Ce programme est un manuel de traitement destiné à des professionnels de la santé mentale. Il suppose une formation clinique, une expérience du travail avec les enfants et les familles, et un cadre de supervision. Il ne remplace ni votre jugement clinique ni votre responsabilité déontologique. Les critères diagnostiques y sont reformulés dans nos propres mots, jamais reproduits : reportez-vous aux manuels originaux pour la lettre du texte.
1. Le programme en un coup d'œil
Indication. Trouble oppositionnel avec provocation chez l'enfant de 6 à 12 ans : humeur colérique et irritable, comportement querelleur et provocateur, parfois esprit vindicatif, présents depuis au moins six mois, plus fréquents que ce qu'on attend de l'âge, et retentissant sur la famille, l'école ou les pairs.
Modèle de référence. L'entraînement aux habiletés parentales, recommandé en première intention chez l'enfant avant l'adolescence par les recommandations britanniques (National Institute for Health and Care Excellence, 2013, actualisées en 2017) et par la plupart des synthèses. Il repose sur le modèle coercitif de Patterson, sur l'analyse fonctionnelle du comportement, et sur les protocoles évalués de Forehand et McMahon, de Barkley, de Webster-Stratton, d'Eyberg et de Kazdin.
Format. Douze séances avec les parents, de 50 minutes, hebdomadaires puis espacées ; six séances avec l'enfant, intercalées à partir de la sixième séance parentale ; deux séances de rappel à un mois puis à trois mois. Douze séances parentales est la fourchette haute de la dose évaluée : les essais utilisent de huit à seize séances, et ce qui compte n'est pas leur nombre mais la quantité de pratique réellement faite en séance.
Mécanisme visé. Non pas l'obéissance, mais quatre changements : sortir la famille du cycle coercitif, rendre l'attention parentale contingente du comportement souhaité plutôt que du comportement gênant, rendre les consignes prévisibles et exécutables, et rendre à l'enfant une place où il obtient autre chose que par le conflit.
| Séance |
Objet |
Livrable de séance |
| P1 |
Recueil, différentiel, dépistage des violences |
Analyse fonctionnelle commencée |
| P2 |
Le cycle coercitif, et le moment privilégié |
Moment privilégié installé |
| P3 |
L'attention différentielle |
Trois comportements à repérer |
| P4 |
Les consignes efficaces |
Consignes réécrites et pratiquées |
| P5 |
Les conséquences prévisibles |
Deux conséquences choisies |
| P6 |
Le retrait d'attention et le temps de pause |
Procédure écrite et répétée |
| P7 |
Le tableau de points |
Tableau construit avec l'enfant |
| P8 |
Les moments à haut risque |
Un moment traité de bout en bout |
| P9 |
Dehors, et devant les autres |
Plan de sortie écrit |
| P10 |
Fratrie et couple parental |
Accord parental écrit |
| P11 |
L'école |
Fiche de liaison en place |
| P12 |
Bilan, plan, prévention de la rechute |
Plan écrit par les parents |
Ce que la famille emporte. Sept fiches imprimables, listées à la section 37 et téléchargeables depuis cette page : mon relevé, notre moment privilégié, ce que je remarque, mes consignes, ce qui suit, le tableau de points, notre plan.
Ce qui distingue ce programme d'une guidance parentale généraliste. Les conseils d'éducation ne modifient pas un trouble oppositionnel installé : ce sont l'entraînement structuré, la pratique en séance avec son propre enfant, et le relevé chiffré entre les séances qui produisent l'effet. Un programme qui se limite à expliquer aux parents ce qu'il faudrait faire est une consultation agréable et sans résultat.
2. Avant de commencer
À qui ce programme est destiné
Ce texte s'adresse à des psychologues, psychiatres, pédopsychiatres, psychothérapeutes, infirmiers spécialisés et médecins formés à la thérapie cognitive et comportementale de l'enfant. Il suppose que vous savez conduire un entretien diagnostique avec un enfant et ses parents, que vous connaissez les tableaux développementaux qu'il faut écarter, et que vous savez repérer et signaler une situation de danger.
Il n'est pas destiné aux parents. Il contient les procédures, les seuils, les critères de non-réponse et les précautions, et un parent y lirait surtout une liste de choses qu'il ne fait pas — ce qui est exactement le contraire de l'effet recherché en séance.
La question préalable : est-ce bien un trouble oppositionnel ?
C'est la décision la plus importante de ce manuel, et elle se prend en séance P1.
Ce programme traite le trouble oppositionnel avec provocation, c'est-à-dire un ensemble durable de colères, de refus et de provocations qui dépasse ce qu'on attend de l'âge et qui retentit sur la vie de l'enfant.
Il ne traite pas une opposition de l'âge. Un enfant de six ans qui discute, teste et refuse par moments fait son travail d'enfant de six ans. La section 3 donne les repères, et elle n'est pas un préambule : c'est un outil de tri.
Il ne traite pas une opposition située. Un enfant qui n'oppose qu'à l'école, ou qu'avec un seul adulte, ou qu'aux devoirs, doit faire chercher autre chose : un trouble des apprentissages, un conflit précis, un harcèlement, une relation particulière. Le trouble oppositionnel est rarement circonscrit à un seul contexte, mais quand il l'est, cela oriente.
Il ne traite pas les quatre tableaux qu'il faut écarter d'abord : le trouble déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité, le trouble du langage, le trouble du spectre de l'autisme, et les conséquences d'un contexte de maltraitance ou de violences. Ces quatre-là sont fréquents, se présentent avec la même plainte, et trois d'entre eux s'aggravent si on leur applique un programme de discipline sans les avoir reconnus. Les sections 8 et 9 leur sont consacrées, et elles ne sont pas facultatives.
Il ne traite pas un trouble des conduites installé. Vols, cruauté, incendies, agressions graves, fugues répétées : le tableau change, le pronostic change, et la prise en charge dépasse ce manuel. Voir la section 8.
Ce que ce programme n'est pas
Ce n'est pas une méthode d'obéissance. L'objectif n'est pas un enfant qui obéit à tout, c'est une famille qui sort d'un fonctionnement où chacun obtient ce qu'il veut en montant plus haut que l'autre.
Ce n'est pas une thérapie de l'enfant seul. Chez l'enfant avant l'adolescence, les programmes centrés sur les parents font mieux que ceux centrés sur l'enfant seul, et la combinaison fait un peu mieux encore. Six séances avec l'enfant y sont prévues, et elles viennent après.
Ce n'est pas un traitement médicamenteux, et il n'en demande pas. Il n'existe pas de médicament du trouble oppositionnel : voir la section 35.
Ce n'est pas un travail sur le passé des parents. Leur histoire compte, elle explique souvent leurs réactions, et elle peut justifier un travail propre — mais elle n'est pas le levier de ce programme, et l'y installer fait perdre le temps de l'enfant.
Comment l'utiliser
Lisez l'ensemble avant la première séance, en particulier les sections 5, 9, 30 et 31 : le cycle coercitif, le dépistage des violences, la conduite de la pratique en séance, et la conduite du temps de pause. Ce sont les quatre endroits où l'on se trompe.
Chaque séance est décrite selon la même charpente : l'objectif, le déroulé en étapes, ce que vous dites, les erreurs fréquentes, et le critère de passage.
Un avertissement propre à ce traitement. Les comportements empirent souvent pendant une à deux semaines quand les parents cessent de céder : c'est le pic d'extinction, il est attendu, et il fait abandonner les familles qui ne l'ont pas vu venir. Prévenir n'est pas une politesse ici, c'est une composante du traitement.
3. Ce qui est normal, selon l'âge
Le premier travail n'est pas de traiter, c'est de savoir si l'on doit traiter. Les colères, les refus et la négociation appartiennent au développement, et une part des consultations pour opposition concerne des enfants qui vont bien et des parents épuisés.
De trois à cinq ans
Les colères sont fréquentes, quotidiennes chez beaucoup d'enfants, et elles durent quelques minutes. Le refus est massif et peu argumenté. L'enfant teste les limites de façon répétitive, parce que c'est ainsi qu'il apprend où elles sont.
Ce qui n'est pas de l'âge : des colères de plus de vingt minutes, plusieurs fois par jour, avec destruction ou agression, ou un enfant qui ne se console jamais.
De six à huit ans
La fréquence des colères diminue nettement. L'enfant discute davantage, argumente, trouve la faille — et c'est un progrès cognitif, pas une aggravation. Il conteste les règles qu'il juge injustes, surtout entre frères et sœurs.
Ce qui n'est pas de l'âge : des colères quotidiennes qui ne cèdent pas, un refus systématique des demandes ordinaires, une agressivité physique envers les adultes, ou un enfant qui semble chercher le conflit.
De neuf à douze ans
L'opposition devient verbale et sélective : elle vise un parent plutôt que l'autre, des domaines précis, des moments précis. L'enfant sait négocier et supporte mieux le refus. Les provocations existent, et elles sont souvent des tests de la constance de l'adulte.
Ce qui n'est pas de l'âge : la rancune durable, la recherche répétée de la faute d'autrui, la vengeance, l'agression, et l'idée constante d'être traité injustement.
Les quatre questions qui font le tri
La fréquence. Combien de fois par jour, combien de jours par semaine ? Un trouble se compte, il ne se raconte pas.
L'intensité et la durée. Combien de temps dure une colère, et comment se termine-t-elle ? Y a-t-il des dégâts, des coups, des blessures ?
Le nombre de contextes. À la maison, à l'école, chez les autres, en activité ? Un comportement présent partout n'a pas la même signification qu'un comportement présent dans un seul lieu.
Le retentissement. L'enfant a-t-il des amis ? Est-il exclu d'activités ? La famille refuse-t-elle des invitations ? Les parents se disputent-ils à ce sujet ? Est-ce que quelqu'un souffre — et qui ?
Ce que la réponse change
Trois issues, et il faut choisir en séance P1.
Une opposition de l'âge, dans une famille épuisée. Deux à quatre séances de guidance suffisent souvent : expliquer, rassurer, ajuster deux ou trois choses, et revoir. Lancer douze séances ici serait une erreur — cela transforme un enfant ordinaire en enfant à problème.
Un trouble oppositionnel caractérisé. Le programme se lance.
Autre chose au premier plan. Voir les sections 8 et 9.
4. Le tableau clinique
Ce que les parents décrivent
Ils décrivent une journée. Le réveil, l'habillage, le petit déjeuner, la sortie, et déjà trois conflits. Puis le retour de l'école, les devoirs, l'écran, le repas, le coucher. Ils disent « tout est un combat », et c'est souvent littéralement vrai.
Ils décrivent aussi ce qui les surprend : l'enfant est charmant avec les autres, l'école ne signale rien, la grand-mère n'a aucun problème. Cette discordance les fait douter d'eux-mêmes, et elle est la première chose à expliquer — voir la section 5.
Les phrases qui reviennent : « il le fait exprès », « il sait très bien ce qu'il fait », « avec moi c'est pire qu'avec son père », « je n'ai plus de patience », et « je ne le supporte plus » — cette dernière dite avec honte, et qu'il faut accueillir sans commentaire.
Ce que l'enfant dit
Peu, souvent. Et quand il parle, il décrit une injustice : on l'accuse toujours, son frère n'est jamais puni, ses parents crient tout le temps. Il ne se décrit presque jamais comme opposant ; il se décrit comme réagissant.
Il faut entendre cela sérieusement, pour deux raisons. La première est clinique : sa description du déroulement est souvent exacte, et elle informe l'analyse fonctionnelle. La seconde est stratégique : un enfant qui pense qu'on vient le corriger ne participera pas.
Les trois dimensions du trouble
L'humeur colérique et irritable. L'enfant se fâche vite, est susceptible, se sent facilement agacé. C'est la dimension la plus liée à l'évolution vers l'anxiété et la dépression, et c'est celle que l'on sous-estime quand on regarde le comportement.
Le comportement querelleur et provocateur. Discute avec les adultes, refuse de se conformer, embête volontairement, accuse les autres de ses fautes. C'est la dimension la plus visible et la plus liée à l'évolution vers un trouble des conduites.
L'esprit vindicatif. La rancune, la vengeance. Rare mais informatif, et souvent lié à la gravité.
Ces trois dimensions ne prédisent pas la même chose. Notez-les séparément.
Où le trouble se manifeste
Le point important : la sévérité se mesure au nombre de contextes. Un enfant qui n'oppose qu'à la maison relève d'un travail familial. Un enfant qui oppose à la maison et à l'école a un tableau plus lourd et un pronostic moins bon. Un enfant qui oppose partout et avec tous demande une prise en charge élargie.
Et une remarque qu'il faut faire aux parents : que l'enfant se tienne ailleurs n'est pas une preuve qu'il pourrait se tenir chez lui. Cela signifie que les contingences ne sont pas les mêmes, et c'est précisément ce qu'on va modifier.
Ce qui entretient le trouble
C'est le cœur du modèle, et c'est ce que le traitement attaque. Cinq mécanismes, tous accessibles.
Le cycle coercitif. Décrit à la section suivante. C'est le mécanisme principal.
L'attention parentale devenue contingente du problème. Le comportement gênant obtient de l'attention immédiate ; le comportement ordinaire n'en obtient aucune. Un enfant qui reçoit trente interactions par jour dont vingt-huit sont des reproches apprend très bien où trouver l'adulte.
Les consignes impossibles à suivre. Trop nombreuses, formulées en question, données de loin, empilées, sans délai, suivies de rien. Une part importante du « refus » est un problème de consigne, pas d'obéissance.
L'inconstance des conséquences. Ce qui est interdit un jour est toléré le lendemain. L'inconstance ne produit pas moins d'opposition qu'une sévérité constante : elle en produit davantage, et plus résistante.
L'épuisement des parents. Il est une conséquence, et il devient une cause : un parent épuisé cède plus vite, crie plus vite, et n'a plus de moment agréable avec son enfant. Le traiter fait partie du traitement.
Épidémiologie, en deux chiffres utiles
La prévalence du trouble oppositionnel se situe autour de 3 % chez l'enfant, avec des estimations qui varient de 1 à 11 % selon les définitions et les populations. Il est un peu plus fréquent chez les garçons avant l'adolescence, et cette différence s'estompe ensuite.
Il est le motif de consultation le plus fréquent en pédopsychiatrie de l'enfant, et il précède fréquemment d'autres troubles : la dimension irritable prédit l'anxiété et la dépression, la dimension provocatrice prédit le trouble des conduites. Traiter tôt a donc un sens, et c'est un argument à donner aux parents.
5. Le cycle coercitif : le modèle qui guide ce programme
Ce que Patterson a décrit
Le modèle le plus utile de ce manuel, et celui qu'il faut expliquer aux parents en séance P2, avec un dessin. C'est l'explication la plus rentable du programme, parce qu'elle rend acceptable et compréhensible tout ce qui suivra.
La séquence est toujours la même. Le parent demande quelque chose de désagréable pour l'enfant. L'enfant refuse, crie, s'oppose. Le parent insiste, monte le ton. L'enfant monte davantage. À un moment, l'un des deux cède.
Si le parent cède, l'enfant apprend que monter fonctionne. Si l'enfant cède après que le parent a crié, le parent apprend que crier fonctionne. Dans les deux cas, l'épisode se termine par un soulagement immédiat, et ce soulagement renforce ce qui vient de se produire.
C'est un apprentissage par renforcement négatif, des deux côtés. Personne n'a voulu cela. Personne n'est en faute. Et c'est parfaitement modifiable.
Pourquoi cette explication change tout
Parce que les parents arrivent avec une théorie : leur enfant est comme ça, ou ils sont de mauvais parents. Les deux théories bloquent le traitement — la première parce qu'elle rend l'action inutile, la seconde parce qu'elle rend l'action honteuse.
Le modèle coercitif remplace ces deux théories par une troisième, qui a l'avantage d'être exacte : une séquence s'est installée, elle s'entretient toute seule, et elle se défait par les mêmes mécanismes qui l'ont installée.
Dites-le avec ces mots, et faites-le dessiner : « Vous n'avez pas créé ce problème. Vous êtes tombés dedans, comme presque tout le monde tombe dedans, et nous allons en sortir en changeant ce qui se passe dans les dix secondes qui suivent une demande. »
Les quatre variantes que vous verrez
L'escalade classique. Demande, refus, insistance, cri, cession du parent. La plus fréquente.
La cession anticipée. Le parent ne demande plus, parce qu'il sait comment cela va finir. L'opposition devient invisible : elle a gagné avant de commencer. C'est la variante la plus difficile à repérer, et il faut la chercher en demandant ce que les parents ne demandent plus.
L'escalade jusqu'à la punition. Le parent monte jusqu'à une sanction disproportionnée, souvent inapplicable, parfois suivie d'une culpabilité qui l'annule. L'enfant apprend que les sanctions ne tiennent pas.
L'alternance entre les deux parents. L'un cède, l'autre punit. L'enfant apprend à qui s'adresser. Voir la séance P10.
Ce que le modèle implique de faire
Rendre l'attention non contingente du conflit. C'est le sens du moment privilégié (P2) et de l'attention différentielle (P3).
Rendre la demande exécutable. C'est le sens des consignes efficaces (P4).
Rendre la suite prévisible. C'est le sens des conséquences (P5) et du temps de pause (P6).
Donner un chemin qui rapporte plus que le conflit. C'est le sens du tableau de points (P7).
Ce que le modèle implique de ne pas faire
Ne pas commencer par la discipline. C'est l'erreur la plus fréquente, et elle échoue : une famille à qui l'on donne un temps de pause avant d'avoir reconstruit un peu de relation ne l'appliquera pas, ou l'appliquera dans la colère. L'ordre du programme n'est pas arbitraire.
Ne pas chercher le pourquoi profond avant d'avoir changé la séquence. Il y a souvent quelque chose à comprendre. Mais l'ordre est inverse de celui qu'on croit : les choses se comprennent mieux une fois que la maison est vivable.
Ne pas faire de l'enfant le patient principal. Chez l'enfant avant l'adolescence, ce qui marche passe par les parents. Le dire clairement en P1 évite un malentendu qui coûte trois séances.
Ne pas installer un programme de discipline sans avoir écarté les violences. C'est la seule erreur de ce manuel qui peut nuire à l'enfant.
Questions fréquentes
Les parents demandent une technique dès la première séance.
C'est la demande la plus fréquente, et y céder est la principale cause d'échec précoce. Donnez-leur le relevé, qui est une action réelle et qui les occupe, expliquez pourquoi l'ordre compte, et annoncez ce qui vient. Une technique donnée avant l'analyse fonctionnelle sera mal appliquée, jugée inefficace, et perdue pour la suite du programme.
Les parents disent que l'enfant se tient très bien à l'école et chez sa grand-mère.
C'est fréquent, c'est informatif, et c'est une bonne nouvelle qu'il faut leur présenter comme telle : cela signifie que l'enfant en est capable, et que ce qui diffère est ce qui se passe autour de lui. Ce n'est ni la preuve qu'il le fait exprès, ni la preuve qu'ils sont de mauvais parents. Les contingences ne sont pas les mêmes ; c'est exactement ce qu'on va modifier.
Un des deux parents refuse de venir.
Commencez avec celui qui est là, sans faire de l'absent un obstacle. Envoyez-lui un document court avec ce qui est mis en place, proposez-lui une seule séance, et laissez la porte ouverte. Beaucoup de parents réticents viennent à la cinquième ou sixième séance, quand ils voient que quelque chose change à la maison et que personne ne les a mis en accusation.
Les comportements ont empiré depuis qu'on a commencé.
C'est le pic d'extinction, il est attendu, et il dure une à deux semaines. Il survient précisément parce que les parents ont cessé de céder : le comportement qui fonctionnait ne fonctionne plus, et l'enfant monte d'un cran avant d'abandonner. Montrez-leur le relevé, qui montre presque toujours une augmentation de l'intensité et une diminution de la durée. Et rappelez que vous les aviez prévenus — c'est pour cela qu'on prévient.
Faut-il vraiment un moment privilégié avec un enfant qui vient d'être odieux ?
Oui, et c'est la règle la plus transgressée du programme. Ce moment n'est pas une récompense : c'est le traitement. Le supprimer les mauvais jours revient à retirer un médicament les jours de fièvre. Dites-le avec cette image, elle fonctionne. Et prévoyez un moment fixe dans la journée, indépendant de ce qui s'est passé avant.
Le temps de pause, est-ce que ce n'est pas de la mise à l'écart ?
C'est une objection légitime et il faut y répondre sérieusement, pas en la balayant. Le temps de pause bien conduit est bref, prévisible, annoncé à froid, appliqué sans colère, et suivi d'un retour immédiat à la relation. Il ne s'applique qu'à deux ou trois comportements, dans une famille où l'attention positive est abondante. Sorti de ce cadre, l'objection devient juste — et c'est pour cela que la section 31 est aussi détaillée.
L'enfant dit que le tableau de points est un truc de bébé.
Fréquent après dix ans, et facile à traiter : c'est le format qui est en cause, pas le principe. Remplacez les gommettes par un carnet, un compte partagé sur un téléphone, un système de niveaux. Faites-le choisir par l'enfant, et donnez-lui un rôle dans le comptage. Un adolescent débutant acceptera un contrat écrit là où il refusera un tableau coloré.
Faut-il un médicament ?
Il n'y en a pas pour le trouble oppositionnel lui-même. La question se pose s'il y a un TDAH associé, et alors elle se pose pour le TDAH — le traiter améliore aussi l'opposition et rend l'entraînement parental plus efficace. Dans les cas d'agressivité sévère résistante, une prescription spécialisée peut être discutée, avec surveillance et durée limitée. Voir la section 35.
Et si les parents frappent leur enfant ?
Vous posez la question directement dès la première séance, sans jugement. S'il y a un danger, vous appliquez vos obligations de signalement, et vous le faites sans vous demander si cela compliquera la thérapie. Sinon, cela devient une cible de traitement immédiate : donnez une alternative dès la même séance, et ne remettez pas la discipline en place tant que ce point n'est pas travaillé. Un parent qui frappe est presque toujours un parent à bout d'options.
Combien de temps avant que ça marche ?
Le taux d'exécution des consignes bouge souvent dès la troisième ou quatrième semaine, et c'est le premier indicateur à montrer aux parents. La fréquence des conflits met plus longtemps. Comptez huit à douze semaines pour un résultat installé, et annoncez ce calendrier dès la première séance : c'est ce qui fait tenir le passage difficile.
Les parents ne remplissent pas le relevé.
Faites-en le sujet de la séance, sans reproche. Sans relevé, il n'y a pas de mesure, donc pas de décision — dites-le ainsi. Puis cherchez la vraie raison : le format est trop lourd, le soir est le pire moment, ils ont honte des chiffres, ou ils sont trop épuisés. Simplifiez jusqu'à ce que ce soit faisable : trois bâtons par jour valent mieux qu'un tableau détaillé jamais rempli.
L'enfant refuse de venir en séance.
Ce n'est pas bloquant : l'essentiel du travail passe par les parents. Ne le forcez pas, ne faites pas de sa venue une condition, et ne commentez pas son refus devant lui. Proposez une venue courte, avec un jeu et sans discussion sur son comportement. La plupart des enfants acceptent une fois qu'ils ont compris qu'ils ne viennent pas se faire corriger.
Les grands-parents défont tout.
Fréquent, et rarement résoluble par la confrontation. Deux principes : demandez le minimum — ne pas défaire ce qui est en place — plutôt que l'application complète ; et donnez-leur une version courte et écrite des règles, en les traitant comme des alliés et non comme un problème. Et distinguez ce qui compte vraiment de ce qui est une différence acceptable entre deux maisons.
Faut-il faire une thérapie familiale plutôt que ce programme ?
Pas en première intention pour ce tableau chez l'enfant avant l'adolescence : l'entraînement parental est mieux évalué et plus rapide. Une thérapie familiale peut se justifier ensuite, ou quand le tableau est dominé par un conflit familial plus large que le comportement de l'enfant. À l'adolescence, l'équilibre s'inverse.
Douze séances, est-ce beaucoup ?
C'est la fourchette haute de la dose évaluée, et c'est adaptable. Ce qui compte n'est pas le nombre de séances mais la quantité de pratique réellement faite et le nombre de procédures réellement installées. Une famille qui a installé le moment privilégié, l'attention différentielle et les consignes en six séances est mieux traitée qu'une famille qui a entendu parler de tout en douze.