Trastorno de acumulación: manual del terapeuta

Este programa es un manual de tratamiento destinado a profesionales de la salud mental. Supone una formación clínica en terapia cognitivo-conductual, la posibilidad de trabajar en el domicilio de la persona y un marco de supervisión. No sustituye ni su juicio clínico ni su responsabilidad deontológica, y no le exime de las obligaciones legales de su país en materia de protección de la infancia y de las personas vulnerables. Los criterios diagnósticos están aquí reformulados con nuestras propias palabras y nunca reproducidos: remítase a los manuales originales para la letra del texto. No está destinado a las personas afectadas ni a sus allegados: si una vivienda presenta hoy un peligro grave — riesgo de incendio, persona atrapada, niño o persona vulnerable en peligro —, contacte con los servicios de emergencia de su país.

1. El programa de un vistazo

Indicación. Trastorno de acumulación en el adulto: dificultad duradera para desprenderse de los objetos, desorden que impide utilizar la vivienda, con o sin adquisición excesiva, sea cual sea el grado de conciencia del problema.

Modelo de referencia. La terapia cognitivo-conductual de la acumulación, basada en el modelo de Frost y Hartl (1996) y descrita por Steketee y Frost (2013): entrevista motivacional, clasificación y decisiones en el domicilio, entrenamiento en no adquirir, exposición al hecho de desprenderse, trabajo sobre las creencias ligadas a los objetos y entrenamiento en organización. Para las personas mayores, las adaptaciones procedentes de los trabajos de Ayers y su equipo.

Formato. Veinte sesiones individuales, a lo largo de cinco o seis meses. Once en la consulta, de 60 minutos. Ocho en el domicilio, de 90 minutos. Una salida de no adquisición. Después, tres sesiones de refuerzo, al mes, a los tres meses y a los seis meses — la última en el domicilio. Las sesiones en el domicilio forman parte del protocolo: una clasificación hablada en la consulta no es una clasificación.

Mecanismo diana. No vaciar una vivienda, sino cambiar lo que la persona hace ante un objeto: decidir en lugar de aplazar, dejar entrar menos, dejar salir más, y descubrir que el malestar de desprenderse baja por sí solo y que el arrepentimiento temido rara vez acude a la cita.

Sesión	Objeto	Producto de la sesión
1	Acoger y medir	Medidas de partida, peligros inmediatos detectados
2	Primera visita al domicilio	Estado de la vivienda fotografiado, riesgos clasificados
3	Lo que cuenta para usted	Objetivos escritos, primera zona elegida
4	Comprender	Modelo personal escrito
5	Asegurar y organizar, en el domicilio	Riesgos urgentes resueltos, plano de la primera habitación
6	Primera clasificación, en el domicilio	Una zona clasificada, reglas de clasificación escritas
7	La adquisición	Registro de las adquisiciones, desencadenantes identificados
8	No adquirir, en situación real	Primera exposición sin adquisición
9	Desprenderse, en el domicilio	Jerarquía escrita, dos categorías fuera de casa
10	La utilidad, el desperdicio, la responsabilidad	Creencias puntuadas, primer experimento
11	El apego, la memoria, la identidad	Segundo experimento, creencias repuntuadas
12	Los objetos que cuentan, en el domicilio	Una categoría cargada clasificada
13	Decidir, organizar, mantenerlo	Sistema de orden y rutinas escritos
14	Devolver una habitación a su uso, en el domicilio	Un espacio utilizado para su función
15	Los papeles	Circuito del correo y de los papeles
16	Los allegados	Acuerdo escrito
17	Clasificar sin mí, en el domicilio	Sesión dirigida por la persona
18	Sacar las cosas, sostener la rutina	Circuito de salida que funciona
19	Medir, en el domicilio	Fotografías comparadas, medidas repetidas
20	Prevenir la recaída	Plan escrito, refuerzos con fecha

Lo que la persona se lleva. Nueve fichas imprimibles, enumeradas en la sección 47: mi casa hoy, mi seguridad primero, lo que cuenta para mí, mis reglas de clasificación, mi cuaderno de clasificación, antes de adquirir, lo que creo sobre mis objetos, el rincón de los allegados, mi plan para lo que viene.

Lo que distingue este programa de los demás manuales de este sitio. Tres cosas. La seguridad de la vivienda, que se evalúa sobre el terreno y puede modificar el orden de las sesiones. La regla según la cual nadie tira en lugar de la persona, y la distinción nítida entre un vaciado forzoso, que perjudica, y una intervención limitada por peligro grave, que se prepara. Y una franqueza sobre los resultados: la mayoría de las personas siguen sintomáticas al final del tratamiento, de ahí el lugar dado al mantenimiento y a la reducción de daños.

2. Antes de empezar

A quién va destinado este programa

Este texto se dirige a psicólogos, psiquiatras, psicoterapeutas, enfermeros de salud mental y trabajadores sociales clínicos formados en terapia cognitivo-conductual. Supone que usted pueda permanecer hora y media en una vivienda muy abarrotada, a veces insalubre, sin reaccionar, y que tenga acceso a una supervisión. No está destinado ni a las personas afectadas ni a sus allegados.

Las cuatro decisiones previas

¿Presenta la vivienda un peligro grave hoy? Salida bloqueada, fuente de calor rodeada de materias combustibles, posible derrumbe, insalubridad que amenaza la salud. Es la sección 11, la única que puede trastocar el orden del programa.

¿Depende alguien más de esta vivienda? Un niño, un cónyuge dependiente, una persona con discapacidad, animales. Su seguridad no se negocia al ritmo del tratamiento.

¿Explica mejor otro trastorno el cuadro? Trastorno neurocognitivo, psicosis, depresión grave, abandono de sí mismo sin apego a los objetos. Secciones 3 y 9.

¿Quién pide? La persona, un allegado, un arrendador, los servicios sociales. Una persona derivada bajo presión empieza por la motivación y la reducción de daños, no por la clasificación. Secciones 43 y 45.

Lo que este programa no trata

El abandono de sí mismo sin acumulación, que exige otra evaluación (sección 3). La acumulación secundaria a una demencia avanzada, que corresponde a una atención médico-social (sección 42). La acumulación sostenida por un delirio, que exige primero una valoración psiquiátrica. La acumulación de animales, por sí sola, que exige una coordinación con los servicios veterinarios (sección 43). Y el niño, cuya acumulación se evalúa en otro marco.

Cómo utilizarlo

Lea el conjunto antes de la primera sesión, en particular las secciones 7, 11, 17, 39 y 45: lo que distingue este trastorno del TOC, la seguridad, el marco del trabajo en el domicilio, la clasificación y la reducción de daños. Cada sesión sigue la misma armazón: el objetivo, el desarrollo por etapas, lo que usted dice, los errores frecuentes y el criterio de paso.

Tres advertencias propias de este motivo de consulta.

La vivienda es una parte de la persona. Un movimiento de retroceso cuesta más que una mala técnica.

La demanda es a menudo la de otra persona. Usted trabaja con la persona, no para su entorno ni para su arrendador.

Y los avances son lentos. Lo que cambia en veinte sesiones es la manera de decidir; la vivienda sigue detrás, más despacio.

3. Cuatro cuadros que no hay que confundir

1. La colección

Lo que usted observa. Objetos de una categoría precisa, buscados, organizados, a menudo expuestos, de los que la persona habla con placer. El espacio de vida sigue siendo utilizable.

Lo que ello implica. Nada, salvo si la colección invade las habitaciones de la vivienda hasta volverlas inutilizables. Una colección se ordena; una acumulación desborda.

2. El trastorno de acumulación

Lo que usted observa. Una dificultad para desprenderse de objetos muy diversos, incluso de escaso valor, habitaciones que ya no sirven para su uso, a menudo adquisiciones repetidas, y un malestar ante la idea de tirar. La persona guarda porque quiere guardar.

Lo que ello implica. Es el programa descrito aquí.

3. El desorden secundario a otro trastorno

Lo que usted observa. Un desorden que se explica por otra cosa: una depresión que ha detenido todo orden, un trastorno neurocognitivo que impide organizar, un delirio que da a los objetos una función, un TOC en el que no se tira por miedo a contaminar o a causar daño.

Lo que orienta. Un inicio a menudo reciente y ligado al otro trastorno, y la ausencia de apego particular a los objetos.

Lo que ello implica. Se trata el otro trastorno. Sección 9.

4. El abandono de sí mismo, o síndrome de Diógenes

Lo que usted observa. Una negligencia extrema de sí y de la vivienda, a menudo en una persona mayor aislada que rechaza la ayuda, con o sin acumulación.

Lo que orienta. La negligencia domina sobre el apego. La descripción original se refería a personas mayores hospitalizadas por una afección aguda, que vivían en una suciedad extrema de la que no mostraban vergüenza, y de las que la mitad no presentaba ningún trastorno psiquiátrico identificado (Clark y cols., 1975). Una revisión posterior encuentra sobre todo, en las personas que viven en gran insalubridad, una demencia, un alcoholismo o una esquizofrenia, y propone hablar de acumulación únicamente cuando los objetos se guardan a propósito (Snowdon y cols., 2007).

Lo que ello implica. Una evaluación médica y cognitiva primero, y una atención médico-social coordinada. No es una indicación de este programa tal cual.

Las tres preguntas que permiten distinguir

« ¿Qué pasa cuando intenta desprenderse de algo? » Aísla el malestar de desprenderse, que define el trastorno.

« ¿Puede usar su cocina, su cama, su cuarto de baño? » Mide la repercusión sin hablar de objetos.

« ¿Desde cuándo es así, y qué cambió en ese momento? » Separa un trastorno antiguo de un desorden reciente que obliga a buscar otra causa.

4. Las tres dimensiones del trastorno, y el insight

La dificultad para desprenderse

Lo que usted observa. La imposibilidad de tirar, dar, vender o reciclar, incluidos objetos gastados, duplicados o sin uso. La persona aplaza, desplaza los objetos de un montón a otro, o no empieza.

Lo que hay que precisar. Lo que se teme: perder algo útil, desperdiciar, olvidar, desprenderse de un trozo de sí, o simplemente sentir el malestar. Es la diana principal del tratamiento.

El desorden

Lo que usted observa. Una mesa en la que ya no se come, una cama en la que ya no se duerme, una bañera llena, pasillos estrechos, puertas que ya no se abren del todo.

Lo que engaña. Una vivienda despejada no prueba nada si alguien la despeja con regularidad. Y el desorden a veces se ha trasladado a un garaje, un coche, un guardamuebles o la vivienda de un familiar.

La adquisición excesiva

Lo que usted observa. Compras, pero también objetos gratuitos, recogidos, muestras, regalos aceptados. En una amplia encuesta en línea, alrededor del 85 % de las personas que presentaban una acumulación clínicamente significativa referían una adquisición excesiva, y el 61 % cumplía los criterios de una compra compulsiva (Frost y cols., 2009).

Lo que cuenta en la práctica. Una clasificación que avanza mientras las adquisiciones continúan no lleva a ninguna parte. Sesiones 7 y 8.

El insight

Lo que usted observa. Un continuo, desde la persona que sabe y sufre hasta la que está convencida de que todo va bien y de que el problema es la intrusión de los demás.

Lo que hay que saber. Suele ser escaso en este trastorno, y se hunde cuando se amenaza con tirar. En una encuesta a los servicios de salud pública, solo la mitad de las personas objeto de una denuncia reconocían la insalubridad de su vivienda (Frost y cols., 2000). El reconocimiento del problema llega claramente más tarde que los primeros síntomas (Grisham y cols., 2006). Frost, Tolin y Maltby (2010) hacen de él un obstáculo terapéutico por derecho propio.

Lo que ello cambia. Un insight escaso no es una contraindicación. Es una diana, de ahí el lugar de la entrevista motivacional en cada sesión.

Dos formas aparte

La acumulación de animales. Más animales de los que se puede alimentar, cuidar y alojar, con un desconocimiento de su estado. En una serie de 54 casos notificados a los servicios de protección animal, los animales fueron encontrados muertos o en mal estado en el 80 % de las situaciones (Patronek, 1999). Sección 43.

La insalubridad asociada. Alimentos caducados, residuos, plagas, sanitarios inservibles. No es constante, se mide aparte, y cambia el grado de urgencia. Sección 11.

5. Lo que mantiene el trastorno

La evitación de las decisiones

Decidir qué se hace con un objeto cuesta: hay que categorizarlo, estimar su valor, aceptar equivocarse. Aplazar alivia de inmediato. Cada objeto no decidido se suma a un montón, y cada montón vuelve más difícil la decisión siguiente. Es el mecanismo central. Sus formas discretas: desplazar sin decidir, crear montones « para clasificar » que nunca se clasifican, prometer vender, esperar a encontrar a la persona adecuada a quien dar.

El reforzamiento de la adquisición

Adquirir procura un placer real: la ocasión, el hallazgo, la sensación de ser previsor, a veces un apaciguamiento de la tristeza o del aburrimiento. El coste — el espacio, el dinero, la vergüenza — llega más tarde.

Las creencias sobre los objetos

Su utilidad posible: « esto puede servir ». El deber de no desperdiciar y de cuidar las cosas. Su papel de memoria: « si lo tiro, olvido ». Su vínculo con la identidad y con las personas. La necesidad de control. Estas creencias han sido descritas y medidas (Steketee y cols., 2003), y su modificación contribuye en parte al efecto del tratamiento (Tolin y cols., 2019).

Las dificultades de procesamiento de la información

Atención que se dispersa, categorización demasiado fina — cada objeto se vuelve único —, dificultad para decidir, duda sobre la propia memoria. El modelo de Frost y Hartl (1996) las sitúa al mismo nivel que las creencias. Explican que una persona motivada no lo consiga sola, y justifican la sesión 13.

El círculo completo

Un objeto se presenta — para adquirirlo o para tirarlo. La creencia le da un valor. La idea de desprenderse de él desencadena un malestar. La decisión se aplaza, o el objeto se adquiere. El alivio o el placer refuerza esa elección. El desorden crece, la clasificación se vuelve más difícil, la vergüenza aísla, y el aislamiento deja más sitio a los objetos. Es el esquema que usted dibuja en la sesión 4.

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