Questo programma è un manuale di trattamento destinato a professionisti della salute mentale. Presuppone una formazione clinica, un'esperienza degli esperimenti comportamentali e della conduzione delle esposizioni, un legame di lavoro con i medici che seguono la persona e un contesto di supervisione. Non sostituisce né il vostro giudizio clinico né la vostra responsabilità deontologica, e non sostituisce alcuna valutazione medica: il terapeuta non si pronuncia mai sulla natura di un sintomo. I criteri diagnostici vi sono riformulati con parole nostre e mai riprodotti: per la lettera del testo fate riferimento ai manuali originali. Non è destinato alle persone coinvolte, che troveranno una guida scritta per loro in La paura di essere malati: l'ansia per la salute. Davanti a un sintomo dall'aspetto grave o a un rischio suicidario, i servizi di emergenza del vostro paese vengono prima di tutto ciò che è scritto qui.
1. Il programma in breve
Indicazione. L'ansia di malattia e il disturbo da sintomi somatici dell'adulto: il timore persistente di avere o di contrarre una malattia grave, con pochi o nessun sintomo; e i sintomi corporei penosi accompagnati da pensieri, emozioni e comportamenti sproporzionati. I due quadri si sovrappongono spesso, e il programma tratta i meccanismi che hanno in comune.
Modello di riferimento. Il modello cognitivo-comportamentale dell'ansia per la salute (Salkovskis e Warwick, 1986; Warwick e Salkovskis, 1990): sensazioni, segni o informazioni banali vengono interpretati come la prova di una malattia grave, e quattro processi mantengono questa interpretazione — l'attivazione fisiologica, l'attenzione selettiva al corpo, i comportamenti di ricerca di sicurezza e l'umore. Per i sintomi persistenti, il programma vi aggiunge ciò che si sa della percezione dei sintomi — il ruolo delle interpretazioni, delle aspettative e dell'attenzione (Rief e Broadbent, 2007) — e del circolo dell'evitamento dell'attività.
Formato. Dodici sedute da 60 minuti, settimanali; le sedute 1, 2 e 8 durano 90 minuti. Due richiami, a un mese e a tre mesi. Nel disturbo da sintomi somatici grave, il programma si allunga a sedici o venti sedute senza cambiare componenti (sezione 37).
Meccanismo mirato. Spostare la domanda. Finché la domanda è «sono malato?», nessuna risposta regge, perché la medicina non fornisce certezze. Il programma la sostituisce con un'altra, che si può mettere alla prova: «che cosa spiega meglio ciò che mi succede — una malattia che non è stata trovata, o una paura della malattia che produce sensazioni, sorveglianza e controlli?»
| Seduta |
Oggetto |
Prodotto della seduta |
| 1 |
Valutare e fare la cernita |
Cernita fatta, cure inventariate, misure di partenza |
| 2 |
La formulazione e le due teorie |
Il circolo scritto, due teorie poste |
| 3 |
Il medico curante e la regola di ricorso |
Regola abbozzata, lettera redatta |
| 4 |
Sorvegliare è trovare |
Due esperimenti fatti, controlli inventariati |
| 5 |
I controlli e le ricerche online |
Tetti fissati, ricerche interrotte |
| 6 |
La rassicurazione |
Contratto scritto con i familiari |
| 7 |
Provocare le sensazioni |
Tre induzioni, previsioni messe alla prova |
| 8 |
Le parole, le immagini e i luoghi della malattia |
Gerarchia scritta, scenario letto |
| 9 |
Le credenze |
Credenza centrale rivalutata |
| 10 |
Vivere senza certezza |
Regola dei sette giorni applicata, cure evitate riprese |
| 11 |
Riprendere |
Tre riprese datate |
| 12 |
Bilancio, ricaduta, mantenimento |
Piano scritto, misure ripetute |
Ciò che la persona porta con sé. Nove schede stampabili, elencate nella sezione 42: il mio registro, il mio circolo e le mie due teorie, la mia regola di ricorso, i miei controlli e le mie ricerche, i miei esperimenti, ciò che evito e ciò che riprendo, ciò che credo, il mio piano per il seguito, e l'angolo dei familiari.
Ciò che distingue questo programma dagli altri manuali di questo sito. Tre cose. La regola di ricorso scritta con il medico curante, che protegge al tempo stesso dagli esami in serie e dal rischio di non accorgersi di una malattia vera. Il trattamento della rassicurazione come un comportamento di mantenimento a pieno titolo — compresa quella che voi siete tentati di dare. E la distinzione esplicita tra ciò che questo programma tratta e ciò che invia altrove, in particolare il disturbo neurologico funzionale.
2. Prima di cominciare
A chi è destinato questo programma
Questo testo si rivolge a psicologi, psichiatri, psicoterapeuti e medici formati alla terapia cognitivo-comportamentale. Presuppone che accettiate tre cose: non dire mai che un sintomo è benigno, perché non è il vostro ruolo; non rassicurare, anche se la richiesta tornerà a ogni seduta; e lavorare con il medico curante invece che accanto a lui.
Non è destinato né alle persone coinvolte né ai loro familiari: letto da una persona ansiosa per la propria salute, un testo che elenca segnali d'allarme e diagnosi differenziali diventa uno strumento di controllo in più. La guida La paura di essere malati: l'ansia per la salute è stata scritta per loro, ed è coerente con questo manuale.
Le quattro decisioni preliminari
A che punto sono gli accertamenti medici, e chi se ne occupa? Sezione 11. Non spetta a voi farli; spetta a voi sapere che sono stati fatti, che sono proporzionati e che un medico di riferimento se ne fa carico.
Di quale quadro si tratta? Sezione 3. Paura di una malattia con pochi sintomi, sintomi penosi vissuti con un disagio eccessivo, panico, intrusioni ossessive, convinzione delirante: la condotta non è la stessa.
C'è una depressione o un rischio suicidario? Frequenti, soprattutto quando i dolori durano da anni. Si cercano esplicitamente e, se gravi, si trattano per primi. Sezioni 10 e 13.
La persona consulta troppo, o evita? Le due forme esistono, talvolta si alternano, e orientano il lavoro sulle cure in direzioni opposte.
Ciò che questo programma non tratta
Una malattia organica. Non decide mai che non c'è: la questione medica appartiene ai medici. Tratta la paura, la sorveglianza e il disagio, e organizza l'accesso alle cure senza chiuderlo.
Il disturbo neurologico funzionale, come oggetto principale. La diagnosi è neurologica e la presa in carico specialistica. Sezione 8.
Una convinzione delirante. Certezza incrollabile, contenuto bizzarro, altri elementi psicotici: Disturbo delirante: manuale del terapeuta, o una valutazione psichiatrica.
Da solo, un dolore cronico importante, con un consumo elevato di analgesici: i suoi principi si applicano, in collegamento con un centro specializzato di terapia del dolore.
Il disturbo fittizio o la simulazione, che presuppongono una produzione intenzionale dei sintomi.
Come usarlo
Leggete l'insieme prima della prima seduta, in particolare le sezioni 6, 11, 12, 34 e 37: il modello, il lavoro con il medico curante, i segnali d'allarme, la riduzione della rassicurazione e gli adattamenti per i sintomi persistenti. Ogni seduta è descritta secondo la stessa ossatura: l'obiettivo, lo svolgimento per fasi, ciò che dite, gli errori frequenti e il criterio di passaggio.
Tre avvertenze proprie di questo motivo di consultazione.
La persona arriva spesso ferita dalle cure. Ha sentito «non avete niente», «è lo stress», «è nella vostra testa», e si aspetta da voi la stessa cosa. Il trattamento comincia dal non dirglielo.
Vi verrà chiesto di rassicurare. «Pensate che sia grave?» arriverà a ogni seduta. Rispondere mantiene il disturbo, e pronunciarsi su un sintomo esce dal vostro ruolo: le due ragioni coincidono.
E il rischio opposto esiste. Anche le persone ansiose per la propria salute si ammalano, e l'etichetta di «ansioso» può far sì che la malattia sfugga. La regola di ricorso della seduta 3 protegge voi quanto la persona.
3. Cinque quadri da non confondere
Cinque persone possono dire «ho paura di avere qualcosa di grave» e richiedere cinque condotte diverse. La cernita richiede quindici minuti alla prima seduta, e decide tutto il resto.
1. L'ansia di malattia
Che cosa osservate. Una preoccupazione persistente di avere, o di sviluppare, una malattia grave, con pochi o nessun sintomo: una sensazione banale, un neo, un linfonodo, una dimenticanza, un'informazione sentita bastano. Un allarme che scatta facilmente, e o controlli e consulti ripetuti, o l'evitamento di tutto ciò che riguarda la medicina.
La domanda che decide. «Se vi si potesse garantire che questa sensazione non ha nulla di grave, vi disturberebbe ancora?» Se la risposta è no, è il significato a far soffrire.
Che cosa implica. Il programma descritto qui, nella sua forma principale.
2. Il disturbo da sintomi somatici
Che cosa osservate. Uno o più sintomi corporei reali e penosi — dolori, stanchezza, disturbi digestivi, vertigini, palpitazioni —, con un disagio, una preoccupazione e un posto nella vita sproporzionati.
La domanda che decide. «Che cosa vi fa soffrire di più: la sensazione, o ciò che temete che significhi?» Quando la risposta è «tutte e due», spesso è qui.
Che cosa implica. Lo stesso programma, con gli adattamenti della sezione 37: il criterio di successo diventa il funzionamento.
3. Il disturbo di panico
Che cosa osservate. Impennate brusche di ansia, che raggiungono il culmine in pochi minuti, con sensazioni intense.
La domanda che decide. «Quando arriverebbe la catastrofe?» Nei minuti successivi, è il panico. Tra mesi o anni, è l'ansia per la salute. Questa differenza spiega perché l'esposizione dimostra rapidamente ciò che serve nel panico, e molto più lentamente qui.
Che cosa implica. Gli attacchi si trattano per primi, con Disturbo di panico e agorafobia: manuale del terapeuta; poi la preoccupazione per la salute se persiste.
4. Il disturbo ossessivo-compulsivo a tema sanitario
Che cosa osservate. Intrusioni vissute come assurde, spesso sulla contaminazione o sulla trasmissione ad altri, seguite da rituali precisi e da un senso di responsabilità schiacciante.
La domanda che decide. «Se vi ammalaste da soli, senza rischio per nessun altro, sarebbe altrettanto terribile?»
Che cosa implica. Esposizione con prevenzione della risposta: Trattare il disturbo ossessivo-compulsivo dell'adulto: manuale del terapeuta.
5. La reazione proporzionata a una vera malattia, o una malattia non ancora riconosciuta
Ciò che orienta. L'inquietudine segue un sintomo nuovo o che evolve, cede quando arriva l'informazione, e non è mantenuta da controlli a ripetizione.
Che cosa implica. Un parere medico, non una terapia. E, se l'inquietudine diventa sproporzionata rispetto a una malattia reale, un lavoro che calibra la vigilanza invece di sopprimerla. Sezione 38.
Le altre tre cose da aver escluso
Una depressione, che produce dolori, stanchezza e idee di malattia. Nella persona anziana, una convinzione di essere malati venata di fatalismo o di colpa deve far cercare una depressione grave.
Una convinzione delirante. Certezza incrollabile, contenuto bizzarro — essere invasi da parassiti, emanare un odore che nessuno percepisce —, assenza totale di dubbio.
Un disturbo fittizio, raro, che non si presume, e che non si confonde con il disturbo da sintomi somatici, in cui nulla è intenzionale.
Le quattro domande della cernita
«Che cosa temete che sia?» Annotata parola per parola, con un numero di convinzione da 0 a 100.
«Quando accadrebbe?» Separa il panico dall'ansia per la salute.
«Se il miglior specialista vi dicesse che non è quello, che cosa ne pensereste?» La persona ansiosa per la propria salute risponde per lo più che sarebbe sollevata per qualche giorno, poi si chiederebbe se non gli sia sfuggito qualcosa. La persona delirante risponde che si sbaglia, senza dubitare.
«E quando vi prende, che cosa fate?» Separa la forma che controlla e consulta dalla forma che evita, e individua i rituali.
4. I due quadri, nel dettaglio
L'ansia di malattia
I temi. Tumori, malattie neurologiche — sclerosi multipla, sclerosi laterale amiotrofica, tumore cerebrale —, infarto, ictus, infezioni gravi, demenza nei più anziani: malattie gravi, mediatizzate, i cui primi segni descritti somigliano a sensazioni che tutti provano.
La malattia temuta si sposta. Un esame normale placa il timore di un tumore digestivo, e il timore di una sclerosi multipla prende il suo posto. Il contenuto cambia, il meccanismo non cambia, ed è il meccanismo che si tratta.
La forma che consulta. Palpazioni, misurazioni, specchio, ricerche online, domande ai familiari, consulti multipli, pronto soccorso, richieste di esami. Estenuante, costosa e visibile.
La forma che evita. Niente medico, niente screening, niente risultato aperto, niente servizio televisivo. Discreta, e più pericolosa: ritarda diagnosi vere. La paura vi è altrettanto forte; produce la fuga invece della ricerca.
L'alternanza. Settimane di controlli intensivi, poi una rinuncia completa «tanto ormai». In entrambi i casi, si tratta di far scendere un'angoscia insopportabile.
Il disturbo da sintomi somatici
I sintomi. Reali, spesso multipli: dolori alla schiena, alle articolazioni, alla testa o alla pancia, stanchezza, disturbi digestivi, palpitazioni, vertigini. Possono accompagnare una malattia riconosciuta; ciò che conta è la risposta sproporzionata che suscitano — pensieri persistenti sulla loro gravità, ansia elevata, e una vita organizzata intorno a essi: sorvegliare, riposare, cercare una causa, consultare, abbandonare attività.
Ciò che non basta a porre la diagnosi. Una sindrome funzionale riconosciuta — colon irritabile, fibromialgia, cefalee tensive — non è di per sé un disturbo da sintomi somatici. Molte persone che ne soffrono la affrontano in modo proporzionato. La diagnosi si basa sulla risposta psicologica eccessiva, non sull'origine del sintomo.
La sovrapposizione
Le classificazioni decidono in base alla presenza o meno di sintomi significativi; in pratica, i due quadri condividono gli stessi meccanismi di mantenimento, e questo programma li tratta insieme. Ciò che cambia è il peso delle componenti: rassicurazione ed esposizione ai temi di malattia nell'ansia di malattia; attività, sonno e funzionamento nel disturbo da sintomi somatici.
5. Ciò che mantiene il disturbo
Otto meccanismi, che hanno un punto in comune: ciascuno dà sollievo sul momento e aggrava in seguito.
L'interpretazione catastrofica. Un mal di testa diventa un tumore, una dimenticanza una demenza, un'extrasistole una malattia cardiaca. L'interpretazione produce l'ansia, e l'ansia produce sensazioni — tensione, palpitazioni, disturbi digestivi — che sembrano confermarla.
L'attenzione selettiva al corpo. Più si sorveglia una parte del corpo, più vi si percepiscono sensazioni. Non è immaginazione, è rilevazione: il corpo produce in permanenza segnali che filtriamo, e l'attenzione toglie il filtro. Vi si aggiunge una tendenza, descritta con il nome di amplificazione somatosensoriale, a vivere queste sensazioni come più intense e più inquietanti.
I controlli. Palpare, premere, guardare, misurare, mettere alla prova la propria forza o la propria memoria. Si finisce sempre per trovare qualcosa, perché il corpo è irregolare; si irrita ciò che si palpa; e si conferma al cervello che la sorveglianza è necessaria.
La rassicurazione. Presso i familiari, i medici, i farmacisti, i forum, il terapeuta, e presso se stessi con passaggi in rassegna mentali. Dà un sollievo reale, breve, e impedisce di imparare a sopportare il dubbio. Nelle persone molto ansiose per la propria salute, l'effetto calmante di un esame normale si esaurisce in fretta (Lucock e coll., 1997); Salkovskis e Warwick (1986) avevano descritto questo paradosso fin dall'origine del modello.
Le ricerche online. Per qualunque sintomo banale, la spiegazione benigna e la malattia rara compaiono una accanto all'altra; l'attenzione ansiosa va alla seconda, e la ricerca successiva parte da lì. Questa escalation è stata descritta con il nome di cybercondria (Starcevic e Berle, 2013). Gli assistenti conversazionali possono svolgere lo stesso ruolo.
L'evitamento, o il ricorso eccessivo alle cure. Da un lato, l'evitamento delle parole, degli ospedali, dello sforzo, degli screening e dei risultati, che impedisce di scoprire che la situazione è sopportabile e crea, quando riguarda le cure, il rischio che teme. Dall'altro, i consulti multipli, il pronto soccorso e gli esami ripetuti: ogni esame normale dà sollievo per qualche giorno, rafforza il bisogno del successivo, ed espone a reperti incidentali che riaccendono l'inquietudine.
L'attivazione, l'umore e il sonno. L'ansia mantiene le sensazioni; la depressione abbassa la soglia del dolore e della stanchezza e incupisce le interpretazioni; il sonno deteriorato fa il resto.
Per i sintomi persistenti, il riposo e l'attività. Il riposo dà sollievo, poi decondiziona; nei giorni migliori, la persona fa troppo, e il giorno dopo conferma che l'attività è pericolosa. Questo circolo dell'eccesso e del crollo si tratta a parte (sezione 37).
E il sistema delle cure stesso. «Non vi hanno trovato niente» viene sentito come «non hanno ancora trovato». Pareri contraddittori, esami prescritti per rassicurare, spiegazioni assenti: non è colpa di nessuno, ed è per questo che il programma lavora con il medico curante.
Il circolo completo
Un fattore scatenante. Un'interpretazione grave. Ansia, che produce sensazioni. Un'attenzione che si punta sul corpo e ne rileva ancora di più. Controlli, ricerche, richieste, che danno sollievo per qualche ora. Il dubbio che ritorna, più forte. E un nuovo fattore scatenante, più facile da trovare del precedente. È lo schema che disegnate alla seduta 2, con le parole della persona.