1. Le programme en un coup d'œil
Indication. Trouble d'accumulation compulsive chez l'adulte : difficulté durable à se séparer des objets, encombrement qui empêche d'utiliser le logement, avec ou sans acquisition excessive, quel que soit le niveau de conscience du problème.
Modèle de référence. La thérapie cognitive et comportementale de l'accumulation, fondée sur le modèle de Frost et Hartl (1996) et décrite par Steketee et Frost (2013) : entretien motivationnel, tri et décisions au domicile, entraînement à ne pas acquérir, exposition au fait de se séparer, travail sur les croyances liées aux objets, et entraînement à l'organisation. Pour les personnes âgées, s'y ajoutent les adaptations issues des travaux d'Ayers et de son équipe (section 42).
Format. Vingt séances individuelles, sur cinq à six mois : onze au cabinet, de 60 minutes ; huit au domicile, de 90 minutes ; et une sortie de non-acquisition, c'est-à-dire une séance menée dans un lieu où l'envie d'acquérir se présente, pour s'exercer à ne pas acquérir (séance 8). Puis trois rappels, à un mois, trois mois et six mois — le dernier au domicile. Les séances au domicile font partie du protocole : un tri discuté au cabinet n'est pas un tri.
Mécanisme visé. Non pas vider un logement, mais changer ce que la personne fait devant un objet : décider au lieu de différer, laisser entrer moins, laisser sortir davantage, et découvrir que la détresse de se séparer baisse d'elle-même et que le regret redouté est rarement au rendez-vous.
| Séance |
Objet |
Livrable de séance |
| 1 |
Accueillir et mesurer |
Mesures de départ, dangers immédiats dépistés |
| 2 |
Première visite au domicile |
État des lieux photographié, risques classés |
| 3 |
Ce qui compte pour vous |
Objectifs écrits, première zone choisie |
| 4 |
Comprendre |
Modèle personnel écrit |
| 5 |
Sécuriser et organiser, au domicile |
Risques urgents levés, plan de la première pièce |
| 6 |
Premier tri, au domicile |
Une zone triée, règles de tri écrites |
| 7 |
L'acquisition |
Relevé des acquisitions, déclencheurs repérés |
| 8 |
Ne pas acquérir, en situation |
Première exposition sans acquisition |
| 9 |
Se séparer, au domicile |
Hiérarchie écrite, deux catégories sorties |
| 10 |
L'utilité, le gaspillage, la responsabilité |
Croyances cotées, première expérience |
| 11 |
L'attachement, la mémoire, l'identité |
Seconde expérience, croyances recotées |
| 12 |
Les objets qui comptent, au domicile |
Une catégorie chargée triée en partie |
| 13 |
Décider, organiser, s'y tenir |
Système de rangement et routines écrits |
| 14 |
Rendre une pièce à son usage, au domicile |
Un espace utilisé pour sa fonction |
| 15 |
Les papiers |
Circuit du courrier et des papiers |
| 16 |
Les proches |
Accord écrit |
| 17 |
Trier sans moi, au domicile |
Séance conduite par la personne |
| 18 |
Faire sortir, tenir la routine |
Circuit de sortie qui fonctionne |
| 19 |
Mesurer, au domicile |
Photographies comparées, mesures refaites |
| 20 |
Prévenir la rechute |
Plan écrit, rappels datés |
Ce que la personne emporte. Neuf fiches imprimables, listées à la section 47 : ma maison aujourd'hui, ma sécurité d'abord, ce qui compte pour moi, mes règles de tri, mon carnet de tri, avant d'acquérir, ce que je crois sur mes objets, le coin des proches, mon plan pour la suite.
Ce qui distingue ce programme des autres manuels de ce site. Trois choses. La sécurité du logement, qui s'évalue sur place et peut modifier l'ordre des séances. La règle selon laquelle personne ne jette à la place de la personne, et la distinction nette entre un débarrassage forcé, qui nuit, et une intervention limitée pour danger grave, qui se prépare (section 11). Et une franchise sur les résultats : la plupart des personnes restent symptomatiques en fin de traitement, d'où la place donnée au maintien et à la réduction des risques, qui vise la sécurité et le maintien de la personne dans son logement quand le traitement est refusé ou ne suffit pas (section 45).
2. Avant de commencer
Les quatre décisions préalables
Le logement présente-t-il un danger grave aujourd'hui ? Sortie bloquée, source de chaleur entourée de matières combustibles, effondrement possible, insalubrité qui menace la santé. C'est la section 11, la seule qui puisse bouleverser l'ordre du programme.
Quelqu'un d'autre dépend-il de ce logement ? Un enfant, un conjoint dépendant, une personne handicapée, des animaux. Leur sécurité ne se négocie pas au rythme du traitement.
Un autre trouble explique-t-il mieux le tableau ? Trouble neurocognitif, psychose, dépression sévère, incurie sans attachement aux objets. Sections 3 et 9.
Qui demande ? La personne, un proche, un bailleur, des services sociaux. Une personne adressée sous contrainte commence par la motivation et la réduction des risques, pas par le tri. Sections 43 et 45.
Ce que ce programme ne traite pas
L'incurie sans accumulation, qui relève d'une autre évaluation (section 3). L'accumulation secondaire à une démence avancée, qui relève d'une prise en charge médico-sociale (section 42). L'accumulation portée par un délire, qui demande d'abord un avis psychiatrique. L'accumulation d'animaux, à elle seule, qui exige une coordination avec les services vétérinaires (section 43). Et l'enfant, dont l'accumulation s'évalue dans un autre cadre.
Comment l'utiliser
Lisez l'ensemble avant la première séance, en particulier les sections 7, 11, 17, 39 et 45 : ce qui distingue ce trouble du TOC, la sécurité, le cadre du travail au domicile, le tri, et la réduction des risques. Chaque séance suit la même charpente : l'objectif, le déroulé en étapes, ce que vous dites, les erreurs fréquentes, et le critère de passage, c'est-à-dire ce qui doit être acquis avant de passer à la séance suivante.
Trois avertissements propres à ce motif de consultation.
Le logement est une partie de la personne. Un mouvement de recul de votre part devant le logement, un geste ou une mimique, coûte davantage qu'une mauvaise technique.
La demande est souvent celle de quelqu'un d'autre. Vous travaillez avec la personne, pas pour son entourage ni pour son bailleur.
Et les progrès sont lents. Ce qui change en vingt séances, c'est la manière de décider ; le logement suit, plus lentement.
3. Quatre tableaux à ne pas confondre
1. La collection
Ce que vous observez. Des objets d'une catégorie précise, recherchés, organisés, souvent exposés, dont la personne parle avec plaisir. L'espace de vie reste utilisable.
Ce que cela implique. Rien, sauf si la collection envahit les pièces de vie au point de les rendre inutilisables. Une collection se range ; une accumulation déborde.
2. Le trouble d'accumulation compulsive
Ce que vous observez. Une difficulté à se séparer d'objets très divers, y compris de faible valeur, des pièces qui ne servent plus à leur usage, souvent des acquisitions répétées, et une détresse à l'idée de jeter. La personne garde parce qu'elle veut garder.
Ce que cela implique. C'est le programme décrit ici.
3. L'encombrement secondaire à un autre trouble
Ce que vous observez. Un encombrement qui s'explique par autre chose : une dépression qui a arrêté tout rangement, un trouble neurocognitif qui empêche d'organiser, un délire qui donne aux objets une fonction, un TOC où l'on ne jette pas par peur de contaminer ou de nuire.
Ce qui oriente. Un début souvent récent et lié à l'autre trouble, et l'absence d'attachement particulier aux objets.
Ce que cela implique. On traite l'autre trouble. Section 9.
4. L'incurie, ou syndrome de Diogène
Ce que vous observez. Une négligence extrême de soi et du logement, souvent chez une personne âgée isolée qui refuse l'aide, avec ou sans accumulation.
Ce qui oriente. La négligence domine l'attachement. La première description du syndrome portait sur des personnes âgées hospitalisées pour une affection aiguë, vivant dans une saleté extrême dont elles ne montraient pas de honte, et dont la moitié ne présentait pas de trouble psychiatrique identifié (Clark et coll., 1975). Une revue ultérieure retrouve surtout, chez les personnes vivant dans une grande insalubrité, une démence, un alcoolisme ou une schizophrénie, et propose de ne parler d'accumulation que lorsque les objets sont gardés à dessein (Snowdon et coll., 2007).
Ce que cela implique. Une évaluation médicale et cognitive d'abord, et une prise en charge médico-sociale coordonnée. Ce n'est pas une indication de ce programme tel quel.
Les trois questions pour orienter
« Qu'est-ce qui se passe quand vous essayez de vous séparer de quelque chose ? » Elle isole la détresse de se séparer, qui définit le trouble.
« Pouvez-vous utiliser votre cuisine, votre lit, votre salle de bains ? » Elle mesure le retentissement sans parler d'objets.
« Depuis quand est-ce ainsi, et qu'est-ce qui a changé à ce moment-là ? » Elle sépare un trouble ancien d'un encombrement récent qui doit faire chercher une autre cause.
4. Les trois dimensions du trouble, et l'insight
La difficulté à se séparer
Ce que vous observez. L'impossibilité de jeter, donner, vendre ou recycler, y compris des objets usés, en double ou sans usage. La personne diffère, déplace les objets d'une pile à l'autre, ou ne commence pas.
Ce qu'il faut préciser. Ce qui est redouté : perdre quelque chose d'utile, gaspiller, oublier, se séparer d'un morceau de soi, ou simplement ressentir la détresse. C'est la cible principale du traitement.
L'encombrement
Ce que vous observez. Une table où l'on ne mange plus, un lit où l'on ne dort plus, une baignoire remplie, des passages étroits, des portes qui ne s'ouvrent plus entièrement.
Ce qui trompe. Un logement dégagé ne prouve rien si quelqu'un le dégage régulièrement. Et l'encombrement a parfois été reporté dans un garage, une voiture, un garde-meubles ou le logement d'un parent.
L'acquisition excessive
Ce que vous observez. Des achats, mais aussi des objets gratuits, récupérés, des échantillons, des dons acceptés. Dans une large enquête en ligne, environ 85 % des personnes présentant une accumulation cliniquement significative rapportaient une acquisition excessive, et 61 % remplissaient les critères d'un achat compulsif (Frost et coll., 2009).
Ce qui compte en pratique. Un tri qui avance pendant que les acquisitions continuent ne mène nulle part. Séances 7 et 8.
L'insight
Ce que vous observez. La conscience que la personne a de son trouble, qui va sur un continuum de la personne qui sait et souffre à celle qui est convaincue que tout va bien et que le problème est l'intrusion des autres.
Ce qu'il faut savoir. Il est souvent faible dans ce trouble, et il s'effondre quand on menace de jeter. Dans une enquête auprès des services de santé publique, la moitié seulement des personnes visées par une plainte reconnaissaient l'insalubrité de leur logement (Frost et coll., 2000). La reconnaissance du problème vient nettement plus tard que les premiers symptômes (Grisham et coll., 2006). Frost, Tolin et Maltby (2010) en font un obstacle thérapeutique à part entière.
Ce que cela change. Un insight faible n'est pas une contre-indication. C'est une cible, d'où la place de l'entretien motivationnel à chaque séance.
Deux formes à part
L'accumulation d'animaux. La personne garde plus d'animaux qu'elle ne peut en nourrir, en soigner et en loger, et méconnaît leur état. Dans une série de 54 cas signalés aux services de protection animale, les animaux étaient trouvés morts ou en mauvais état dans 80 % des situations (Patronek, 1999). Section 43.
L'insalubrité associée. Denrées périmées, déchets, nuisibles, sanitaires hors d'usage. Elle n'est pas constante, elle se mesure à part, et elle change le degré d'urgence. Section 11.
5. Ce qui entretient le trouble
L'évitement des décisions
Décider de ce qu'on fait d'un objet coûte : il faut le catégoriser, estimer sa valeur, accepter de se tromper. Différer soulage immédiatement. Chaque objet non décidé rejoint une pile, et chaque pile rend la décision suivante plus difficile. C'est le mécanisme central. Ses formes discrètes : déplacer sans décider, créer des piles « à trier » qui ne le sont jamais, promettre de vendre, attendre de trouver la bonne personne à qui donner.
Le renforcement de l'acquisition
Acquérir procure un plaisir réel : l'occasion, la trouvaille, le sentiment d'être prévoyant, parfois un apaisement de la tristesse ou de l'ennui. Le coût — l'espace, l'argent, la honte — vient plus tard.
Les croyances sur les objets
Elles portent sur leur utilité possible (« ça peut servir »), sur le devoir de ne pas gaspiller et d'en prendre soin, sur leur rôle de mémoire (« si je le jette, j'oublie »), sur leur lien à l'identité et aux personnes, et sur le besoin de contrôle ; la section 41 les détaille. Ces croyances ont été décrites et mesurées (Steketee et coll., 2003), et leur modification contribue en partie à l'effet du traitement (Tolin et coll., 2019).
Les difficultés de traitement de l'information
Ce sont des difficultés cognitives : une attention qui se disperse, une catégorisation trop fine, où chaque objet devient unique et n'entre dans aucune catégorie, une difficulté à décider, et un doute sur sa propre mémoire. Le modèle de Frost et Hartl (1996) les place au même rang que les croyances. Elles expliquent qu'une personne motivée n'y arrive pas seule, et elles justifient la séance 13.
Le cercle complet
Un objet se présente — à acquérir ou à jeter. La croyance lui donne une valeur. L'idée de s'en séparer déclenche une détresse. La décision est différée, ou l'objet est acquis. Le soulagement ou le plaisir renforce ce choix. L'encombrement grandit, le tri devient plus difficile, la honte isole, et l'isolement laisse plus de place aux objets. C'est le schéma que vous dessinez à la séance 4.
Questions fréquentes
La personne ne reconnaît aucun problème. Par où commencer ?
Par ce qu'elle veut : garder son logement, qu'on ne vide pas ses affaires. Ces objectifs sont légitimes et le traitement les sert. Travaillez la motivation sans argumenter, et proposez un premier contrat centré sur la sécurité. Section 43.
Faut-il vraiment aller au domicile ?
Oui, chaque fois que c'est possible : c'est là que la sécurité s'évalue et que le tri se fait réellement. Une méta-analyse associe le nombre de visites à de meilleurs résultats, une autre ne retrouve pas d'effet du recours aux visites ; ce manuel les maintient pour des raisons cliniques. Section 13.
La famille veut vider le logement pendant une hospitalisation.
Expliquez-lui, avec l'accord de la personne, ce que produit un débarrassage forcé : détresse, rupture de confiance, réaccumulation fréquente. Si un danger grave impose une intervention, plaidez pour qu'elle se limite à ce que le danger exige et qu'elle se prépare avec la personne. Section 11.
Le bailleur menace d'expulsion dans six semaines.
Avec l'accord de la personne, proposez un plan écrit, daté, centré sur les risques signalés, et demandez un délai. Concentrez les séances au domicile sur ces points, et surveillez le risque suicidaire. Section 43.
Je découvre un enfant qui vit dans un logement très insalubre.
Sa sécurité passe avant le rythme du traitement. Évaluez ses conditions de vie, fixez avec le parent des objectifs centrés sur l'enfant, et appliquez les obligations légales de votre pays s'il est en danger, en le disant au parent chaque fois que c'est possible. Section 43.
Combien de temps pour que le logement soit dégagé ?
Souvent plus que la durée du programme. Vingt séances changent la manière de décider et dégagent une partie du logement ; le reste se fait ensuite, seul ou avec un relais. Dites-le dès le début.
Existe-t-il un médicament ?
Aucun n'a d'efficacité démontrée sur le trouble lui-même. Les comorbidités se traitent, y compris par médicament, et leur amélioration aide. Section 15.
Est-ce un TOC ?
Non : c'est un trouble distinct, qui peut coexister avec un TOC. Moins d'une personne sur cinq présentant un trouble d'accumulation a aussi un TOC, et le traitement du TOC ne se transpose pas tel quel. Section 7.
Une femme de 78 ans accumule depuis deux ans seulement.
Un début aussi tardif et récent impose un bilan médical et cognitif avant tout. Cela n'exclut pas un trouble d'accumulation, mais oblige à chercher une autre cause. Section 42.
Elle trie bien avec moi mais ne fait rien entre les séances.
Cherchez ce qui l'en empêche : créneau trop vague, zone trop grande, fatigue, dépression, TDAH. Réduisez la tâche, fixez des moments précis, et envisagez un assistant formé à la règle. Séance 13, section 30.
Et si je ne supporte plus certaines visites ?
C'est une réaction connue : odeurs, insalubrité, impatience, découragement. Parlez-en en supervision, allez-y à deux si nécessaire, et protégez-vous physiquement. Ce n'est pas un défaut professionnel.