1. El programa de un vistazo
Indicación. Episodio depresivo mayor en el niño a partir de los ocho años aproximadamente y en el adolescente hasta los dieciocho, de intensidad leve a grave, con o sin tratamiento farmacológico asociado.
Modelo de referencia. La terapia cognitivo-conductual de la depresión adaptada al niño y al adolescente, en la línea de los protocolos evaluados por los grandes ensayos pediátricos (sección 12), y la activación conductual. El protocolo mantiene el orden que los datos respaldan: la seguridad primero, la conducta después, lo cognitivo cuando la edad lo permite.
Formato. Dieciséis sesiones de 50 minutos, semanales hasta la sesión 12, después cada dos semanas. Cuatro de ellas corresponden a los padres — las sesiones 4 y 11, y dos momentos conjuntos en la 1 y la 16. Dos sesiones de recuerdo, al mes y a los tres meses.
Mecanismo buscado. No levantar el ánimo directamente, sino cinco cambios: asegurar, poner de nuevo en marcha actividades que producen placer y contacto, aprender a nombrar y medir las emociones, hacer las interpretaciones accesibles al examen cuando el desarrollo lo permite, y modificar lo que el entorno hace con la tristeza y la irritabilidad.
| Sesión |
Objeto |
Resultado de la sesión |
| 1 |
Evaluar a tres voces, fijar el marco |
Marco y secreto explicados, registro instalado |
| 2 |
El riesgo suicida y la seguridad |
Plan de seguridad escrito, medios asegurados |
| 3 |
La formulación, explicada al joven |
Esquema dibujado con sus palabras |
| 4 |
Sesión de padres: comprender y cambiar |
Tres consignas mantenidas en casa |
| 5 |
La activación: observar |
Una semana de momentos registrados |
| 6 |
La activación: programar |
Tres actividades planificadas |
| 7 |
Los obstáculos: el rechazo y el cansancio |
Análisis de un rechazo |
| 8 |
Las emociones: nombrarlas, medirlas |
Termómetro instalado |
| 9 |
Detectar los pensamientos |
Registro de tres columnas o viñetas |
| 10 |
Poner los pensamientos a prueba |
Un pensamiento examinado con pruebas |
| 11 |
Sesión de padres: críticas y conflictos |
Una regla de comunicación cambiada |
| 12 |
Las relaciones y el regreso a la escuela |
Un contacto retomado, una adaptación escrita |
| 13 |
La resolución de problemas |
Un problema definido, una primera acción programada |
| 14 |
El sueño, el cuerpo, las pantallas |
Hora de levantarse fijada, teléfono fuera de la cama |
| 15 |
La autocrítica y la vergüenza |
Respuesta escrita a la voz crítica |
| 16 |
Balance, recaída, sesión conjunta |
Plan escrito de puño y letra del joven |
Lo que el joven y los padres se llevan. Siete fichas imprimibles, enumeradas en la sección 38 y descargables desde esta página: mis momentos, mis días, mi termómetro, mis pensamientos, mi plan de seguridad, el rincón de los padres, mi plan para lo que viene.
Lo que distingue este programa del manual del adulto. Tres cosas. La irritabilidad se trata aquí como una presentación de la depresión y no como un trastorno de conducta. La evaluación se hace a tres voces, y el desacuerdo entre ellas es un dato y no un problema. Y los padres son actores del tratamiento: lo que hacen con la tristeza y con la rabia de su hijo mantiene o deshace el episodio.
2. Antes de empezar
La pregunta previa: ¿de qué se trata?
Cuatro decisiones se toman antes del primer procedimiento, y no se toman en una sesión.
¿Es un episodio depresivo mayor? Un adolescente decaído durante tres semanas tras una ruptura no lo constituye. La sección 5 da los elementos, la sección 7 da lo que hay que descartar.
¿La irritabilidad es la de una depresión o la de otra cosa? Es la pregunta más propia de este manual. Un niño irritable de manera permanente desde hace años no presenta el mismo cuadro que un niño que se volvió irritable hace cuatro meses. Véase la sección 7.
¿Ha habido una hipomanía o una manía? La pregunta se plantea aquí igual que en el adulto, con una dificultad añadida: lo que se parece a la excitación en un niño rara vez es una hipomanía, y los antecedentes familiares cuentan más (sección 7). En caso de duda, pida una opinión especializada antes de cualquier inicio de antidepresivo.
¿Cuál es el riesgo suicida, ahora? La sesión 2 se le dedica por entero, y la sección 10 le dice cómo conducirla.
Lo que este programa no trata
No trata un trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo. Este diagnóstico del DSM-5 describe una irritabilidad crónica, instalada desde la infancia, salpicada de crisis de rabia frecuentes, y corresponde a otro abordaje. La distinción se desarrolla en la sección 7; es delicada y manda sobre todo lo demás.
No trata una depresión bipolar. El trabajo conductual tiene ahí su lugar, en un marco distinto y con un psiquiatra infantil.
No trata por sí solo una depresión grave con características psicóticas, un rechazo alimentario o un riesgo suicida elevado. Son situaciones en las que la opinión del psiquiatra infantil es lo primero, y a veces la hospitalización.
No trata una situación de maltrato en curso. Un niño que vive en un entorno peligroso no necesita primero una terapia: necesita ser protegido. La sección 7 lo dice, y la sección 11 dice qué hace usted con lo que llega a saber.
Cómo usarlo
Lea el conjunto antes de la primera sesión, en particular las secciones 7, 10, 11 y 13: el diferencial, el riesgo suicida, el secreto profesional y el medicamento. Son los cuatro lugares donde uno se equivoca, y un error sobre el riesgo suicida o sobre el secreto puede tener consecuencias inmediatas.
Cada sesión se describe con el mismo armazón: el objetivo, el desarrollo por etapas, lo que usted dice, los errores frecuentes y el criterio de paso, es decir, lo que debe haberse logrado antes de pasar a la sesión siguiente. Cuando no se cumple este criterio, se repite la sesión, como máximo una vez, y luego se pasa a la siguiente anotando en la historia clínica lo que no se ha logrado; una sesión repetida se suma a las dieciséis del programa. La seguridad es la excepción: mientras el plan de seguridad y la restricción de los medios no estén en marcha, el trabajo siguiente espera (sección 4 y sesión 3).
Una advertencia propia de esta edad. El joven casi nunca lo pide. Viene porque lo traen, se sienta diciendo que todo va bien, y espera a que pase la hora. Eso no significa que rechace la atención: significa que la alianza hay que construirla con él y no solo con sus padres, y que la primera sesión decide mucho.
3. El cuadro clínico según la edad
Lo que engaña
La depresión del niño no se parece a la del adulto, y esa es la primera causa de retraso diagnóstico. Tres trampas se repiten.
La irritabilidad pasa por un problema de conducta. Un niño que da portazos, contesta y se enfada por un deber se ve como insolente. En el adulto se buscaría el estado de ánimo; en el niño se busca un castigo.
Las quejas somáticas pasan por un problema médico. Dolores de barriga, dolores de cabeza, cansancio, y un recorrido de consultas que dura meses antes de que alguien pregunte cómo va en la escuela.
El retraimiento pasa por timidez o por adolescencia. «Está en su cuarto, es la edad» es cierto la mayor parte del tiempo, y eso es precisamente lo que hace que se escapen los casos en que no lo es.
Antes de los diez años aproximadamente
El estado de ánimo se muestra más de lo que se dice. El niño no declara su tristeza: la juega, la somatiza o la niega.
Lo que usted observa. Irritabilidad y enfados desproporcionados, pérdida de interés por el juego — signo mayor y a menudo pasado por alto —, quejas somáticas repetidas, rechazo escolar, regresión, apego excesivo a los padres, trastornos del sueño, cambio de apetito, caída de los resultados.
Lo que usted oye del niño. Frases cortas y concretas: «no valgo nada», «nadie me quiere», «me aburro todo el rato». Y ideas de muerte formuladas sin rodeos, a veces con una calma que desconcierta.
Lo que los padres relatan. Que ha cambiado. Suele ser el dato más fiable: el cambio respecto al niño que conocían.
De diez a trece años
Es un periodo bisagra: el niño empieza a poder nombrar lo que siente, pero todavía no a examinar sus pensamientos de manera abstracta.
El cuadro se acerca al del adulto: tristeza verbalizada, autodesvalorización, culpa, pérdida de interés, cansancio. La irritabilidad sigue muy presente. La escuela se convierte en revelador: bajada de notas, evitación, conflictos.
Es también la edad en que las comparaciones sociales se vuelven dolorosas, y en que el acoso produce cuadros depresivos francos. Búsquelo de manera sistemática.
En la adolescencia
El cuadro se parece más al del adulto, con cuatro diferencias que cuentan.
La irritabilidad sigue en primer plano en gran parte de los adolescentes deprimidos, y coexiste con la tristeza en lugar de sustituirla.
La hipersomnia y el aumento del apetito son más frecuentes que en la edad adulta, cuando se espera lo contrario.
La reactividad del estado de ánimo se conserva más a menudo: el adolescente puede reírse con sus amigos por la noche y estar hundido a la mañana siguiente. Eso hace dudar a los padres — y a veces a los clínicos — de la realidad del trastorno.
Las conductas ocupan el primer plano: consumos, conductas de riesgo, autolesiones, abandono escolar. Enmascaran el episodio más de lo que lo revelan.
Lo que mantiene el episodio
Es la parte útil del cuadro, porque es la que se trata.
El retraimiento. El joven tiene menos actividades, ve a menos amigos, pasa más tiempo en su cuarto y delante de las pantallas. El bucle es el mismo que en el adulto (sección 4), pero más rápido: a esta edad, unas semanas bastan para perder el sitio en un grupo.
La evitación escolar. Cada día perdido hace más difícil el regreso, y el retraso acumulado se convierte en una razón objetiva para no ir.
La rumiación, detectable desde la infancia y más marcada en la adolescencia, sobre los mismos temas que en el adulto, con un componente social más fuerte.
Lo que hace el entorno. Es lo que este manual añade al protocolo del adulto. Cuatro reacciones parentales, todas bienintencionadas, mantienen el episodio: la crítica — «te estás dejando» —, la sobreprotección que dispensa de todo esfuerzo, la acomodación que organiza la casa alrededor de la evitación, y la puesta en competencia con los hermanos.
El acoso, si está en curso. Ningún protocolo funciona por encima de un acoso activo. Se busca en la primera sesión y se trata primero.
Lo que la depresión no es
No es una crisis de adolescencia. La adolescencia produce variaciones del estado de ánimo, conflictos, un repliegue relativo. No produce ni una anhedonia duradera, ni una autodesvalorización estable, ni ideas de muerte persistentes.
No es una falta de voluntad, y no es pereza. Es la frase más importante que hay que decir a los padres, y habrá que repetirla.
No siempre es culpa de algo. Los padres buscan una causa y a menudo se señalan a sí mismos. Algunos episodios tienen un desencadenante evidente, otros no.
Epidemiología, en cuatro puntos de referencia útiles
La depresión es rara antes de la pubertad — del orden del uno o dos por ciento — y su frecuencia aumenta claramente en la adolescencia, hasta acercarse a las cifras del adulto al final del recorrido.
Antes de la pubertad, chicos y chicas están afectados en proporciones comparables. La diferencia aparece en la adolescencia, con un predominio femenino que se instala entonces y que ya no se desmiente.
Un episodio en la adolescencia aumenta mucho el riesgo de episodios en la edad adulta (Thapar y cols., 2022). Es el argumento central del trabajo de prevención de la recaída, y se dice a los padres.
Y una parte importante de los episodios no se detecta ni se trata, en particular en los chicos, en quienes la irritabilidad y las conductas se leen como un problema de comportamiento.
4. El modelo que guía este programa
Tres bucles en lugar de dos
El manual del adulto describe dos. Aquí hay tres, y el tercero es el que distingue este protocolo.
El bucle conductual. Un acontecimiento, una pérdida, un fracaso, un acoso reducen la actividad. Menos actividad quiere decir menos placer, menos logro, menos amigos. Lo que reduce todavía más las ganas y la actividad. En el joven, este bucle se cierra más rápido que en el adulto: tres semanas de ausencia bastan para perder un grupo.
El bucle cognitivo. Las interpretaciones del joven se deforman en sentido negativo, sobre sí mismo, sobre los demás y sobre el futuro; ensombrecen el ánimo, que a su vez hace más probables esas interpretaciones. El trabajo sobre este bucle se vuelve posible a partir de los diez u once años aproximadamente; antes se trabaja sobre todo el primero.
El bucle interpersonal. El retraimiento y la irritabilidad provocan reacciones — críticas de los padres, comentarios de los profesores, alejamiento de los compañeros — que le confirman al joven que no vale nada y que no lo quieren. Este bucle no es un contexto: es un mecanismo, y se trata.
Lo que estos tres bucles implican
Se empieza por asegurar. El riesgo suicida se trata antes que todo lo demás, en la sesión 2. Un protocolo de activación conducido con un adolescente que tiene un plan suicida es un error.
Después se empieza por la conducta. Porque actúa más rápido, porque es factible cuando ya no se puede pensar, y porque un joven de nueve años no hará trabajo cognitivo abstracto.
Se actúa antes de tener ganas. Como en el adulto, pero hay que decirlo de otro modo: «no vamos a esperar a que tengas ganas, porque las ganas son justamente lo que está roto en este momento».
Se trabaja el entorno al mismo tiempo. No después. Lo que los padres hacen con la tristeza y con la rabia mantiene o deshace el episodio, y cuatro sesiones les corresponden.
Lo que el modelo explica al joven
Por qué está enfadado todo el rato. Es la cuestión más útil que tratar de entrada: muchos adolescentes no se saben deprimidos, se saben irritables y se lo reprochan.
Por qué está cansado permanentemente aunque duerma mucho. Porque el cansancio de la depresión no es una deuda de sueño, y quedarse en la cama la aumenta.
Por qué todo le parece sin interés, incluso lo que le gustaba. Es la anhedonia: explíquela con sus propios ejemplos.
Por qué se pelea con sus padres más que antes. Es el bucle interpersonal, visto desde su lado. Decirle que es previsible le alivia.
Lo que el modelo implica no hacer
No esperar el regreso de las ganas.
No apuntar primero a la tristeza. Lo que se mueve primero es el número de actividades, el contacto con los amigos y el sueño.
No tranquilizar. «Ya se arreglará» es tan inoperante aquí como en el adulto, y el adolescente oye ahí que no se le ha escuchado.
No tomar partido en los conflictos familiares. Usted es el terapeuta del joven, y trabaja con sus padres. No es lo mismo que ser su abogado.
5. Los criterios del DSM-5-TR, reformulados
Los criterios siguientes son una reformulación con nuestras propias palabras, a modo de recordatorio. No sustituyen al manual: remítase al DSM-5-TR (American Psychiatric Association, 2022) para la letra del texto y las notas de aplicación.
El episodio depresivo mayor supone los mismos elementos que en la edad adulta, con dos ajustes previstos de manera explícita para el niño y el adolescente.
Al menos cinco manifestaciones presentes durante el mismo periodo de dos semanas, que representen un cambio respecto al funcionamiento anterior, y entre las que debe figurar o bien un estado de ánimo deprimido, o bien una pérdida de interés o de placer.
Primer ajuste: el estado de ánimo puede ser irritable en lugar de triste en el niño y el adolescente. No es una tolerancia, es una equivalencia. Un adolescente constantemente irritable desde hace dos meses cumple este criterio.
Segundo ajuste: la ausencia de la ganancia de peso esperada puede sustituir a la pérdida de peso. Un niño que deja de ganar peso durante varios meses está afectado, aunque la báscula no baje.
Las demás manifestaciones son las del adulto: sueño, energía, agitación o enlentecimiento observables, desvalorización o culpa excesiva, concentración o indecisión, pensamientos de muerte recurrentes o ideas suicidas.
Un sufrimiento clínicamente significativo o una alteración del funcionamiento — aquí escolar, familiar o social.
La ausencia de imputabilidad a una sustancia o a una afección médica, y la ausencia de antecedente maníaco o hipomaníaco.
El trastorno depresivo persistente
Misma lógica que en la edad adulta con una diferencia de duración que cuenta en la práctica: un año basta en el niño y el adolescente, donde en el adulto se exigen dos. Y el estado de ánimo puede ser ahí irritable.
Muchos jóvenes cumplen ambos: un fondo crónico de un año o más, con un episodio franco añadido. Es frecuente, es de peor pronóstico, y cambia las expectativas del programa.
Las especificaciones que cambian la conducta
El DSM-5-TR permite precisar la gravedad del episodio, la presencia de características psicóticas — que imponen una opinión de psiquiatría infantil —, de un malestar ansioso, de características melancólicas o atípicas, y su carácter aislado o recurrente.
Dos cuentan especialmente aquí. El malestar ansioso, muy frecuente a esta edad y asociado a un riesgo suicida más elevado. Y las características atípicas — hipersomnia, aumento del apetito, reactividad del estado de ánimo conservada —, más frecuentes en el adolescente, y que hacen dudar de la realidad del trastorno cuando se espera un cuadro de adulto.
Lo que estos criterios no dicen y que hay que evaluar
No dicen nada del acoso, que produce cuadros depresivos completos y que se trata primero.
No dicen nada de lo que hace el entorno, que es el tercer bucle del modelo (sección 4).
No dicen nada del funcionamiento escolar en detalle — ausencias, retraso acumulado, adaptaciones — que condiciona la viabilidad de todo lo demás.
Y no miden la irritabilidad crónica, cuya distinción del episodio es el problema diagnóstico principal de esta edad (sección 7).