Ce programme est un manuel de traitement destiné à des professionnels de la santé mentale. Il suppose une formation clinique, une expérience du travail avec les adolescents, et un cadre de supervision. Il ne remplace ni votre jugement clinique ni votre responsabilité déontologique. Les critères diagnostiques y sont reformulés dans nos propres mots, jamais reproduits : reportez-vous aux manuels originaux pour la lettre du texte. Il ne s'adresse pas aux personnes concernées : s'il vous arrive de penser à mettre fin à vos jours, appelez les urgences de votre pays ou une ligne de prévention du suicide, aujourd'hui.
1. Le programme en un coup d'œil
Indication. Automutilation répétée sans intention de mourir, idées suicidaires, ou tentative de suicide, chez l'adolescent de douze à dix-huit ans environ, en ambulatoire, avec un entourage capable d'assurer une surveillance et une mise en sécurité du domicile.
Modèle de référence. Une thérapie cognitive et comportementale centrée sur la fonction du geste, empruntant à la thérapie dialectique comportementale adaptée à l'adolescent ce qui a été le mieux évalué dans cette indication : l'analyse en chaîne, les compétences de tolérance à la détresse et de régulation émotionnelle, et un travail parallèle avec les parents. Elle intègre l'intervention de plan de sécurité et la restriction de l'accès aux moyens.
Format. Quatorze séances de 50 minutes. Deux séances la première semaine, puis une par semaine jusqu'à la douzième, puis tous les quinze jours. Trois d'entre elles ne sont pas des séances avec le jeune seul : deux séances parents et une séance conjointe finale, et une séance est consacrée à l'école et à l'entourage. Deux rappels, à un mois et à trois mois.
Mécanisme visé. Non pas obtenir une promesse d'arrêt, mais rendre la crise traversable autrement : sécuriser l'environnement pendant que le jeune n'a pas encore d'autre solution, identifier le point exact de la chaîne où le geste devient inévitable, et y placer quelque chose d'autre — une compétence, une personne, un délai.
| Séance |
Objet |
Livrable de séance |
| 1 |
Évaluer et sécuriser |
Risque exploré, moyens restreints, suite datée |
| 2 |
Le plan de sécurité |
Plan écrit de la main du jeune, deux exemplaires |
| 3 |
Séance parents : sécuriser la maison |
Inventaire fait, mesures exécutées et vérifiées |
| 4 |
L'analyse en chaîne |
Une chaîne complète, un maillon choisi |
| 5 |
Les émotions : nommer et mesurer |
Vocabulaire et échelle posés |
| 6 |
Tolérer la crise sans se blesser |
Quatre gestes testés, une boîte constituée |
| 7 |
Réguler avant la crise |
Cinq leviers en amont, deux choisis |
| 8 |
Les pensées, et le bilan intermédiaire |
Une pensée mise à l'épreuve, bilan chiffré |
| 9 |
Les relations et les conflits |
Une demande préparée, un refus préparé |
| 10 |
Séance parents : valider sans céder |
Deux réactions changées |
| 11 |
Le corps, les cicatrices et la honte |
Une exposition sociale préparée |
| 12 |
Les raisons de vivre |
Liste écrite, un projet daté |
| 13 |
Séance école et entourage |
Un adulte référent, un plan de signalement |
| 14 |
Bilan, rechute, séance conjointe |
Plan écrit, version parentale, dates de rappel |
Ce que le jeune et les parents emportent. Sept fiches imprimables, listées à la section 43 et téléchargeables depuis cette page : mes semaines, mon plan de sécurité, ma chaîne, mes émotions, ma boîte à outils, le coin des parents, mon plan pour la suite.
Ce qui distingue ce programme des autres manuels de ce site. Trois choses. La sécurité vient d'abord, avant toute formulation et avant tout travail sur les pensées : les séances 1 à 3 ne contiennent presque rien d'autre. L'analyse en chaîne remplace l'exploration des causes, parce que la question utile n'est pas pourquoi il l'a fait mais à quel moment précis c'est devenu inévitable. Et les parents ne sont pas des alliés facultatifs : la restriction des moyens dépend entièrement d'eux.
2. Avant de commencer
À qui ce programme est destiné
Ce texte s'adresse à des psychologues, pédopsychiatres, psychothérapeutes et médecins formés à la thérapie cognitive et comportementale de l'adolescent, travaillant dans un cadre qui permet de gérer une urgence : une procédure connue, un avis pédopsychiatrique accessible, et une supervision.
Il n'est destiné ni aux jeunes ni aux parents. Il contient des procédures, des seuils, des critères d'hospitalisation, et il nomme des méthodes — ce qui, dit à une personne concernée, serait au mieux inutile et au pire nuisible.
La question préalable : peut-on traiter en ambulatoire ?
Quatre décisions se prennent avant la première procédure, et les trois premières se prennent à la première séance.
Y a-t-il une urgence maintenant ? Intention active avec un plan et des moyens accessibles, tentative récente, intoxication en cours. La section 15 donne les critères et ce qui s'organise dans la séance.
L'environnement peut-il être sécurisé ? C'est la question qui décide de l'ambulatoire, plus que la gravité du geste. Un jeune dont les parents refusent de retirer les médicaments de la maison n'est pas dans le même dossier qu'un jeune dont les parents l'ont fait le soir même.
De quelle conduite parle-t-on ? C'est le tri de la section 3, et il change la suite. Automutilation répétée sans intention de mourir, idées suicidaires sans passage à l'acte, tentative de suicide : trois situations, trois urgences différentes, un socle commun.
Qu'est-ce qui se passe en dessous ? Dépression, trouble anxieux, trouble de stress post-traumatique, consommations, troubles des conduites alimentaires, traits limites, trouble du spectre de l'autisme. Les sections 8 et 9 donnent le différentiel et les comorbidités.
Ce que ce programme ne traite pas
Il ne traite pas une crise en cours. Un jeune qui a une intention active et un plan relève d'une orientation immédiate, pas d'un premier rendez-vous dans quinze jours. Le protocole commence quand la sécurité immédiate est établie.
Il ne traite pas seul un trouble psychotique, un trouble des conduites alimentaires au premier plan, ou une dépendance sévère. Ce sont des situations où l'avis spécialisé est premier et où le geste auto-infligé est un symptôme parmi d'autres.
Il ne traite pas une situation de maltraitance en cours. La protection passe avant, et elle relève d'une procédure, pas d'une thérapie. Un adolescent qui se blesse dans une maison où on lui fait du mal n'a pas besoin d'apprendre à tolérer sa détresse.
Il ne remplace pas une prise en charge institutionnelle quand elle est indiquée : hôpital de jour, unité de crise, hospitalisation. La section 41 dit quand y penser.
Ce que ce programme n'est pas
Ce n'est pas une thérapie dialectique comportementale complète. La thérapie dialectique comportementale adaptée à l'adolescent est un dispositif lourd — groupe de compétences, coaching téléphonique, équipe de consultation —, et c'est l'approche la mieux évaluée dans cette indication. Ce manuel emprunte ses outils les plus transférables à un suivi individuel ordinaire ; il ne prétend pas l'égaler, et la section 41 dit quand il faut passer au dispositif complet.
Ce n'est pas un traitement médicamenteux. La place du médicament est dite à la section 17, en entier, y compris ce qui est incertain.
Ce n'est pas une thérapie familiale, même si deux séances reviennent aux parents et si ce qui se passe à la maison est traité.
Comment l'utiliser
Lisez l'ensemble avant la première séance, en particulier les sections 3, 12, 13, 14 et 15 : le tri, ce que l'évaluation du risque peut et ne peut pas, la restriction des moyens, le secret avec un mineur, et les critères d'hospitalisation. Ce sont les cinq endroits où l'on se trompe, et quatre d'entre eux peuvent avoir des conséquences immédiates.
Chaque séance est décrite selon la même charpente : l'objectif, le déroulé en étapes, ce que vous dites, les erreurs fréquentes, et le critère de passage.
Trois avertissements propres à ce motif de consultation.
Vous aurez peur. C'est normal, et ce n'est pas un défaut de formation. Ce qui compte est que la peur ne prenne pas les décisions à votre place : ni l'hospitalisation réflexe, ni l'évitement du sujet, ni la promesse arrachée.
Vous serez seul avec la décision, et vous ne devriez pas l'être. Aucune section de ce manuel ne remplace un avis. Sachez avant la première séance qui vous appelez, et à quelle heure.
Et il faut avoir prévu le pire. Une part des jeunes suivis pour ce motif refera un geste pendant le suivi, et une petite part mourra. Ce manuel ne promet pas le contraire. Ce qu'il propose, c'est ce qui réduit la répétition et ce qui rend le travail tenable — y compris pour vous, et la section 45 y revient.
3. Trois conduites à ne pas confondre
C'est la section qui commande le reste, et c'est celle où l'on se trompe dans les deux sens. Trois conduites se présentent souvent sous le même mot — « il se fait du mal » — et n'appellent ni la même urgence, ni la même explication, ni la même conduite à tenir.
1. L'automutilation sans intention de mourir
Ce que vous observez. Des gestes auto-infligés — se scarifier, se brûler, se frapper, se griffer, se cogner la tête, s'arracher la peau — réalisés sans intention de mettre fin à ses jours. Ils sont le plus souvent répétés, discrets, localisés sur des zones cachables, et suivis d'un soulagement rapide.
Ce qui l'accompagne. Une montée de tension avant, un apaisement après, et très souvent de la honte. Le jeune peut décrire le geste comme efficace, et il faut l'entendre : ça marche, c'est bien le problème.
Ce que cela implique. C'est le cœur du programme décrit ici. On traite la fonction du geste et la régulation qui manque, pas le geste lui-même.
Et ce qu'il ne faut pas en conclure. Que ce n'est pas grave. Un antécédent d'automutilation est l'un des facteurs les plus constamment associés à un suicide ultérieur. Les deux phrases vont ensemble et se disent ensemble.
2. La conduite suicidaire
Ce que vous observez. Un geste réalisé avec, au moins en partie, l'intention de mourir. L'intention peut être ambivalente, fluctuante, et reconstruite après coup — c'est la règle plutôt que l'exception à cet âge.
Ce qui l'accompagne. Souvent une impulsivité marquée, un délai très court entre la décision et le geste, un déclencheur relationnel ou humiliant, et parfois une consommation d'alcool.
Ce que cela implique. La sécurité passe avant tout le reste, l'évaluation est immédiate, et la restriction des moyens ne se négocie pas. Le programme s'applique ensuite, avec le même socle.
3. Les idées suicidaires sans passage à l'acte
Ce que vous observez. Des pensées, de forme très variable : de « je voudrais ne plus être là » à un plan précis. Elles sont fréquentes à cet âge, et leur fréquence ne dit pas à elle seule leur gravité.
Ce qui compte. Le passage de pensées passives à une intention, l'existence d'un plan, l'accès aux moyens, les actes préparatoires, et surtout la trajectoire : ce qui s'aggrave en quelques semaines compte plus que ce qui est stable depuis deux ans.
Ce que cela implique. Le plan de sécurité, la restriction des moyens, et le traitement de ce qui se passe en dessous — le plus souvent une dépression, et la section 9 y revient.
Comment on distingue, concrètement
Quatre questions, posées au jeune, seul, sans détour et sans sursaut.
« Qu'est-ce que tu espérais qu'il se passe ? » C'est la question la plus utile, et elle vaut mieux que « est-ce que tu voulais mourir ? », qui appelle une réponse défensive. Les réponses sont souvent claires : que ça s'arrête dans ma tête, que la tension baisse, que je sente quelque chose, que je disparaisse.
« À quel moment est-ce que tu as décidé ? » Une décision prise dix secondes avant n'est pas la même chose qu'une décision mûrie depuis trois jours, et cela change les mesures autant que la compréhension.
« Qu'est-ce que tu as fait juste après ? » Se cacher, nettoyer, se rendormir, appeler quelqu'un, ne rien faire. Le comportement d'après renseigne sur l'intention mieux que le récit de l'intention.
« Est-ce que c'était la première fois ? » La répétition et son évolution sur les derniers mois valent plus que la gravité de la lésion du jour.
Ce que la gravité de la lésion ne vous dit pas
Elle ne dit pas l'intention. Une lésion superficielle peut accompagner une intention de mourir, et une intoxication médicamenteuse qui semble impressionnante peut correspondre à une croyance erronée sur la toxicité d'un produit.
Elle ne dit pas le pronostic. Le facteur qui compte est la répétition, pas la profondeur.
Elle ne dit pas la souffrance. C'est l'erreur la plus blessante, et les adolescents la subissent régulièrement aux urgences.
Les situations mixtes, qui sont la règle
Un même adolescent peut se scarifier pour faire baisser une tension le mardi et prendre des comprimés avec l'intention de mourir le samedi. Les deux conduites coexistent chez une part importante des jeunes concernés, et la présence de l'une augmente la probabilité de l'autre.
La règle pratique : on demande l'intention pour chaque épisode, pas pour la personne. « Tu te scarifies » et « tu es suicidaire » ne sont pas des catégories dans lesquelles on range quelqu'un ; ce sont des descriptions d'épisodes, et elles se posent à chaque fois.
Ce qui ne relève pas de cette section
Les gestes auto-infligés à visée culturelle ou esthétique — piercings, tatouages, scarifications rituelles — ne sont pas de l'automutilation au sens clinique.
Les stéréotypies auto-agressives chez un jeune avec un trouble du spectre de l'autisme ou une déficience intellectuelle relèvent d'une analyse et d'une prise en charge différentes. Voir la section 8.
Les conduites à risque — conduite dangereuse, consommations massives, rapports non protégés répétés — ne sont pas des automutilations, même quand elles témoignent d'une indifférence au danger. Elles se repèrent et se traitent, et la section 9 y revient.
4. Le tableau clinique selon l'âge
Ce qui ne change pas
Trois éléments se retrouvent quel que soit l'âge. Une montée émotionnelle rapide et mal identifiée avant le geste. Un soulagement dans les minutes qui suivent, qui est précisément ce qui installe la répétition. Et un écart considérable entre ce que le jeune montre et ce qu'il vit — la plupart des adolescents concernés se blessent depuis des mois avant que quiconque le sache.
Avant treize ans
C'est plus rare, et cela se prend au sérieux. L'automutilation avant l'adolescence est moins fréquente, et sa présence est associée à un contexte plus lourd : maltraitance, troubles neurodéveloppementaux, dépression précoce.
Ce que vous observez. Des gestes moins codifiés : se frapper, se mordre, se cogner, se griffer. Les scarifications apparaissent plutôt ensuite.
Ce qui trompe. La banalisation — « il fait une colère » — et son inverse, la panique. Un enfant qui se frappe la tête quand il est furieux ne fait pas la même chose qu'un enfant de onze ans qui se coupe en cachette le soir.
Ce que cela change. Le travail se fait davantage avec les parents, les supports sont concrets, et l'évaluation du contexte familial est prioritaire.
De treize à quinze ans
C'est le pic. L'automutilation débute le plus souvent entre douze et quatorze ans, et c'est la période où elle est la plus fréquente.
Ce que vous observez. Des scarifications sur les avant-bras et les cuisses, un début souvent lié à une découverte — un pair, une vidéo, un forum —, une fonction de régulation très nette, et une honte importante.
Ce qui trompe. Deux choses opposées. L'idée que c'est « pour attirer l'attention », alors que la dissimulation est la règle. Et l'idée que c'est une mode passagère, alors qu'une part des jeunes concernés continue des années.
Ce qui s'ajoute à cet âge. La dimension sociale : le geste peut devenir un langage dans un groupe, et l'exposition aux contenus en ligne compte. Voir la section 39.
De seize à dix-huit ans
Ce que vous observez. Le tableau se différencie. Chez certains, l'automutilation s'estompe spontanément. Chez d'autres, elle se chronicise et s'associe à des consommations, à une instabilité relationnelle et à des conduites suicidaires.
Ce qui s'aggrave. L'accès aux moyens augmente — alcool, médicaments, mobilité, véhicules —, et le délai entre l'idée et le geste raccourcit quand s'y ajoute une intoxication.
Ce qui trompe. Un adolescent qui dit « j'ai arrêté » alors que les gestes se sont déplacés — vers l'alcool, vers les restrictions alimentaires, vers autre chose. Demandez ce qui a remplacé.
Ce qui diffère selon le sexe, et ce qu'il faut en faire
L'automutilation est rapportée plus souvent chez les filles dans les échantillons cliniques et communautaires, avec une différence moins marquée dans les échantillons plus récents.
Les décès par suicide sont plus fréquents chez les garçons, ce qui s'explique en partie par les moyens employés.
Ce que cela change en pratique. On ne cherche pas moins chez un garçon. Les formes qu'il faut savoir repérer chez lui sont plus souvent des coups, des brûlures, des bagarres recherchées, et une consommation qui monte — et elles sont moins souvent nommées comme de l'automutilation, par lui comme par son entourage.
Les formes qu'on ne repère pas
Les gestes non coupants. Se frapper, se mordre, se cogner, s'empêcher de cicatriser, s'arracher les cheveux ou la peau. Ils sont moins visibles et souvent non mentionnés si on ne pose pas la question autrement.
Le fait de se mettre en danger sans se blesser directement : marcher sur la route, ne pas se soigner, arrêter un traitement nécessaire, s'exposer à des situations violentes.
L'automutilation cachée sous une autre plainte : brûlures « accidentelles » répétées, chutes à répétition, plaies qui ne cicatrisent pas.
Ce que l'automutilation n'est pas
Ce n'est pas de la manipulation. C'est l'idée la plus répandue et la plus fausse, et elle est encore véhiculée par des soignants. La très grande majorité des gestes sont dissimulés.
Ce n'est pas un trait de personnalité. On ne « fait pas un borderline » à quinze ans parce qu'on se scarifie. Voir la section 8.
Ce n'est pas une phase inoffensive. Elle s'arrête souvent, et elle prédit néanmoins un risque ultérieur.
5. À quoi sert le geste : les fonctions
L'analyse fonctionnelle est l'outil le plus utile de ce manuel, parce qu'elle donne directement la cible. La question n'est pas « pourquoi il se blesse » mais « qu'est-ce que le geste lui procure, dans la minute ».
Quatre réponses principales, qui se combinent, et une cinquième dont il faut parler.
Fonction 1 : faire baisser une tension insupportable
De loin la plus fréquente. Une émotion monte — colère, angoisse, dégoût de soi —, elle devient physiquement intolérable, le geste la fait chuter en quelques minutes.
Ce que cela change. La cible est la tolérance à la détresse : il faut fournir quelque chose qui produise un effet comparable dans le même délai, et non un conseil qui demande de la patience. C'est l'objet de la séance 6.
Fonction 2 : sortir d'un vide ou d'une déconnexion
Le jeune décrit un état d'absence, de flottement, d'irréalité — souvent chez ceux qui ont vécu des violences. Le geste ramène une sensation, donc une présence.
Ce que cela change. Les compétences d'ancrage remplacent les compétences d'apaisement : froid, contact, mouvement, orientation dans la pièce. Et la question du trauma se pose explicitement. Voir la section 8.
Fonction 3 : se punir
Le jeune ne cherche pas à aller mieux : il estime mériter la douleur. C'est fréquent, souvent tu, et cela change le ton du travail.
Ce que cela change. Proposer des compétences d'apaisement à quelqu'un qui pense mériter d'être puni ne fonctionne pas, et peut être vécu comme une incompréhension de plus. On traite l'autocritique et la honte pour elles-mêmes — séances 8 et 11 — avant d'attendre que les compétences prennent.
Fonction 4 : agir sur l'entourage
Faire savoir sans avoir à dire, obtenir une réaction, interrompre un conflit, empêcher un départ. Cette fonction existe, elle est minoritaire, et elle est très mal nommée par le mot « manipulation ».
Ce que cela change. On ne la traite pas en supprimant la réaction de l'entourage — ce qui produit une escalade —, mais en construisant un autre canal : une demande directe, préparée, qui obtienne la même chose. C'est l'objet de la séance 9.
La cinquième, qu'il faut nommer : parce que ça marche
Une part de la répétition ne s'explique plus par la fonction initiale mais par le fait que le geste est devenu la solution automatique, apprise et fiable. Certains jeunes décrivent une forme de besoin, un soulagement recherché pour lui-même, une escalade de la fréquence ou de l'intensité.
Ce que cela change. On le dit franchement, sans dramatiser : ça ressemble à ce que fait n'importe quel comportement très renforcé, et le traitement consiste à rendre l'alternative aussi accessible et presque aussi rapide.
Comment on repère la fonction
Par ce qui se passe dans les cinq minutes qui suivent. C'est la meilleure source. Soulagement ? Retour à soi ? Sentiment de mériter ce qui vient d'arriver ? Quelqu'un est venu ?
Par ce qui précède immédiatement. Un conflit, une pensée, une sensation d'absence, un souvenir.
Par le lieu et le moment. Seul le soir dans la salle de bains n'a pas la même fonction qu'après une dispute, porte ouverte.
Par ce qui a déjà été essayé et n'a pas marché. Un jeune qui a essayé de dormir, d'écouter de la musique et d'appeler quelqu'un avant de se couper vous indique le niveau d'intensité qu'il faut atteindre.