bisogna capire prima di tutto
Le abbuffate non sono un problema di volontà. Sono la conseguenza prevedibile di una privazione irregolare. Un organismo che non riceve abbastanza, o non abbastanza regolarmente, produce una pressione verso il cibo che finisce per prevalere — e che prevale tanto più violentemente quanto più la restrizione è stata severa.
È quello che mostrano da tempo i lavori sulla semiprivazione alimentare in volontari senza disturbo: preoccupazione ossessiva per il cibo, perdita di controllo alimentare, umore instabile, ritiro sociale. Queste manifestazioni compaiono in persone che prima non avevano alcun disturbo, e si attenuano con la rinutrizione, a volte lentamente (Keys e coll., 1950).
Che cosa cambia
Non si rafforza il controllo. Ogni tentativo di mangiare meno per evitare le abbuffate produce abbuffate.
Si mangia più regolarmente, e spesso di più, fin dalla terza seduta.
E lo si spiega prima di chiederlo. Senza quella spiegazione, l'indicazione sembra assurda e nessuno la applica.
Le forme della restrizione
Il salto di un pasto. Niente colazione, niente pranzo, e una serata che finisce male.
Il rinvio. Aspettare il più tardi possibile prima del primo pasto.
La quantità. Pasti troppo leggeri per reggere.
La qualità. L'evitamento di intere categorie di alimenti.
Le regole. «Niente dopo le venti.» «Niente amidacei la sera.» «Niente finché non ho fatto la mia seduta di sport.»
E la compensazione anticipata. Mangiare meno perché si uscirà la sera, il che garantisce l'abbuffata.
Il ciclo completo
Il ciclo parte dalla restrizione. La fame fisiologica e la preoccupazione per il cibo aumentano fino alla rottura: è l'abbuffata. Vengono poi l'angoscia e il senso di fallimento, poi la compensazione, e la decisione di «fare meglio domani», che si traduce in una restrizione più severa. Il ciclo allora ricomincia, più stretto.
Due ingressi supplementari vi conducono anch'essi: un evento o un'emozione che innesca direttamente l'abbuffata, e una regola infranta che produce il pensiero «ormai è rovinato, tanto vale continuare».
È lo schema che si disegna alla seduta 1.
5. I comportamenti compensatori
Che cosa sono
Tutto ciò che viene fatto per annullare ciò che è stato mangiato, o per controllare il peso in un modo che sfugge all'alimentazione ordinaria.
Il vomito provocato.
I lassativi.
I diuretici.
Il digiuno e il salto dei pasti dopo un'abbuffata.
L'esercizio fisico eccessivo o compulsivo, spesso non contato come compensazione dal paziente.
La manipolazione di una terapia, in particolare l'insulina.
E gli inibitori dell'appetito o i prodotti dimagranti, compresi quelli venduti senza ricetta.
Che cosa bisogna sapere, e dire
Il vomito non elimina tutto ciò che è stato mangiato, tutt'altro. Questa sola informazione fa calare la frequenza in una parte dei pazienti, perché, una volta che la si conosce, il rapporto tra beneficio e costo del vomito crolla.
I lassativi non agiscono sull'assorbimento delle calorie. Agiscono più a valle, quando gli alimenti sono già stati assorbiti. La perdita di peso che producono è una perdita d'acqua, viene recuperata subito, e mantengono una stitichezza che li rende indispensabili.
I diuretici non hanno alcun effetto sulla massa grassa e presentano rischi reali.
E le compensazioni mantengono le abbuffate. Sapere che si potrà compensare toglie l'inibizione: è ciò che permette all'abbuffata di prodursi, ed è per questo che il loro ritiro fa parte del trattamento delle abbuffate, invece di esserne una semplice conseguenza.
Come si ritirano
Dopo aver installato l'alimentazione regolare, mai prima: finché la restrizione continua, le abbuffate continuano (sezione 4).
Cominciando dalle compensazioni che seguono un pasto normale, non da quelle che seguono un'abbuffata: sono più facili da ritirare, e il loro ritiro mostra alla persona che può trattenere un pasto (seduta 5).
Trattando la sospensione dei lassativi con il medico, perché la sospensione produce una stitichezza e una ritenzione idrica transitorie, che sono la prima causa di ripresa dei lassativi.
E annunciando la ritenzione idrica. Il peso può risalire per qualche giorno quando si smettono il vomito o i lassativi; bisogna invece tenere duro tre settimane prima di giudicare la tendenza. Non annunciare questo aumento significa garantire l'abbandono.
Domande frequenti
Il paziente vuole prima perdere peso.
Non eludetelo e non accettatelo. Spiegate che ciò che fa per dimagrire mantiene le sue abbuffate, e proponete un obiettivo che dipende da lui: fermare le abbuffate. Sezione 34.
Bisogna davvero farlo mangiare di più mentre ha delle abbuffate?
Sì, ed è la parte più efficace del programma. Senza spiegazione preliminare, nessuno lo fa: vedete le sezioni 4 e 29.
Dice di non avere fame al mattino.
È una conseguenza della restrizione. La fame mattutina torna in una o due settimane. Non si aspetta che torni per mangiare: è il fatto di mangiare a farla tornare.
Quando fermare il vomito?
Dopo l'installazione dell'alimentazione regolare, cominciando da quello che segue un pasto normale, e annunciando la ritenzione idrica. Sezione 5.
Il peso risale e il paziente vuole smettere.
È prevedibile e andava annunciato prima. Mostrate la curva, spiegate che si tratta di acqua e che l'aumento dura qualche giorno, e tenete duro tre settimane prima di giudicare la tendenza.
Bisogna pesare in seduta?
Una volta a settimana, con la persona, guardando una curva. Né la pesata quotidiana né l'evitamento totale sono accettabili. Sezione 34.
Il paziente ha un peso elevato e un medico gli ha prescritto una dieta.
Chiamate il medico. Una dieta restrittiva condotta durante questo programma va contro l'alimentazione regolare, e la questione del peso si riprende una volta fermate le abbuffate (sezione 34). Tra voi non c'è un disaccordo di principio: c'è un'informazione che manca.
E se le abbuffate non sono calate alla seduta 6?
È la seduta di decisione. Il più delle volte, l'alimentazione regolare non è installata. Non si passa oltre: si tratta solo questo.
Bisogna lavorare sulle cause antiche?
Non all'inizio. Molti pazienti lo chiedono, e ciò lascia che le abbuffate si insedino mentre si esplora.
Il paziente fa sport diverse ore al giorno.
È una compensazione. Si tratta come le altre, e non viene quasi mai dichiarata come tale.
Usa un'applicazione di conteggio.
La si ritira durante il trattamento: mantiene esattamente il meccanismo che si vuole disfare.
Che cosa dire ai genitori o al partner?
Non commentare più il peso, non sorvegliare più, non proporre più diete, e mangiare normalmente a tavola. Sezione 35.
Si guarisce?
Una quota importante di pazienti cessa le abbuffate e le compensazioni. La probabilità è migliore quando il trattamento comincia presto e quando si è lavorato sulla sopravvalutazione.
Quante sedute?
Dodici in questo manuale, venti nella pratica corrente, di più in caso di comorbilità.
Il paziente è diabetico e manipola la sua insulina.
È un'urgenza medica travestita. Chiamate il diabetologo, oggi stesso.