TDAH en el niño y el adolescente: las estrategias que funcionan en casa

1. Antes de empezar

Repite la misma instrucción cuatro veces. La mochila está lista, pero la botella se ha quedado en la mesa. Los deberes que deberían llevar veinte minutos llevan una hora y media, con dos crisis en medio. La mañana es una carrera, la noche una negociación. Y lo más desconcertante: su hijo sabe perfectamente lo que hay que hacer. Se lo explica muy bien. No lo hace.

Este recurso está hecho para esa situación. Se refiere a los niños de unos 6 a 18 años en quienes se ha diagnosticado o se contempla un trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad — el TDAH. Está escrito para los padres, no para los profesionales: lo que describe se pone en marcha en una cocina, un pasillo, una habitación, un domingo por la noche.

2. Comprender el TDAH

Lo que el TDAH no es

No es un defecto de educación. Los padres de niños con TDAH crían a menudo a otros hijos sin dificultad particular, con los mismos principios.

No es una falta de voluntad. Un niño que permanece concentrado tres horas en un videojuego y no seis minutos en una página de ejercicios no está eligiendo: muestra exactamente el perfil del trastorno, cuya característica es una atención que depende fuertemente del interés inmediato y de la novedad.

No es un exceso de energía. Una parte de los niños afectados no están agitados en absoluto: sueñan despiertos, pierden sus cosas, se desengachan a mitad de una instrucción. Son los menos detectados, y a menudo los diagnosticados más tarde, porque no molestan a nadie.

No es ni una invención reciente ni un trastorno raro: afecta a alrededor del 5 % de los niños en edad escolar en el mundo, con cifras estables de un país a otro cuando se usan los mismos criterios. Y no es una cuestión de inteligencia: el TDAH se encuentra en todos los niveles de competencia intelectual, y la diferencia entre lo que un niño comprende y lo que consigue hacer es precisamente lo que vuelve el trastorno desconcertante para el entorno.

El mecanismo: un problema de ejecución

El TDAH no es un déficit de conocimiento, es un déficit de ejecución. Los mecanismos implicados tienen un nombre: las funciones ejecutivas. Son ellas las que permiten retener una intención el tiempo necesario para cumplirla, resistir una distracción, arrancar una tarea sin interés, detenerse a tiempo, y dar peso a una consecuencia lejana.

De ahí se derivan tres consecuencias prácticas, y gobiernan todo el resto de este recurso.

El futuro casi no motiva. Una recompensa anunciada para el sábado apenas influye en un comportamiento del martes. «Si sigues así, no irás al cumpleaños el domingo» no tiene prácticamente ningún efecto sobre el gesto en curso. No es despreocupación: es una diferencia real en la manera en que este cerebro evalúa una consecuencia diferida. Todo lo que deba tener un efecto debe llegar, por tanto, rápido.

La inhibición cuesta cara. Allí donde otro niño retiene una respuesta impulsiva sin pensarlo, este debe hacer un esfuerzo consciente. Ese esfuerzo se agota a lo largo del día: de ahí los finales de tarde catastróficos tras una mañana correcta, y los sábados más fáciles que los jueves.

La memoria de trabajo es corta. «Sube, ponte el pijama, cepíllate los dientes y baja con la mochila» contiene cuatro instrucciones. A mitad de la escalera queda una, y raramente la más importante. No es mala fe.

Cómo se establece el diagnóstico

El manual de referencia de los clínicos, el DSM-5-TR de la Asociación Americana de Psiquiatría, describe el TDAH en torno a dos conjuntos de síntomas: por un lado la inatención, por el otro la hiperactividad y la impulsividad. Lo que sigue es una reformulación en lenguaje corriente, no la lista oficial — esta se valora en consulta.

Del lado de la inatención: errores por descuido, atención que se desengancha, instrucciones que parecen no oírse, tareas empezadas y no terminadas, desorganización, evitación de lo que exige un esfuerzo mental sostenido, objetos perdidos, distracción fácil, olvidos del día a día.

Del lado de la hiperactividad y la impulsividad: moverse sin parar, dejar el sitio, correr o trepar cuando no es el momento, dificultad para estarse quieto, hablar mucho, responder antes del final de la pregunta, interrumpir, no soportar esperar su turno.

Para retener el diagnóstico, un clínico comprueba varias condiciones, y es ahí donde la lectura de una lista se vuelve engañosa. Hace falta un número suficiente de síntomas (al menos seis en uno de los dos conjuntos antes de los 17 años, cinco después), una presencia antes de los 12 años, una manifestación en al menos dos contextos — la casa y la escuela, típicamente —, una repercusión real sobre la vida escolar, social o familiar, y la ausencia de otra explicación: trastorno del sueño, ansiedad, depresión, dificultades de aprendizaje, situación familiar difícil, o simple desajuste entre el niño y su entorno.

Este último punto es el más importante. Muchos niños cumplen casillas sin tener un TDAH, y el papel del clínico es precisamente descartar las otras pistas antes de concluir.

Tres presentaciones, una sola casa

Se distingue una presentación con predominio inatento, una presentación con predominio hiperactivo-impulsivo, y una presentación combinada, la más frecuente en consulta. La diferencia cuenta para el seguimiento; cambia poco en las estrategias descritas aquí, salvo en un punto: con un niño inatento sin agitación, el error clásico es subestimar la dificultad porque no hace ruido.

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