Este programa es un manual de tratamiento dirigido a profesionales de la salud mental. Supone una formación clínica, experiencia en la conducción de exposiciones y un marco de supervisión. No sustituye ni su juicio clínico ni su responsabilidad deontológica. Los criterios diagnósticos se reformulan aquí con nuestras propias palabras y nunca se reproducen: remítase a los manuales originales para la letra del texto.
1. El programa de un vistazo
Indicación. Fobia específica constituida en adolescentes y adultos, y en niños a partir de los siete años aproximadamente con las adaptaciones de la sección 35: miedo marcado y desproporcionado a un objeto o una situación, evitación o aguante a costa de un malestar intenso, y repercusión en la vida.
Modelo de referencia. La exposición en vivo, conducida según el modelo de aprendizaje inhibitorio: el objetivo de cada exposición no es bajar la ansiedad sino desmentir una predicción precisa. A ello se añaden la retirada sistemática de las conductas de seguridad, la variación de los contextos y — solo para la sangre y las inyecciones — la tensión aplicada.
Formato. Ocho sesiones. Las sesiones 3 a 6 duran 90 minutos: una exposición que se interrumpe a los veinte minutos porque la sesión termina enseña exactamente lo contrario de lo que se quiere enseñar. Las sesiones 1, 2, 7 y 8 duran 50 minutos. Dos sesiones de refuerzo, al mes y a los tres meses. Existe un formato de sesión única de tres horas y está evaluado: la sección 13 dice cuándo preferirlo.
Mecanismo buscado. Que la persona descubra, por la experiencia y no por el razonamiento, que lo que predice no ocurre, o que si ocurre lo soporta. No se busca tranquilizarla, ni enseñarle a relajarse, ni esperar a que el miedo baje: se busca crear la mayor distancia posible entre lo que esperaba y lo que obtiene.
| Sesión |
Objeto |
Resultado de la sesión |
| 1 |
Evaluar y cribar |
Cribado hecho, prueba conductual, medida inicial |
| 2 |
La formulación y la jerarquía |
Escala escrita, predicciones formuladas |
| 3 |
La primera exposición |
Una predicción desmentida, con cifras |
| 4 |
Variar y sorprender |
Tres variantes, una sorpresa organizada |
| 5 |
Retirar las muletas |
Exposición sin ninguna conducta de seguridad |
| 6 |
El peor de los casos |
La situación temida afrontada por entero |
| 7 |
Generalizar |
Tres contextos nuevos, exposición hecha a solas |
| 8 |
Balance, recaída, mantenimiento |
Plan escrito, prueba conductual repetida |
Lo que la persona se lleva. Siete fichas imprimibles, enumeradas en la sección 38 y descargables desde esta página: mis situaciones, mi escala, lo que predigo, mis muletas, mi cuaderno de exposición, el rincón de los allegados, mi plan para después.
Lo que distingue este programa de los demás manuales de ansiedad de este sitio. Tres cosas. El cribado inicial, porque cuatro trastornos distintos producen la misma evitación y tres de ellos corresponden a otro manual. La conducción de la exposición, que sigue el modelo de aprendizaje inhibitorio y no la habituación — lo que cambia las consignas, los criterios de parada y lo que se mide. Y el lugar dado a la sangre y a las inyecciones, que son la única fobia en la que la exposición estándar puede empeorar la situación.
2. Antes de empezar
A quién se dirige este programa
Este texto se dirige a psicólogos, psiquiatras, psicoterapeutas y médicos formados en terapia cognitivo-conductual. Supone que usted sabe conducir una exposición, es decir, permanecer sentado mientras alguien tiene mucho miedo, sin tranquilizarlo y sin acortar.
No se dirige ni a los pacientes ni a sus allegados. Contiene procedimientos, umbrales y criterios de no respuesta, y describe exposiciones que, leídas por una persona fóbica sin acompañamiento, producirían sobre todo evitación anticipatoria.
La pregunta previa: ¿es realmente una fobia específica?
Cuatro decisiones se toman antes de la primera exposición. Las tres primeras se toman en la primera sesión.
¿De qué evitación se trata? Es el cribado de la sección 3, y es la pregunta que gobierna todo lo demás. Quien evita el ascensor porque teme un ataque de pánico, quien lo evita porque teme quedar encerrado y quien lo evita porque allí sufrió una agresión no se tratan igual.
¿Se trata de sangre, inyecciones o heridas? Si es así, la conducta a seguir cambia antes incluso de la primera exposición. Sección 5.
¿Cuál es la repercusión real? Una fobia a las serpientes en alguien que vive en la ciudad no exige necesariamente tratamiento; una fobia a las inyecciones en alguien que debe operarse lo exige, y rápido. La sección 34 trata estas situaciones.
¿Qué la acompaña? Trastorno de pánico, depresión, otro trastorno de ansiedad, consumo de alcohol usado como muleta. Las secciones 8 y 9 dan el diagnóstico diferencial y las comorbilidades.
Lo que este programa no trata
No trata la agorafobia. Allí la evitación recae sobre varias situaciones unidas por un temor común — no poder escapar o no poder ser socorrido —, y el tratamiento difiere en su estructura, aunque tome prestadas las mismas herramientas.
No trata la ansiedad social. Un joven que evita el ascensor para no coincidir en él con un compañero no tiene claustrofobia.
No trata por sí solo un trastorno de estrés postraumático. La evitación de las situaciones que recuerdan un trauma se trata dentro de un abordaje del trauma, y exponer sin ese marco puede retraumatizar.
No trata un miedo proporcionado. Quien tiene miedo de conducir tras tres accidentes en dos años, en una carretera peligrosa, no tiene una fobia: tiene una evaluación correcta. La sección 3 lo dice y la sección 37 vuelve sobre ello.
Lo que este programa no es
No es un tratamiento farmacológico, y la sección 14 dice por qué la cuestión se plantea tan poco aquí — y por qué, en esta indicación precisa, un fármaco puede perjudicar activamente el tratamiento.
No es un método de relajación. La relajación y la respiración controlada no forman parte del programa, y la sección 37 explica por qué esa omisión es deliberada.
No es una desensibilización progresiva en el sentido antiguo, donde solo se sube un peldaño cuando el anterior se ha vuelto cómodo. La sección 6 dice qué ha sustituido a esa regla y por qué.
Cómo utilizarlo
Lea el conjunto antes de la primera sesión, en particular las secciones 3, 5, 6, 27 y 28: el cribado, el caso de la sangre, el modelo, la conducción de una exposición y las conductas de seguridad. Son los cinco lugares donde un tratamiento eficaz se vuelve ineficaz sin que nadie lo note.
Cada sesión se describe con el mismo armazón: el objetivo, el desarrollo por etapas, lo que usted dice, los errores frecuentes y el criterio de paso.
Tres advertencias propias de este motivo de consulta.
Es el trastorno de ansiedad mejor tratado y menos tratado. Los tamaños del efecto están entre los mayores de la psicoterapia, y la mayoría de las personas afectadas nunca consulta. Muchas llegan a usted por otra cosa, y la fobia se descubre de paso. Búsquela.
Su propia incomodidad es el principal factor limitante. El tratamiento consiste en dejar que alguien tenga mucho miedo en su presencia, sin intervenir para calmarlo. La mayoría de las exposiciones fallidas lo son porque el terapeuta acortó, tranquilizó o negoció.
Y hay que preparar el material. Una fobia a las arañas no se trata sin araña. La sección 30 dice qué se utiliza, qué se pide a la persona que traiga y qué sustituye la realidad virtual.
3. Cuatro situaciones que no hay que confundir
Es la sección que decide todo lo demás, y lleva diez minutos. Cuatro situaciones se presentan con el mismo síntoma aparente — alguien evita una situación precisa — y tres de ellas corresponden a otro tratamiento.
1. La fobia específica
Lo que usted observa. Un miedo desencadenado por un objeto o una situación identificables, casi inmediato, desproporcionado, con evitación o aguante muy costoso. Fuera de la situación, la persona está bien.
Lo que la acompaña. Una anticipación que puede ser intensa pero que sigue estando focalizada: se teme el avión, no la idea de salir de casa.
Lo que implica. Es el programa descrito aquí.
2. El trastorno de pánico con evitación situacional
Lo que usted observa. La evitación recae sobre situaciones de las que sería difícil escapar o en las que sería difícil ser socorrido, y lo temido no es la situación misma sino lo que podría ocurrirle al cuerpo: perder el conocimiento, sufrir un infarto, volverse loco.
La pregunta que decide. «¿Qué le da miedo exactamente, en el ascensor?» Si la respuesta es «el ascensor, la idea de quedar encerrado», es una fobia. Si la respuesta es «desmayarme, y que nadie pueda sacarme de ahí», es un trastorno de pánico.
Lo que implica. El tratamiento aborda primero la interpretación de las sensaciones corporales, y la exposición interoceptiva tiene allí un lugar que este manual no describe.
3. La ansiedad social
Lo que usted observa. La evitación de una situación que, mirada de cerca, incluye una mirada. Comer en un restaurante, tomar el ascensor con alguien, conducir cuando un pasajero observa, ir al dentista y tener que mantener la boca abierta ante una desconocida.
La pregunta que decide. «¿Sería igual si estuviera completamente solo?» Si el miedo desaparece, no es una fobia específica.
Lo que implica. Otro protocolo, y una jerarquía construida con situaciones sociales.
4. La evitación ligada a un trauma
Lo que usted observa. La evitación tiene fecha. Empezó después de un suceso preciso, y se acompaña de reexperimentación, pesadillas e hipervigilancia.
La pregunta que decide. «¿Desde cuándo? ¿Y qué pasó en ese momento?» Una fobia que empieza bruscamente en un adulto tras un suceso obliga a plantear esta pregunta.
Lo que implica. El trauma se trata por sí mismo, con un profesional formado. Exponer directamente a la situación evitada, sin ese marco, puede reproducir la experiencia traumática en vez de corregirla.
Las otras tres cosas que hay que haber descartado
La obsesión-compulsión. Evitar los cuchillos por temor a herir a alguien, evitar la suciedad por miedo a contaminar, no son fobias. Lo que orienta: el miedo no recae sobre el objeto sino sobre lo que la persona podría hacer o provocar, y casi siempre hay rituales.
La ansiedad por la enfermedad. Evitar el hospital, los documentales médicos, las palabras de la enfermedad, obedece a otra lógica, y exponer sin tratar la preocupación hipocondríaca no da nada.
Un miedo proporcionado. Es el más fácil de pasar por alto porque nadie piensa en buscarlo. Quien tiene miedo a los perros porque lo han mordido dos veces y vive en un barrio donde hay perros sueltos no tiene una distorsión cognitiva. Se le ayuda, pero no demostrándole que no pasará nada.
Cómo se decide, en concreto
Tres preguntas, en la primera sesión.
«¿Qué ocurriría, exactamente, si fuera?» Es la pregunta más rentable del cribado. La respuesta distingue casi siempre los cuatro casos: el objeto mismo, mi cuerpo, la mirada de los demás, lo que ya ha ocurrido.
«¿Sería igual si estuviera solo?» Separa la fobia de la ansiedad social.
«¿Desde cuándo, y desde qué?» Separa la fobia de la evitación postraumática, y detecta los inicios bruscos que merecen examen.
Los casos mixtos, que existen
Una fobia antigua puede complicarse con ataques de pánico, y quien tiene un trastorno de pánico puede tener además una fobia a los perros sin relación. No hay que meterlo todo bajo una etiqueta ni multiplicar los diagnósticos.
La regla práctica: se trata primero lo que más cuesta, y se comprueba que la jerarquía construida corresponde realmente al miedo nombrado. Si la persona no progresa aunque el procedimiento sea correcto, lo primero que hay que revisar es el cribado. Sección 36.
4. Los cinco tipos, y lo que cambian
Las clasificaciones distinguen tipos de fobia específica. Esta división no es decorativa: cambia el material, la duración y — para uno solo de ellos — la técnica.
El tipo animal
Lo que se encuentra. Arañas, perros, serpientes, insectos, ratones, pájaros, gatos.
Lo que cambia. Es el tipo que responde más rápido y mejor, y aquel sobre el que más se ha estudiado la sesión única. Hace falta material vivo, y eso se prepara: véase la sección 30.
Lo que engaña. Un miedo a los perros que en realidad es miedo a un perro concreto, o un miedo a los insectos que encubre más asco que miedo. El asco también se trata, y se extingue más despacio que el miedo — decirlo por adelantado evita una decepción en la tercera sesión.
El tipo entorno natural
Lo que se encuentra. Alturas, tormenta, agua, oscuridad.
Lo que cambia. El acceso al estímulo exige organización — un edificio, una piscina, esperar una tormenta. Aquí la realidad virtual tiene su mejor indicación, y la sección 30 dice sus límites.
Lo que engaña. El miedo al vacío suele tener un componente vestibular real, y una parte de las personas afectadas tiene un desequilibrio objetivo en altura. Eso no contraindica nada, se nombra.
El tipo situacional
Lo que se encuentra. Avión, espacios cerrados, ascensores, túneles, transportes, conducción.
Lo que cambia. Es el tipo que más a menudo se confunde con el trastorno de pánico — véase la sección 3 — y aquel cuyo tratamiento exige más logística. Es también el de inicio más tardío.
El tipo sangre, inyecciones, heridas
Lo que se encuentra. Analíticas, pinchazos, tratamientos dentales, visión de la sangre, cirugía, heridas.
Lo que cambia. Todo. Es el único tipo con una respuesta fisiológica distinta y una técnica propia. Sección 5, luego sección 29.
El tipo «otro»
Lo que se encuentra. Vómito, atragantamiento, ruidos fuertes, personajes disfrazados, enfermedad transmitida por un objeto, caídas en el niño.
Lo que cambia. Dos de estos miedos exigen una conducta particular porque recaen sobre una sensación interna y no sobre un objeto exterior: el miedo a vomitar y el miedo a atragantarse. La sección 31 los trata.
Lo que el tipo no cambia
El principio de la exposición. Es el mismo en todas partes: organizar una distancia entre la predicción y lo real.
La retirada de las muletas. Universal.
El hecho de medir. Universal.
5. El caso aparte: sangre, inyecciones, heridas
Esta sección es corta, es la más importante del manual en cuanto a seguridad, y se lee antes de cualquier exposición.
Por qué este tipo es distinto
Porque la respuesta fisiológica es bifásica. En todas las demás fobias, la confrontación produce una aceleración del corazón y una subida de la tensión. Aquí, esa primera fase va seguida de una caída brusca de la frecuencia cardíaca y de la tensión arterial, que puede llegar al síncope.
Porque ese síncope es frecuente. Una parte importante de las personas con fobia a la sangre o a las inyecciones refiere desmayos, y a menudo es el temor al desmayo lo que organiza la evitación tanto como el miedo mismo.
Y porque la exposición estándar no basta. Exponer a alguien que se desmaya produce una experiencia de fracaso, refuerza la evitación y puede lesionarlo al caer.
Lo que se hace en su lugar
Se enseña la tensión aplicada antes de exponer. La técnica consiste en contraer voluntariamente los grandes grupos musculares para hacer subir la tensión arterial e impedir el síncope. Está descrita por entero en la sección 29, y se aprende en una sesión.
Después se expone, con la tensión aplicada en marcha. La exposición se conduce como en los demás casos, con esa única diferencia.
Y se comprueba que funciona antes de pasar a las situaciones más fuertes.
Lo que hay que preguntar en la primera sesión
¿Ha perdido alguna vez el conocimiento? ¿En qué circunstancias? ¿Cuántas veces? ¿Se hizo daño al caer? ¿Hay antecedentes de síncope en la familia?
Y la pregunta que más cuenta: ¿qué evita usted por esto? Las analíticas, una vacuna, una donación de sangre, un seguimiento de embarazo, una operación, acompañar a un allegado al hospital. La sección 34 trata lo que ocurre cuando la evitación tiene consecuencias médicas.
Lo que usted dice
«Lo que le ocurre no es lo mismo que una crisis de ansiedad corriente. Su tensión sube, luego cae, y es la caída la que le hace perder el sentido. Vamos a empezar por enseñarle a impedir esa caída — se aprende en media hora — y después podremos ocuparnos del miedo.»
Lo que no se hace
No se expone antes de haber enseñado la tensión aplicada, salvo si la persona nunca se ha desmayado y se ha comprobado.
No se hace tumbarse de forma sistemática. Eso previene la caída pero impide el aprendizaje, y es una muleta más que habrá que retirar después. Se utiliza el tiempo necesario para instalar la técnica, no más.
Y no se toma el síncope por una simulación. Es real, medible, y tiene una explicación fisiológica que hay que dar.
Preguntas frecuentes
¿Hay que hacer realmente una prueba conductual en la primera sesión?
Sí. Es su única medida objetiva, es lo que permitirá a la persona constatar su cambio en la sesión 8, y a menudo es lo que la convence de volver. Véase la sección 11.
La persona se niega a acercarse, incluso al primer peldaño.
El primer peldaño es demasiado alto, o no es una fobia específica. Baje un escalón cambiando de dimensión — una foto, otro ejemplar, más distancia —, y vuelva a plantear las tres preguntas de la sección 3.
¿Qué hacer si la ansiedad no baja durante la exposición?
Nada en particular: no es el criterio. Lo que cuenta es que la predicción se haya puesto a prueba. Véanse las secciones 6 y 27.
¿Cuánto debe durar una exposición?
El tiempo necesario para saber si ocurre lo que se había predicho. En la práctica, entre veinte y sesenta minutos, y por eso las sesiones 3 a 6 duran 90 minutos.
¿Se pueden tratar dos fobias a la vez?
Es mejor una cada vez, empezando por la que más cuesta. La segunda suele ir mucho más rápido, porque el mecanismo ya se ha entendido.
Mi paciente toma un ansiolítico antes de cada sesión.
Véase la sección 14. Es una muleta química y debilita el aprendizaje. La retirada se organiza con quien prescribe, no se decide en solitario, y no se conducen las exposiciones decisivas mientras siga ahí.
Mi paciente se ha desmayado durante la exposición.
Si el tipo es sangre-inyecciones, es esperable y se previene: sección 29. Si no, es raro — tumbarlo, elevar las piernas, y después retomar la misma exposición, aunque sea brevemente, para no terminar con una evitación.
El asco no baja aunque el miedo haya bajado mucho.
Es lo habitual, y no pone en cuestión el tratamiento. El asco exige más repeticiones y su extinción es más lenta. Dígalo por adelantado, si no la persona concluirá que ha fracasado.
¿Se puede prescindir de la exposición en situación real?
No. La realidad virtual, los vídeos y la imaginación sirven para construir peldaños bajos y para hacer practicables situaciones que no se pueden convocar. Nunca cierran una jerarquía. Véase la sección 30.
¿En cuántas sesiones?
Ocho en este manual, una sola en el formato de la sección 13 para las fobias de objeto delimitado. Una fobia situacional compleja, una comorbilidad, o una fobia con implicaciones médicas exigen a menudo más.
El miedo ha vuelto seis meses después.
Está previsto y tiene un nombre: sección 32. Dos sesiones de reanudación bastan casi siempre, a condición de no esperar. Por eso la conducta a seguir se escribe en la sesión 8.
¿Cómo hacerlo cuando no se tiene ni araña, ni perro, ni ascensor en la consulta?
Se sale. Gran parte de las exposiciones de este protocolo se hace fuera: tienda de animales, aparcamiento, escalera de incendios, parque, la consulta dental de un colega. La consulta sirve para preparar y para analizar.
Un niño de seis años tiene miedo a los perros, ¿hay que tratar?
No necesariamente. La cuestión es la repercusión: si ya no puede ir al parque ni a casa de sus amigos, sí. Si no, bastan unos consejos a los padres y una reevaluación más adelante. Véanse las secciones 10 y 35.
La persona dice que tiene miedo pero que no evita.
Aguanta, y es una forma de fobia que a menudo se pasa por alto. Busque las muletas: casi siempre son lo que hace posible el aguante, y se retiran como las demás.
¿Hay que buscar el origen del miedo?
No. Ocupa la sesión, satisface una curiosidad legítima, y no modifica ni la jerarquía ni las predicciones. Además, muchas fobias no tienen un suceso fundador identificable.
La pareja acompaña siempre y le parece normal hacerlo.
Forma parte del dispositivo de mantenimiento sin saberlo. Véase la sección 33: se le explica, se acuerda un cambio preciso, y se le da la ficha 6 — de lo contrario lo oirá como un reproche.