Este programa es un manual de tratamiento destinado a profesionales de la salud mental. Supone una formación clínica, experiencia de trabajo con niños y familias, y un marco de supervisión. No sustituye ni su juicio clínico ni su responsabilidad deontológica. Los criterios diagnósticos están reformulados con nuestras propias palabras, nunca reproducidos: remítase a los manuales originales para la letra del texto.
1. El programa de un vistazo
Indicación. Trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad en el niño de 6 a 12 años: inatención, hiperactividad e impulsividad, presentes antes de los doce años, en al menos dos contextos, desde hace al menos seis meses, con repercusión escolar, familiar o social.
Modelo de referencia. Las intervenciones conductuales y organizativas, recomendadas junto con el tratamiento farmacológico por las guías británicas (National Institute for Health and Care Excellence, 2018) y estadounidenses (American Academy of Pediatrics, 2019). Se basan en el modelo ejecutivo de Barkley, en el modelo motivacional de la sensibilidad a la demora de la recompensa, y en los protocolos de entrenamiento parental y de entrenamiento organizativo evaluados.
Formato. Doce sesiones con los padres, de 50 minutos; seis sesiones con el niño, intercaladas; una intervención escolar, que no es facultativa; dos sesiones de refuerzo al mes y luego a los tres meses.
Mecanismo buscado. No hacer al niño atento, sino cuatro cambios: poner la organización en el entorno en lugar de en su cabeza, hacer las consecuencias inmediatas y frecuentes, reconstruir una imagen de sí mismo que no esté hecha de reproches, y lograr que la escuela se convierta en un lugar donde pueda tener éxito.
| Sesión |
Objeto |
Producto de la sesión |
| P1 |
Devolución de la evaluación, y registro |
Registro instalado |
| P2 |
Explicar el TDAH a los padres |
Formulación escrita del caso |
| P3 |
La atención positiva |
Tres conductas identificadas |
| P4 |
Las instrucciones, y la atención que se pierde |
Instrucciones reescritas y practicadas |
| P5 |
El marco externo: tiempo, espacio, recordatorios |
Tres apoyos instalados |
| P6 |
Las consecuencias inmediatas y el tablero |
Tablero que paga varias veces al día |
| P7 |
Los deberes |
Secuencia de los deberes reconstruida |
| P8 |
La mañana y la noche |
Dos rutinas expuestas |
| P9 |
Las emociones y la impulsividad |
Señal y pausa instaladas |
| P10 |
Los hermanos y los amigos |
Un objetivo social elegido |
| P11 |
La escuela |
Ficha de enlace en marcha |
| P12 |
Balance, plan, y lo que sigue |
Plan escrito por los padres |
Lo que la familia se lleva. Siete fichas imprimibles, enumeradas en la sección 38 y descargables desde esta página: nuestro registro, lo que observo, mis instrucciones, mi marco externo, mi tablero, mis deberes, nuestro plan.
Lo que distingue este programa de una rehabilitación de la atención. Los entrenamientos cognitivos mejoran las tareas que se entrenan y se transfieren mal a la vida diaria. Este programa no busca aumentar la capacidad atencional: modifica el entorno, las contingencias y los apoyos, de modo que el niño pueda hacer lo que ya sabe hacer.
2. Antes de empezar
A quién va dirigido este programa
Este texto se dirige a psicólogos, psiquiatras, psiquiatras infantiles, neuropsicólogos, psicoterapeutas y médicos formados en terapia cognitivo-conductual infantil. Supone que usted sabe conducir una evaluación con múltiples informantes, que conoce los cuadros que hay que descartar, y que sabe trabajar con una escuela.
No está destinado a los padres ni a los docentes. Contiene los procedimientos, los umbrales y los criterios de no respuesta, y aborda cuestiones — medicamento, pronóstico, no respuesta — que deben decirse de otra manera cuando uno se dirige a una familia.
La cuestión previa: ¿es realmente un TDAH?
Es la decisión más importante de este manual, y no se toma en una sesión.
Este programa acompaña un TDAH establecido, es decir, un cuadro de inatención y/o hiperactividad-impulsividad presente antes de los doce años, en al menos dos contextos, con una repercusión real, y no explicado por otra cosa.
No trata una inquietud propia de la edad. Un niño de seis años que se mueve, que interrumpe y que no aguanta treinta minutos con una ficha está en su edad. La sección 3 da las referencias.
No trata una inatención situada. Un niño atento en todas partes salvo en clase de matemáticas probablemente tiene un problema en matemáticas.
No trata los cuadros que hay que descartar primero: la falta de sueño, los trastornos del aprendizaje, la ansiedad, la depresión, el trastorno del espectro autista, las consecuencias de un contexto de violencia o de inseguridad, los trastornos sensoriales, y ciertos problemas médicos. La sección 8 les está dedicada, y no es facultativa.
No sustituye una valoración médica. El diagnóstico puede establecerse por distintos profesionales según los países, pero la cuestión del medicamento corresponde a un médico, y la exploración somática también.
Lo que este programa no es
No es una rehabilitación de la atención. Véase la sección 37.
No es un tratamiento farmacológico, y no lo sustituye. El lugar del medicamento se dice en la sección 13, con claridad y sin rodeos.
No es un método para mantener quieto a un niño. El objetivo no es la inmovilidad, y un manual que apuntara a eso haría daño.
No es una terapia del niño solo. En el niño antes de la adolescencia, lo que más efecto tiene pasa por el entorno: los padres, la escuela, los apoyos. Hay seis sesiones con el niño previstas, y tienen otro fin — que el niño comprenda lo que le ocurre y deje de creerse malo.
Cómo utilizarlo
Lea el conjunto antes de la primera sesión, en particular las secciones 8, 13, 31 y 32: el diagnóstico diferencial, el medicamento, la organización externa y el trabajo con la escuela. Son los cuatro lugares donde uno se equivoca.
Cada sesión se describe con la misma armazón: el objetivo, el desarrollo por etapas, lo que usted dice, los errores frecuentes y el criterio de paso.
Una advertencia propia de este trastorno. Los progresos son irregulares y dependen del contexto: una semana de vacaciones, un sustituto en clase, una noche corta, y todo parece haber vuelto. No es una recaída, es la naturaleza del trastorno. Decirlo desde el principio evita un desánimo que hace abandonar.
3. Lo que es normal según la edad
El primer trabajo no es tratar, es saber si hay que tratar. La atención, la inhibición y la tolerancia al aburrimiento se construyen lentamente, y una parte de las consultas se refiere a niños que están bien y a entornos que piden demasiado.
De tres a cinco años
El niño se mueve mucho, cambia de actividad cada pocos minutos, interrumpe, no soporta esperar. No aguanta sentado a la mesa más de diez o quince minutos. Todo eso es corriente.
Lo que no es de la edad: una inquietud sin ningún momento de calma, una ausencia total de juego construido, una puesta en peligro constante, o una diferencia flagrante con todos los niños de la misma edad.
De seis a ocho años
El niño aguanta una tarea corta, de diez a veinte minutos según el interés. Olvida sus cosas, se dispersa, se levanta de la silla. Espera su turno la mayor parte del tiempo, pero no siempre.
Lo que no es de la edad: no terminar nunca una tarea, ni siquiera una interesante, perder material cada día, ser señalado cada semana por la escuela, no poder quedarse sentado durante una comida.
De nueve a doce años
El niño puede trabajar de veinte a treinta minutos, releerse un poco, anticipar a corto plazo. Empieza a organizarse con una agenda, de forma imperfecta.
Lo que no es de la edad: no apuntar nunca los deberes, no entregar nunca un trabajo completo, olvidar la mitad de las instrucciones orales, ser castigado varias veces por semana por interrumpir.
Las cuatro preguntas que hacen el cribado
Desde cuándo. El TDAH no empieza a los diez años. Busque los signos antes de los doce años, y pregunte por la etapa infantil y el comienzo de la primaria.
En cuántos contextos. Casa, escuela, actividades, en casa de otros. Un cuadro presente en un solo lugar no es un TDAH.
Con qué repercusión. Notas, castigos, amistades, autoestima, vida familiar. Un niño distraído pero que tiene éxito, que tiene amigos y que está bien no requiere tratamiento.
Respecto a qué. A niños de la misma edad y del mismo nivel, no a un ideal ni a un hermano más tranquilo.
Lo que cambia la respuesta
Tres salidas.
Un funcionamiento propio de la edad, en un entorno exigente. De dos a cuatro sesiones de información y de ajuste, con la escuela si es necesario.
Un TDAH. El programa se pone en marcha, y la cuestión del medicamento se plantea con un médico.
Otra cosa en primer plano. Véase la sección 8.
4. El cuadro clínico
Lo que describen los padres
Describen una repetición. Hay que repetir diez veces, lo olvida todo, lo pierde todo, empieza y no termina, interrumpe, no para quieto, los deberes duran dos horas para veinte minutos de trabajo.
Y describen algo que los desconcierta: cuando le gusta, aguanta tres horas. Esta frase se pronuncia casi siempre, y es la que hay que explicar primero — véase la sección 5.
Las frases que vuelven: « podría si quisiera », « no podemos pasarnos la vida detrás de él », « los profesores dicen que es inteligente pero que no trabaja », y « está empezando a decir que no vale nada ». Esta última es la más importante.
Lo que dice el niño
A menudo, que no sabe por qué. No puede explicar por qué no ha apuntado los deberes, por qué ha respondido antes del final de la pregunta, por qué ha perdido el jersey. No tiene una razón, y se le pide una varias veces al día.
Muchos de estos niños ya se han construido una explicación de sí mismos: no valgo nada, soy tonto, soy pesado. Es la consecuencia más costosa del trastorno, aparece pronto, y es una diana de tratamiento por derecho propio.
Las tres dimensiones
La inatención. Dificultad para sostener la atención sobre lo que no es inmediatamente interesante, distraibilidad, olvidos, pérdidas, desorganización, evitación de las tareas largas, errores por descuido. Es la dimensión más ligada a la repercusión escolar y la que más a menudo se pasa por alto, en particular en las niñas.
La hiperactividad. Moverse, levantarse, correr, trepar, hablar mucho, no poder jugar con calma. Disminuye con la edad, y a menudo se transforma en inquietud interior.
La impulsividad. Responder antes del final, no esperar su turno, interrumpir, actuar sin pensar, ponerse en peligro. Es la dimensión más ligada a los conflictos y a los accidentes, y la que más cara sale socialmente.
Estas tres dimensiones no predicen lo mismo. Anótelas por separado.
Lo que el TDAH no es
No es un déficit de atención en sentido estricto. El niño puede concentrarse intensamente en lo que le interesa. El problema es la regulación: asignar la atención según la importancia y no según el interés.
No es una falta de inteligencia. El trastorno es independiente del nivel intelectual.
No es una falta de voluntad. Es la frase más importante de la devolución, y hay que apoyarla en el modelo más que en una afirmación.
No es culpa de los padres. Las prácticas educativas modulan la expresión del trastorno; no lo crean.
Lo que agrava el cuadro
La falta de sueño, que imita y agrava el TDAH. Las pantallas al final del día, por el sueño y por el contraste de estimulación. Los días sin estructura. Los entornos ruidosos. Las tareas largas y no fraccionadas. Y la acumulación de reproches, que produce oposición secundaria.
Epidemiología, en dos cifras útiles
La prevalencia del TDAH en el niño se estima en torno al 5 %, con una variabilidad importante según los criterios y las fuentes de información. Los niños reciben el diagnóstico dos o tres veces más a menudo que las niñas, y esa diferencia se debe en parte a una infradetección de la forma inatenta.
El trastorno persiste en la edad adulta en una proporción importante de los casos, bajo una forma a menudo modificada. Es un argumento para tratar pronto, y también una razón para no prometer una desaparición.
5. El modelo que guía este programa
Dos modelos complementarios, para explicar a los padres
Es la explicación más rentable del programa, y ocupa quince minutos en la sesión P2. Hace comprensible lo que desconcierta a la familia desde hace años.
El modelo ejecutivo. Lo que está afectado no es el conocimiento de las reglas, es la capacidad de aplicarlas en el momento adecuado: inhibir una respuesta, mantener un objetivo en mente mientras se hace otra cosa, recordar la etapa siguiente, resistir a una distracción, estimar el tiempo.
Una fórmula útil: no es un trastorno del saber, es un trastorno del hacer. El niño sabe lo que hay que hacer; no lo hace en el momento en que hay que hacerlo.
El modelo motivacional. El niño con TDAH es más sensible que los demás a la demora de la recompensa. Una consecuencia dentro de una semana no le alcanza; la misma consecuencia dentro de diez minutos funciona. Eso explica por qué aguanta tres horas con un juego que da una respuesta a cada segundo, y dos minutos con un ejercicio que no da nada antes de mañana.
Lo que implican estos dos modelos
Dan los cuatro principios del programa, y hay que escribirlos con los padres.
Se pone la organización fuera. No en su cabeza: en el entorno, en el punto de uso. Un recordatorio visible en el lugar donde hay que actuar vale más que una instrucción repetida.
Se hacen las consecuencias inmediatas y frecuentes. Un tablero que paga a final de semana es un tablero que aquí no funciona. El mismo tablero que paga tres veces al día funciona.
Se fracciona. Tareas cortas, pausas previstas, etapas visibles.
Se protege la autoestima. Porque está atacada a diario, y porque un niño que ha renunciado ya no responde a ningún dispositivo.
Lo que el modelo explica a los padres
Por qué aguanta con los juegos. Respuesta inmediata, novedad constante, dificultad ajustada. No es una prueba de que podría, es una demostración del modelo.
Por qué repetir no sirve de nada. La instrucción se comprende, no se mantiene. Repetir más alto no cambia la memoria de trabajo.
Por qué hace lo contrario de lo que acaba de decir. Lo sabe, y no inhibe.
Por qué los castigos diferidos no tienen ningún efecto. La demora anula la consecuencia.
Por qué le va mejor cuando ustedes están detrás de él. Ustedes son su marco externo. El fin del programa es sustituir una parte de su presencia por apoyos.
Lo que el modelo implica no hacer
No apuntar a la autonomía enseguida. Un niño con TDAH lleva un retraso de unos dos o tres años en esas funciones. Se espera de un niño de diez años lo que se esperaría de un niño de siete.
No retirar los apoyos porque las cosas van mejor. Van mejor porque los apoyos están ahí.
No confundir lentitud con mala voluntad.
No explicar una segunda vez más alto.
Preguntas frecuentes
Los padres preguntan si es realmente un TDAH o solo carácter.
Responda con el método en lugar de con la afirmación: muestre en qué se basa la conclusión — el inicio antes de los doce años, la presencia en dos contextos, la repercusión, y lo que se ha descartado. Una familia que comprende el razonamiento discute menos la conclusión, y está mejor armada frente a las opiniones contradictorias que recibirá.
Aguanta tres horas con un videojuego. ¿Cómo puede tener un déficit de atención?
Es la pregunta más frecuente, y es una demostración del modelo más que una objeción. El trastorno no es una incapacidad para concentrarse: es una dificultad para asignar la atención según la importancia en lugar de según el interés y la respuesta inmediata. Un juego da una respuesta cada segundo; un ejercicio de conjugación no da nada antes de mañana. Explíquelo con el modelo motivacional, y sírvase de ello para justificar las consecuencias inmediatas.
¿Hace falta un medicamento?
Es el tratamiento mejor evaluado de este trastorno, y no enseña nada a nadie — las dos frases son ciertas y hay que decir las dos. La decisión pertenece a la familia y al médico. Su papel es informar, transmitir elementos útiles al prescriptor, y medir el efecto. Véase la sección 13.
¿No lo vamos a volver dependiente de todos estos apoyos?
No, y la comparación que funciona es la de las muletas: no se hace dependiente a alguien ayudándolo a caminar mientras su pierna se repara, se le hace dependiente retirándoselas demasiado pronto y dejándolo caer. Los apoyos se aligeran cuando el niño los usa solo desde hace varias semanas, uno cada vez, y se reponen al primer signo de deterioro.
La escuela dice que podría si quisiera.
Es la frase que hay que tratar, con calma y con hechos. Proponga un encuentro en lugar de una carta, lleve una página que explique lo que hace el trastorno en clase, y sobre todo proponga algo concreto y poco costoso: una ficha de enlace de tres ítems, cuatro adaptaciones. A un docente al que se le da una herramienta se convierte en aliado; a un docente al que se le da una lección, no.
Los deberes duran dos horas todas las noches.
Fije una duración, no una cantidad, y pare al final aunque no esté todo hecho — luego comunique al docente lo que no ha podido hacerse. Es la medida que más cosas cambia en la vida familiar, y exige un acuerdo previo con la escuela, que lo acepta más a menudo de lo que se cree. Compruebe también el nivel real: una parte de esas dos horas puede ser un trastorno del aprendizaje.
El tablero de puntos funcionó dos semanas y luego se quedó sin fuelle.
Tres causas, en este orden. El pago se ha vuelto demasiado poco frecuente — vuelva a tres veces al día. Las recompensas se han vuelto previsibles — cambie el menú, la novedad cuenta especialmente en este trastorno. O el listón está demasiado alto — bájelo hasta que gane algo todos los días.
Dice que no vale nada.
Es el síntoma más importante que tratar, y hay que tomarlo en serio en lugar de tranquilizarlo. Tres cosas ayudan: explicarle lo que tiene, con una imagen, y volver a explicárselo varias veces; construir con él la lista de lo que hace bien, que siempre es más larga de lo que él cree; y encontrar un terreno en el que tenga éxito de verdad, fuera de la escuela si hace falta.
Los abuelos dicen que en su época no había nada de esto.
No entre en el debate, no se gana. Pida más bien una sola cosa: no deshacer lo que está en marcha. Y déles una versión corta y escrita de lo que ayuda, tratándolos como aliados. La mayoría se adapta cuando ve los resultados.
¿Se pasa al crecer?
Responda con honestidad: el cuadro cambia con la edad — la hiperactividad visible disminuye, la inatención y la desorganización a menudo persisten —, y una proporción importante de los niños conserva dificultades en la edad adulta, bajo una forma distinta. No es una mala noticia siempre que se diga con lo que sigue: lo que se trata son las consecuencias, y se tratan bien.
¿Hay que hacer una exploración neuropsicológica?
No para establecer el diagnóstico: unas pruebas normales no lo excluyen y unas pruebas anormales no lo confirman. Es muy útil para otra cosa — detectar un trastorno del aprendizaje, un perfil cognitivo particular, un funcionamiento intelectual que cambia las expectativas. Pídala cuando vaya a cambiar algo en el tratamiento, no por principio.
¿Qué pensar del neurofeedback, de los juegos de entrenamiento, de los suplementos?
Véase la sección 37. Diga lo que se sabe, diga lo que cuesta en tiempo y en dinero, y deje a la familia decidir si es inofensivo y si no sustituye nada. Lo que usted rechaza: que un método sin datos sustituya lo que funciona, o que un niño sea sometido a un dispositivo exigente sin beneficio demostrado.
El inicio de curso lo ha deshecho todo.
Es previsible, y por eso hay una consulta de inicio de curso prevista en el plan. Docente nuevo, horarios nuevos, apoyos guardados durante el verano, ficha de enlace que reconstruir: hacen falta tres semanas para reponerlo todo, y una sesión en septiembre vale tres sesiones en enero.
Doce sesiones, ¿son muchas?
Lo que cuenta no es el número de sesiones, es el número de apoyos realmente instalados y el hecho de que la escuela esté implicada. Una familia que se marcha al cabo de seis sesiones con tres apoyos en su sitio, un tablero que paga tres veces al día y una ficha de enlace está mejor tratada que una familia que lo ha oído todo en doce.