Questo programma è un manuale di trattamento destinato ai professionisti della salute mentale. Presuppone una formazione clinica, la capacità di porre una diagnosi e una cornice di supervisione. Non sostituisce né il vostro giudizio clinico né la vostra responsabilità deontologica. I criteri diagnostici sono qui riformulati con parole nostre e non vengono mai riprodotti: per il testo letterale, consultate i manuali originali.
1. Il programma in breve
Indicazione. Disturbo d'ansia sociale (fobia sociale) marcato nell'adulto, forma generalizzata o forma limitata alle situazioni di prestazione.
Modello di riferimento. Terapia cognitiva individuale basata sul modello di Clark e Wells (1995), così come studiata da Clark e collaboratori (2003, 2006) e raccomandata come trattamento di prima linea dal NICE (2013).
Formato. Quattordici sedute individuali di 90 minuti, settimanali, nel corso di circa quattro mesi, seguite da due sedute di richiamo a uno e a tre mesi. La durata di 90 minuti non è negoziabile nelle prime sedute: gli esperimenti comportamentali e il video feedback non entrano in 50 minuti.
Meccanismo bersaglio. Non l'abituazione all'ansia, ma la modificazione di tre processi che mantengono il disturbo: l'attenzione autofocalizzata, i comportamenti protettivi e l'immagine distorta di sé visti dall'esterno.
| Seduta |
Oggetto |
Esito della seduta |
| 1 |
Valutazione, misure, alleanza |
Lista delle situazioni, prime misure |
| 2 |
Formulazione individualizzata |
Schema del circolo vizioso, scritto con il paziente |
| 3 |
Esperimento di manipolazione |
Prova vissuta che la protezione aggrava |
| 4 |
Video feedback |
Scarto tra immagine sentita e immagine vista |
| 5 |
Training attentivo |
Attenzione esterna sostenibile in situazione |
| 6 |
Primi esperimenti fuori seduta |
Previsioni scritte, risultati annotati |
| 7 |
Sondaggi |
Dati reali sulle norme degli altri |
| 8 |
Anticipazione |
Elaborazione anticipatoria individuata e abbandonata |
| 9 |
Rimuginio post-evento |
Riduzione del riesame mentale |
| 10 |
Immagini e ricordi precoci |
Ristrutturazione in immaginazione |
| 11 |
Regole e assunzioni |
Assunzioni esplicitate e messe alla prova |
| 12 |
Generalizzazione |
Esperimenti negli ambiti evitati |
| 13 |
Evitamenti residui |
Inventario finale delle protezioni |
| 14 |
Piano personale, prevenzione delle ricadute |
Scheda di sintesi scritta dal paziente |
Quello che il paziente porta con sé. Sette schede stampabili, elencate nella sezione 30 e scaricabili da questa pagina: registro delle situazioni, previsioni e risultati, sondaggio, training attentivo, diario dell'anticipazione e del rimuginio, scala di esposizione, piano personale.
Ciò che distingue questo programma da un'esposizione graduata. Qui l'esposizione è un mezzo per mettere alla prova una previsione, non un fine in sé. Il paziente non entra nella situazione per abituarsi, ma per raccogliere un'informazione che non può ottenere altrimenti. Questa differenza non è cosmetica: cambia quello che dite, quello che annotate e quello che conta come successo.
2. Prima di iniziare
A chi è rivolto questo programma
Questo testo è rivolto a psicologi, psichiatri, psicoterapeuti e infermieri di salute mentale formati in terapia cognitivo-comportamentale. Presuppone che sappiate condurre un colloquio diagnostico, individuare un rischio suicidario e riconoscere quando una persona ha bisogno di un altro trattamento.
Non è rivolto ai pazienti. Il testo contiene indicazioni su ciò che non va detto, sugli errori che fanno fallire una seduta e su quello che si osserva quando un trattamento non funziona. Consegnato direttamente a una persona interessata, produrrebbe più inquietudine che aiuto.
Ciò che questo programma non è
Non è un protocollo di ricerca. Le sedute descritte seguono la logica del modello di Clark e Wells e l'ordine degli studi che lo hanno validato, ma non riproducono parola per parola un manuale di ricerca. Conservate la libertà di restare due sedute su un punto che resiste.
Non è un trattamento dell'ansia sociale del bambino o dell'adolescente. Il modello e gli strumenti sono diversi, e i dati sul coinvolgimento dei genitori non sono trasferibili.
Non sostituisce la supervisione. Tre momenti di questo programma richiedono padronanza: il video feedback, l'abbandono dei comportamenti protettivi e il lavoro in immaginazione sui ricordi precoci. Se non avete mai realizzato un video feedback, fatelo supervisionare la prima volta.
Come usarlo
Leggete l'insieme prima della prima seduta. Le sezioni 3 a 11 pongono la cornice concettuale senza la quale le sedute diventano una serie di esercizi; le sezioni 13 a 26 si rileggono la sera prima di ogni seduta.
Ogni seduta è descritta secondo lo stesso schema: l'obiettivo, lo svolgimento passo a passo, quello che dite, gli errori frequenti, il materiale e il criterio di passaggio alla seduta successiva. Quest'ultimo punto merita attenzione: il programma avanza per acquisizione, non per calendario. Una seduta 4 fatta prima che l'attenzione esterna sia sostenibile non serve a nulla.
3. Il quadro clinico
Quello che il paziente descrive
Di ansia sociale si parla raramente. Si parla di timidezza, di mancanza di fiducia, di un problema di personalità, a volte di un difetto fisico. Si viene spesso per altro: una depressione, un esaurimento al lavoro, un consumo di alcol, una difficoltà di coppia. La domanda iniziale riguarda spesso la conseguenza, non il disturbo.
Ciò che organizza il quadro è una paura della valutazione negativa in situazioni in cui si può essere osservati o giudicati. La lista delle situazioni è ampia: parlare in una riunione, mangiare davanti ad altri, telefonare a portata d'orecchio, scrivere sotto gli sguardi, entrare in una sala dove si è attesi, incrociare una vicina sul pianerottolo, sostenere uno sguardo, esprimere un disaccordo, ricevere un complimento.
Tre elementi distinguono il disturbo dalla timidezza ordinaria. Prima l'intensità: la paura è sproporzionata rispetto al rischio reale, e il paziente lo sa, il che non cambia nulla. Poi la portata: le situazioni evitate finiscono per disegnare la vita, la scelta professionale, l'abitazione, l'assenza di vita affettiva. Infine la sofferenza: il paziente non è solo a disagio, ne soffre e se ne fa una colpa.
Quello che avviene durante la situazione
Capire quello che avviene nei quindici minuti di una riunione è il cuore del lavoro. Il modello di Clark e Wells (1995) descrive una sequenza che si chiude su se stessa.
La situazione attiva assunzioni su di sé e sugli altri. L'attenzione si volge allora verso l'interno: il paziente smette di elaborare la situazione e comincia a sorvegliarsi. Non vede più volti, sente le proprie guance. Questa attenzione autofocalizzata produce un'immagine di sé visto dall'esterno, costruita a partire da sensazioni interne e non da informazioni esterne. Il paziente sente le mani tremare e conclude che si vede che le sue mani tremano, nella misura di quello che sente.
Questa immagine alimenta l'ansia, che alimenta le sensazioni, che confermano l'immagine. Parallelamente, il paziente mette in atto comportamenti protettivi: prepara le frasi, parla piano, evita i silenzi, tiene il bicchiere con due mani, non stacca gli occhi dai suoi appunti, si siede in fondo alla sala, bere prima. Questi comportamenti hanno tre effetti, tutti negativi. Consumano risorse attentive e degradano realmente la prestazione. Impediscono la smentita, perché il paziente attribuisce l'assenza di catastrofe alla propria precauzione. E alcuni producono immediatamente quello che pretendono di nascondere: stringere un bicchiere fa tremare la mano, trattenere il respiro fa arrossire.
Quello che avviene prima e dopo
Due processi inquadrano la situazione e la aggravano.
Prima, l'anticipazione. Il paziente ripassa la situazione nella testa, immagina quello che può andare male, richiama ricordi di fallimenti. Questa elaborazione anticipatoria lo fa entrare nella situazione già allarmato, con un'immagine di sé già negativa, e a volte porta all'annullamento.
Dopo, il rimuginio post-evento. Il paziente riproduce la scena, trattiene i momenti imbarazzanti, si condanna. Questo riesame mentale trasforma una situazione neutra in prova di fallimento e alimenta l'anticipazione della successiva. È per suo tramite che il disturbo si mantiene anche quando le situazioni vanno oggettivamente bene.
Epidemiologia, in due cifre utili
La prevalenza nel corso della vita si situa attorno al 4-13 % secondo gli studi e le definizioni, con stime più alte in America del Nord che in Asia orientale (Stein e Stein, 2008; Kessler et al., 2005). L'esordio è precoce: la mediana si situa nell'adolescenza, spesso prima dei quindici anni, il che spiega perché molti pazienti non ricordino alcuna vita senza questo disturbo e lo prendano per un tratto di carattere.
Il ritardo prima della prima richiesta di aiuto è lungo, spesso più di dieci anni. Questa cifra ha una conseguenza clinica immediata: la persona che si rivolge a voi ha quasi sempre costruito un'intera vita attorno all'evitamento, e il trattamento chiederà di disfare vecchi assetti, non solo di affrontare una paura.
4. Il modello che guida questo programma
Perché questo
Due modelli cognitivi dominano la letteratura: quello di Clark e Wells (1995) e quello di Rapee e Heimberg (1997). Si sovrappongono largamente. Qui è stato scelto il primo perché il protocollo individuale che ne deriva presenta le ampiezze d'effetto più elevate nei confronti diretti, anche rispetto all'esposizione con rilassamento applicato e rispetto alla fluoxetina (Clark et al., 2003), così come rispetto alla terapia di gruppo (Stangier et al., 2003; Stangier et al., 2011).
Il NICE (2013) raccomanda come prima linea una terapia cognitivo-comportamentale individuale basata sul modello di Clark e Wells o su quello di Heimberg. Specifica una durata: quattordici sedute di 90 minuti nel corso di circa quattro mesi. Non è una cifra arbitraria: è la dose studiata.
Le cinque leve
Il modello designa cinque punti di azione. Tutto il programma ne deriva, e ogni seduta deve poter essere ricondotta a uno di essi.
L'attenzione autofocalizzata. Il paziente deve imparare a dirigere la propria attenzione verso l'esterno, verso il compito e verso gli interlocutori. Non è una distrazione: è la condizione perché l'informazione smentente diventi disponibile.
I comportamenti protettivi. Vanno individuati uno per uno e poi abbandonati nella cornice di esperimenti, perché il paziente constati che la catastrofe non avviene e che la sua prestazione migliora.
L'immagine di sé. Va corretta mediante un'informazione esterna: il video feedback è lo strumento più efficace per questo, purché sia preparato secondo una procedura precisa.
L'anticipazione e il rimuginio. Vanno individuati, nominati e interrotti volontariamente.
Le assunzioni e le regole. Si affrontano alla fine del programma, quando il paziente dispone di dati nuovi da opporre loro.
Ciò che il modello obbliga a non fare
Il modello rende inutili o controproducenti certe pratiche abituali.
Il training delle abilità sociali non è indicato di routine. La maggior parte dei pazienti ha le abilità; quello che degrada la loro prestazione sono l'attenzione autofocalizzata e i comportamenti protettivi. Proporlo subito convalida l'idea di un deficit e rinforza il disturbo. Si giustifica solo davanti a un deficit dimostrato, osservato e non semplicemente riferito.
Il rilassamento non è indicato come tecnica centrale. Diventa facilmente un comportamento protettivo in più e dirige l'attenzione verso le sensazioni interne, cioè esattamente dove non va diretta.
L'esposizione prolungata e ripetuta senza lavoro cognitivo dà risultati peggiori. Lascia intatte l'immagine di sé e le attribuzioni alla protezione.
5. I criteri del DSM-5-TR, riformulati
I criteri che seguono sono una riformulazione con parole nostre, a titolo di promemoria. Non sostituiscono il manuale: per il testo letterale e le note di applicazione, consultate il DSM-5-TR (American Psychiatric Association, 2022).
Il disturbo d'ansia sociale presuppone la riunione degli elementi seguenti.
Una paura marcata di una o più situazioni sociali in cui la persona è esposta allo sguardo altrui, con il timore di essere valutata negativamente: sembrare ansiosa, ridicola, incompetente, o risultare offensiva.
Una paura quasi costante in queste situazioni: provocano ansia quasi ogni volta.
Evitamento, o confronto con un disagio marcato.
Una sproporzione tra la paura e il rischio sociale reale, valutata tenendo conto del contesto culturale.
Una durata di almeno sei mesi.
Un impatto clinicamente significativo: sofferenza o limitazione del funzionamento sociale, lavorativo o personale.
L'esclusione di altre cause: effetto di una sostanza o di una condizione medica, un altro disturbo mentale che lo spieghi meglio, o legame con una malattia o particolarità visibile — balbuzie, cicatrice, malattia di Parkinson —, nel qual caso la paura non deve essere esclusivamente collegata a essa o deve essere eccessiva rispetto a essa.
Esiste una specificazione: «solo in situazione di prestazione», quando la paura si limita alle situazioni di parlare o esibirsi in pubblico. Questa forma richiede un trattamento in parte diverso, segnalato nella sezione 28.
Ciò che questi criteri non dicono e che dovete valutare
I criteri non gerarchizzano le situazioni. Stabilite la lista completa, situazione per situazione, con il grado di evitamento: è il materiale del programma.
Non dicono nulla dell'attenzione né dei comportamenti protettivi, che sono però i bersagli del trattamento. Una valutazione che si ferma alla diagnosi non vi lascia nulla su cui lavorare.
Domande frequenti
Bisogna davvero filmare?
Sì, ed è probabilmente l'elemento meno sostituibile del programma. Lo scarto tra immagine sentita e immagine vista non si dimostra con le parole. Se il paziente rifiuta, non cedete subito: il rifiuto riguarda quasi sempre l'idea di vedersi, non la procedura. Spiegate lo svolgimento, offrite di iniziare senza audio, offrite di guardare solo trenta secondi. Il rifiuto raramente persiste oltre la seduta 4.
Che faccio se ho solo 50 minuti per seduta?
Il programma perde efficacia, e va detto. Due adattamenti sono possibili: raddoppiare le sedute 3, 4 e 6 in due appuntamenti consecutivi, o allungare il totale a diciotto sedute di 50 minuti. Quello che non funziona è mantenere quattordici sedute di 50 minuti con lo stesso contenuto: gli esperimenti comportamentali sono i primi a scomparire, e sono loro ad agire.
Il paziente vuole un farmaco. Che rispondo?
Che gli inibitori della ricaptazione della serotonina sono efficaci, che la terapia lo è almeno altrettanto e che i suoi effetti si mantengono meglio dopo l'interruzione, e che l'associazione non ha mostrato una superiorità chiara. Se prende già un farmaco, si mantiene. Se vuole iniziarne uno, nulla lo impedisce, con l'eccezione delle benzodiazepine.
Quanto tempo perché qualcosa si muova?
L'esperimento della seduta 3 produce spesso un cambiamento di convinzione immediato, e il video feedback della seduta 4 un altro. Le misure si muovono più tardi: aspettate la seduta 7 per giudicare.
Si può fare questo programma in gruppo?
Sì, e resta efficace, ma meno dell'individuale nei confronti diretti (Stangier et al., 2003). Due elementi soffrono in gruppo: la formulazione individualizzata e il video feedback. Se disponete solo del gruppo, conservate almeno due sedute individuali per quei due momenti.
E se c'è realmente un deficit di abilità sociali?
Esiste, ma è raro, e si constata per osservazione diretta, non su dichiarazione. In quel caso un training specifico si giustifica, ma dopo il lavoro sull'attenzione e sulle precauzioni, mai prima. Proposto subito, conferma che il problema è esattamente quello che il paziente crede.
Il paziente arrossisce davvero molto. Questo cambia qualcosa?
Il programma resta lo stesso, e i sondaggi della seduta 7 sono particolarmente utili: quello che la gente pensa di qualcuno che arrossisce è quasi sempre più benevolo di quanto si supponga. Evitate di trattare il rossore come un sintomo da sopprimere; quello che si tratta è il suo significato.
Bisogna coinvolgere il partner o la famiglia?
Il protocollo non lo prevede e i dati mancano. In pratica, una seduta di informazione per il partner è a volte utile, soprattutto quando facilita in buona fede gli evitamenti: parlando al suo posto, facendo le telefonate. In quel caso il messaggio è semplice: smettere di aiutare.
Quanti pazienti migliorano?
Negli studi sul modello di Clark e Wells, la maggioranza dei pazienti trattati non soddisfa più i criteri diagnostici alla fine, e i guadagni si mantengono al follow-up. Le cifre esatte variano secondo gli studi e le soglie scelte; annunciate un miglioramento marcato come esito più probabile, senza promettere una scomparsa.
Il paziente lavora da casa e non ha quasi situazioni sociali. Che fare?
È diventato frequente ed è una trappola: l'assenza di situazioni assomiglia a un miglioramento. Due conseguenze pratiche. Prima, le situazioni vanno costruite invece di essere attese: un corso serale, un'associazione, un'attività che imponga interazioni non scelte. Poi, le situazioni a distanza hanno i loro comportamenti protettivi, che si trattano come il resto: videocamera spenta, microfono muto per default, messaggi scritti invece di telefonate, frasi riscritte dieci volte. La videoconferenza è del resto un terreno eccellente per il video feedback, dato che la registrazione è banale — fermo restando il consenso descritto nella sezione 12.
Si tratta l'ansia sociale prima o dopo una dipendenza?
Dipende dalla gravità e dalla funzione. Un consumo di alcol leggero, chiaramente al servizio dell'evitamento sociale, si tratta dentro il programma: diventa uno dei comportamenti protettivi da abbandonare, e spesso funziona bene. Una dipendenza stabilita si tratta prima o congiuntamente, con il dispositivo specializzato adeguato. La regola semplice: se il paziente non riesce ad attraversare una situazione sociale senza bere, il programma non può iniziare, perché nessun esperimento sarà interpretabile.
C'è un segno visibile reale: balbuzie, tremore, sudorazione intensa.
Il DSM-5-TR prevede questo caso: la paura non deve essere esclusivamente collegata a quella condizione, o deve essere eccessiva rispetto a essa. In pratica il programma si applica, con due adattamenti. I sondaggi riguardano quello che la gente pensa realmente di una balbuzie o di una sudorazione, e le risposte sono spesso molto meno dure del previsto. E gli esperimenti non cercano di nascondere il segno, ma di verificare quello che produce quando non viene nascosto. Un trattamento medico del segno, quando esiste, procede in parallelo e senza rinvii.
Posso consegnare questo programma al mio paziente?
No. È scritto per voi e contiene quello che non va detto. Consegnategli le sette schede della sezione 30: sono fatte per questo.