Accumulation compulsive : manuel du thérapeute

Ce programme est un manuel de traitement destiné à des professionnels de la santé mentale. Il suppose une formation clinique à la thérapie cognitive et comportementale, la possibilité de travailler au domicile de la personne, et un cadre de supervision. Il ne remplace ni votre jugement clinique ni votre responsabilité déontologique, et il ne vous dispense pas des obligations légales de votre pays en matière de protection de l'enfance et des personnes vulnérables. Les critères diagnostiques y sont reformulés dans nos propres mots, jamais reproduits : reportez-vous aux manuels originaux pour la lettre du texte. Il n'est pas destiné aux personnes concernées ni à leurs proches : si un logement présente aujourd'hui un danger grave — risque d'incendie, personne bloquée, enfant ou personne vulnérable en danger —, contactez les services d'urgence de votre pays.

1. Le programme en un coup d'œil

Indication. Trouble d'accumulation compulsive chez l'adulte : difficulté durable à se séparer des objets, encombrement qui empêche d'utiliser le logement, avec ou sans acquisition excessive, quel que soit le niveau de conscience du problème.

Modèle de référence. La thérapie cognitive et comportementale de l'accumulation, fondée sur le modèle de Frost et Hartl (1996) et décrite par Steketee et Frost (2013) : entretien motivationnel, tri et décisions au domicile, entraînement à ne pas acquérir, exposition au fait de se séparer, travail sur les croyances liées aux objets, et entraînement à l'organisation. Pour les personnes âgées, les adaptations issues des travaux d'Ayers et de son équipe.

Format. Vingt séances individuelles, sur cinq à six mois. Onze au cabinet, de 60 minutes. Huit au domicile, de 90 minutes. Une sortie de non-acquisition. Puis trois rappels, à un mois, trois mois et six mois — le dernier au domicile. Les séances au domicile font partie du protocole : un tri discuté au cabinet n'est pas un tri.

Mécanisme visé. Non pas vider un logement, mais changer ce que la personne fait devant un objet : décider au lieu de différer, laisser entrer moins, laisser sortir davantage, et découvrir que la détresse de se séparer baisse d'elle-même et que le regret redouté est rarement au rendez-vous.

Séance	Objet	Livrable de séance
1	Accueillir et mesurer	Mesures de départ, dangers immédiats dépistés
2	Première visite au domicile	État des lieux photographié, risques classés
3	Ce qui compte pour vous	Objectifs écrits, première zone choisie
4	Comprendre	Modèle personnel écrit
5	Sécuriser et organiser, au domicile	Risques urgents levés, plan de la première pièce
6	Premier tri, au domicile	Une zone triée, règles de tri écrites
7	L'acquisition	Relevé des acquisitions, déclencheurs repérés
8	Ne pas acquérir, en situation	Première exposition sans acquisition
9	Se séparer, au domicile	Hiérarchie écrite, deux catégories sorties
10	L'utilité, le gaspillage, la responsabilité	Croyances cotées, première expérience
11	L'attachement, la mémoire, l'identité	Seconde expérience, croyances recotées
12	Les objets qui comptent, au domicile	Une catégorie chargée triée
13	Décider, organiser, s'y tenir	Système de rangement et routines écrits
14	Rendre une pièce à son usage, au domicile	Un espace utilisé pour sa fonction
15	Les papiers	Circuit du courrier et des papiers
16	Les proches	Accord écrit
17	Trier sans moi, au domicile	Séance conduite par la personne
18	Faire sortir, tenir la routine	Circuit de sortie qui fonctionne
19	Mesurer, au domicile	Photographies comparées, mesures refaites
20	Prévenir la rechute	Plan écrit, rappels datés

Ce que la personne emporte. Neuf fiches imprimables, listées à la section 47 : ma maison aujourd'hui, ma sécurité d'abord, ce qui compte pour moi, mes règles de tri, mon carnet de tri, avant d'acquérir, ce que je crois sur mes objets, le coin des proches, mon plan pour la suite.

Ce qui distingue ce programme des autres manuels de ce site. Trois choses. La sécurité du logement, qui s'évalue sur place et peut modifier l'ordre des séances. La règle selon laquelle personne ne jette à la place de la personne, et la distinction nette entre un débarrassage forcé, qui nuit, et une intervention limitée pour danger grave, qui se prépare. Et une franchise sur les résultats : la plupart des personnes restent symptomatiques en fin de traitement, d'où la place donnée au maintien et à la réduction des risques.

2. Avant de commencer

À qui ce programme est destiné

Ce texte s'adresse à des psychologues, psychiatres, psychothérapeutes, infirmiers en santé mentale et travailleurs sociaux cliniciens formés à la thérapie cognitive et comportementale. Il suppose que vous puissiez rester une heure et demie dans un logement très encombré, parfois insalubre, sans réagir, et que vous ayez accès à une supervision. Il n'est destiné ni aux personnes concernées ni à leurs proches.

Les quatre décisions préalables

Le logement présente-t-il un danger grave aujourd'hui ? Sortie bloquée, source de chaleur entourée de matières combustibles, effondrement possible, insalubrité qui menace la santé. C'est la section 11, la seule qui puisse bouleverser l'ordre du programme.

Quelqu'un d'autre dépend-il de ce logement ? Un enfant, un conjoint dépendant, une personne handicapée, des animaux. Leur sécurité ne se négocie pas au rythme du traitement.

Un autre trouble explique-t-il mieux le tableau ? Trouble neurocognitif, psychose, dépression sévère, incurie sans attachement aux objets. Sections 3 et 9.

Qui demande ? La personne, un proche, un bailleur, des services sociaux. Une personne adressée sous contrainte commence par la motivation et la réduction des risques, pas par le tri. Sections 43 et 45.

Ce que ce programme ne traite pas

L'incurie sans accumulation, qui relève d'une autre évaluation (section 3). L'accumulation secondaire à une démence avancée, qui relève d'une prise en charge médico-sociale (section 42). L'accumulation portée par un délire, qui demande d'abord un avis psychiatrique. L'accumulation d'animaux, à elle seule, qui exige une coordination avec les services vétérinaires (section 43). Et l'enfant, dont l'accumulation s'évalue dans un autre cadre.

Comment l'utiliser

Lisez l'ensemble avant la première séance, en particulier les sections 7, 11, 17, 39 et 45 : ce qui distingue ce trouble du TOC, la sécurité, le cadre du travail au domicile, le tri, et la réduction des risques. Chaque séance suit la même charpente : l'objectif, le déroulé en étapes, ce que vous dites, les erreurs fréquentes, et le critère de passage.

Trois avertissements propres à ce motif de consultation.

Le logement est une partie de la personne. Un mouvement de recul coûte davantage qu'une mauvaise technique.

La demande est souvent celle de quelqu'un d'autre. Vous travaillez avec la personne, pas pour son entourage ni pour son bailleur.

Et les progrès sont lents. Ce qui change en vingt séances, c'est la manière de décider ; le logement suit, plus lentement.

3. Quatre tableaux à ne pas confondre

1. La collection

Ce que vous observez. Des objets d'une catégorie précise, recherchés, organisés, souvent exposés, dont la personne parle avec plaisir. L'espace de vie reste utilisable.

Ce que cela implique. Rien, sauf si la collection envahit les pièces de vie au point de les rendre inutilisables. Une collection se range ; une accumulation déborde.

2. Le trouble d'accumulation compulsive

Ce que vous observez. Une difficulté à se séparer d'objets très divers, y compris de faible valeur, des pièces qui ne servent plus à leur usage, souvent des acquisitions répétées, et une détresse à l'idée de jeter. La personne garde parce qu'elle veut garder.

Ce que cela implique. C'est le programme décrit ici.

3. L'encombrement secondaire à un autre trouble

Ce que vous observez. Un encombrement qui s'explique par autre chose : une dépression qui a arrêté tout rangement, un trouble neurocognitif qui empêche d'organiser, un délire qui donne aux objets une fonction, un TOC où l'on ne jette pas par peur de contaminer ou de nuire.

Ce qui oriente. Un début souvent récent et lié à l'autre trouble, et l'absence d'attachement particulier aux objets.

Ce que cela implique. On traite l'autre trouble. Section 9.

4. L'incurie, ou syndrome de Diogène

Ce que vous observez. Une négligence extrême de soi et du logement, souvent chez une personne âgée isolée qui refuse l'aide, avec ou sans accumulation.

Ce qui oriente. La négligence domine l'attachement. La description princeps portait sur des personnes âgées hospitalisées pour une affection aiguë, vivant dans une saleté extrême dont elles ne montraient pas de honte, et dont la moitié ne présentait pas de trouble psychiatrique identifié (Clark et coll., 1975). Une revue ultérieure retrouve surtout, chez les personnes vivant dans une grande insalubrité, une démence, un alcoolisme ou une schizophrénie, et propose de ne parler d'accumulation que lorsque les objets sont gardés à dessein (Snowdon et coll., 2007).

Ce que cela implique. Une évaluation médicale et cognitive d'abord, et une prise en charge médico-sociale coordonnée. Ce n'est pas une indication de ce programme tel quel.

Les trois questions du tri

« Qu'est-ce qui se passe quand vous essayez de vous séparer de quelque chose ? » Elle isole la détresse de se séparer, qui définit le trouble.

« Pouvez-vous utiliser votre cuisine, votre lit, votre salle de bains ? » Elle mesure le retentissement sans parler d'objets.

« Depuis quand est-ce ainsi, et qu'est-ce qui a changé à ce moment-là ? » Elle sépare un trouble ancien d'un encombrement récent qui doit faire chercher une autre cause.

4. Les trois dimensions du trouble, et l'insight

La difficulté à se séparer

Ce que vous observez. L'impossibilité de jeter, donner, vendre ou recycler, y compris des objets usés, en double ou sans usage. La personne diffère, déplace les objets d'une pile à l'autre, ou ne commence pas.

Ce qu'il faut préciser. Ce qui est redouté : perdre quelque chose d'utile, gaspiller, oublier, se séparer d'un morceau de soi, ou simplement ressentir la détresse. C'est la cible principale du traitement.

L'encombrement

Ce que vous observez. Une table où l'on ne mange plus, un lit où l'on ne dort plus, une baignoire remplie, des passages étroits, des portes qui ne s'ouvrent plus entièrement.

Ce qui trompe. Un logement dégagé ne prouve rien si quelqu'un le dégage régulièrement. Et l'encombrement a parfois été reporté dans un garage, une voiture, un garde-meubles ou le logement d'un parent.

L'acquisition excessive

Ce que vous observez. Des achats, mais aussi des objets gratuits, récupérés, des échantillons, des dons acceptés. Dans une large enquête en ligne, environ 85 % des personnes présentant une accumulation cliniquement significative rapportaient une acquisition excessive, et 61 % remplissaient les critères d'un achat compulsif (Frost et coll., 2009).

Ce qui compte en pratique. Un tri qui avance pendant que les acquisitions continuent ne mène nulle part. Séances 7 et 8.

L'insight

Ce que vous observez. Un continuum, de la personne qui sait et souffre à celle qui est convaincue que tout va bien et que le problème est l'intrusion des autres.

Ce qu'il faut savoir. Il est souvent faible dans ce trouble, et il s'effondre quand on menace de jeter. Dans une enquête auprès des services de santé publique, la moitié seulement des personnes visées par une plainte reconnaissaient l'insalubrité de leur logement (Frost et coll., 2000). La reconnaissance du problème vient nettement plus tard que les premiers symptômes (Grisham et coll., 2006). Frost, Tolin et Maltby (2010) en font un obstacle thérapeutique à part entière.

Ce que cela change. Un insight faible n'est pas une contre-indication. C'est une cible, d'où la place de l'entretien motivationnel à chaque séance.

Deux formes à part

L'accumulation d'animaux. Plus d'animaux qu'on ne peut en nourrir, soigner et loger, avec une méconnaissance de leur état. Dans une série de 54 cas signalés aux services de protection animale, les animaux étaient trouvés morts ou en mauvais état dans 80 % des situations (Patronek, 1999). Section 43.

L'insalubrité associée. Denrées périmées, déchets, nuisibles, sanitaires hors d'usage. Elle n'est pas constante, elle se mesure à part, et elle change le degré d'urgence. Section 11.

5. Ce qui entretient le trouble

L'évitement des décisions

Décider de ce qu'on fait d'un objet coûte : il faut le catégoriser, estimer sa valeur, accepter de se tromper. Différer soulage immédiatement. Chaque objet non décidé rejoint une pile, et chaque pile rend la décision suivante plus difficile. C'est le mécanisme central. Ses formes discrètes : déplacer sans décider, créer des piles « à trier » qui ne le sont jamais, promettre de vendre, attendre de trouver la bonne personne à qui donner.

Le renforcement de l'acquisition

Acquérir procure un plaisir réel : l'occasion, la trouvaille, le sentiment d'être prévoyant, parfois un apaisement de la tristesse ou de l'ennui. Le coût — l'espace, l'argent, la honte — vient plus tard.

Les croyances sur les objets

Leur utilité possible : « ça peut servir ». Le devoir de ne pas gaspiller et d'en prendre soin. Leur rôle de mémoire : « si je le jette, j'oublie ». Leur lien à l'identité et aux personnes. Le besoin de contrôle. Ces croyances ont été décrites et mesurées (Steketee et coll., 2003), et leur modification contribue en partie à l'effet du traitement (Tolin et coll., 2019).

Les difficultés de traitement de l'information

Attention qui se disperse, catégorisation trop fine — chaque objet devient unique —, difficulté à décider, doute sur sa mémoire. Le modèle de Frost et Hartl (1996) les place au même rang que les croyances. Elles expliquent qu'une personne motivée n'y arrive pas seule, et elles justifient la séance 13.

Le cercle complet

Un objet se présente — à acquérir ou à jeter. La croyance lui donne une valeur. L'idée de s'en séparer déclenche une détresse. La décision est différée, ou l'objet est acquis. Le soulagement ou le plaisir renforce ce choix. L'encombrement grandit, le tri devient plus difficile, la honte isole, et l'isolement laisse plus de place aux objets. C'est le schéma que vous dessinez à la séance 4.

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