1. El programa de un vistazo
Indicación. Duelo prolongado e incapacitante en el niño y el adolescente de 7 a 18 años, al menos seis meses después del fallecimiento. El programa conviene también al duelo complicado por una muerte violenta o repentina, con la reserva expuesta en la sección 30.
Lo que este programa no es. Un acompañamiento para todo niño en duelo. La gran mayoría de los niños atraviesan un duelo sin tratamiento, con su entorno, y una intervención sistemática no les aporta nada — los metaanálisis lo muestran (Currier y cols., 2007; Rosner y cols., 2010), y algunas intervenciones universales tienen efectos nulos, e incluso podrían ser perjudiciales. Este manual se dirige a los niños que están mal, de forma duradera, y cuyo funcionamiento está afectado.
Modelos de referencia. Tres aportaciones convergentes. La terapia cognitivo-conductual del duelo prolongado del niño, evaluada por Boelen, Spuij y sus colaboradores (2015, 2021), que apunta a las cogniciones y a la evitación. La teoría multidimensional del duelo de Kaplow, Layne y sus colaboradores (2013), que distingue tres formas de malestar — la separación, las circunstancias de la muerte, y la afectación de la identidad y del sentido — y que sustenta la terapia centrada en el trauma y el duelo para adolescentes, evaluada en grupo en el medio escolar (Saltzman y cols., 2001; Layne y cols., 2008). Y los componentes de duelo de la terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma de Cohen, Mannarino y Deblinger (2017), para los casos en que la muerte ha sido traumática.
Formato. Catorce sesiones individuales de 50 minutos con el niño, semanales, y cinco sesiones paralelas con el progenitor o el tutor, intercaladas. Las sesiones con el progenitor no son un suplemento: forman parte del tratamiento, y su omisión es, según la experiencia clínica, una causa importante de fracaso en el niño.
Mecanismo buscado. No el olvido, ni la aceptación entendida como una resignación, sino cuatro cambios: que el niño pueda pensar en la persona muerta sin quedar desbordado, que deje de evitar lo que la recuerda, que los pensamientos que lo abruman — la culpa, la injusticia, la preocupación por los que quedan — sean examinados, y que retome el curso de su desarrollo.
| Sesión |
Objeto |
Producto de la sesión |
| 1 |
Acogida, evaluación, alianza |
Lo que el niño sabe, en sus palabras |
| 2 |
Formulación, objetivos, nombrar las emociones |
Esquema dibujado con el niño |
| 3 |
Cuando desborda: las herramientas |
Tres herramientas probadas en sesión |
| 4 |
Quién era esta persona |
Primeros recuerdos, escritos o dibujados |
| 5 |
Comprender la muerte, los hechos |
Las preguntas sin respuesta, enumeradas |
| 6 |
El relato, primera parte |
Inicio del relato, por escrito |
| 7 |
El relato, los momentos más duros |
Relato completo |
| 8 |
« Debería haber »: la culpa |
Creencia examinada, parte reatribuida |
| 9 |
La injusticia, la rabia, « por qué » |
Una rabia nombrada y expresada bajo una forma acotada |
| 10 |
Retomar lo que se evita |
Dos evitaciones levantadas |
| 11 |
Lo que conservo |
Objeto de memoria, o carta |
| 12 |
Lo que ha cambiado para mí |
Identidad, papel, futuro |
| 13 |
La conversación con el progenitor |
Relato leído o contado, preparado |
| 14 |
Balance, plan, las fechas que vuelven |
Plan personal escrito por el niño (hoja 7) |
La última columna indica lo que la sesión debe haber producido; el criterio de paso, al final de cada sesión (secciones 14 a 27), lo precisa.
| Sesión progenitor |
Ubicación |
Objeto |
| P1 |
Antes de la sesión 1 |
Evaluación, información, su propio duelo |
| P2 |
Después de la sesión 5 |
Responder a las preguntas, hablar de la muerte |
| P3 |
Después de la sesión 7 |
Preparar la conversación, tolerar el relato |
| P4 |
Después de la sesión 10 |
Rutinas, marco, escuela, hermanos |
| P5 |
Después de la sesión 13 |
Las fechas, el futuro, el plan de familia |
Lo que el niño se lleva. Siete hojas imprimibles, enumeradas en la sección 33 y descargables desde esta página: lo que sé, mis emociones, mis herramientas, mis recuerdos, mis preguntas, lo que retomo, mi plan.
Lo que distingue este programa de un acompañamiento de duelo. El objetivo no es la tristeza, que no es un síntoma y que no tiene por qué desaparecer. El objetivo es lo que impide al duelo seguir su curso: la evitación, los pensamientos que abruman, y la ausencia de un adulto capaz de hablar de ello. Un niño que llora a su madre dos años después está bien; un niño que se niega a oír su nombre está mal. La diferencia gobierna todo el tratamiento.
2. Antes de empezar
La pregunta previa: ¿hay que tratar?
Es la decisión más importante de este manual, y se toma antes de la sesión 1.
No trate a un niño que está bien. La gran mayoría de los niños en duelo no necesitan una terapia. Necesitan un adulto que responda a sus preguntas, una escuela informada, rituales en los que se les deje participar, y tiempo. Las intervenciones propuestas a todos los niños en duelo, independientemente de su estado, obtienen efectos muy débiles, y hay razones para pensar que pueden perjudicar: sugieren a un niño que estaba bien que debería estar mal.
Trate a un niño cuyo funcionamiento está afectado más allá de seis meses: rechazo escolar, retraimiento de los iguales, regresión duradera, sueño constantemente alterado, evitación masiva de todo lo que recuerda al difunto, ideas de muerte, o malestar de separación que no cede.
Espere, en las primeras semanas, salvo en caso de riesgo. El mes que sigue a una muerte no es el momento de un protocolo. Lo útil entonces: información al progenitor, una respuesta a las preguntas del niño, una escuela avisada, y una cita fijada a tres meses.
Cómo utilizarlo
Lea el conjunto antes de la sesión P1. Las secciones 3 a 13 sientan el marco; las secciones 14 a 28 se releen la víspera de cada sesión.
Cada sesión se describe según el mismo armazón: el objetivo, el desarrollo por etapas, lo que usted dice, los errores frecuentes, y el criterio de paso. Este último punto gobierna el ritmo: el programa progresa por adquisición, no por calendario: se pasa a la sesión siguiente cuando se alcanza su criterio de paso, y no porque haya transcurrido una semana. Con los niños, la distancia entre ambos es mayor que con los adultos.
3. Lo que es normal y lo que no lo es
El duelo ordinario del niño
Es intenso, discontinuo, y desconcierta a los adultos. Tres rasgos en particular.
Alterna. Un niño llora diez minutos y luego va a jugar. Esta alternancia no es indiferencia ni negación: es la manera en que un niño soporta un dolor que no puede sostener mucho tiempo. Los padres a menudo lo interpretan mal — « no ha entendido nada », « le da igual » — y hay que explicárselo.
Vuelve por oleadas, durante años, en los cumpleaños, en las fiestas, en las etapas — un inicio de curso, un examen, un primer amor, un nacimiento. Un niño que llora a su madre a los dieciséis años tras haberla perdido a los diez no recae: crece con esa pérdida, y la vuelve a atravesar a cada edad con lo que comprende de nuevo.
Se expresa por el cuerpo y por el comportamiento más que por las palabras: dolores de barriga, dolores de cabeza, sueño, rabietas, regresión, caída de los resultados escolares, preguntas repetidas sobre detalles.
Lo que inquieta sin motivo
Hablar poco del difunto. No llorar. Jugar a la muerte o al entierro. Hacer diez veces la misma pregunta factual. Decir cosas crudas. Reírse en el funeral. Hablar al muerto en voz alta, o decir que lo ve o que lo oye: es frecuente, no es un signo psicótico, y no se trata como un síntoma.
Lo que debe inquietar
Después de seis meses, y de forma duradera:
una evitación masiva de todo lo que recuerda a la persona — su nombre, sus fotos, su habitación, los lugares, los temas;
un malestar de separación que no cede: el niño ya no puede separarse del progenitor superviviente, duerme en su cama, rechaza la escuela, comprueba que está vivo;
una culpa fijada, con una explicación en la que el niño es la causa;
un retraimiento de los iguales y de las actividades, prolongado;
una caída escolar que no se endereza;
ideas de muerte, el deseo de reunirse con el difunto, o un plan;
la convicción de que la vida ya no tiene sentido, sobre todo en el adolescente;
una regresión duradera en el niño más pequeño: control de esfínteres, lenguaje, separación.
Estos elementos no son signos de debilidad, y no se puede contar solo con el tiempo para resolverlos. Son la indicación de este programa.
Las edades, y lo que cambian
De 7 a 9 años. El niño comprende que la muerte es definitiva y universal, pero aplica mal esta comprensión a sí mismo y a los suyos. El razonamiento mágico sigue activo: puede creer que algo que pensó o deseó causó la muerte (sesión 8). Las preguntas son concretas y repetidas, sobre el cuerpo, la tumba, lo que pasa después. Respóndalas concretamente: es lo que calma.
De 10 a 12 años. La comprensión es cercana a la del adulto, y la preocupación recae sobre las consecuencias: quién va a ocuparse de mí, si el otro progenitor va a morir también, si vamos a mudarnos. Aparece la vergüenza: el niño no quiere ser aquel cuyo padre ha muerto. Empieza a proteger al progenitor superviviente callando.
De 13 a 18 años. La afectación recae sobre la identidad y sobre el sentido. El adolescente se pregunta quién es sin esa persona, qué será de su futuro, y si todo esto tiene sentido. Comparte con sus iguales antes que con su familia, y puede correr riesgos. El riesgo suicida es real aquí y debe evaluarse en cada sesión en los casos graves. Las conductas de alcohol y de sustancias aparecen como una evitación, y hay que buscarlas.
4. El cuadro clínico
Las tres formas de malestar
La teoría multidimensional del duelo, propuesta por Kaplow, Layne y sus colaboradores (2013), distingue tres formas que exigen intervenciones diferentes. Esta distinción es la mejor herramienta de formulación de que disponemos en el niño, y organiza este programa.
El malestar de separación. El niño sufre por la ausencia: busca a la persona, la echa de menos, no soporta los lugares vacíos, no quiere separarse de los que quedan. Es la forma más visible, y la que se trabaja mediante los recuerdos, el vínculo continuado (sección 5) y el levantamiento progresivo de las evitaciones.
El malestar ligado a las circunstancias. El niño está ocupado por la manera en que ocurrió la muerte: lo que vio, lo que se le ocultó, lo que se hizo o no, quién es responsable. Se reconoce por preguntas insistentes sobre los detalles, y se trabaja mediante el relato y el examen de las creencias.
El malestar existencial e identitario. El niño, y sobre todo el adolescente, está afectado en lo que es y en lo que espera de la vida: ya no soy el mismo, ya no tengo futuro, nada tiene sentido, no merezco ser feliz. Es la forma menos detectada, la más ligada al riesgo suicida, y se trabaja en las sesiones 11 y 12.
La mayoría de los niños presentan las tres, en proporciones variables. Estime en la evaluación (sección 10) el peso de cada una, a partir de los signos descritos aquí: es la proporción la que decide el lugar que ocupará cada parte del programa.
Lo que mantiene un duelo bloqueado
La evitación. Es un factor central, como en los trastornos de ansiedad. El niño evita los recordatorios — el nombre, las fotos, la habitación, la casa, el cumpleaños — y cada evitación impide el descubrimiento de que puede pensar en ello sin ser destruido. Los adultos, de buena fe, participan: se guardan las fotos, ya no se pronuncia el nombre, se cambia de tema.
Los pensamientos que abruman. Vuelven tres familias. La culpa: podría haber, dije algo horrible, ocurrió porque lo deseé. La injusticia y la rabia: no es justo, me mintieron, alguien debería haber hecho algo. Y la anticipación: los demás van a morir también, me voy a quedar solo, no voy a poder.
El silencio de los adultos. Es el factor de mantenimiento propio de la infancia. Un progenitor en duelo que no puede hablar, que llora en cuanto se aborda el tema, o que ha mentido sobre las circunstancias, deja al niño solo con sus hipótesis — que a menudo son peores que la realidad. El niño, por su parte, calla para proteger al progenitor. Este pacto de silencio mutuo es extremadamente frecuente, y es un objetivo directo del tratamiento.
La ruptura de las rutinas. Un niño en duelo cuyas comidas, horas de acostarse, escuela y actividades se han desorganizado está mal independientemente de su duelo. El restablecimiento de las rutinas es una intervención sencilla y directa, y pasa por el progenitor.
El estado del progenitor superviviente. Es uno de los predictores mejor establecidos de la evolución del niño. Un progenitor con depresión o con un duelo prolongado grave tiene dificultades para sostener a su hijo, y su propio tratamiento forma parte del plan de cuidados del niño.
Epidemiología, en dos cifras útiles
Alrededor del 4 al 5 % de los niños de los países occidentales pierden a un progenitor antes de los dieciocho años (Melhem y cols., 2011), y una proporción mucho mayor pierde a un abuelo cercano, a un hermano o hermana, o a un amigo.
Entre los niños en duelo, una minoría desarrolla un duelo prolongado caracterizado. Las estimaciones son escasas y dependen de la muestra y del criterio utilizado (DSM-5-TR, CIE-11 o umbral en un cuestionario): tras la muerte repentina de un progenitor, alrededor de uno de cada diez niños conservaba un duelo intenso y casi sin cambios cerca de tres años después del fallecimiento, con más frecuencia tras un accidente o un suicidio que tras una muerte natural (Melhem y cols., 2011). Es a esta minoría a la que concierne este programa.
5. El modelo que guía este programa
Por qué ese
Convergen tres líneas de trabajo, y este programa las ensambla.
El modelo cognitivo-conductual del duelo prolongado (Boelen y cols., 2006) atribuye el bloqueo a tres mecanismos. El primero es una integración insuficiente de la realidad de la pérdida en la memoria autobiográfica: la pérdida todavía no está conectada con lo que el niño sabe de sí mismo y de su vida, y conserva un carácter irreal. El segundo consiste en creencias negativas sobre uno mismo, sobre el mundo y sobre el futuro. El tercero agrupa estrategias de evitación: la evitación de los recordatorios, pero también la rumiación y la búsqueda de proximidad con el difunto. Este modelo ha sido específicamente adaptado y evaluado en el niño y el adolescente, en un estudio abierto, sin grupo control, y después en un ensayo controlado (Spuij y cols., 2015; Boelen y cols., 2021).
La teoría multidimensional del duelo (Kaplow y cols., 2013) proporciona la formulación en tres dominios expuesta en la sección 4, y el principio de tratamiento que de ella se deriva: no se ataca por el mismo sitio según la forma dominante.
Los componentes de duelo de la terapia centrada en el trauma (Cohen, Mannarino y Deblinger, 2017) aportan dos elementos esenciales en el niño: el relato progresivo, escrito o dibujado, como medio de abordar lo insoportable en pequeñas dosis; y el trabajo conjunto progenitor-niño, con una puesta en común preparada del relato.
Las cinco palancas
El levantamiento de la evitación. Se hace de forma progresiva, concreta, y negociando cada paso con el niño: las fotos, el nombre, la habitación, los lugares, los temas (sesión 10).
El relato. Se construye en las sesiones 6 y 7. No es una catarsis, es un trabajo de ordenación: lo que ocurrió, en qué orden, con los hechos corregidos allí donde el niño se había equivocado.
Las creencias. La culpa ante todo (sesión 8), luego la injusticia (sesión 9). La anticipación, el miedo a que los demás también mueran, se aborda desde la sesión 5 junto con el temor de contagio y de repetición: que lo mismo le ocurra al propio niño o a los que quedan.
El vínculo continuado. El objetivo no es desapegar al niño del muerto. Es transformar un vínculo hecho de ausencia y de dolor en un vínculo hecho de recuerdos disponibles. Un niño que puede hablar de su padre riendo está mejor que un niño que ya no habla de él.
El progenitor. La palanca es su capacidad de hablar de la muerte, de soportar la pena de su hijo, y de sostener las rutinas; las cinco sesiones progenitor (sección 28) la trabajan. Sin esta palanca, las otras cuatro no se sostienen.
Lo que el modelo implica no hacer
No buscar el fin del duelo. El objetivo no es que el niño deje de estar triste, ni que « pase página ». Dígaselo al niño y al progenitor en la sesión 1: nadie aquí les pedirá que olviden, y no hay un momento en que haya que haber terminado.
No forzar el relato. Un niño al que se impone contar antes de que tenga herramientas de regulación sale de la sesión desregulado y no vuelve. La sesión 3 precede a la sesión 6 por esta razón.
No tranquilizar sobre lo que no se sabe. A « ¿mamá también va a morir? », la respuesta honesta es acotada, no tranquilizadora a toda costa: se atiene a lo que se sabe, por ejemplo que mamá está sana hoy, sin prometer lo que nadie puede garantizar.
No trabajar sin el progenitor. Un niño tratado solo, que vuelve a una casa donde el nombre está prohibido, pierde lo adquirido entre dos sesiones.
No utilizar las etapas del duelo, ese modelo que describe una sucesión de fases, de la negación a la aceptación. No han recibido validación empírica, y crean expectativas falsas.
Preguntas frecuentes
¿A partir de cuándo hay que tratar, y cuándo hay que esperar?
Espere durante las primeras semanas, salvo en caso de riesgo: lo útil entonces es información al progenitor, respuestas a las preguntas del niño, una escuela avisada, y una cita fijada a tres meses. Trate más allá de seis meses cuando el funcionamiento está afectado: escuela, iguales, sueño, o evitación masiva. Y no trate a un niño que está bien, aunque su pérdida haya sido terrible.
Los padres dicen que el niño « no ha mostrado nada ». ¿Hay que inquietarse?
No en sí. Muchos niños no lloran, juegan el mismo día, y parecen indiferentes. Es la manera en que un niño soporta un dolor que no puede sostener mucho tiempo. Lo que debe inquietar no es la ausencia de lágrimas, es la evitación, el retraimiento, la caída escolar y la duración. Explíqueselo al progenitor: es a menudo lo primero que le alivia.
¿Hay que decirle a un niño que su progenitor se ha suicidado?
Sí, con palabras adaptadas a su edad, por el progenitor superviviente, preparado, y antes del relato (sección 30). La cuestión no es si hay que decirlo sino cuándo y cómo: el niño se enterará casi siempre, a menudo por un tercero o por una búsqueda, y el descubrimiento de una mentira daña la confianza de forma duradera. Una fórmula utilizable: « murió porque tenía una enfermedad en la cabeza que le hacía sufrir mucho, y esa enfermedad le hizo creer que no había otra solución. » Nunca los detalles del método.
Un niño dice que ve o que oye al difunto. ¿Es inquietante?
No, en la gran mayoría de los casos. Estas experiencias son frecuentes en las personas en duelo de todas las edades, no son psicóticas, y a menudo consuelan. No las trate como un síntoma y no busque corregirlas. Lo que merece una evaluación: alucinaciones sin relación con el difunto, una desorganización, o una convicción delirante de que la persona no ha muerto.
El niño se niega a hablar. ¿Qué hacer?
No fuerce, y no haga del silencio el envite. Tres cosas funcionan: empezar por lo que no es la muerte — su vida, sus recuerdos, la sesión 4 antes de la sesión 6; pasar por un soporte que no obliga a hablar — dibujar, escribir, hacer un libro; y trabajar con el progenitor mientras tanto. Un adolescente que viene obligado merece una negociación explícita: encuentre un objetivo que sea suyo, aunque sea modesto, y recuérdele la regla de confidencialidad (sección 13): no contará nada a sus padres de lo que él le diga, salvo si está en peligro o si alguien le hace daño.
¿Hay que llevar a un niño al funeral?
Propóngalo, explique con precisión lo que va a ver, y déjele elegir. Un niño preparado que elige ir sale beneficiado; un niño llevado a la fuerza o apartado sin explicación guarda una herida. Cuando el funeral ha pasado y el niño ha sido apartado, no se recupera — pero se puede construir otra cosa: una visita preparada a la tumba, una ceremonia de familia hecha para él.
El progenitor está muy mal y no puede sostener a su hijo. ¿Qué hacer?
Dígalo, con tacto y sin hacer de ello una condición del tratamiento: « lo que usted está atravesando merece su propio seguimiento, separado del de su hijo, y es también una de las cosas que más le ayudará. » Luego adapte: refuerce las sesiones progenitor, movilice a otro adulto fiable — un abuelo, una tía, un referente escolar — y concentre el trabajo en lo que no depende del progenitor. Y sepa que el pronóstico del niño está ligado al del adulto: es una razón más para insistir.
¿Hay que hacer el relato en todos los niños?
En aquellos cuyo malestar recae sobre las circunstancias de la muerte — las preguntas insistentes sobre los detalles, las lagunas, lo que se ha visto — sí, y es el núcleo del tratamiento. En un niño cuyo malestar es sobre todo un malestar de separación, sin trauma ni zona de sombra, el relato puede ser más corto y el lugar mayor dado a las sesiones 4, 10 y 11. Adapte según las tres formas de malestar de la sección 4.
El niño está peor después del relato. ¿Es normal?
Sí, durante unos días: pesadillas, irritabilidad, retorno de la evitación. Está previsto, y por eso hay que avisar a la familia antes. Un progenitor no avisado concluye que la terapia hace daño e interrumpe el tratamiento — es una causa clásica de abandono, y es enteramente evitable. Si el deterioro dura más de dos semanas, revise el ritmo y la vuelta a la calma al final de la sesión.
¿Qué hacer cuando un niño pregunta « por qué »?
No fabrique una respuesta. Las fórmulas de consuelo — « está mejor donde está », « era su hora », « hay que ser fuerte ahora » — se refieren años después, palabra por palabra, con rabia. Diga lo que es cierto: « no hay una razón. No es justo, y no lo será nunca. » Si la familia tiene una respuesta religiosa, puede remitir a ella sin suscribirla.
Un adolescente bebe y sale de noche desde la muerte de su padre. ¿Por dónde empezar?
Por el consumo, que impide todo lo demás, y por el riesgo. Nómbrelo como una evitación, sin juicio moral, y fije un objetivo de reducción antes de entrar en el relato. Evalúe el riesgo suicida y haga un plan de seguridad (sesión 3, etapa 6). Luego retome el programa, dando más lugar a las sesiones 11 y 12: en el adolescente, es la afectación de la identidad y del sentido lo que alimenta las conductas.
¿Hace falta un tratamiento farmacológico?
No tiene indicación propia en el duelo del niño. Se dirige a una depresión o a una ansiedad comórbidas caracterizadas, evaluadas como tales, y prescritas por un psiquiatra infantil. No trate una pena.
Los grupos de duelo para niños, ¿sí o no?
Son probablemente útiles contra el aislamiento y para la normalización — encontrar a otros niños en el mismo caso a menudo alivia. No sustituyen a un tratamiento en un niño sintomático, y están poco evaluados. Un niño que está mal necesita ambos, en este orden: el tratamiento primero, el grupo como complemento.
¿Hay que vaciar la habitación, dar las cosas, mudarse?
No son decisiones clínicas, y usted no tiene por qué tomarlas. Lo que sí puede plantear es un principio: avisar al niño por adelantado, dejarle elegir cuando sea posible — guardar un objeto, elegir lo que quiere — y no hacerle descubrir nunca el hecho consumado. Una habitación vaciada en su ausencia es una herida frecuente y duradera.
¿Qué hacer cuando el progenitor ha rehecho su vida y el niño reacciona mal?
Es frecuente, y no es una recaída del duelo. Dos puntos útiles: el niño tiene a menudo el sentimiento de una traición al muerto, y tiene miedo de perder también el lugar que le queda. Ambos se dicen, y se trabajan en la sesión 12 y, con el progenitor, en las sesiones P4 y P5 — pidiendo sobre todo al progenitor que anuncie las cosas por adelantado y que preserve un tiempo que pertenezca solo al niño.
¿Cuánto tiempo tarda un niño en estar mejor?
El programa dura cuatro meses, y la mejoría es en general clara al final. Pero no cierra el duelo: el niño lo volverá a atravesar en cada etapa de su vida. Dígaselo a la familia en la sesión 14, sin lo cual el primer aniversario difícil se vivirá como un fracaso del tratamiento.