Ce programme est un manuel de traitement destiné à des professionnels de la santé mentale. Il suppose une formation clinique, une expérience de la conduite d'expositions, et un cadre de supervision. Il ne remplace ni votre jugement clinique ni votre responsabilité déontologique. Les critères diagnostiques y sont reformulés dans nos propres mots, jamais reproduits : reportez-vous aux manuels originaux pour la lettre du texte.
1. Le programme en un coup d'œil
Indication. Phobie spécifique constituée chez l'adolescent et l'adulte, et chez l'enfant à partir de sept ans environ avec les adaptations de la section 35 : peur marquée et disproportionnée d'un objet ou d'une situation, évitement ou endurance au prix d'une détresse, et retentissement sur la vie.
Modèle de référence. L'exposition en situation réelle, conduite selon le modèle d'apprentissage inhibiteur : l'objectif de chaque exposition n'est pas de faire baisser l'anxiété mais de démentir une prédiction précise. S'y ajoutent le retrait systématique des comportements de sécurité, la variation des contextes, et — pour le sang et les injections seulement — la tension appliquée.
Format. Huit séances. Les séances 3 à 6 durent 90 minutes : une exposition qui s'arrête au bout de vingt minutes parce que la séance se termine enseigne exactement le contraire de ce qu'on veut enseigner. Les séances 1, 2, 7 et 8 durent 50 minutes. Deux rappels, à un mois et à trois mois. Un format en séance unique de trois heures existe et est évalué : la section 13 dit quand le préférer.
Mécanisme visé. Faire découvrir à la personne, par l'expérience et non par le raisonnement, que ce qu'elle prédit n'arrive pas, ou que si cela arrive elle le supporte. On ne cherche ni à la rassurer, ni à lui apprendre à se détendre, ni à attendre que la peur retombe : on cherche à créer un écart maximal entre ce qu'elle attendait et ce qu'elle obtient.
| Séance |
Objet |
Livrable de séance |
| 1 |
Évaluer et trier |
Tri fait, test comportemental, mesure de départ |
| 2 |
La formulation et la hiérarchie |
Échelle écrite, prédictions formulées |
| 3 |
La première exposition |
Une prédiction démentie, chiffres à l'appui |
| 4 |
Varier et surprendre |
Trois variantes, une surprise organisée |
| 5 |
Retirer les béquilles |
Exposition sans aucun comportement de sécurité |
| 6 |
Le pire des cas |
La situation redoutée affrontée en entier |
| 7 |
Généraliser |
Trois contextes nouveaux, exposition menée seul |
| 8 |
Bilan, rechute, entretien |
Plan écrit, test comportemental refait |
Ce que la personne emporte. Sept fiches imprimables, listées à la section 38 et téléchargeables depuis cette page : mes situations, mon échelle, ce que je prédis, mes béquilles, mon carnet d'exposition, le coin des proches, mon plan pour la suite.
Ce qui distingue ce programme des autres manuels d'anxiété de ce site. Trois choses. Le tri initial, parce que quatre troubles différents produisent le même évitement et que trois d'entre eux relèvent d'un autre manuel. La conduite de l'exposition, qui suit le modèle d'apprentissage inhibiteur plutôt que l'habituation — ce qui change les consignes, les critères d'arrêt et ce qu'on mesure. Et la place donnée au sang et aux injections, qui sont la seule phobie où l'exposition standard peut aggraver la situation.
2. Avant de commencer
À qui ce programme est destiné
Ce texte s'adresse à des psychologues, psychiatres, psychothérapeutes et médecins formés à la thérapie cognitive et comportementale. Il suppose que vous savez conduire une exposition, c'est-à-dire y rester assis pendant que quelqu'un a très peur, sans le rassurer et sans abréger.
Il n'est destiné ni aux patients ni à leurs proches. Il contient les procédures, les seuils, les critères de non-réponse, et il décrit des expositions qui, lues par une personne phobique sans accompagnement, produiraient surtout de l'évitement anticipé.
La question préalable : est-ce bien une phobie spécifique ?
Quatre décisions se prennent avant la première exposition. Les trois premières se prennent à la première séance.
De quel évitement s'agit-il ? C'est le tri de la section 3, et c'est la question qui commande tout le reste. Quelqu'un qui évite l'ascenseur parce qu'il redoute une attaque de panique, quelqu'un qui l'évite parce qu'il redoute d'être enfermé, et quelqu'un qui l'évite parce qu'un agression y a eu lieu ne se traitent pas de la même façon.
Est-ce du sang, des injections ou des blessures ? Si oui, la conduite change avant même la première exposition. Section 5.
Quel est le retentissement réel ? Une phobie des serpents chez quelqu'un qui vit en ville n'appelle pas forcément un traitement ; une phobie des injections chez quelqu'un qui doit être opéré en appelle un, rapidement. La section 34 traite ces situations.
Qu'est-ce qui l'accompagne ? Trouble panique, dépression, autre trouble anxieux, consommation d'alcool utilisée comme béquille. Les sections 8 et 9 donnent le différentiel et les comorbidités.
Ce que ce programme ne traite pas
Il ne traite pas l'agoraphobie. L'évitement y porte sur plusieurs situations reliées par une crainte commune — ne pas pouvoir s'échapper ou être secouru —, et le traitement diffère par sa structure, même s'il emprunte les mêmes outils.
Il ne traite pas l'anxiété sociale. Un jeune qui évite l'ascenseur pour ne pas s'y retrouver avec un collègue n'a pas une claustrophobie.
Il ne traite pas seul un trouble de stress post-traumatique. L'évitement des situations qui rappellent un traumatisme se traite dans le cadre d'une prise en charge du trauma, et exposer sans cela peut retraumatiser.
Il ne traite pas une peur proportionnée. Quelqu'un qui a peur de conduire après trois accidents en deux ans, sur une route dangereuse, n'a pas une phobie : il a une évaluation correcte. La section 3 le dit et la section 37 y revient.
Ce que ce programme n'est pas
Ce n'est pas un traitement médicamenteux, et la section 14 dit pourquoi la question se pose si peu ici — et pourquoi, dans cette indication précise, un médicament peut activement nuire au traitement.
Ce n'est pas une méthode de relaxation. La relaxation et la respiration contrôlée ne sont pas au programme, et la section 37 explique pourquoi ce retrait est délibéré.
Ce n'est pas une désensibilisation progressive au sens ancien du terme, où l'on ne monte d'un cran qu'une fois le précédent devenu confortable. La section 6 dit ce qui a remplacé cette règle et pourquoi.
Comment l'utiliser
Lisez l'ensemble avant la première séance, en particulier les sections 3, 5, 6, 27 et 28 : le tri, le cas du sang, le modèle, la conduite d'une exposition, et les comportements de sécurité. Ce sont les cinq endroits où un traitement efficace devient un traitement inefficace sans que personne s'en aperçoive.
Chaque séance est décrite selon la même charpente : l'objectif, le déroulé en étapes, ce que vous dites, les erreurs fréquentes, et le critère de passage.
Trois avertissements propres à ce motif de consultation.
C'est le trouble anxieux le mieux traité et le moins traité. Les tailles d'effet sont parmi les plus grandes de la psychothérapie, et la majorité des personnes concernées ne consultent jamais. Beaucoup arrivent chez vous pour autre chose, et la phobie se découvre en passant. Cherchez-la.
Votre inconfort est le principal facteur limitant. Le traitement consiste à laisser quelqu'un avoir très peur en votre présence, sans intervenir pour l'apaiser. La plupart des expositions ratées le sont parce que le thérapeute a abrégé, rassuré ou négocié.
Et il faut préparer le matériel. Une phobie des araignées ne se traite pas sans araignée. La section 30 dit ce qu'on utilise, ce qu'on demande à la personne d'apporter, et ce que la réalité virtuelle remplace.
3. Quatre situations à ne pas confondre
C'est la section qui décide de tout le reste, et elle prend dix minutes. Quatre situations se présentent avec le même symptôme apparent — quelqu'un évite une situation précise — et trois d'entre elles relèvent d'un autre traitement.
1. La phobie spécifique
Ce que vous observez. Une peur déclenchée par un objet ou une situation identifiables, presque immédiate, disproportionnée, avec évitement ou endurance très coûteuse. En dehors de la situation, la personne va bien.
Ce qui l'accompagne. Une anticipation qui peut être intense mais qui reste focalisée : on redoute l'avion, pas l'idée de sortir de chez soi.
Ce que cela implique. C'est le programme décrit ici.
2. Le trouble panique avec évitement situationnel
Ce que vous observez. L'évitement porte sur des situations d'où il serait difficile de s'échapper ou d'être secouru, et ce qui est redouté n'est pas la situation elle-même mais ce qui pourrait arriver au corps : perdre connaissance, avoir une crise cardiaque, devenir fou.
La question qui tranche. « Qu'est-ce qui vous fait peur exactement, dans l'ascenseur ? » Si la réponse est « l'ascenseur, l'idée d'être enfermé », c'est une phobie. Si la réponse est « faire un malaise, et que personne ne puisse me sortir de là », c'est un trouble panique.
Ce que cela implique. Le traitement porte d'abord sur l'interprétation des sensations, et l'exposition intéroceptive y a une place que ce manuel ne décrit pas.
3. L'anxiété sociale
Ce que vous observez. L'évitement d'une situation qui, examinée de près, comporte un regard. Manger au restaurant, prendre l'ascenseur avec quelqu'un, conduire quand un passager observe, aller chez le dentiste et devoir garder la bouche ouverte devant une inconnue.
La question qui tranche. « Est-ce que ce serait pareil si vous étiez absolument seul ? » Si la peur disparaît, ce n'est pas une phobie spécifique.
Ce que cela implique. Un autre protocole, et une hiérarchie construite sur des situations sociales.
4. L'évitement lié à un traumatisme
Ce que vous observez. L'évitement est daté. Il a commencé après un évènement précis, et il s'accompagne de reviviscences, de cauchemars, d'hypervigilance.
La question qui tranche. « Depuis quand ? Et qu'est-ce qui s'est passé à ce moment-là ? » Une phobie qui commence brutalement chez un adulte après un évènement doit faire poser cette question.
Ce que cela implique. Le traumatisme se traite pour lui-même, avec un praticien formé. Exposer directement à la situation évitée, sans ce cadre, peut reproduire l'expérience traumatique au lieu de la corriger.
Les trois autres choses qu'il faut avoir écartées
L'obsession-compulsion. L'évitement des couteaux par crainte de blesser quelqu'un, l'évitement de la saleté par peur de contaminer, ne sont pas des phobies. Ce qui oriente : la peur ne porte pas sur l'objet mais sur ce que la personne pourrait faire ou causer, et il y a presque toujours des rituels.
L'anxiété de maladie. L'évitement de l'hôpital, des documentaires médicaux, des mots de la maladie, relève d'une autre logique, et exposer sans traiter la préoccupation hypocondriaque ne donne rien.
Une peur proportionnée. C'est la plus facile à manquer parce que personne ne pense à la chercher. Quelqu'un qui a peur des chiens parce qu'il a été mordu deux fois et qui habite un quartier où des chiens divaguent n'a pas une distorsion cognitive. On l'aide, mais pas en lui démontrant que rien n'arrivera.
Comment on tranche, concrètement
Trois questions, à la première séance.
« Qu'est-ce qui arriverait, précisément, si vous y alliez ? » C'est la question la plus rentable du tri. La réponse distingue presque toujours les quatre cas : l'objet lui-même, mon corps, le regard des autres, ce qui est déjà arrivé.
« Est-ce que ce serait pareil si vous étiez seul ? » Sépare la phobie de l'anxiété sociale.
« Depuis quand, et depuis quoi ? » Sépare la phobie de l'évitement post-traumatique, et repère les débuts brutaux qui méritent un examen.
Les cas mixtes, qui existent
Une phobie ancienne peut se compliquer d'attaques de panique, et quelqu'un qui a un trouble panique peut aussi avoir une phobie des chiens sans rapport. Il ne faut ni tout ranger sous une étiquette ni multiplier les diagnostics.
La règle pratique : on traite d'abord ce qui coûte le plus, et on vérifie que la hiérarchie construite correspond bien à la peur nommée. Si la personne ne progresse pas alors que la procédure est correcte, la première chose à revoir est le tri. Section 36.
4. Les cinq types, et ce qu'ils changent
Les classifications distinguent des types de phobie spécifique. Ce découpage n'est pas décoratif : il change le matériel, la durée, et — pour un seul d'entre eux — la technique.
Le type animal
Ce qu'on rencontre. Araignées, chiens, serpents, insectes, souris, oiseaux, chats.
Ce que cela change. C'est le type qui répond le plus vite et le mieux, et c'est celui sur lequel la séance unique a été le plus étudiée. Il faut du matériel vivant, et cela se prépare : voir la section 30.
Ce qui trompe. Une peur des chiens qui est en fait une peur d'un chien précis, ou une peur des insectes qui recouvre un dégoût plus qu'une peur. Le dégoût se traite aussi, et il s'éteint plus lentement que la peur — le dire d'avance évite une déception à la troisième séance.
Le type environnement naturel
Ce qu'on rencontre. Hauteur, orage, eau, obscurité.
Ce que cela change. L'accès au stimulus demande une organisation — un immeuble, une piscine, attendre un orage. La réalité virtuelle a ici sa meilleure indication, et la section 30 dit ses limites.
Ce qui trompe. La peur du vide comporte souvent une composante vestibulaire réelle, et une partie des personnes concernées ont un déséquilibre objectif en hauteur. Cela ne contre-indique rien, cela se nomme.
Le type situationnel
Ce qu'on rencontre. Avion, espaces clos, ascenseurs, tunnels, transports, conduite.
Ce que cela change. C'est le type le plus souvent confondu avec le trouble panique — voir la section 3 —, et celui dont le traitement demande le plus de logistique. C'est aussi celui qui débute le plus tard.
Le type sang, injections, blessures
Ce qu'on rencontre. Prises de sang, piqûres, soins dentaires, vue du sang, chirurgie, plaies.
Ce que cela change. Tout. C'est le seul type avec une réponse physiologique différente et une technique propre. Section 5, puis section 29.
Le type « autre »
Ce qu'on rencontre. Vomissement, étouffement, bruits forts, personnages costumés, maladie transmise par un objet, chutes chez l'enfant.
Ce que cela change. Deux de ces peurs demandent une conduite particulière parce qu'elles portent sur une sensation interne plutôt que sur un objet extérieur : la peur de vomir et la peur de s'étouffer. La section 31 les traite.
Ce que le type ne change pas
Le principe de l'exposition. Il est le même partout : organiser un écart entre la prédiction et le réel.
Le retrait des béquilles. Universel.
Le fait de mesurer. Universel.
5. Le cas à part : sang, injections, blessures
Cette section est courte, elle est la plus importante du manuel sur le plan de la sécurité, et elle se lit avant toute exposition.
Pourquoi ce type est différent
Parce que la réponse physiologique est biphasique. Dans toutes les autres phobies, la confrontation produit une accélération du cœur et une hausse de la tension. Ici, cette première phase est suivie d'une chute brutale de la fréquence cardiaque et de la tension artérielle, qui peut aller jusqu'à la syncope.
Parce que cette syncope est fréquente. Une part importante des personnes ayant une phobie du sang ou des injections rapporte des malaises, et c'est souvent la crainte du malaise qui organise l'évitement autant que la peur elle-même.
Et parce que l'exposition standard ne suffit pas. Exposer quelqu'un qui s'évanouit produit une expérience d'échec, renforce l'évitement, et peut le blesser en tombant.
Ce qu'on fait à la place
On enseigne la tension appliquée avant d'exposer. La technique consiste à contracter volontairement les grands groupes musculaires pour faire remonter la tension artérielle et empêcher la syncope. Elle est décrite en entier à la section 29, et elle s'apprend en une séance.
On expose ensuite, avec la tension appliquée en place. L'exposition est conduite comme ailleurs, avec cette seule différence.
Et on vérifie qu'elle fonctionne avant de passer aux situations les plus fortes.
Ce qu'il faut demander à la première séance
Avez-vous déjà perdu connaissance ? Dans quelles circonstances ? Combien de fois ? Vous êtes-vous blessé en tombant ? Y a-t-il des antécédents de syncope dans la famille ?
Et la question qui compte le plus : qu'est-ce que vous évitez à cause de ça ? Les prises de sang, un vaccin, un don du sang, un suivi de grossesse, une opération, l'accompagnement d'un proche à l'hôpital. La section 34 traite ce qui se passe quand l'évitement a des conséquences médicales.
Ce que vous dites
« Ce qui vous arrive n'est pas la même chose qu'une crise d'angoisse ordinaire. Votre tension monte, puis elle chute, et c'est la chute qui vous fait tourner de l'œil. On va commencer par vous apprendre à empêcher cette chute — ça s'apprend en une demi-heure, et ensuite on pourra s'occuper de la peur. »
Ce qu'on ne fait pas
On n'expose pas avant d'avoir enseigné la tension appliquée, sauf si la personne n'a jamais fait de malaise et qu'on l'a vérifié.
On ne fait pas allonger systématiquement. Cela prévient la chute mais empêche l'apprentissage, et c'est une béquille de plus à retirer ensuite. On l'utilise le temps d'installer la technique, pas au-delà.
Et on ne prend pas la syncope pour une simulation. Elle est réelle, mesurable, et elle a une explication physiologique qu'il faut donner.
Questions fréquentes
Faut-il vraiment faire un test comportemental à la première séance ?
Oui. C'est votre seule mesure objective, c'est ce qui permettra à la personne de constater son changement à la séance 8, et c'est souvent ce qui la convainc de revenir. Voir la section 11.
La personne refuse de s'approcher, même du premier échelon.
Le premier échelon est trop haut, ou ce n'est pas une phobie spécifique. Redescendez d'un cran en changeant de dimension — une photo, un autre exemplaire, une plus grande distance —, et reposez les trois questions de la section 3.
Que faire si l'anxiété ne baisse pas pendant l'exposition ?
Rien de particulier : ce n'est pas le critère. Ce qui compte est que la prédiction ait été testée. Voir les sections 6 et 27.
Combien de temps doit durer une exposition ?
Le temps qu'il faut pour savoir si ce qui était prédit arrive. En pratique entre vingt et soixante minutes, et c'est pour cela que les séances 3 à 6 durent 90 minutes.
Peut-on traiter deux phobies en même temps ?
Mieux vaut une à la fois, en commençant par celle qui coûte le plus. La deuxième va en général beaucoup plus vite, parce que le mécanisme est déjà compris.
La personne prend un anxiolytique avant chaque séance.
Voir la section 14. C'est une béquille chimique et elle affaiblit l'apprentissage. On organise l'arrêt avec le prescripteur, on ne le décide pas seul, et on ne conduit pas les expositions décisives tant qu'il est en place.
Mon patient a fait un malaise pendant l'exposition.
Si le type est sang-injections, c'est attendu et cela se prévient : section 29. Sinon c'est rare — on allonge, on surélève les jambes, et on reprend ensuite la même exposition, même brièvement, pour ne pas terminer sur un évitement.
Le dégoût ne baisse pas alors que la peur a beaucoup baissé.
C'est habituel, et cela ne remet pas le traitement en cause. Le dégoût demande plus de répétitions et son extinction est plus lente. Dites-le d'avance, sinon la personne conclut à un échec.
Peut-on se passer d'exposition en situation réelle ?
Non. La réalité virtuelle, les vidéos et l'imagination servent à construire des échelons bas et à rendre praticables des situations qu'on ne convoque pas. Elles ne closent jamais une hiérarchie. Voir la section 30.
En combien de séances ?
Huit dans ce manuel, une seule dans le format de la section 13 pour les phobies d'objet circonscrit. Une phobie situationnelle complexe, une comorbidité, ou une phobie avec enjeu médical demandent souvent davantage.
La peur est revenue six mois après.
C'est prévu et cela porte un nom : section 32. Deux séances de reprise suffisent presque toujours, à condition de ne pas attendre. C'est pourquoi la conduite à tenir est écrite à la séance 8.
Comment faire quand on n'a ni araignée, ni chien, ni ascenseur au cabinet ?
On sort. Une grande partie des expositions de ce protocole se fait dehors : animalerie, parking, escalier de secours, parc, cabinet dentaire d'un confrère. Le cabinet sert à préparer et à analyser.
Un enfant de six ans a peur des chiens, faut-il traiter ?
Pas nécessairement. La question est le retentissement : s'il ne peut plus aller au parc ni chez ses camarades, oui. Sinon, quelques conseils aux parents et une réévaluation à distance suffisent. Voir les sections 10 et 35.
La personne dit qu'elle a peur mais qu'elle n'évite pas.
Elle endure, et c'est une forme de phobie que l'on manque souvent. Cherchez les béquilles : c'est presque toujours ce qui rend l'endurance possible, et elles se retirent comme les autres.
Faut-il chercher l'origine de la peur ?
Non. Cela occupe la séance, cela satisfait une curiosité légitime, et cela ne modifie ni la hiérarchie ni les prédictions. Beaucoup de phobies n'ont d'ailleurs pas d'évènement fondateur identifiable.
Le conjoint accompagne toujours et trouve normal de le faire.
Il fait partie du dispositif d'entretien sans le savoir. Voir la section 33 : on lui explique, on convient d'un changement précis, et on lui donne la fiche 6 — faute de quoi il l'entendra comme un reproche.