Questo programma è un manuale di trattamento destinato a professionisti della salute mentale. Presuppone una formazione clinica, un'esperienza dei disturbi del comportamento alimentare, un lavoro in stretto collegamento con un medico e un contesto di supervisione. Non sostituisce né il vostro giudizio clinico né la vostra responsabilità deontologica. I criteri diagnostici vi sono riformulati con parole nostre, mai riprodotti: per la lettera del testo fate riferimento ai manuali originali. Tre avvertenze proprie di questa indicazione. L'anoressia nervosa ha una delle mortalità più elevate della psichiatria: nessun percorso psicologico si conduce senza un monitoraggio medico identificato, e la sezione 10 spiega perché. Questo manuale non contiene volutamente alcuna cifra di peso, di indice di massa corporea, di calorie né di quantità: le soglie di gravità e le modalità di rinutrizione figurano nelle raccomandazioni dedicate, e sono di competenza del medico. Infine, questo testo non è destinato alle persone coinvolte né ai loro familiari: in caso di malore, di confusione, di dolore al petto, di rifiuto di bere o di pensieri suicidari, contattate senza aspettare i servizi di emergenza del vostro paese.
1. Il programma in breve
Indicazione. Anoressia nervosa dell'adulto, forma restrittiva o con abbuffate e condotte di eliminazione, in ambulatorio o come proseguimento di un ricovero, in una persona il cui stato somatico è stato valutato da un medico e resta seguito da lui. La sezione 46 descrive la condotta con l'adolescente, per il quale il trattamento basato sulla famiglia è il trattamento di prima scelta.
Modello di riferimento. Una terapia cognitivo-comportamentale dei disturbi alimentari nella sua versione migliorata — formulazione personale, pesata condivisa, ripresa di un'alimentazione regolare, lavoro sulla sopravvalutazione del peso e della forma del corpo — arricchita da due apporti che hanno i propri dati: il modello cognitivo-interpersonale Maudsley, per lo stile di pensiero, le emozioni, le convinzioni favorevoli al disturbo e le risposte dei familiari; e l'atteggiamento della gestione clinica di supporto specialistico, per la regolarità, il calore e il posto costante dato alla rinutrizione.
Formato. Venti sedute da 50 minuti, le prime sei al ritmo di due a settimana se possibile, seguite da quattro appuntamenti mensili. Questo formato è condensato. Corrisponde alla base dei protocolli valutati per il modello Maudsley e per la gestione di supporto specialistico, che aggiungono sedute per le forme gravi; la TCC migliorata ne prevede una quarantina nelle persone denutrite, e molti pazienti hanno bisogno di questo formato lungo. I punti di estensione sono segnalati.
Meccanismo mirato. Far uscire la persona dalla denutrizione, che mantiene gran parte del disturbo, facendo dell'ambivalenza un oggetto di lavoro anziché un prerequisito. Poi ridurre ciò che mantiene il sistema una volta che il corpo è rinutrito: il posto smisurato del peso, della forma del corpo e del controllo nell'autostima, le regole e gli evitamenti alimentari, i controlli del corpo, il perfezionismo clinico, l'evitamento delle emozioni e le risposte delle persone vicine che, senza volerlo, lo mantengono.
| Seduta |
Oggetto |
Prodotto della seduta |
| 1 |
Accogliere e valutare |
Quadro inquadrato, rischi valutati, registro consegnato |
| 2 |
Il monitoraggio medico, l'équipe e la pesata |
Monitoraggio condiviso, livello di cura deciso, prima pesata condivisa |
| 3 |
Capire ciò che mantiene |
Formulazione personale disegnata |
| 4 |
L'ambivalenza |
Ciò che il disturbo dà e costa, per iscritto; due lettere cominciate |
| 5 |
Decidere |
Decisione di cominciare, primi obiettivi per iscritto |
| 6 |
Mangiare regolarmente |
Pasti e spuntini a orari scritti |
| 7 |
Aumentare |
Prima tappa del piano di recupero avviata |
| 8 |
Attraversare le prime settimane |
Compensazioni cercate, condotta scritta per i pasti difficili |
| 9 |
I familiari e i pasti |
Ruolo di un familiare definito, un accomodamento ridotto |
| 10 |
Bilancio intermedio |
Decisione scritta: proseguire, intensificare, cambiare livello di cura |
| 11 |
Gli alimenti evitati e le regole |
Liste con punteggio, un alimento reintrodotto, una regola infranta |
| 12 |
L'attività fisica e gli altri controlli |
Piano di attività convalidato dal medico |
| 13 |
Il posto del peso e della forma del corpo |
Diagramma disegnato, due sviluppi datati |
| 14 |
I controlli del corpo e il «mi sento enorme» |
Due controlli eliminati |
| 15 |
Il perfezionismo e la rigidità |
Un esperimento di «abbastanza buono» |
| 16 |
Le emozioni |
Una risposta scritta per ogni emozione evitata |
| 17 |
Le relazioni |
Una conversazione preparata, un contatto sociale datato |
| 18 |
Una vita che non è organizzata dal disturbo |
Tre progetti datati |
| 19 |
Prevenire la ricaduta |
Segnali d'allarme e condotta su tre livelli, per iscritto |
| 20 |
Bilancio e seguito |
Misure rifatte, seguito organizzato |
Ciò che la persona porta con sé. Nove schede stampabili, elencate alla sezione 51: il mio registro, prima e dopo la pesata, le mie due lettere, i miei pasti, i miei alimenti e le mie regole, il mio diagramma, i miei standard e le mie emozioni, il mio piano per il seguito, e l'angolo dei familiari e dei genitori.
Ciò che distingue questo programma dagli altri manuali di questo sito. Tre cose. Non si conduce mai da soli: un medico segue il rischio somatico, e il programma cambia livello di cura sulla base delle sue indicazioni. Fa della motivazione un oggetto di lavoro e non una condizione d'ingresso, perché il disturbo è valorizzato dalla persona che ne soffre. E dedica un'intera sezione all'adolescente, per il quale la condotta si inverte in parte: sono i genitori, e non l'adolescente da solo, a sostenere la rinutrizione all'inizio.
2. Prima di cominciare
A chi è destinato questo programma
Questo testo si rivolge a psicologi, psichiatri, psicoterapeuti e medici formati alla terapia cognitivo-comportamentale, con esperienza dei disturbi del comportamento alimentare, che lavorano in collegamento con un medico che segue lo stato somatico e, idealmente, con un dietista formato a questi disturbi. Presuppone che possiate parlare di cibo, di peso e di corpo con precisione e senza imbarazzo, che abbiate esaminato il vostro rapporto con l'alimentazione e con l'aspetto fisico, e che possiate tenere una posizione ferma sulla rinutrizione senza diventare autoritari.
Non è destinato né alle persone coinvolte né ai loro familiari.
Le cinque decisioni preliminari
Un medico segue lo stato somatico? Se non è così, è la prima cosa da organizzare, prima della seconda seduta. Sezione 10.
Il livello di cura è quello giusto? Un percorso ambulatoriale è possibile solo se lo stato somatico lo consente e se la traiettoria non è in caduta rapida. È il medico a deciderlo con voi, sulla base delle raccomandazioni dedicate. Sezione 12.
C'è un rischio suicidario attuale? È elevato in questa indicazione, si cerca esplicitamente e si tratta insieme al resto. Sezione 11.
Si tratta di un adulto, o di un adolescente che vive con i genitori? La condotta non è la stessa. Nell'adolescente si applica innanzitutto la sezione 46.
E di quale quadro si tratta esattamente? Anoressia restrittiva, forma con abbuffate e condotte di eliminazione, forma cosiddetta atipica, o disturbo della restrizione alimentare senza preoccupazione per il peso. Sezione 3.
Ciò che questo programma non tratta
Non tratta un'emergenza somatica. Malore, confusione, dolore toracico, rifiuto di bere, disturbi del ritmo cardiaco, denutrizione grave o in rapida evoluzione: sono emergenze mediche, e si trattano in ospedale.
Non conduce da solo una rinutrizione. La rinutrizione si conduce con un medico, e spesso con un dietista. Lo psicologo ne sostiene il senso, la decisione e gli ostacoli; non ne fissa né gli apporti né la velocità.
Non sostituisce un ricovero quando è indicato, e non serve a ritardarlo.
Non tratta la bulimia né il disturbo da binge eating con peso abituale o elevato, che sono oggetto di Bulimia e disturbo da binge eating: manuale del terapeuta.
E non tratta il disturbo evitante/restrittivo dell'assunzione di cibo, in cui la paura riguarda il cibo stesso e non il peso. Sezione 3.
Come usarlo
Leggete l'insieme prima della prima seduta, in particolare le sezioni 4, 10, 12, 41 e 42: la denutrizione, il rischio medico, i livelli di cura, l'ambivalenza e la pesata. Nell'adolescente, leggete la sezione 46 prima di tutto il resto.
Ogni seduta è descritta secondo la stessa struttura: l'obiettivo, lo svolgimento per tappe, ciò che dite, gli errori frequenti e il criterio di passaggio.
Tre avvertenze proprie di questo motivo di consultazione.
Il disturbo è valorizzato. Contrariamente a quasi tutto ciò che trattate altrove, la persona non viene a liberarsi del suo sintomo: spesso viene perché ve l'hanno spinta, e una parte di lei tiene a ciò che volete toglierle. Non è un difetto di motivazione, è una caratteristica del disturbo. Sezione 41.
La denutrizione modifica ciò che osservate. La rigidità, l'ossessione per il cibo, l'umore, l'isolamento, talvolta tratti che evocano l'autismo o il DOC: una parte di tutto questo è prodotta dalla carenza, e diminuisce con la rinutrizione. Non si pone una diagnosi di personalità in una persona denutrita.
E il rischio è reale. Una persona può sembrare calma, coerente e impegnata, ed essere in pericolo somatico. Ciò che vedete in seduta non basta a valutare questo rischio; è per questo che è condiviso.
3. Quattro quadri da non confondere
1. L'anoressia nervosa, forma restrittiva
Ciò che osservate. Una restrizione alimentare che porta a un peso nettamente basso per l'età, la statura e la storia della persona, un'intensa paura di prendere peso o condotte che impediscono il recupero, e una percezione del corpo o un valore attribuito al peso profondamente alterati. L'attività fisica è spesso eccessiva. Non ci sono né abbuffate né condotte di eliminazione regolari.
Ciò che ne consegue. È il programma descritto qui.
2. L'anoressia nervosa con abbuffate o condotte di eliminazione
Ciò che osservate. Lo stesso quadro, con abbuffate, vomito autoindotto, o uso di lassativi o di diuretici.
Ciò che cambia. Il rischio somatico è più elevato, in particolare per gli elettroliti e il cuore, e lo è anche il rischio suicidario. L'impulsività e la regolazione emotiva occupano più spazio.
Ciò che ne consegue. Lo stesso programma, con una sorveglianza medica più stretta, e le tecniche di eliminazione delle compensazioni descritte in Bulimia e disturbo da binge eating: manuale del terapeuta, applicate una volta avviata la ripresa alimentare.
3. L'anoressia cosiddetta atipica
Ciò che osservate. Tutto il quadro — la restrizione, la paura, la sopravvalutazione, talvolta complicanze somatiche serie — in una persona il cui peso resta nei valori abituali o al di sopra, dopo una perdita importante.
Ciò che inganna. Il peso. Queste persone vengono spesso complimentate per la loro perdita di peso, raramente diagnosticate, e possono presentare le stesse complicanze della forma tipica.
Ciò che ne consegue. Lo stesso programma e la stessa vigilanza medica. L'obiettivo non è una cifra: è la fine della restrizione e il ritorno delle funzioni che la denutrizione aveva spento.
4. Il disturbo evitante/restrittivo dell'assunzione di cibo
Ciò che osservate. Un'alimentazione molto limitata, talvolta una perdita di peso importante, ma senza preoccupazione per il peso o per la figura. Ciò che si teme è il cibo stesso: la sua consistenza, il suo odore, il rischio di soffocare o di vomitare, o semplicemente un disinteresse per il mangiare.
Ciò che fa la differenza. La domanda «che cosa succederebbe se mangiaste di più?». Nell'anoressia, la risposta riguarda il peso o il corpo. Qui riguarda l'alimento.
Ciò che ne consegue. Un altro lavoro, spesso fondato sull'esposizione agli alimenti, con la stessa vigilanza somatica. Applicare a questo quadro un lavoro sulla sopravvalutazione del peso sarebbe fuori tema.
Le altre tre cose da avere escluso
Una causa somatica di dimagrimento. Malattia infiammatoria intestinale, celiachia, ipertiroidismo, diabete, cancro, infezione cronica. Il medico le ha cercate, e bisogna chiederglielo.
Una depressione con perdita di appetito. La persona non mangia più perché non ha più fame né voglia, non perché teme il peso. Sezione 8.
E un uso di sostanze che toglie l'appetito, prescritte o no.
Le tre domande dello smistamento
«Se il vostro peso aumentasse un po', che cosa cambierebbe per voi?» La domanda che isola la paura del peso e il suo posto nell'autostima.
«Che cosa fate per controllare il vostro peso?» Posta in modo ampio, poi condotta per condotta: restrizione, attività fisica, vomito, lassativi, diuretici, anoressizzanti e, in una persona diabetica, l'insulina.
«Che cosa vi dicono del vostro peso le persone intorno a voi?» Apre al modo in cui la persona percepisce il proprio stato, e alla preoccupazione degli altri, che spesso è il motivo della consultazione.
4. Ciò che fa la denutrizione
Ciò che bisogna sapere prima di tutto il resto
Gran parte di ciò che si attribuisce all'anoressia nervosa è prodotta dalla denutrizione stessa. È ciò che hanno mostrato i lavori ormai datati sulla semi-inedia condotti su volontari senza alcun disturbo (Keys e coll., 1950): preoccupazione invasiva per il cibo, rituali intorno ai pasti, lentezza nel mangiare, umore depresso e irritabile, perdita d'interesse per tutto il resto, isolamento, rigidità, difficoltà di concentrazione e, durante la rinutrizione, episodi di fame difficile da controllare. Queste manifestazioni sono comparse in persone che prima non avevano alcun disturbo, e sono in gran parte regredite con la rinutrizione.
Ciò che questo cambia
Una parte della psicopatologia è un effetto, non una causa. L'ossessione per il cibo, la rigidità, l'isolamento e una parte della depressione diminuiscono con il recupero del peso. Bisogna saperlo per non trattarli come tratti stabili.
Il lavoro cognitivo ha dei limiti in una persona denutrita. Un cervello in carenza pensa in modo più rigido, più centrato sui dettagli e più occupato dal cibo. Non è una ragione per aspettare; è una ragione per non chiedere al lavoro psicologico ciò che non può fare finché dura la denutrizione.
La rinutrizione è dunque una parte del trattamento psicologico, non un prerequisito medico separato. È una delle sei scelte di fondo di questo manuale.
Ed è un'informazione terapeutica. Spiegare alla persona ciò che fa la denutrizione è uno degli interventi più utili delle prime sedute: dà un senso a ciò che vive, separa una parte della sofferenza dalla sua identità e rende la rinutrizione meno arbitraria.
Ciò che la denutrizione fa al corpo, in termini qualitativi
Il dettaglio è di competenza del medico e delle raccomandazioni dedicate. Ciò che dovete sapere per parlarne in modo corretto:
Il cuore rallenta e si indebolisce, la pressione si abbassa, e possono comparire disturbi del ritmo, in particolare quando ci sono condotte di eliminazione o alterazioni degli elettroliti.
La temperatura si abbassa, le estremità sono fredde, può comparire una peluria sottile.
Le funzioni ormonali si spengono: scomparsa delle mestruazioni, calo del desiderio sessuale e, nell'adolescente, arresto della crescita e della pubertà.
L'osso si indebolisce, talvolta in modo duraturo, e tanto più quanto prima la denutrizione comincia e quanto più a lungo dura.
I muscoli si consumano, compreso il muscolo cardiaco, e la forza diminuisce.
Il transito rallenta, e anche lo svuotamento dello stomaco, da cui una sensazione di pienezza rapida che rende penosa la ripresa alimentare all'inizio.
E il cervello cambia, in modo in gran parte reversibile con la rinutrizione.
Ciò che la denutrizione fa al giudizio della persona su se stessa
È il punto più difficile da dire, e lo si dice presto: la denutrizione modifica la capacità di percepire il pericolo della denutrizione. La persona può sentirsi energica, lucida e in controllo mentre è in pericolo. Non è né una menzogna né una negazione volontaria; è uno degli effetti del disturbo. È anche per questo che il rischio si misura con esami, e non in base a come la persona si sente.
5. Ciò che mantiene il disturbo
Il disturbo dà qualcosa
È la particolarità dell'anoressia nervosa, e i modelli recenti l'hanno posta al centro: il disturbo è valorizzato. Dà un senso di padronanza, di riuscita, di singolarità, talvolta di sicurezza; anestetizza emozioni penose; semplifica una vita diventata troppo complessa; talvolta attira un'attenzione e una premura che non si ottenevano in altro modo. Schmidt e Treasure (2006) hanno descritto queste convinzioni favorevoli al disturbo come uno dei fattori che lo mantengono.
Ciò che questo cambia. Non trattate un sintomo di cui la persona vuole liberarsi. Trattate un comportamento che una parte di lei difende. Ignorarlo produce un trattamento in cui il terapeuta vuole e il paziente resiste. Sezione 41.
La restrizione che si mantiene da sé
La restrizione è vissuta come una riuscita, e ogni riuscita rafforza il valore attribuito al controllo. La fame è reinterpretata come una vittoria. La denutrizione produce a sua volta una preoccupazione per il cibo, una rigidità e un isolamento che rendono la restrizione più facile da mantenere.
La sopravvalutazione del peso, della forma del corpo e del controllo
Come negli altri disturbi alimentari, il valore personale è giudicato in modo largamente prevalente sulla base del peso, della forma del corpo e della capacità di controllare l'alimentazione (Fairburn e coll., 2003). È il pezzo centrale del modello transdiagnostico; in clinica, la sua persistenza dopo il recupero del peso è un segnale di rischio di ricaduta.
Ciò che è proprio dell'anoressia. Il controllo stesso è spesso più valorizzato del peso. La persona non giudica solo il proprio corpo: giudica la propria capacità di non cedere.
I controlli del corpo e gli evitamenti
Pesarsi più volte al giorno, controllare le ossa, misurarsi, pizzicarsi, confrontarsi, provare vestiti di riferimento; o al contrario evitare gli specchi e i vestiti aderenti. Entrambi mantengono la preoccupazione, e il controllo trova sempre qualcosa. Sezione 44.
I quattro fattori del modello cognitivo-interpersonale
Schmidt e Treasure (2006), poi Treasure e Schmidt (2013), hanno descritto quattro fattori che predispongono al disturbo e lo mantengono una volta installato. Guidano una parte di questo programma.
Uno stile di pensiero. Un'attenzione molto rivolta al dettaglio a scapito della visione d'insieme, una difficoltà a cambiare regola o strategia, un perfezionismo e una paura dell'errore.
Uno stile socio-emotivo. Una sensibilità marcata alla minaccia e alla critica, una tendenza a evitare o a mascherare le emozioni, e una difficoltà a esprimerle, in particolare la rabbia e la tristezza.
Le convinzioni favorevoli al disturbo. Ciò che il disturbo dà, o sembra dare.
Le risposte delle persone vicine. Reazioni emotive intense — paura, rabbia, critica — e reazioni di accomodamento, con cui la famiglia si organizza intorno alle regole del disturbo. Entrambe sono comprensibili, ed entrambe lo mantengono. Sezione 47.
Il perfezionismo clinico
Un'autostima che dipende in modo eccessivo dal perseguimento determinato di standard esigenti che la persona si impone, nonostante le loro conseguenze (Shafran e coll., 2002). Va oltre l'alimentazione: gli studi, il lavoro, lo sport, l'ordine. E si alimenta da sé, perché uno standard raggiunto viene subito alzato.
Il circolo completo
Un valore personale che dipende dal controllo e dal peso. Una restrizione vissuta come una riuscita. Una denutrizione che aumenta la preoccupazione per il cibo, la rigidità e l'isolamento. Emozioni evitate, che la restrizione anestetizza. Persone vicine preoccupate che sorvegliano, criticano o si accomodano. Una persona che si sente incompresa, e che si ripiega ancora di più sull'unica cosa che padroneggia.
È lo schema che disegnate nella seduta 3, con i suoi elementi.
Domande frequenti
La persona dice di stare bene e di non aver bisogno di cure.
È frequente, ed è in parte un effetto del disturbo. Non argomentate: chiedete che cosa l'ha portata qui, che cosa le dà l'anoressia e che cosa le costa. Mantenete il quadro non negoziabile — il monitoraggio medico e la pesata — e lavorate sull'ambivalenza. Se il rischio medico lo impone, il livello di cura cambia indipendentemente dal suo accordo. Sezioni 12 e 41.
Bisogna aspettare il recupero del peso per cominciare la psicoterapia?
No. La rinutrizione fa parte del trattamento, e il lavoro psicologico riguarda innanzitutto ciò che la impedisce. Ciò che si rinvia è il lavoro di fondo sulla sopravvalutazione e sul perfezionismo, finché la denutrizione resta grave. Sezione 4.
È davvero necessario che veda il suo peso?
Sì, nella grandissima maggioranza dei casi. La pesata alla cieca mantiene la paura e spinge a pesarsi di nascosto. Il rifiuto di guardare si lavora progressivamente, come un evitamento. Sezione 42.
A quale peso bisogna mirare?
Non spetta allo psicologo stabilirlo. Il medico definisce una fascia di peso di salute, secondo la storia, l'età, la crescita e il ritorno delle funzioni che la denutrizione aveva spento. Questo manuale non dà cifre, per principio.
A quale velocità la persona deve recuperare peso?
Il ritmo si stabilisce con il medico e con il dietista, secondo il livello di cura e il rischio di sindrome da rialimentazione, sulla base delle raccomandazioni dedicate. Ciò che mostrano i dati è che un recupero precoce annuncia una risposta migliore a fine trattamento; in pratica, l'assenza di recupero giustifica di intensificare. Sezioni 10 e 14.
Quando bisogna ricoverare?
Quando il rischio medico lo impone, quando la traiettoria precipita, quando la persona rifiuta di bere, quando il rischio suicidario è elevato, o quando un percorso ambulatoriale ben condotto fallisce. La decisione è medica, e i criteri figurano nelle raccomandazioni del Royal College of Psychiatrists (2022) e del NICE (2017). Sezione 12.
Si può curare una persona maggiorenne contro la sua volontà?
In molti paesi, sì, quando la sua vita o la sua salute sono gravemente minacciate e non è in grado di acconsentire, nel quadro della legislazione sulle cure psichiatriche senza consenso. Questo quadro varia da paese a paese, e dovete conoscere il vostro. Sezione 12.
I genitori di un'adolescente chiedono che cosa hanno fatto di sbagliato.
Niente che spieghi il disturbo. Il trattamento basato sulla famiglia poggia su questa posizione: i genitori non sono la causa, e sono la principale risorsa del trattamento. Sezione 46.
Un'adolescente rifiuta che i genitori si occupino dei suoi pasti.
È previsto: è il disturbo a rifiutare. Il trattamento basato sulla famiglia dà ai genitori i mezzi per tenere duro, con un terapeuta che sostiene la loro autorità. Sezione 46.
Esiste un farmaco per l'anoressia?
No. Nessun farmaco agisce sul nucleo del disturbo. Un antipsicotico ha mostrato un effetto modesto sul recupero del peso nell'adulto, e le comorbilità possono giustificare un trattamento. La decisione spetta al medico. Sezione 17.
Fa sport per diverse ore al giorno.
È una condotta di controllo e, in una persona denutrita, un rischio cardiaco. Ciò che è possibile si decide con il medico; il piano di attività si costruisce con la persona. Seduta 12.
Beve molta acqua prima della pesata.
Nominatelo senza rimprovero: è un comportamento del disturbo, non una colpa morale. Parlatene con il medico, che può adattare le proprie misurazioni. Sezione 42.
Si guarisce?
Sì, per una parte sostanziale delle persone, spesso al prezzo di diversi anni. Un'altra parte migliora senza remissione completa, e una minoranza evolve verso una forma cronica. La prognosi è migliore quando il trattamento comincia presto. Sezione 7.
Quante sedute?
Venti in questo manuale, in formato condensato. La TCC migliorata ne prevede una quarantina nell'adulto denutrito, e molte persone hanno bisogno di un percorso di più di un anno. Sezione 19.
E se non sono formato ai disturbi alimentari?
Non seguite da soli un'anoressia nervosa. Fatevi supervisionare, lavorate con un'équipe specializzata, o inviate ad altri. È un'indicazione in cui l'esperienza e il lavoro in équipe cambiano realmente il rischio.