1. Il programma in breve
Indicazione. Il programma si rivolge all'adulto che presenta un disturbo d'ansia sociale (fobia sociale) marcato, sia che la paura si estenda alla maggior parte delle situazioni sociali, sia che si limiti alle situazioni di prestazione (sezione 28). La forma estesa corrisponde a quella che il DSM-IV chiamava «forma generalizzata», una distinzione che il DSM-5 ha eliminato. Per un adolescente, Trattare l'ansia dell'adolescente: manuale del terapeuta riprende lo stesso modello cognitivo adattandolo a questa età, con sedute dedicate ai genitori e alla scuola.
Modello di riferimento. Il programma applica la terapia cognitiva individuale basata sul modello di Clark e Wells (1995), così come studiata da Clark e collaboratori (2003, 2006) e raccomandata come trattamento di prima linea dal NICE, l'agenzia britannica che pubblica raccomandazioni di buona pratica clinica (National Institute for Health and Care Excellence, 2013).
Formato. Il programma comprende quattordici sedute individuali di 90 minuti, settimanali, nel corso di circa quattro mesi, seguite da due sedute di richiamo a uno e a tre mesi. La durata di 90 minuti non è negoziabile nelle prime sedute: gli esperimenti comportamentali, cioè le situazioni costruite per verificare una previsione precisa del paziente (sezione 18), e il video feedback (sezione 16) non entrano in 50 minuti.
Meccanismo bersaglio. Il programma non mira all'abituazione all'ansia, ma alla modificazione di tre processi che mantengono il disturbo e che la sezione 3 descrive: l'attenzione autofocalizzata, i comportamenti protettivi e l'immagine distorta di sé visto dall'esterno.
| Seduta |
Oggetto |
Esito della seduta |
| 1 |
Valutazione, misure, alleanza |
Lista delle situazioni, prime misure |
| 2 |
Formulazione individualizzata |
Schema del circolo vizioso, scritto con il paziente |
| 3 |
Esperimento di manipolazione |
Prova vissuta che la protezione aggrava |
| 4 |
Video feedback |
Scarto tra immagine sentita e immagine vista |
| 5 |
Training attentivo |
Attenzione esterna sostenibile in situazione |
| 6 |
Primi esperimenti fuori seduta |
Previsioni scritte, risultati annotati |
| 7 |
Sondaggi |
Dati reali sulle norme degli altri |
| 8 |
Anticipazione |
Elaborazione anticipatoria individuata e abbandonata |
| 9 |
Rimuginio post-evento |
Riduzione del riesame mentale |
| 10 |
Immagini e ricordi precoci |
Ristrutturazione in immaginazione |
| 11 |
Regole e assunzioni |
Assunzioni esplicitate e messe alla prova |
| 12 |
Generalizzazione |
Esperimenti negli ambiti evitati |
| 13 |
Evitamenti residui |
Inventario finale delle protezioni |
| 14 |
Piano personale, prevenzione delle ricadute |
Scheda di sintesi scritta dal paziente |
L'ultima colonna indica ciò che la seduta deve aver prodotto. Le sedute sono descritte in dettaglio nelle sezioni da 13 a 26, dove ogni termine della tabella viene spiegato: l'esperimento di manipolazione (sezione 15), il video feedback (sezione 16), i sondaggi (sezione 19), l'elaborazione anticipatoria, cioè la preparazione mentale delle situazioni in anticipo (sezione 20), la ristrutturazione in immaginazione (sezione 22). Alla riga della seduta 3, «la protezione» designa i comportamenti protettivi.
Quello che il paziente porta con sé. Il paziente riceve sette schede stampabili, elencate nella sezione 30 e scaricabili da questa pagina: le mie situazioni, quello che avviene nella situazione, quello che prevedo e quello che avviene, attenzione verso l'esterno, il sondaggio, prima e dopo, il mio piano.
Ciò che distingue questo programma da un'esposizione graduata. Qui l'esposizione è un mezzo per mettere alla prova una previsione, non un fine in sé. Il paziente non entra nella situazione per abituarsi, ma per raccogliere un'informazione che non può ottenere altrimenti. Questa differenza non è cosmetica: cambia quello che dite, quello che annotate e quello che conta come successo.
2. Prima di iniziare
Come usarlo
Leggete l'insieme prima della prima seduta. Le sezioni 3 a 11 pongono la cornice concettuale senza la quale le sedute diventano una serie di esercizi; le sezioni 13 a 26 si rileggono la sera prima di ogni seduta.
Ogni seduta è descritta secondo lo stesso schema: l'obiettivo, lo svolgimento passo a passo, il più delle volte quello che dite, gli errori frequenti e il criterio di passaggio alla seduta successiva. Quest'ultimo punto merita attenzione: il programma avanza per acquisizione, non per calendario. Una seduta 6 fatta prima che il paziente sappia mantenere l'attenzione all'esterno (sezione 17) non serve a nulla.
3. Il quadro clinico
Quello che il paziente descrive
Di ansia sociale si parla raramente. Si parla di timidezza, di mancanza di fiducia, di un problema di personalità, a volte di un difetto fisico. Si viene spesso per altro: una depressione, un esaurimento al lavoro, un consumo di alcol, una difficoltà di coppia. La domanda iniziale riguarda spesso la conseguenza, non il disturbo.
Ciò che organizza il quadro è una paura della valutazione negativa in situazioni in cui si può essere osservati o giudicati. La lista delle situazioni è ampia: parlare in una riunione, mangiare davanti ad altri, telefonare a portata d'orecchio, scrivere sotto gli sguardi, entrare in una sala dove si è attesi, incrociare una vicina sul pianerottolo, sostenere uno sguardo, esprimere un disaccordo, ricevere un complimento.
Tre elementi distinguono il disturbo dalla timidezza ordinaria. Prima l'intensità: la paura è sproporzionata rispetto al rischio reale, e il paziente spesso lo sa, il che non cambia nulla. Poi la portata: le situazioni evitate finiscono per disegnare la vita, la scelta professionale, l'abitazione, l'assenza di vita affettiva. Infine la sofferenza: il paziente non è solo a disagio, ne soffre e se ne fa una colpa.
Quello che avviene durante la situazione
Capire quello che avviene nei quindici minuti di una riunione è il cuore del lavoro. Il modello di Clark e Wells (1995) descrive una sequenza che si chiude su se stessa.
La situazione attiva assunzioni su di sé e sugli altri, cioè credenze di fondo, spesso formulate come regole («se sto zitto, penseranno che sono vuoto»), che la seduta 11 porta alla luce (sezione 23). L'attenzione si volge allora verso l'interno: il paziente smette di elaborare la situazione e comincia a sorvegliarsi. Non vede più volti, sente le proprie guance. Questa attenzione autofocalizzata produce un'immagine di sé visto dall'esterno, costruita a partire da sensazioni interne e non da informazioni esterne. Il paziente sente le mani tremare e conclude che si vede che le sue mani tremano, nella misura di quello che sente.
Questa immagine alimenta l'ansia, che alimenta le sensazioni, che confermano l'immagine. Parallelamente, il paziente mette in atto comportamenti protettivi, cioè tutto ciò che fa perché quello che teme non accada o non si veda: prepara le frasi, parla piano, evita i silenzi, tiene il bicchiere con due mani, non stacca gli occhi dai suoi appunti, si siede in fondo alla sala, beve un bicchiere prima. Questi comportamenti, che questo manuale chiama anche le sue «precauzioni», hanno tre effetti, tutti negativi. Consumano risorse attentive e degradano realmente la prestazione. Impediscono al paziente di constatare che i suoi timori sono infondati, perché attribuisce l'assenza di catastrofe alla propria precauzione. E alcuni producono immediatamente quello che pretendono di nascondere: stringere un bicchiere fa tremare la mano, trattenere il respiro fa arrossire.
Quello che avviene prima e dopo
Due processi inquadrano la situazione e la aggravano.
Prima, l'anticipazione. Il paziente ripassa la situazione nella testa, immagina quello che può andare male, richiama ricordi di fallimenti. Questa elaborazione anticipatoria, come la chiama il modello, lo fa entrare nella situazione già allarmato, con un'immagine di sé già negativa, e a volte porta all'annullamento.
Dopo, il rimuginio post-evento. Il paziente riproduce la scena, trattiene i momenti imbarazzanti, si condanna. Questo riesame mentale trasforma una situazione neutra in prova di fallimento e alimenta l'anticipazione della successiva. È per suo tramite che il disturbo si mantiene anche quando le situazioni vanno oggettivamente bene.
Epidemiologia, in tre cifre utili
La prevalenza nel corso della vita si situa attorno al 4-13 % secondo gli studi e le definizioni, con stime più alte in America del Nord che in Asia orientale (Stein e Stein, 2008; Kessler et al., 2005). L'esordio è precoce: la mediana si situa nell'adolescenza, spesso prima dei quindici anni, il che spiega perché molti pazienti non ricordino alcuna vita senza questo disturbo e lo prendano per un tratto di carattere.
Il ritardo prima della prima richiesta di aiuto è lungo, spesso più di dieci anni. Questa cifra ha una conseguenza clinica immediata: la persona che si rivolge a voi ha quasi sempre costruito un'intera vita attorno all'evitamento, e il trattamento chiederà di disfare vecchi assetti, non solo di affrontare una paura.
4. Il modello che guida questo programma
Perché questo
Due modelli cognitivi dominano la letteratura: quello di Clark e Wells (1995) e quello di Rapee e Heimberg (1997). Si sovrappongono largamente. Qui è stato scelto il primo perché il protocollo individuale che ne deriva presenta le ampiezze d'effetto più elevate nei confronti diretti, anche rispetto all'esposizione associata al rilassamento applicato, un rilassamento appreso per essere usato in situazione (Clark et al., 2006), rispetto alla fluoxetina (Clark et al., 2003), rispetto alla terapia di gruppo (Stangier et al., 2003) e rispetto alla psicoterapia interpersonale (Stangier et al., 2011).
Il NICE (2013) raccomanda come prima linea una terapia cognitivo-comportamentale individuale basata sul modello di Clark e Wells o sul modello cognitivo-comportamentale di Rapee e Heimberg (1997), che la linea guida chiama modello di Heimberg. Per il modello di Clark e Wells, specifica una durata: fino a quattordici sedute di 90 minuti nel corso di circa quattro mesi. Non è una cifra arbitraria: è la dose studiata.
Le cinque leve
Il modello designa cinque punti di azione. Tutto il programma ne deriva, e ogni seduta deve poter essere ricondotta a uno di essi.
L'attenzione autofocalizzata. Il paziente deve imparare a dirigere la propria attenzione verso l'esterno, verso il compito e verso gli interlocutori. Non è una distrazione: è la condizione perché il paziente abbia accesso all'informazione che potrebbe smentire i suoi timori (sezione 17).
I comportamenti protettivi. Vanno individuati uno per uno e poi abbandonati nella cornice di esperimenti, perché il paziente constati che la catastrofe non avviene e che la sua prestazione migliora (sezioni 15 e 18).
L'immagine di sé. Va corretta mediante un'informazione esterna: il video feedback è lo strumento più efficace per questo, purché sia preparato secondo una procedura precisa (sezione 16).
L'anticipazione e il rimuginio. Vanno individuati, nominati e interrotti volontariamente (sezioni 20 e 21).
Le assunzioni e le regole. Si affrontano alla fine del programma, quando il paziente dispone di dati nuovi da opporre loro (sezione 23).
Ciò che il modello obbliga a non fare
Il modello rende inutili o controproducenti certe pratiche abituali.
Il training delle abilità sociali non è indicato di routine. La maggior parte dei pazienti ha le abilità; quello che degrada la loro prestazione sono l'attenzione autofocalizzata e i comportamenti protettivi. Proporlo subito rischia di convalidare l'idea di un deficit e di mantenere il disturbo. Si giustifica solo davanti a un deficit dimostrato, osservato e non semplicemente riferito.
Il rilassamento non è indicato come tecnica centrale. Diventa facilmente un comportamento protettivo in più e dirige l'attenzione verso le sensazioni interne, cioè esattamente dove non va diretta.
Senza lavoro cognitivo, l'esposizione, anche prolungata e ripetuta, dà risultati peggiori di quelli della terapia cognitiva (Clark et al., 2006). Lascia intatte l'immagine di sé e la tendenza del paziente ad attribuire alle proprie precauzioni l'assenza di catastrofe.
5. I criteri del DSM-5-TR, riformulati
I criteri che seguono sono una riformulazione con parole nostre, a titolo di promemoria. Non sostituiscono il manuale: per il testo letterale e le note di applicazione, consultate il DSM-5-TR, la versione del DSM-5 con il testo rivisto (American Psychiatric Association, 2022).
Il disturbo d'ansia sociale presuppone la riunione degli elementi seguenti.
Una paura marcata di una o più situazioni sociali in cui la persona è esposta allo sguardo altrui, con il timore di essere valutata negativamente: sembrare ansiosa, ridicola, incompetente, o risultare offensiva.
Una paura quasi costante in queste situazioni: provocano ansia quasi ogni volta.
Evitamento, o confronto con un disagio marcato.
Una sproporzione tra la paura e il rischio sociale reale, valutata tenendo conto del contesto culturale.
Una durata di almeno sei mesi.
Un impatto clinicamente significativo: sofferenza o limitazione del funzionamento sociale, lavorativo o personale.
L'esclusione di altre cause: effetto di una sostanza o di una condizione medica, un altro disturbo mentale che lo spieghi meglio, o legame con una malattia o particolarità visibile — balbuzie, cicatrice, malattia di Parkinson —, nel qual caso la paura deve essere estranea a essa, o eccessiva rispetto a essa.
Esiste una specificazione: «solo in situazione di prestazione», quando la paura si limita alle situazioni di parlare o esibirsi in pubblico. Questa forma richiede un trattamento in parte diverso, segnalato nella sezione 28.
Ciò che questi criteri non dicono e che dovete valutare
I criteri non gerarchizzano le situazioni. Stabilite la lista completa, situazione per situazione, con il grado di evitamento: è il materiale del programma.
Non dicono nulla dell'attenzione né dei comportamenti protettivi, che sono però i bersagli del trattamento. Una valutazione che si ferma alla diagnosi non vi lascia nulla su cui lavorare.
Domande frequenti
Bisogna davvero filmare?
Sì, ed è probabilmente l'elemento meno sostituibile del programma. Lo scarto tra immagine sentita e immagine vista non si dimostra con le parole. Se il paziente rifiuta, non cedete subito: il rifiuto riguarda quasi sempre l'idea di vedersi, non la procedura. Spiegate lo svolgimento, poi proponete, come alla seduta 4, la registrazione solo audio, un video di trenta secondi o un video guardato senza audio. Il rifiuto raramente persiste oltre la seduta 4.
Che faccio se ho solo 50 minuti per seduta?
Il programma perde efficacia, e va detto. Due adattamenti sono possibili: raddoppiare le sedute 3, 4 e 6 in due appuntamenti consecutivi, o allungare il totale a diciotto sedute di 50 minuti. Quello che non funziona è mantenere quattordici sedute di 50 minuti con lo stesso contenuto: gli esperimenti comportamentali sono i primi a scomparire, e sono loro ad agire.
Il paziente vuole un farmaco. Che rispondo?
Che gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e la venlafaxina sono efficaci, che la terapia lo è almeno altrettanto e che i suoi effetti si mantengono meglio dopo l'interruzione, e che l'associazione non ha mostrato una superiorità chiara. Se prende già un farmaco, si mantiene. Se vuole iniziarne uno, nulla lo impedisce, con l'eccezione delle benzodiazepine.
Quanto tempo perché qualcosa si muova?
L'esperimento della seduta 3 produce spesso un cambiamento di convinzione immediato, e il video feedback della seduta 4 un altro. Le misure si muovono più tardi: aspettate la seduta 7 per giudicare.
Si può fare questo programma in gruppo?
Sì, e resta efficace, ma meno dell'individuale nei confronti diretti (Stangier et al., 2003). Due elementi soffrono in gruppo: la formulazione individualizzata e il video feedback. Se disponete solo del gruppo, conservate almeno due sedute individuali per quei due momenti.
E se c'è realmente un deficit di abilità sociali?
Esiste, ma è raro, e si constata per osservazione diretta, non su dichiarazione. In quel caso un training specifico si giustifica, ma dopo il lavoro sull'attenzione e sulle precauzioni, mai prima. Proposto subito, conferma che il problema è esattamente quello che il paziente crede.
Il paziente arrossisce davvero molto. Questo cambia qualcosa?
Il programma resta lo stesso, e i sondaggi della seduta 7 sono particolarmente utili: quello che la gente pensa di qualcuno che arrossisce è quasi sempre più benevolo di quanto si supponga. Evitate di trattare il rossore come un sintomo da sopprimere; quello che si tratta è il suo significato.
Bisogna coinvolgere il partner o la famiglia?
Il protocollo non lo prevede e i dati mancano. In pratica, una seduta di informazione per il partner è a volte utile, soprattutto quando facilita in buona fede gli evitamenti: parlando al suo posto, facendo le telefonate. In quel caso il messaggio è semplice: smettere di aiutare negli evitamenti, cioè smettere di fare le cose al posto del paziente.
Quanti pazienti migliorano?
Negli studi sul modello di Clark e Wells, la maggioranza dei pazienti trattati non soddisfa più i criteri diagnostici alla fine, e i guadagni si mantengono al follow-up. Le cifre esatte variano secondo gli studi e le soglie scelte; annunciate un miglioramento marcato come esito più probabile, senza promettere una scomparsa.
Il paziente lavora da casa e non ha quasi situazioni sociali. Che fare?
È diventato frequente ed è una trappola: l'assenza di situazioni assomiglia a un miglioramento. Due conseguenze pratiche. Prima, le situazioni vanno costruite invece di essere attese: un corso serale, un'associazione, un'attività che imponga interazioni non scelte. Poi, le situazioni a distanza hanno i loro comportamenti protettivi, che si trattano come il resto: videocamera spenta, microfono muto per default, messaggi scritti invece di telefonate, frasi riscritte dieci volte. La videoconferenza è del resto un terreno eccellente per il video feedback, dato che la registrazione è semplice — fermo restando il consenso e le regole di conservazione della sezione 12: registrazione solo in locale, mai sui server della piattaforma.
Si tratta l'ansia sociale prima o dopo una dipendenza?
Dipende dalla gravità e dalla funzione. Un consumo di alcol leggero, chiaramente al servizio dell'evitamento sociale, si tratta dentro il programma: diventa uno dei comportamenti protettivi da abbandonare, e spesso funziona bene. Una dipendenza stabilita si tratta prima o congiuntamente, con il dispositivo specializzato adeguato. La regola semplice: se il paziente non riesce ad attraversare una situazione sociale senza bere, il programma non può iniziare, perché nessun esperimento sarà interpretabile.
Che fare quando c'è un segno visibile reale: balbuzie, tremore, sudorazione intensa?
Il DSM-5-TR prevede questo caso: la paura deve essere estranea a quella condizione, o eccessiva rispetto a essa. In pratica il programma si applica, con due adattamenti. I sondaggi riguardano quello che la gente pensa realmente di una balbuzie o di una sudorazione, e le risposte sono spesso molto meno dure del previsto. E gli esperimenti non cercano di nascondere il segno, ma di verificare quello che produce quando non viene nascosto. Un trattamento medico del segno, quando esiste, procede in parallelo e senza rinvii.
Posso consegnare questo programma al mio paziente?
No. È scritto per voi e contiene quello che non va detto. Consegnategli le sette schede della sezione 30: sono fatte per questo.