Questo programma è un manuale di trattamento destinato a professionisti della salute mentale. Presuppone una formazione clinica, un'esperienza nei disturbi del comportamento alimentare, e un contesto di supervisione. Non sostituisce né il vostro giudizio clinico né la vostra responsabilità deontologica. I criteri diagnostici vi sono riformulati con parole nostre, mai riprodotti. Due avvertenze proprie di questa indicazione. Questo manuale non tratta l'anoressia nervosa né i quadri con peso basso, che rientrano in un dispositivo diverso: sezione 3. E non contiene volutamente alcuna cifra di peso, di apporto calorico o di misura, perché quelle cifre si trasformano in obiettivi.
1. Il programma in breve
Indicazione. Bulimia o disturbo da binge eating nell'adulto, in regime ambulatoriale, a un peso che non richiede una presa in carico somatica specifica, con una valutazione medica già fatta.
Modello di riferimento. La terapia cognitivo-comportamentale dei disturbi alimentari: ripristino precoce di un'alimentazione regolare, ritiro dei comportamenti compensatori e delle regole alimentari, poi lavoro di fondo sulla sopravvalutazione della forma corporea e del peso nell'autostima.
Formato. Venti sedute in venti settimane nella pratica corrente; questo manuale ne descrive dodici, condensate, con i punti di estensione indicati. Sedute di 50 minuti, settimanali e non negoziabili all'inizio: il ritmo bisettimanale delle prime settimane è un elemento attivo. Tre richiami, a un mese, a tre mesi e a sei mesi.
Meccanismo mirato. Interrompere il ciclo restrizione-abbuffata-compensazione dall'alto, cioè attraverso la regolarità alimentare, e non attraverso un rafforzamento del controllo. Poi ritirare ciò che mantiene il sistema: le regole, gli evitamenti alimentari, i controlli del corpo, e il posto smisurato che il peso occupa nell'autostima.
| Seduta |
Oggetto |
Prodotto della seduta |
| 1 |
Valutare e ingaggiare |
Sicurezza verificata, modello spiegato |
| 2 |
Il diario e la pesata |
Diario in tempo reale, pesata settimanale installata |
| 3 |
L'alimentazione regolare |
Tre pasti, due spuntini, orari scritti |
| 4 |
Sostituire le abbuffate |
Due condotte alternative provate |
| 5 |
Fermare le compensazioni |
Compensazione soppressa dopo un pasto previsto |
| 6 |
Bilancio a metà percorso |
Ostacoli individuati, piano rivisto |
| 7 |
Le regole alimentari |
Tre regole infrante di proposito |
| 8 |
Gli alimenti evitati |
Cinque alimenti reintrodotti |
| 9 |
L'immagine del corpo |
Il diagramma dell'autostima, disegnato |
| 10 |
I controlli |
Controlli elencati, due ritirati |
| 11 |
Gli eventi e le emozioni |
Un'alternativa scritta per ogni emozione |
| 12 |
Bilancio, ricaduta, mantenimento |
Piano scritto, misure rifatte |
Che cosa porta via la persona. Sette schede stampabili, elencate alla sezione 39: il mio diario, i miei orari, le mie regole, i miei alimenti, il mio diagramma, l'angolo delle persone vicine, il mio piano per il seguito.
Che cosa distingue questo programma dagli altri manuali di questo sito. Tre cose. Un intervento comportamentale precoce che viene prima di ogni lavoro cognitivo. Un rifiuto esplicito dell'obiettivo che metà dei pazienti viene a cercare — la perdita di peso. E un bersaglio di fondo che non è il comportamento alimentare ma il posto del peso nell'autostima.
2. Prima di cominciare
A chi è destinato questo programma
Questo testo si rivolge a psicologi, psichiatri, psicoterapeuti, medici e dietisti formati alla terapia cognitivo-comportamentale, che lavorano in collegamento con un medico. Presuppone che possiate parlare di cibo, di vomito e di corpo con precisione e senza imbarazzo, e che abbiate esaminato il vostro rapporto con il peso: in questa indicazione, un'osservazione involontaria costa cara.
Non è destinato né ai pazienti né alle persone vicine.
Le quattro decisioni preliminari
Il peso è basso, o la perdita è stata rapida? Se sì, questo manuale non si applica: il quadro rientra in un dispositivo specializzato. Sezione 3.
C'è un rischio somatico? Vomito frequente, uso di lassativi o di diuretici, malori, palpitazioni, diabete con manipolazione dell'insulina. Sezione 10. La valutazione medica precede il programma.
C'è un rischio suicidario o condotte autolesive? Frequenti in questa popolazione, da cercare esplicitamente.
E di che cosa si tratta esattamente? Bulimia, disturbo da binge eating, o altro quadro. Sezione 3.
Che cosa questo programma non tratta
Non tratta l'anoressia nervosa né i quadri a peso basso, che richiedono una rinutrizione seguita e un monitoraggio somatico ravvicinato.
Non tratta le urgenze somatiche. Disturbi ionici, malori, dolori toracici, vomito con sangue: sono urgenze.
Non conduce una perdita di peso. Sezione 34.
E non tratta da solo un disturbo alimentare associato a un'instabilità maggiore, che richiede un dispositivo integrato.
Che cosa questo programma non è
Non è una dieta, né un programma di educazione nutrizionale. La dietetica vi ha un posto e non è il trattamento.
Non è una terapia delle cause antiche. È spesso richiesta, e non interrompe le abbuffate.
E non è un lavoro sulla volontà. Sezione 4: è anzi esattamente il contrario.
Come usarlo
Leggete l'insieme prima della prima seduta, in particolare le sezioni 4, 10, 29, 32 e 34: la restrizione, la sicurezza medica, l'alimentazione regolare, l'immagine del corpo, e la questione del peso.
Ogni seduta è descritta secondo la stessa impalcatura: l'obiettivo, lo svolgimento in fasi, che cosa dite, gli errori frequenti, e il criterio di passaggio.
Tre avvertenze proprie di questo motivo di consultazione.
La vergogna è immensa e organizza il segreto. Molti pazienti non hanno mai detto a nessuno che cosa fanno la sera. La prima seduta decide che cosa verrà detto dopo.
Il paziente viene spesso per la ragione sbagliata. Viene per smettere di ingrassare, o per perdere peso. Questa domanda non si respinge: si lavora, e la sezione 34 dice come.
E le prime settimane sono controintuitive. Si chiede a qualcuno che ha paura di mangiare di mangiare di più e più regolarmente. Senza spiegazione, nessuno lo fa.
3. Quattro quadri da non confondere
1. La bulimia
Che cosa osservate. Abbuffate ricorrenti — una quantità di cibo nettamente rilevante, in un tempo limitato, con un senso di perdita di controllo — seguite da comportamenti compensatori: vomito, lassativi, diuretici, digiuno, esercizio eccessivo. E un'autostima determinata in larghissima parte dalla forma corporea e dal peso.
Che cosa comporta. È il programma descritto qui.
2. Il disturbo da binge eating
Che cosa osservate. Le stesse abbuffate, senza comportamenti compensatori regolari. Si accompagnano al mangiare in fretta, fino al malessere, senza fame, da soli per vergogna, e a un senso di disgusto di sé dopo.
Che cosa cambia. Il peso è più spesso elevato, la restrizione è meno sistematica tra le abbuffate ma esiste quasi sempre sotto forma di diete ripetute, e la richiesta di perdita di peso è quasi costante.
Che cosa comporta. Lo stesso programma, con due differenze: le sedute 5 e 7 cambiano contenuto, e la questione del peso occupa più spazio. Sezione 34.
3. L'anoressia nervosa
Che cosa osservate. Una restrizione che porta a un peso basso, una paura intensa di ingrassare, e un'alterazione della percezione del corpo. Possono esserci abbuffate e vomito.
Che cosa decide. Il peso, e la dinamica ponderale.
Che cosa comporta. Un altro dispositivo: monitoraggio somatico ravvicinato, rinutrizione seguita, spesso un'équipe. Questo manuale non vi si applica, e applicarlo sarebbe pericoloso.
4. Gli altri quadri
Che cosa osservate. Forme che non soddisfano tutti i criteri: abbuffate meno frequenti, compensazioni senza abbuffate, episodi notturni, restrizione con evitamento alimentare senza preoccupazione per il peso.
Che cosa comporta. Queste forme sono frequenti, non sono più lievi, e il programma in genere si applica.
Le altre tre cose da avere escluso
Una causa medica. Una patologia digestiva, un disturbo endocrino, o gli effetti di una terapia.
Un mangiare molto senza perdita di controllo. Mangiare molto non è un'abbuffata; ciò che definisce l'abbuffata è il senso di non potersi fermare.
E la manipolazione di una terapia. In una persona con diabete, la riduzione volontaria dell'insulina per controllare il peso è una compensazione, è grave, e non viene mai detta spontaneamente.
Le tre domande dello smistamento
«Le capita di mangiare una quantità che altri troverebbero anormale, senza riuscire a fermarsi?» La domanda che isola l'abbuffata.
«Che cosa fa dopo?» La domanda che isola le compensazioni, e bisogna nominarle una per una, perché i pazienti riferiscono spontaneamente solo il vomito.
«Il suo peso o la sua forma decidono il modo in cui giudica se stessa?» La domanda che isola il meccanismo di fondo, e che predice la ricaduta.
4. La restrizione: il motore del ciclo
Che cosa bisogna capire prima di tutto
Le abbuffate non sono un problema di volontà. Sono la conseguenza prevedibile di una privazione irregolare. Un organismo che non riceve abbastanza, o non abbastanza regolarmente, produce una pressione verso il cibo che finisce per prevalere — e che prevale tanto più violentemente quanto più la restrizione è stata severa.
È quello che mostrano da tempo i lavori sulla semiprivazione alimentare in volontari senza disturbo: preoccupazione ossessiva per il cibo, perdita di controllo alimentare, umore instabile, ritiro sociale. Queste manifestazioni compaiono in persone che prima non avevano alcun disturbo, e scompaiono con la rinutrizione.
Che cosa cambia
Non si rafforza il controllo. Ogni tentativo di mangiare meno per evitare le abbuffate produce abbuffate.
Si mangia più regolarmente, e spesso di più, fin dalla terza seduta.
E lo si spiega prima di chiederlo. Senza quella spiegazione, l'indicazione sembra assurda e nessuno la applica.
Le forme della restrizione
Il salto di un pasto. Niente colazione, niente pranzo, e una serata che finisce male.
Il rinvio. Aspettare il più tardi possibile prima del primo pasto.
La quantità. Pasti troppo leggeri per reggere.
La qualità. L'evitamento di intere categorie.
Le regole. «Niente dopo le venti.» «Niente amidacei la sera.» «Niente finché non ho fatto la mia seduta di sport.»
E la compensazione anticipata. Mangiare meno perché si uscirà la sera, il che garantisce l'abbuffata.
Il ciclo completo
Restrizione, fame fisiologica e preoccupazione crescente, rottura, abbuffata, angoscia e senso di fallimento, compensazione, decisione di fare meglio domani e quindi restrizione più severa, e il ciclo ricomincia più stretto.
Due ingressi supplementari vi conducono anch'essi: un evento o un'emozione che innesca direttamente l'abbuffata, e una regola infranta che produce il pensiero «ormai è rovinato, tanto vale continuare».
È lo schema che si disegna alla seduta 1.
5. I comportamenti compensatori
Che cosa sono
Tutto ciò che viene fatto per annullare ciò che è stato mangiato, o per controllare il peso in un modo che sfugge all'alimentazione ordinaria.
Il vomito provocato.
I lassativi.
I diuretici.
Il digiuno e il salto dei pasti dopo un'abbuffata.
L'esercizio fisico eccessivo o compulsivo, spesso non contato come compensazione dal paziente.
La manipolazione di una terapia, in particolare l'insulina.
E gli inibitori dell'appetito o i prodotti dimagranti, compresi quelli venduti senza ricetta.
Che cosa bisogna sapere, e dire
Il vomito non elimina tutto ciò che è stato mangiato, tutt'altro. Questa sola informazione fa calare la frequenza in una parte dei pazienti, perché il rapporto tra beneficio e costo del vomito crolla quando lo si conosce.
I lassativi non agiscono sull'assorbimento delle calorie. Agiscono più a valle. La perdita di peso che producono è una perdita d'acqua, viene recuperata subito, e mantengono una stitichezza che li rende indispensabili.
I diuretici non hanno alcun effetto sulla massa grassa e presentano rischi reali.
E le compensazioni mantengono le abbuffate. Sapere che si potrà compensare toglie l'inibizione: è ciò che permette all'abbuffata di prodursi, ed è per questo che il loro ritiro fa parte del trattamento delle abbuffate e non il contrario.
Come si ritirano
Dopo aver installato l'alimentazione regolare, mai prima.
Cominciando dalle compensazioni che seguono un pasto normale, non da quelle che seguono un'abbuffata.
Trattando la sospensione dei lassativi con il medico, perché la sospensione produce una stitichezza e una ritenzione idrica transitorie, che sono la prima causa di ripresa.
E annunciando la ritenzione idrica. Il peso risale per qualche giorno quando si smettono il vomito o i lassativi. Non annunciarlo significa garantire l'abbandono.