Este programa es un manual de tratamiento destinado a profesionales de la salud mental. Supone una formación clínica, experiencia de trabajo con niños y familias y un marco de supervisión. No sustituye ni su juicio clínico ni su responsabilidad deontológica. Los criterios diagnósticos se reformulan aquí con nuestras propias palabras y nunca se reproducen: remítase a los manuales originales para la letra del texto.
1. El programa de un vistazo
Indicación. Trastorno negativista desafiante en el niño de 6 a 12 años: humor colérico e irritable, comportamiento discutidor y desafiante, a veces espíritu vengativo, presentes desde hace al menos seis meses, más frecuentes de lo esperable para la edad, y con repercusión sobre la familia, la escuela o los iguales.
Modelo de referencia. El entrenamiento en habilidades parentales, recomendado en primera línea en el niño antes de la adolescencia por las recomendaciones británicas (National Institute for Health and Care Excellence, 2013, actualizadas en 2017) y por la mayoría de las síntesis. Se apoya en el modelo coercitivo de Patterson, en el análisis funcional de la conducta y en los protocolos evaluados de Forehand y McMahon, de Barkley, de Webster-Stratton, de Eyberg y de Kazdin.
Formato. Doce sesiones con los padres, de 50 minutos, semanales y luego espaciadas; seis sesiones con el niño, intercaladas a partir de la sexta sesión con los padres; dos sesiones de refuerzo al mes y luego a los tres meses. Doce sesiones con los padres es el extremo superior de la dosis evaluada: los ensayos usan de ocho a dieciséis sesiones, y lo que cuenta no es su número sino la cantidad de práctica realmente hecha en sesión.
Mecanismo buscado. No la obediencia, sino cuatro cambios: sacar a la familia del ciclo coercitivo, hacer que la atención de los padres dependa del comportamiento deseado en lugar del molesto, hacer que las instrucciones sean previsibles y ejecutables, y devolver al niño un lugar donde obtenga algo distinto del conflicto.
| Sesión |
Objeto |
Producto de la sesión |
| P1 |
Recogida, diferencial, cribado de la violencia |
Análisis funcional comenzado |
| P2 |
El ciclo coercitivo y el momento privilegiado |
Momento privilegiado instalado |
| P3 |
La atención diferencial |
Tres comportamientos que detectar |
| P4 |
Las instrucciones eficaces |
Instrucciones reescritas y practicadas |
| P5 |
Las consecuencias previsibles |
Dos consecuencias elegidas |
| P6 |
La retirada de atención y el tiempo fuera |
Procedimiento escrito y ensayado |
| P7 |
El tablero de puntos |
Tablero construido con el niño |
| P8 |
Los momentos de alto riesgo |
Un momento tratado de principio a fin |
| P9 |
Fuera, y delante de los demás |
Plan de salida escrito |
| P10 |
Hermanos y pareja parental |
Acuerdo parental escrito |
| P11 |
La escuela |
Hoja de enlace en marcha |
| P12 |
Balance, plan, prevención de la recaída |
Plan escrito por los padres |
Lo que la familia se lleva. Siete fichas imprimibles, enumeradas en la sección 37 y descargables desde esta página: mi registro, nuestro momento privilegiado, lo que noto, mis instrucciones, lo que sigue, el tablero de puntos, nuestro plan.
Lo que distingue este programa de una orientación parental generalista. Los consejos educativos no modifican un trastorno negativista instalado: son el entrenamiento estructurado, la práctica en sesión con el propio hijo y el registro cuantificado entre las sesiones los que producen el efecto. Un programa que se limita a explicar a los padres lo que habría que hacer es una consulta agradable y sin resultado.
2. Antes de empezar
A quién está destinado este programa
Este texto se dirige a psicólogos, psiquiatras, psiquiatras infantiles, psicoterapeutas, enfermeros especializados y médicos formados en terapia cognitivo-conductual del niño. Supone que usted sabe conducir una entrevista diagnóstica con un niño y sus padres, que conoce los cuadros del desarrollo que hay que descartar y que sabe detectar y notificar una situación de peligro.
No está destinado a los padres. Contiene los procedimientos, los umbrales, los criterios de no respuesta y las precauciones, y un progenitor leería en él sobre todo una lista de cosas que no hace — que es exactamente lo contrario del efecto buscado en sesión.
La pregunta previa: ¿es realmente un trastorno negativista desafiante?
Es la decisión más importante de este manual, y se toma en la sesión P1.
Este programa trata el trastorno negativista desafiante, es decir, un conjunto duradero de rabietas, negativas y provocaciones que supera lo esperable para la edad y que repercute en la vida del niño.
No trata una oposición propia de la edad. Un niño de seis años que discute, pone a prueba y se niega a ratos está haciendo su trabajo de niño de seis años. La sección 3 da las referencias, y no es un preámbulo: es una herramienta de clasificación.
No trata una oposición situada. Un niño que solo se opone en la escuela, o solo con un adulto, o solo con los deberes, obliga a buscar otra cosa: un trastorno del aprendizaje, un conflicto concreto, un acoso, una relación particular. El trastorno negativista rara vez se circunscribe a un solo contexto, pero cuando lo hace, eso orienta.
No trata los cuatro cuadros que hay que descartar primero: el trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad, el trastorno del lenguaje, el trastorno del espectro del autismo y las consecuencias de un contexto de maltrato o de violencia. Estos cuatro son frecuentes, se presentan con la misma queja, y tres de ellos empeoran si se les aplica un programa de disciplina sin haberlos reconocido. Las secciones 8 y 9 se les dedican, y no son facultativas.
No trata un trastorno de conducta instalado. Robos, crueldad, incendios, agresiones graves, fugas repetidas: el cuadro cambia, el pronóstico cambia, y la atención supera este manual. Véase la sección 8.
Lo que este programa no es
No es un método de obediencia. El objetivo no es un niño que obedezca a todo, es una familia que sale de un funcionamiento en el que cada uno obtiene lo que quiere subiendo más alto que el otro.
No es una terapia del niño solo. En el niño antes de la adolescencia, los programas centrados en los padres superan a los centrados solo en el niño, y la combinación supera un poco más. Aquí se prevén seis sesiones con el niño, y vienen después.
No es un tratamiento medicamentoso, y no lo pide. No existe medicamento del trastorno negativista desafiante: véase la sección 35.
No es un trabajo sobre el pasado de los padres. Su historia cuenta, a menudo explica sus reacciones, y puede justificar un trabajo propio — pero no es la palanca de este programa, e instalarla aquí hace perder tiempo al niño.
Cómo utilizarlo
Lea el conjunto antes de la primera sesión, en particular las secciones 5, 9, 30 y 31: el ciclo coercitivo, el cribado de la violencia, la conducción de la práctica en sesión y la conducción del tiempo fuera. Son los cuatro lugares donde uno se equivoca.
Cada sesión se describe según la misma armazón: el objetivo, el desarrollo por etapas, lo que usted dice, los errores frecuentes y el criterio de paso.
Una advertencia propia de este tratamiento. Los comportamientos empeoran a menudo durante una o dos semanas cuando los padres dejan de ceder: es el pico de extinción, es esperado, y hace abandonar a las familias que no lo han visto venir. Advertir no es aquí una cortesía, es un componente del tratamiento.
3. Lo que es normal, según la edad
El primer trabajo no es tratar, es saber si hay que tratar. Las rabietas, las negativas y la negociación pertenecen al desarrollo, y una parte de las consultas por oposición se refiere a niños que están bien y a padres agotados.
De tres a cinco años
Las rabietas son frecuentes, diarias en muchos niños, y duran unos minutos. La negativa es masiva y poco argumentada. El niño pone a prueba los límites de forma repetitiva, porque así es como aprende dónde están.
Lo que no es propio de la edad: rabietas de más de veinte minutos, varias veces al día, con destrucción o agresión, o un niño que nunca se calma.
De seis a ocho años
La frecuencia de las rabietas disminuye claramente. El niño discute más, argumenta, encuentra el resquicio — y eso es un progreso cognitivo, no un empeoramiento. Cuestiona las reglas que juzga injustas, sobre todo entre hermanos.
Lo que no es propio de la edad: rabietas diarias que no ceden, una negativa sistemática a las peticiones ordinarias, una agresividad física hacia los adultos, o un niño que parece buscar el conflicto.
De nueve a doce años
La oposición se vuelve verbal y selectiva: apunta a un progenitor más que al otro, a ámbitos concretos, a momentos concretos. El niño sabe negociar y tolera mejor la negativa. Las provocaciones existen, y a menudo son pruebas de la constancia del adulto.
Lo que no es propio de la edad: el rencor duradero, la búsqueda repetida de la culpa ajena, la venganza, la agresión y la idea constante de ser tratado injustamente.
Las cuatro preguntas que clasifican
La frecuencia. ¿Cuántas veces al día, cuántos días a la semana? Un trastorno se cuenta, no se cuenta como relato.
La intensidad y la duración. ¿Cuánto dura una rabieta, y cómo termina? ¿Hay destrozos, golpes, heridas?
El número de contextos. ¿En casa, en la escuela, en casa de otros, en actividades? Un comportamiento presente en todas partes no tiene el mismo significado que un comportamiento presente en un solo lugar.
La repercusión. ¿Tiene el niño amigos? ¿Se le excluye de actividades? ¿Rechaza la familia invitaciones? ¿Discuten los padres por ello? ¿Sufre alguien — y quién?
Lo que la respuesta cambia
Tres salidas, y hay que elegir en la sesión P1.
Una oposición propia de la edad, en una familia agotada. Dos a cuatro sesiones de orientación suelen bastar: explicar, tranquilizar, ajustar dos o tres cosas, y revisar. Lanzar doce sesiones aquí sería un error — convierte a un niño corriente en un niño con problemas.
Un trastorno negativista caracterizado. El programa se pone en marcha.
Otra cosa en primer plano. Véanse las secciones 8 y 9.
4. El cuadro clínico
Lo que los padres describen
Describen un día. El despertar, el vestirse, el desayuno, la salida, y ya tres conflictos. Luego la vuelta de la escuela, los deberes, la pantalla, la comida, el acostarse. Dicen « todo es una batalla », y a menudo es literalmente cierto.
También describen lo que les sorprende: el niño es encantador con los demás, la escuela no señala nada, la abuela no tiene ningún problema. Esta discordancia les hace dudar de sí mismos, y es lo primero que hay que explicar — véase la sección 5.
Las frases que se repiten: « lo hace a propósito », « sabe muy bien lo que hace », « conmigo es peor que con su padre », « ya no tengo paciencia », y « no lo soporto más » — esta última dicha con vergüenza, y que hay que acoger sin comentario.
Lo que el niño dice
Poco, a menudo. Y cuando habla, describe una injusticia: siempre se le acusa, a su hermano nunca se le castiga, sus padres gritan todo el tiempo. Casi nunca se describe como opositor; se describe como reaccionando.
Hay que oír esto en serio, por dos razones. La primera es clínica: su descripción del desarrollo suele ser exacta, e informa el análisis funcional. La segunda es estratégica: un niño que piensa que vienen a corregirlo no participará.
Las tres dimensiones del trastorno
El humor colérico e irritable. El niño se enfada rápido, es susceptible, se molesta con facilidad. Es la dimensión más ligada a la evolución hacia la ansiedad y la depresión, y es la que se subestima cuando se mira el comportamiento.
El comportamiento discutidor y desafiante. Discute con los adultos, se niega a cumplir, molesta a propósito, culpa a otros de sus errores. Es la dimensión más visible y la más ligada a la evolución hacia un trastorno de conducta.
El espíritu vengativo. El rencor, la venganza. Raro pero informativo, y a menudo ligado a la gravedad.
Estas tres dimensiones no predicen lo mismo. Anótelas por separado.
Dónde se manifiesta el trastorno
El punto importante: la gravedad se mide por el número de contextos. Un niño que solo se opone en casa requiere un trabajo familiar. Un niño que se opone en casa y en la escuela tiene un cuadro más grave y un pronóstico peor. Un niño que se opone en todas partes y con todos requiere una atención ampliada.
Y una observación que hay que hacer a los padres: que el niño se comporte en otro sitio no es una prueba de que podría comportarse en casa. Significa que las contingencias no son las mismas, y es precisamente eso lo que se va a modificar.
Lo que mantiene el trastorno
Es el corazón del modelo, y es lo que el tratamiento ataca. Cinco mecanismos, todos accesibles.
El ciclo coercitivo. Descrito en la sección siguiente. Es el mecanismo principal.
La atención parental convertida en dependiente del problema. El comportamiento molesto obtiene atención inmediata; el comportamiento ordinario no obtiene ninguna. Un niño que recibe treinta interacciones al día de las cuales veintiocho son reproches aprende muy bien dónde encontrar al adulto.
Las instrucciones imposibles de seguir. Demasiado numerosas, formuladas como pregunta, dadas desde lejos, apiladas, sin plazo, seguidas de nada. Una parte importante de la « negativa » es un problema de instrucción, no de obediencia.
La inconstancia de las consecuencias. Lo que se prohíbe un día se tolera al siguiente. La inconstancia no produce menos oposición que una severidad constante: produce más, y más resistente.
El agotamiento de los padres. Es una consecuencia, y se convierte en causa: un progenitor agotado cede más rápido, grita más rápido, y ya no tiene un momento agradable con su hijo. Tratarlo forma parte del tratamiento.
Epidemiología, en dos cifras útiles
La prevalencia del trastorno negativista se sitúa en torno al 3 % en el niño, con estimaciones que varían del 1 al 11 % según las definiciones y las poblaciones. Es algo más frecuente en los varones antes de la adolescencia, y esa diferencia se desvanece después.
Es el motivo de consulta más frecuente en psiquiatría infantil, y precede con frecuencia a otros trastornos: la dimensión irritable predice la ansiedad y la depresión, la dimensión desafiante predice el trastorno de conducta. Tratar pronto tiene por tanto sentido, y es un argumento que dar a los padres.
5. El ciclo coercitivo: el modelo que guía este programa
Lo que Patterson describió
El modelo más útil de este manual, y el que hay que explicar a los padres en la sesión P2, con un dibujo. Es la explicación más rentable del programa, porque hace aceptable y comprensible todo lo que seguirá.
La secuencia es siempre la misma. El progenitor pide algo desagradable para el niño. El niño se niega, grita, se opone. El progenitor insiste, sube el tono. El niño sube más. En algún momento, uno de los dos cede.
Si cede el progenitor, el niño aprende que subir funciona. Si cede el niño después de que el progenitor haya gritado, el progenitor aprende que gritar funciona. En ambos casos, el episodio termina con un alivio inmediato, y ese alivio refuerza lo que acaba de producirse.
Es un aprendizaje por refuerzo negativo, por ambas partes. Nadie ha querido esto. Nadie tiene la culpa. Y es perfectamente modificable.
Por qué esta explicación lo cambia todo
Porque los padres llegan con una teoría: su hijo es así, o ellos son malos padres. Las dos teorías bloquean el tratamiento — la primera porque vuelve inútil la acción, la segunda porque la vuelve vergonzosa.
El modelo coercitivo sustituye estas dos teorías por una tercera, que tiene la ventaja de ser exacta: una secuencia se ha instalado, se mantiene sola, y se deshace por los mismos mecanismos que la instalaron.
Dígalo con estas palabras, y dibújelo: « Ustedes no han creado este problema. Han caído en él, como cae casi todo el mundo, y vamos a salir cambiando lo que pasa en los diez segundos que siguen a una petición. »
Las cuatro variantes que verá
La escalada clásica. Petición, negativa, insistencia, grito, cesión del progenitor. La más frecuente.
La cesión anticipada. El progenitor ya no pide, porque sabe cómo va a acabar. La oposición se vuelve invisible: ha ganado antes de empezar. Es la variante más difícil de detectar, y hay que buscarla preguntando qué es lo que los padres ya no piden.
La escalada hasta el castigo. El progenitor sube hasta una sanción desproporcionada, a menudo inaplicable, a veces seguida de una culpa que la anula. El niño aprende que las sanciones no se sostienen.
La alternancia entre los dos progenitores. Uno cede, el otro castiga. El niño aprende a quién dirigirse. Véase la sesión P10.
Lo que el modelo implica hacer
Hacer que la atención no dependa del conflicto. Es el sentido del momento privilegiado (P2) y de la atención diferencial (P3).
Hacer la petición ejecutable. Es el sentido de las instrucciones eficaces (P4).
Hacer previsible lo que sigue. Es el sentido de las consecuencias (P5) y del tiempo fuera (P6).
Dar un camino que rinda más que el conflicto. Es el sentido del tablero de puntos (P7).
Lo que el modelo implica no hacer
No empezar por la disciplina. Es el error más frecuente, y fracasa: una familia a la que se da un tiempo fuera antes de haber reconstruido algo de relación no lo aplicará, o lo aplicará con rabia. El orden del programa no es arbitrario.
No buscar el porqué profundo antes de haber cambiado la secuencia. A menudo hay algo que comprender. Pero el orden es el inverso del que se cree: las cosas se entienden mejor una vez que la casa es habitable.
No hacer del niño el paciente principal. En el niño antes de la adolescencia, lo que funciona pasa por los padres. Decirlo claramente en P1 evita un malentendido que cuesta tres sesiones.
No instalar un programa de disciplina sin haber descartado la violencia. Es el único error de este manual que puede perjudicar al niño.
Preguntas frecuentes
Los padres piden una técnica desde la primera sesión.
Es la petición más frecuente, y ceder a ella es la principal causa de fracaso precoz. Deles el registro, que es una acción real y que los ocupa, explique por qué el orden importa, y anuncie lo que viene. Una técnica dada antes del análisis funcional se aplicará mal, se juzgará ineficaz, y se perderá para el resto del programa.
Los padres dicen que el niño se porta muy bien en la escuela y en casa de su abuela.
Es frecuente, es informativo, y es una buena noticia que hay que presentarles como tal: significa que el niño es capaz, y que lo que difiere es lo que pasa a su alrededor. No es ni la prueba de que lo hace a propósito, ni la prueba de que ellos son malos padres. Las contingencias no son las mismas; es exactamente lo que vamos a modificar.
Uno de los dos progenitores se niega a venir.
Empiece con el que está, sin hacer del ausente un obstáculo. Envíele un documento corto con lo que se está poniendo en marcha, propóngale una sola sesión, y deje la puerta abierta. Muchos padres reticentes vienen en la quinta o sexta sesión, cuando ven que algo cambia en casa y que nadie les ha puesto en el banquillo.
Los comportamientos han empeorado desde que empezamos.
Es el pico de extinción, es esperado, y dura una o dos semanas. Ocurre precisamente porque los padres han dejado de ceder: el comportamiento que funcionaba ya no funciona, y el niño sube un peldaño antes de abandonar. Muéstreles el registro, que casi siempre muestra un aumento de la intensidad y una disminución de la duración. Y recuérdeles que les había advertido — para eso se advierte.
¿Hace falta de verdad un momento privilegiado con un niño que acaba de portarse odiosamente?
Sí, y es la regla más transgredida del programa. Ese momento no es una recompensa: es el tratamiento. Suprimirlo los días malos equivale a retirar un medicamento los días de fiebre. Dígalo con esa imagen, funciona. Y prevea un momento fijo en el día, independiente de lo que haya pasado antes.
El tiempo fuera, ¿no es apartar al niño?
Es una objeción legítima y hay que responderla en serio, no despacharla. El tiempo fuera bien conducido es breve, previsible, anunciado en frío, aplicado sin rabia, y seguido de un regreso inmediato a la relación. Solo se aplica a dos o tres comportamientos, en una familia donde la atención positiva es abundante. Fuera de ese marco, la objeción se vuelve justa — y por eso la sección 31 es tan detallada.
El niño dice que el tablero de puntos es cosa de bebés.
Frecuente después de los diez años, y fácil de tratar: lo que falla es el formato, no el principio. Sustituya las pegatinas por una libreta, una cuenta compartida en un teléfono, un sistema de niveles. Hágalo elegir por el niño, y déle un papel en el recuento. Un adolescente incipiente aceptará un contrato escrito donde rechazaría un tablero de colores.
¿Hace falta un medicamento?
No lo hay para el trastorno negativista en sí. La cuestión se plantea si hay un TDAH asociado, y entonces se plantea para el TDAH — tratarlo mejora también la oposición y hace más eficaz el entrenamiento parental. En casos de agresividad grave resistente, puede discutirse una prescripción especializada, con vigilancia y duración limitada. Véase la sección 35.
¿Y si los padres pegan a su hijo?
Usted plantea la pregunta directamente desde la primera sesión, sin juicio. Si hay peligro, aplica sus obligaciones de notificación, y lo hace sin preguntarse si complicará la terapia. Si no, se convierte en una diana de tratamiento inmediata: dé una alternativa en la misma sesión, y no vuelva a poner la disciplina en marcha mientras ese punto no se haya trabajado. Un progenitor que pega es casi siempre un progenitor sin opciones.
¿Cuánto tiempo antes de que funcione?
La tasa de ejecución de las instrucciones se mueve a menudo ya en la tercera o cuarta semana, y es el primer indicador que mostrar a los padres. La frecuencia de los conflictos tarda más. Cuente ocho a doce semanas para un resultado instalado, y anuncie ese calendario desde la primera sesión: es lo que sostiene el paso difícil.
Los padres no rellenan el registro.
Haga de ello el tema de la sesión, sin reproche. Sin registro no hay medida, por tanto no hay decisión — dígalo así. Luego busque la razón real: el formato es demasiado pesado, la noche es el peor momento, les da vergüenza las cifras, o están demasiado agotados. Simplifique hasta que sea factible: tres palotes al día valen más que un cuadro detallado nunca rellenado.
El niño se niega a venir a sesión.
No es bloqueante: lo esencial del trabajo pasa por los padres. No lo fuerce, no haga de su venida una condición, y no comente su negativa delante de él. Proponga una visita corta, con un juego y sin discusión sobre su comportamiento. La mayoría de los niños aceptan una vez que han entendido que no vienen a que los corrijan.
Los abuelos lo deshacen todo.
Frecuente, y rara vez resoluble por la confrontación. Dos principios: pida el mínimo — no deshacer lo que está en marcha — en vez de la aplicación completa; y déles una versión corta y escrita de las reglas, tratándolos como aliados y no como un problema. Y distinga lo que cuenta de verdad de lo que es una diferencia aceptable entre dos casas.
¿Hay que hacer una terapia familiar en vez de este programa?
No en primera línea para este cuadro en el niño antes de la adolescencia: el entrenamiento parental está mejor evaluado y es más rápido. Una terapia familiar puede justificarse después, o cuando el cuadro está dominado por un conflicto familiar más amplio que el comportamiento del niño. En la adolescencia, el equilibrio se invierte.
Doce sesiones, ¿son muchas?
Es el extremo superior de la dosis evaluada, y es adaptable. Lo que cuenta no es el número de sesiones sino la cantidad de práctica realmente hecha y el número de procedimientos realmente instalados. Una familia que ha instalado el momento privilegiado, la atención diferencial y las instrucciones en seis sesiones está mejor tratada que una familia que ha oído hablar de todo en doce.