Las crisis de pánico y la agorafobia

1. Antes de empezar

Estaba haciendo cola en la caja. En unos segundos, el corazón se disparó, la cabeza se volvió ligera, las manos hormiguearon, y le cruzó la idea de que iba a desmayarse, a sufrir un infarto, o a perder el control delante de todo el mundo. Abandonó la cesta y salió. Fuera, al cabo de unos minutos, todo se calmó.

Desde entonces, le da vueltas. Vigila su corazón. Evita esa tienda, luego las colas, luego los transportes, luego las salidas a solas. Su mundo se ha encogido, discretamente, y su entorno no ha entendido realmente lo que pasaba.

Cuatro cosas, de entrada.

Una crisis de pánico no es peligrosa. Es extremadamente desagradable, pero no provoca ni infarto, ni locura, ni pérdida de control. Es una reacción de alarma normal, disparada en el momento equivocado.

Siempre se detiene. El cuerpo no puede mantener ese nivel de activación mucho tiempo. En general, el pico se alcanza en unos minutos, y después todo baja, haga usted algo o no.

No es el pánico lo que estropea la vida, sino lo que se hace para evitarlo. Los rodeos, las precauciones, los acompañamientos, los lugares abandonados: eso es lo que reduce la existencia, y eso es precisamente lo que mantiene el problema.

Esto se trata muy bien. La terapia cognitivo-conductual con exposición — una terapia práctica en la que se aprende, paso a paso, a afrontar voluntariamente las sensaciones y las situaciones temidas — es uno de los tratamientos psicológicos mejor establecidos de toda la psiquiatría. Esta guía describe su contenido, etapa por etapa.

2. Qué es una crisis de pánico

Una subida brusca, una cima, una bajada

Una crisis de pánico es una oleada de miedo intenso que sube muy rápido, alcanza su máximo en unos minutos, y después baja. Va acompañada de un conjunto de sensaciones físicas y de pensamientos de catástrofe.

Las sensaciones más frecuentes:

• Corazón que late fuerte, rápido, o que parece irregular.
• Falta de aliento, impresión de ahogarse, de que falta el aire, nudo en la garganta.
• Opresión o dolor en el pecho.
• Sudores, sofocos o escalofríos.
• Temblores, piernas de algodón.
• Cabeza ligera, mareos, impresión de estar a punto de desmayarse.
• Hormigueos en las manos, los pies, alrededor de la boca.
• Náuseas, estómago encogido, ganas de ir al baño.
• Impresión de estar desconectado de uno mismo o de que el mundo se vuelve irreal.

Los pensamientos más frecuentes:

• «Estoy sufriendo un infarto».
• «Voy a desmayarme».
• «Voy a ahogarme».
• «Estoy perdiendo la cabeza».
• «Voy a perder el control, a gritar, a montar un escándalo».
• «Voy a morir».

Lo que no es

No es una enfermedad del corazón, ni siquiera cuando imita sus síntomas. No hace perder la razón: el pánico no tiene nada que ver con la psicosis, una enfermedad en la que se pierde el contacto con la realidad. Casi nunca hace desmayarse: el desmayo aparece cuando la tensión arterial baja, mientras que en el pánico sube. Existe una excepción en algunas fobias a la sangre y a las inyecciones, donde un desvanecimiento es posible; fuera de ese caso, el temor a caer desmayado prácticamente nunca se cumple.

Es extremadamente frecuente

Una parte importante de la población tiene al menos una crisis de pánico en su vida, sin desarrollar nunca un trastorno. Lo que distingue al trastorno no es haber tenido crisis, es lo que viene después: el miedo a repetirlas, la vigilancia del cuerpo, la evitación.

3. Pánico, trastorno de pánico, agorafobia

Estas tres palabras se confunden a menudo, y distinguirlas ayuda a saber sobre qué actuar.

La crisis de pánico

Es el acontecimiento: la oleada de miedo descrita más arriba. Puede surgir en un contexto identificable (una discusión, un ascensor, una noche en blanco) o aparecer sin razón aparente, incluso en reposo.

El trastorno de pánico

Se habla de trastorno cuando las crisis se repiten y, sobre todo, cuando se instala un miedo al miedo: el temor permanente a que vuelva una crisis, la vigilancia de la menor sensación, y cambios de conducta para protegerse. Es esa capa, y no las crisis en sí, la que constituye el trastorno.

La agorafobia

Es la evitación de las situaciones de las que sería difícil escapar o ser socorrido en caso de malestar: transportes, tiendas, colas, multitudes, puentes, túneles, cine, autopista, pero también, para muchos, salir solo o quedarse solo en casa. La palabra no designa, por tanto, el miedo a los espacios abiertos, como se cree a menudo, sino el miedo a quedar atrapado lejos de cualquier ayuda.

Cómo se encadenan

La secuencia habitual es la siguiente: una primera crisis, a menudo en un periodo de estrés o de cansancio; después el miedo a que vuelva; después las primeras evitaciones; después la extensión progresiva de las evitaciones a situaciones que ya no tienen nada que ver con la primera. En unos meses, una persona puede pasar de una crisis única en el supermercado a una vida organizada en torno a trayectos seguros, horarios de poca afluencia y acompañamientos.

4. Lo que ocurre en el cuerpo

Una alarma, no una avería

Todo lo que usted siente durante una crisis corresponde a una reacción de alarma normal, concebida para hacerle huir o combatir un peligro real. El organismo libera adrenalina, y:

• El corazón se acelera para enviar más sangre a los músculos.
• La respiración se acelera para aportar más oxígeno.
• La sangre se redistribuye hacia los grandes músculos: de ahí las manos frías, los hormigueos, la palidez.
• La sudoración aumenta para enfriar un cuerpo que se prepara para el esfuerzo.
• La digestión se pone en pausa: de ahí las náuseas y el estómago encogido.
• Las pupilas se dilatan, la vista se vuelve a veces borrosa o demasiado luminosa.
• Los músculos se tensan, de ahí los temblores y la sensación de debilidad.

Cada síntoma tiene una función. Ninguno es un signo de fallo. El problema no es que la alarma funcione mal, es que se dispara en ausencia de peligro.

La hiperventilación

Cuando la respiración se acelera sin esfuerzo físico, se espira demasiado dióxido de carbono. Ese descenso modifica el equilibrio de la sangre y produce exactamente las sensaciones más aterradoras de la crisis: mareos, cabeza ligera, hormigueos, visión borrosa, opresión torácica, sensación de irrealidad, manos agarrotadas.

Este es un punto capital: respirar más no alivia, agrava. Muchas personas toman grandes inspiraciones profundas para «tener más aire», lo que acentúa la hiperventilación y prolonga los síntomas.

Por qué esas sensaciones parecen anormales

Dos razones. Primero, llegan sin contexto: el mismo corazón a 130 es banal al subir una escalera, y aterrador sentado en un autobús, porque nada lo explica. Después, la atención las amplifica. Aquello que se vigila parece más fuerte, más largo, más amenazante: es cierto para un dolor de muelas, para un acúfeno, y es cierto para los latidos del corazón. Las personas que sufren crisis de pánico perciben a menudo mejor que las demás sus propias sensaciones internas; no es una debilidad, es una sensibilidad que, asociada a una interpretación alarmante, se convierte en un problema.

El efecto de las hormonas del estrés

La adrenalina se degrada en unos minutos. Por eso una crisis no puede durar indefinidamente. Lo que sí puede durar, en cambio, es el estado de alerta que sigue: uno se queda tenso, al acecho, y una nueva oleada puede arrancar sobre ese fondo de anticipación.

5. El círculo del pánico

El modelo más útil, y mejor respaldado por la investigación, describe un bucle de cuatro tiempos.

1. Aparece una sensación corporal. Puede venir de cualquier parte: cafeína, esfuerzo, calor, mala noche, emoción, digestión, cambio de postura, o simplemente una variación banal que usted nota porque está vigilando.
2. Se interpreta como el signo de una catástrofe inminente. «Mi corazón se dispara: estoy sufriendo un infarto». «Me da vueltas la cabeza: voy a desmayarme».
3. El miedo aumenta, y con él la adrenalina.
4. Las sensaciones se intensifican, lo que parece confirmar la interpretación — y el bucle se cierra, cada vez más rápido.

Lo que hace tan convincente al bucle

Cuando usted huye de la situación, o toma un medicamento, o se sienta, la crisis acaba por pasar. Y concluye: «menos mal que salí», «menos mal que llevaba mi pastilla». En realidad, la crisis habría pasado de todos modos: la adrenalina baja sola. Pero esa conclusión errónea protege la creencia, y la vuelve imposible de refutar por la experiencia ordinaria.

La sensibilidad a la ansiedad

Algunas personas son más propensas que otras a considerar peligrosas las sensaciones corporales. Esta característica, medible, predice la aparición de crisis de pánico. Buena noticia: se modifica. Es incluso uno de los principales efectos del trabajo descrito en esta guía.

6. Lo que mantiene el problema

Cinco mecanismos, todos comprensibles, todos contraproducentes.

La evitación

Dejar de coger el metro, dejar de hacer la compra solo, dejar de ir al cine. La evitación alivia de inmediato, y eso es precisamente lo que la refuerza. Sobre todo, impide descubrir que no ocurre nada catastrófico.

Las conductas de seguridad

Son las precauciones tomadas dentro de la situación: llevar una botella de agua, sentarse cerca de la salida, tener el teléfono en la mano, caminar despacio, agarrarse al carrito, ir acompañado, tener una pastilla en el bolsillo — a menudo sin tomarla nunca.

Son más insidiosas que la evitación, porque dan la impresión de estar afrontando la situación. En realidad, mantienen la creencia: «si no hubiera llevado mi botella, me habría dado un mareo». Los experimentos realizados sobre este punto muestran que la exposición funciona claramente peor cuando se conservan esas conductas.

La hipervigilancia corporal

Vigilar el pulso, comprobar la respiración, estar al acecho del menor mareo. Cuanto más se busca, más se encuentra: el cuerpo produce sensaciones permanentemente, y la atención selectiva las amplifica. Es una máquina de fabricar desencadenantes.

La búsqueda de tranquilización

Preguntar a un allegado «¿seguro que no tengo nada?», llamar a un médico por tercera vez, releer un informe de pruebas, buscar los síntomas en internet: la tranquilización calma unos minutos, y después la duda vuelve, un poco más fuerte. Funciona exactamente como la evitación, con una ventaja engañosa: parece razonable.

El mecanismo es simple. Una pregunta hecha a otra persona no puede responder a un miedo que viene de dentro; y cada respuesta obtenida enseña que había que pedirla. Los allegados, de buena fe, se agotan tranquilizando sin obtener nunca un efecto duradero.

La salida consiste en espaciar y después suprimir esas demandas, avisando al entorno: «a partir del lunes, no me contestes sobre mi corazón; dime solo que me has oído». Es incómodo durante una semana, y después la necesidad decrece.

La anticipación

Entre las crisis, la mente repasa los escenarios: «¿y si pasara en el tren?». Esa anticipación mantiene un nivel de tensión elevado, sobre el cual una nueva crisis arranca más fácilmente.

7. Lo que dice la investigación

Las crisis son frecuentes, el trastorno lo es menos

Las grandes encuestas de población encuentran que una proporción importante de adultos tiene al menos una crisis de pánico en su vida, y que una fracción claramente más pequeña desarrolla un trastorno de pánico. Dicho de otro modo, la crisis no es rara: lo que marca la diferencia es lo que viene después.

El modelo cognitivo se sostiene

Los trabajos derivados del modelo de la interpretación catastrófica han dado predicciones verificables: las personas afectadas interpretan más fácilmente las sensaciones corporales como peligrosas, y la modificación de esas interpretaciones se acompaña de una reducción de las crisis.

La terapia cognitivo-conductual es el tratamiento psicológico de referencia

Las comparaciones de conjunto entre enfoques psicológicos sitúan la terapia cognitivo-conductual, con exposición, en primer lugar para el trastorno de pánico. Los efectos son importantes y se mantienen después del final del tratamiento, lo que ocurre menos a menudo con los tratamientos farmacológicos solos, cuyo beneficio puede difuminarse al interrumpirlos.

La exposición es el núcleo activo

Los análisis que comparan los ingredientes de los programas encuentran que la exposición a las sensaciones (exposición interoceptiva) y la exposición a las situaciones evitadas son los componentes más ligados al resultado.

Cómo funciona la exposición

La concepción clásica hablaba de habituación: permanecer el tiempo suficiente para que la ansiedad baje. Los trabajos más recientes insisten en otro mecanismo, más potente: la violación de las expectativas. Lo que cuenta no es que la ansiedad baje durante el ejercicio, es que la catástrofe prevista no ocurra, y que usted lo constate con claridad. De ahí unas consignas precisas: formular la predicción, variar los contextos, suprimir las seguridades, aceptar que la ansiedad siga a veces elevada.

Las conductas de seguridad estorban

Algunos experimentos han comparado la exposición con y sin conductas de seguridad: conservarlas reduce claramente el beneficio, incluso cuando la persona afronta la situación.

La respiración: una herramienta de doble filo

Los trabajos sobre el dióxido de carbono muestran que las personas propensas al pánico tienden a hiperventilar, y que un entrenamiento respiratorio dirigido a elevar el CO2 puede reducir las crisis. Pero otros trabajos muestran que la respiración controlada, utilizada durante una crisis para hacer cesar las sensaciones, funciona como una conducta de seguridad y frena los progresos. La regla práctica que se deriva de ello: entrenarse en respirar con calma fuera de las crisis, y no servirse de ello como de un extintor.

Los medicamentos

Algunos antidepresivos (de la familia llamada «inhibidores de la recaptación de la serotonina») son eficaces en el trastorno de pánico. Las benzodiazepinas, una familia de tranquilizantes, alivian rápido, pero plantean tres problemas: la dependencia, el retorno de los síntomas al interrumpirlas, y sobre todo su uso «a demanda», que se convierte en una conducta de seguridad y obstaculiza el aprendizaje que busca la exposición. Los ensayos que han asociado exposición y benzodiazepinas han observado peores resultados a largo plazo.

Las ideas erróneas

«Voy a sufrir un infarto». El pánico no provoca infartos. Aun así, hace falta una valoración médica la primera vez, o si los síntomas cambian — con urgencia si se trata de un dolor en el pecho (vea la sección 8).

«Voy a volverme loco». El pánico no tiene ninguna relación con los trastornos psicóticos.

«Si no salgo, voy a desmayarme». El desmayo supone una caída de tensión; en el pánico, la tensión sube.

«Es psicológico, o sea que está en mi cabeza». Los síntomas son fisiológicos y reales. Lo que está en juego es su interpretación, no su existencia.

«Hay que respirar hondo». Es al revés: las grandes inspiraciones mantienen la hiperventilación.

«Mientras lleve mi pastilla encima, estoy bien». Es exactamente lo que impide al cerebro aprender que la situación es segura.

8. Descartar las causas médicas

Es una etapa previa, y es más tranquilizadora que inquietante.

Cuándo consultar antes que nada

Un dolor en el pecho o una falta de aire importante que se sienten por primera vez, o que son distintos de sus crisis habituales, y cualquier pérdida de conocimiento requieren los servicios de urgencias: llámelos, sin esperar a una cita. En los demás casos, vea rápidamente a un médico si alguno de estos puntos le concierne:

• Primera crisis, aunque ya haya pasado, sobre todo después de los 40 años.
• Dolor torácico ya pasado pero nunca examinado, falta de aire en reposo o ante un esfuerzo inhabitual.
• Síntomas que duran horas, o que no bajan.
• Fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna importante.
• Antecedentes cardíacos, respiratorios, tiroideos, o embarazo.

Lo que un médico comprueba habitualmente

Una exploración clínica, a menudo un electrocardiograma, a veces un análisis de sangre para la tiroides, la glucemia o la anemia, según los síntomas. Las pruebas suelen ser normales: eso no quiere decir que «no sea nada», quiere decir que el problema está en otra parte, y que tiene tratamiento.

Lo que puede desencadenar o imitar crisis

• La cafeína, en particular en personas sensibles o tras una mala noche.
• El cannabis, frecuentemente implicado en los adultos jóvenes. Vea nuestro programa El cannabis: hacer balance.
• El alcohol, sobre todo en el rebote, al día siguiente o en caso de abstinencia.
• Algunos medicamentos y complementos estimulantes, descongestionantes, corticoides.
• La falta de sueño, la deshidratación, las comidas saltadas.
• Trastornos hormonales como una tiroides demasiado activa.

La trampa de las pruebas repetidas

Repetir pruebas cada dos meses alivia unos días, y después la duda vuelve. Más allá de un estudio correctamente realizado, la multiplicación de las comprobaciones se convierte ella misma en una conducta de seguridad. Si no consigue prescindir de ellas, nuestro programa El miedo a estar enfermo: la ansiedad por la salud trata precisamente este mecanismo.

9. Hacer balance: su mapa del pánico

Durante una o dos semanas, antes de cambiar nada, documente lo que ocurre. Ese mapa servirá de base para todo lo demás.

El cuaderno de crisis

Para cada episodio, anote:

• La fecha, la hora, el lugar.
• Lo que estaba haciendo justo antes.
• La primera sensación advertida.
• El pensamiento que siguió: ¿qué temía exactamente?
• La intensidad del miedo, de 0 a 100, en el pico.
• Lo que hizo: huir, llamar, tomar una pastilla, aguantar.
• Lo que ocurrió realmente después.
• La duración entre el inicio y la vuelta a la calma.

Las tres listas

Lista 1 — Las sensaciones temidas. Ordénelas de la menos a la más aterradora: corazón rápido, falta de aliento, mareos, irrealidad, garganta cerrada, hormigueos.

Lista 2 — Las situaciones evitadas. Todas, incluso las pequeñas: supermercado en horas punta, metro, autopista, ascensor, cine, peluquería, avión, salir solo, quedarse solo, alejarse a más de diez kilómetros.

Lista 3 — Las conductas de seguridad. Agua, teléfono, medicamento en el bolsillo, acompañamiento, sitio cerca de la salida, comprobación del pulso, rutas con farmacias, conducir siempre por el carril derecho.

Lo que revela el mapa

La mayoría de la gente descubre tres cosas. Primero, que las crisis duran mucho menos de lo que creía — a menudo menos de diez minutos en el pico. Después, que la catástrofe temida no se ha producido nunca, ni una sola vez. Por último, que la lista de las evitaciones es más larga de lo que imaginaba.

10. Durante una crisis: lo que ayuda de verdad

El objetivo no es hacer cesar la crisis. Es atravesarla sin hacer nada que refuerce la creencia en el peligro.

Los cuatro principios

1. Nombrar. «Esto es una crisis de pánico. Es desagradable, no es peligroso».
2. No huir. Si puede quedarse, quédese, aunque lo esté pasando muy mal. Si tiene que salir, vuelva en cuanto pueda y quédese el tiempo suficiente para comprobar que la catástrofe temida no se produce.
3. No hacer nada para que cese. Nada de respiración de urgencia, nada de comprobar el pulso, nada de llamar para que le tranquilicen. Deje que el cuerpo haga su trabajo.
4. Esperar. La adrenalina se degrada. El pico pasa. Es mecánico.

Lo que puede hacer en su lugar

• Describir lo que siente, mentalmente o en voz baja: «corazón rápido, manos sudadas, mareo». Describir, más que luchar.
• Mantener el contacto con el exterior: mirar los objetos a su alrededor, sentir los pies en el suelo, seguir con lo que estaba haciendo si es posible.
• Bajar los hombros, aflojar la mandíbula, dejar que la espiración se produzca — sin convertirlo en un ejercicio destinado a detener la crisis.
• Recordar su predicción: «creo que voy a desmayarme; comprobémoslo».

Lo que más vale evitar

• Las grandes inspiraciones profundas y repetidas.
• Salir precipitadamente cada vez.
• Llamar a alguien para que le tranquilice, de forma sistemática.
• Tomar una pastilla a la primera sensación.
• Sentarse de inmediato, beber de inmediato, buscar de inmediato la salida.

¿Y si la hiperventilación ya está instalada?

Si respira manifiestamente rápido y corto, ralentizar ligeramente la espiración ayuda a restablecer el equilibrio. El matiz está en la intención: usted ralentiza porque es más cómodo, no para impedir una catástrofe. Si esa maniobra se convierte en su salvavidas, le perjudicará.

11. Trabajar los pensamientos catastróficos

Identificar la predicción exacta

«Voy a tener pánico» no es una predicción útil. «Voy a desmayarme en la cola», «mi corazón va a pararse», «voy a gritar y van a llamar a la policía»: eso sí son predicciones comprobables. Escríbalas.

Examinarlas

Para cada una:

• ¿Cuántas veces me ha ocurrido esta crisis? ¿Y cuántas veces se ha cumplido la catástrofe?
• ¿Qué explicación alternativa existe? «Mi corazón late rápido porque la adrenalina hace que el corazón lata rápido».
• ¿Qué contradice mi temor? Por ejemplo: subí cuatro pisos corriendo la semana pasada, mi corazón latía a 150, y no me pasó nada.
• ¿Qué le diría a alguien a quien quiero que me describiera esto?

Descatastrofizar sin tranquilizarse

Hay una diferencia entre examinar un pensamiento y tranquilizarse en bucle. Repetirse cien veces «no corro ningún riesgo» es una comprobación disfrazada, y deja de funcionar. El objetivo es llegar a una posición más sobria: «no sé qué va a pasar, y puedo soportarlo».

Un ejemplo

«Mi corazón late a 120, voy a sufrir un infarto».

¿Desde cuándo tengo este temor? Cuatro años. ¿Cuántas crisis? Unas cincuenta. ¿Cuántos infartos? Cero. ¿Es plausible un infarto que se desencadenara cincuenta veces y se detuviera solo al cabo de ocho minutos? No. ¿Qué hace que mi corazón lata a 120? La adrenalina, como cuando corro para coger un tren. Entonces, ¿cuál es la explicación más sencilla? Que mi cuerpo reacciona como está previsto que reaccione, en el momento equivocado.

Esta conversación no suprime el miedo. Abre una duda suficiente para intentar el experimento de la sección siguiente — y es el experimento, no el razonamiento, lo que hará el trabajo.

La tabla de predicción

Es la herramienta central del resto del programa:

Lo que voy a hacer	Lo que temo	Probabilidad que le doy	Lo que ocurrió realmente
Quedarme diez minutos en la cola	Voy a desmayarme	80 %	Muy incómodo, ningún mareo

Al cabo de una decena de líneas, la diferencia entre la columna 3 y la columna 4 se vuelve imposible de ignorar. Es lo que ni el razonamiento ni la voluntad pueden producir por sí solos.

12. Exponerse a las sensaciones temidas

Es el ejercicio más específico de este programa, y el más eficaz. Su principio: reproducir voluntariamente, en condiciones seguras, las sensaciones que usted teme, hasta que dejen de ser señales de alarma.

Antes de empezar

Pida la opinión de su médico si tiene un problema cardíaco, respiratorio, una epilepsia, un glaucoma, problemas de espalda o de cuello, o si está embarazada. Estos ejercicios no entrañan peligro para la mayoría de la gente, pero esa comprobación forma parte de la seriedad del procedimiento.

Los ejercicios clásicos

• Respirar rápido y superficialmente durante 60 segundos (hiperventilación voluntaria): reproduce mareos, hormigueos, irrealidad.
• Respirar a través de una pajita fina durante 60 segundos, con la nariz tapada: reproduce la falta de aliento y la opresión.
• Girar sobre uno mismo de pie, o en una silla giratoria, durante 45 segundos: reproduce los mareos.
• Subir escaleras rápidamente o hacer 40 sentadillas: reproduce el corazón rápido y la falta de aliento.
• Contener la respiración 30 segundos: reproduce la opresión torácica.
• Fijar la vista en un punto de la pared o en el propio reflejo durante dos minutos: reproduce la impresión de irrealidad.
• Tensar todo el cuerpo durante un minuto: reproduce temblores y debilidad.

El protocolo

1. Elija el ejercicio que mejor reproduzca su sensación más temida.
2. Anote su predicción: «al cabo de 60 segundos, voy a desmayarme — 70 %».
3. Haga el ejercicio hasta el final, sin interrumpirlo a la primera señal.
4. Después no haga nada durante dos o tres minutos: deje que las sensaciones bajen solas, sin combatirlas.
5. Anote lo que ocurrió realmente, y la intensidad del miedo.
6. Repita de tres a cinco veces seguidas, una vez al día, hasta que el ejercicio se vuelva aburrido.

Lo que hace la calidad del ejercicio

• Llegar hasta la sensación, no pararse antes.
• No hacer trampas: nada de botella de agua, nada de teléfono en la mano, nadie que le acompañe.
• Variar los lugares y los momentos: en casa, después fuera, después antes de salir.
• Aceptar que el miedo no siempre baje: lo que cuenta es que la catástrofe no ocurra.

Después, combinarlos

Cuando los ejercicios aislados se vuelvan fáciles, hágalos justo antes de entrar en una situación evitada: girar sobre uno mismo y después entrar en la tienda, subir las escaleras y después coger el metro. Eso enseña al cerebro que esas sensaciones, en esos lugares, no significan nada peligroso.

13. Salir de la evitación: la escala de exposición

Construir la escala

Retome su lista de situaciones evitadas y asigne a cada una una puntuación de ansiedad anticipada, de 0 a 100. Obtendrá una escala. Ejemplo:

• 30 — Ir a la tienda pequeña a 100 metros, solo.
• 40 — Hacer una parada de metro en hora valle.
• 50 — Supermercado, diez minutos, en horas de poca afluencia.
• 60 — Supermercado lleno, cola, sin carrito en el que apoyarse.
• 70 — Tres paradas de metro en hora punta.
• 80 — Cine, asiento en el medio de la fila.
• 90 — Trayecto de una hora en tren, solo.

Las reglas

• Empiece hacia el 40, no en el 20: lo demasiado fácil no enseña nada.
• Quédese hasta haber comprobado su predicción, no hasta estar tranquilo.
• Repita a menudo: una exposición al día vale más que una larga a la semana.
• Varíe los días, las horas, las tiendas, las líneas.
• Anote cada vez la predicción y el resultado real.
• No suba un peldaño mientras el peldaño actual no se haya vuelto banal; en cuanto le aburra, pase al siguiente sin esperar.

Lo que no es exposición

Atravesar el supermercado corriendo, con los auriculares a todo volumen, mirando el teléfono, con su pareja a tres metros, no es una exposición: es una evitación mental en un decorado real. La consigna es permanecer presente a las sensaciones y a la situación.

Cuando la ansiedad no baja

No es un fracaso. Los trabajos recientes muestran que el aprendizaje se produce incluso cuando el miedo sigue siendo elevado, siempre que la predicción temida quede desmentida. Lo que usted busca es un desacuerdo claro entre lo que creía y lo que ocurre.

14. Abandonar las conductas de seguridad

Detectarlas

Algunas son evidentes (la pastilla en el bolsillo), otras no: caminar despacio, apoyarse en las estanterías, evitar girar la cabeza demasiado rápido, llevar las llaves del coche en la mano, elegir las cajas con poca gente, no dejar nunca que se descargue el teléfono, localizar los baños al entrar.

Retirarlas, una a una

Establezca una segunda escala, la de las seguridades, de la más fácil de soltar a la más difícil. Después repita las mismas exposiciones sin ellas. La regla simple: una exposición sin seguridad vale por tres exposiciones con ella.

El caso del acompañamiento

Ir acompañado es la seguridad más frecuente, y a menudo la más organizada: la pareja hace la compra, conduce, espera en el coche. El plan clásico consiste en reducir progresivamente la presencia: el otro entra con usted, después le espera en la entrada, después en el coche, después en casa, después está ilocalizable. Cada etapa es una exposición en sí misma.

El caso del medicamento «por si acaso»

Si lleva una pastilla encima permanentemente, el programa habitual incluye una etapa en la que sale sin ella — primero diez minutos, después una hora, después el día entero. Esta etapa se prepara y, si el medicamento está prescrito, se habla con el médico. No modifique nunca por su cuenta un tratamiento de fondo.

15. Reconquistar los lugares y los trayectos

Los transportes

Metro, autobús, tren: empiece por una parada, en hora valle, con la posibilidad de bajarse — y después suprima esa posibilidad comprometiéndose a hacer tres paradas. En el tren, un trayecto sin paradas es un peldaño más difícil, que conviene dejar para más adelante.

El coche

La autopista, los túneles, los puentes, los atascos concentran los temores: no poder parar, quedarse atrapado. Retome la conducción en trayectos cortos, y después alárguelos. Evite el carril derecho sistemático, que a menudo es una conducta de seguridad. Si dejó de conducir hace mucho tiempo, unas clases con un instructor ayudan.

Las tiendas y las colas

Elija deliberadamente la cola más larga, varias veces por semana. Sin teléfono.

El cine, el teatro, los lugares cerrados

Siéntese en el medio de la fila, no en el borde. Es una exposición en sí misma.

Quedarse solo

Para muchos, es la situación más temida. Progrese por peldaños: solo en casa treinta minutos mientras alguien está localizable, después dos horas, después una tarde-noche, después una noche, después con el teléfono apagado.

Alejarse de casa

Algunas personas tienen un radio de seguridad. Se mide, y después se amplía: cinco kilómetros, diez, treinta, un fin de semana, un viaje.

El avión

Concentra varios miedos: encierro, imposibilidad de salir, sensaciones ligadas al despegue. Se prepara como el resto, en último lugar, y a menudo con la ayuda de un profesional.

16. Las crisis nocturnas

Qué son

Despertarse en plena crisis, sin ningún sueño asociado, al principio de la noche. Es impresionante y frecuente en las personas que tienen un trastorno de pánico. No es un signo de gravedad particular.

Lo que ayuda

• No levantarse precipitadamente ni encender todas las luces: quedarse tumbado, dejar que pase.
• No estar al acecho al dormirse: la vigilancia del sueño crea exactamente lo que se teme.
• Evitar el alcohol por la noche: fragmenta el sueño y favorece los despertares con descarga de adrenalina.
• Tratar las apneas del sueño si se sospechan: ronquidos importantes, somnolencia durante el día, pausas respiratorias observadas por el entorno. Se impone una valoración médica.
• Regularizar los horarios: la falta de sueño es un desencadenante potente. Vea Recuperar el sueño: el programa Psychotip®.

17. Los medicamentos

Esta guía no prescribe nada y no sustituye la opinión de su médico. Tres referencias, sin embargo, ayudan a mantener una conversación útil.

Los antidepresivos

Algunos antidepresivos han demostrado su eficacia en el trastorno de pánico. Necesitan unas semanas para actuar, pueden al principio acentuar la ansiedad — de ahí las introducciones a dosis bajas —, y se toman todos los días, no a demanda. Se combinan muy bien con la terapia.

Las benzodiazepinas

Calman en unos minutos. Esa es su ventaja y su trampa: tomadas en cada subida, se convierten en la seguridad que impide aprender. A ello se añaden la tolerancia, la dependencia y un riesgo de crisis en la retirada. La mayoría de las recomendaciones las reservan para situaciones breves y concretas.

La regla práctica

Si toma un tratamiento, no lo modifique por su cuenta, y hable del programa de exposición con su médico: el objetivo es que el tratamiento apoye las exposiciones en lugar de sustituirlas.

18. Los hábitos de vida que sostienen el trabajo

• El sueño. Una noche corta aumenta la reactividad emocional y la probabilidad de crisis al día siguiente.
• La cafeína. Reproduce las sensaciones del pánico. Una reducción progresiva vale más que una interrupción brusca, que provoca dolores de cabeza e irritabilidad.
• El alcohol. Calma por la noche y despierta la ansiedad de madrugada. Muchas personas tienen más pánico al día siguiente de una copa de más.
• El cannabis. Desencadenante frecuente de primeras crisis.
• La actividad física. Produce voluntariamente las sensaciones temidas — corazón rápido, falta de aliento, calor — y constituye por ello una exposición natural, además de sus efectos sobre la ansiedad. Tres sesiones por semana son un objetivo razonable.
• Las comidas. Saltarse comidas favorece mareos y vértigos, es decir, falsas alarmas.

Los relojes y las aplicaciones que miden el corazón

Merecen un párrafo aparte, porque se han convertido en uno de los principales factores que mantienen el trastorno. Un reloj conectado muestra permanentemente una frecuencia cardíaca, señala «anomalías», y ofrece mediciones a demanda. Para alguien que teme a su corazón, es un dispositivo de comprobación permanente, disponible veinticuatro horas al día.

Dos problemas. Primero, esos aparatos se equivocan: las mediciones en la muñeca son sensibles al movimiento, al frío, al ajuste de la correa, y producen con regularidad valores falsos. Después, y sobre todo, incluso una medición exacta no informa sobre el peligro: un corazón a 120 en reposo es banal durante una emoción fuerte, y después vuelve a bajar por sí solo.

La regla, durante el programa, es dejar de medir. Desactive las notificaciones, quite la esfera cardíaca, y guarde el reloj si la tentación es demasiado fuerte. Si un médico ha planteado un trastorno del ritmo, es él quien decide la vigilancia, no usted ni su aplicación.

19. Los allegados: ayudar sin reforzar

Lo que ayuda

• Comprender el mecanismo: el miedo al miedo, la evitación, las seguridades.
• Mantener la calma durante una crisis, sin dramatizar ni minimizar: «estoy aquí, va a pasar, esperamos».
• Animar a quedarse en la situación en lugar de huir, cuando sea posible.
• Retirarse progresivamente del papel de acompañante, de acuerdo con la persona y siguiendo un plan escrito.
• Subrayar los progresos, incluidos los pequeños.

Lo que no ayuda

• Hacer la compra en su lugar «para ahorrarle eso».
• Responder a cada petición de tranquilización: «¿seguro que no tengo nada?».
• Conducir sistemáticamente, esperar delante de la puerta, estar localizable permanentemente.
• Reprochar, burlarse, o tratar el problema como un capricho.

Algunas frases útiles

«Me quedo contigo, no nos movemos, va a bajar».

«Ya has pasado por esto, y cada vez se te ha pasado».

«No te contesto sobre el corazón, ya lo hablamos — esperamos juntos».

«¿Quieres que nos quedemos cinco minutos más antes de salir?».

Una frase dicha con calma, sin prisa, vale más que una agitación bienintencionada: buscar un vaso de agua, abrir las ventanas con urgencia, proponer llamar a los servicios de emergencia confirma silenciosamente que está pasando algo grave. Esto vale para crisis ya reconocidas como pánico; ante un dolor en el pecho o una falta de aire importante que se sienten por primera vez, síntomas distintos de las crisis habituales, o una pérdida de conocimiento, llame a los servicios de urgencias.

Un acuerdo explícito

Lo más eficaz es acordar juntos un plan: lo que el allegado hace, lo que deja de hacer, a qué ritmo. Sin eso, la retirada se vive como un abandono.

20. Las situaciones particulares

Embarazo y posparto

Las crisis pueden aparecer o agravarse en esos periodos. La terapia cognitivo-conductual está indicada, y las cuestiones de tratamiento se hablan con el médico. La falta de sueño lo acentúa todo.

Personas mayores

Una primera crisis después de los 60 años obliga a descartar cuidadosamente una causa médica y un efecto de un medicamento antes de concluir.

Adolescentes

El problema es frecuente, a menudo desencadenado por un periodo de estrés escolar, y se acompaña pronto de un rechazo a ir a clase. Se trata bien, y conviene intervenir pronto para evitar que se instale la evitación.

En el trabajo

Las reuniones, las oficinas abiertas, los ascensores y los desplazamientos son los lugares más citados. Se puede negociar una organización temporal, a condición de que no se convierta en una evitación duradera.

Pánico y ansiedad social

Algunas personas temen sobre todo que la crisis se vea. El trabajo es entonces doble: sensaciones, y juicio de los demás. Vea La ansiedad social: el programa en ocho etapas.

21. Cuando se resiste

Una depresión asociada

Es frecuente, corta el impulso necesario para las exposiciones, y tiene tratamiento. Vea Activación conductual: combatir la depresión.

El alcohol o los ansiolíticos

Muchas personas se alivian con uno u otro, lo que vuelve ineficaces las exposiciones. Hay que tratar los dos problemas, en el orden acordado con un profesional.

Un trauma

Cuando las crisis han aparecido después de un acontecimiento violento, con pesadillas e hipervigilancia, el trabajo es distinto. Vea Comprender el trauma y la ventana de tolerancia.

Comprobaciones incesantes

Toma del pulso, aplicaciones de medición cardíaca, pruebas repetidas, búsquedas en internet. Esas comprobaciones mantienen la duda. Vea El miedo a estar enfermo: la ansiedad por la salud.

La exposición que «no funciona»

En la gran mayoría de los casos, está implicado uno de estos tres errores: se han conservado las conductas de seguridad, las exposiciones son demasiado breves o demasiado espaciadas, o la atención ha seguido dirigida hacia el interior en lugar de hacia la situación.

22. Prevenir las recaídas

Lo que pasa después

Las crisis se espacian, después desaparecen, después vuelven a veces — en un pico de cansancio, en un duelo, en una enfermedad. No es una vuelta a la casilla de salida.

El plan de mantenimiento

• Mantenga exposiciones regulares en las situaciones que antes evitaba, incluso cuando todo va bien.
• No reintroduzca las seguridades a la primera señal.
• Vuelva a llevar el cuaderno una semana si la ansiedad sube.
• Retome los ejercicios de sensaciones dos semanas si aparece una crisis.
• Escriba su resumen personal: lo que creía, lo que he aprendido, lo que ha funcionado. Reléalo a la primera alarma.

La señal de una verdadera recuperación

No es la ausencia total de sensaciones desagradables. Es que ya no cambien nada de lo que usted hace con su día.

23. Un plan de ocho semanas

Este plan no es una obligación: es una hoja de ruta que ha demostrado su eficacia. Adáptelo a su ritmo, pero conserve la progresión.

Semana 1 — Observar

Lleve el cuaderno de crisis de la sección 9: después de cada crisis, anote el lugar, lo que estaba haciendo, la primera sensación, lo que temió, la intensidad del miedo de 0 a 100, lo que hizo y lo que ocurrió realmente. Establezca las tres listas de la sección 9: las sensaciones temidas, las situaciones evitadas, y las conductas de seguridad, es decir, las precauciones que toma para sentirse a salvo (botella de agua, teléfono en la mano, sitio cerca de la salida, acompañamiento). No cambie nada más esta semana: el objetivo es observar lo que ocurre, todavía no actuar. Relea las secciones 2 a 6, que explican qué es una crisis y por qué vuelve.

Semana 2 — Comprender y preparar

Escriba sus predicciones catastróficas, una por línea («voy a desmayarme en la cola», «mi corazón va a pararse»), y anote al lado de cada una hasta qué punto se la cree, de 0 a 100 %. Para cada predicción, responda por escrito a las preguntas de la sección 11: cuántas crisis he tenido, cuántas veces se ha cumplido la catástrofe, y qué otra explicación es posible. Reduzca la cafeína progresivamente en lugar de hacerlo de golpe, para evitar los dolores de cabeza. Acuéstese y levántese a horas regulares, también el fin de semana, porque la falta de sueño desencadena crisis. Desactive las alertas cardíacas de su reloj o de su aplicación y deje de tomarse el pulso: durante el programa, esas mediciones mantienen el miedo (sección 18). Pida cita con su médico si nunca se le ha hecho ninguna prueba, o si tiene un problema cardíaco o respiratorio, una epilepsia, un glaucoma, problemas de espalda o de cuello, o si está embarazada: su opinión es necesaria antes de los ejercicios de la semana 3 (sección 12).

Semana 3 — Las sensaciones

Si su médico todavía tiene que dar su opinión (vea la semana 2), espérela antes de empezar los ejercicios. Elija en la sección 12 el ejercicio que mejor reproduzca la sensación que más teme: respirar rápido durante 60 segundos, respirar a través de una pajita, girar sobre uno mismo, subir escaleras corriendo… Haga este ejercicio una vez al día, de tres a cinco veces seguidas, es decir, de diez a veinte minutos en total. Antes de cada repetición, escriba lo que teme y hasta qué punto se lo cree («al cabo de 60 segundos, voy a desmayarme — 70 %»); después, escriba lo que ocurrió realmente. Llegue hasta el final del ejercicio sin interrumpirlo a la primera señal, y después quédese dos o tres minutos sin hacer nada, mientras las sensaciones bajan solas.

Semana 4 — Las sensaciones, variando

Siga con un ejercicio al día con el mismo método, pero variando las condiciones: pase a otro ejercicio en cuanto el anterior se vuelva aburrido, cambie de habitación, hágalo de pie, por la mañana, justo antes de salir. Si había evitado el ejercicio que reproduce su sensación más temida, hágalo esta semana: es el más útil. Construya su escala de exposición (sección 13): retome su lista de situaciones evitadas y anote para cada una, de 0 a 100, la ansiedad que imagina que sentiría.

Semana 5 — Primeras situaciones

Elija tres situaciones puntuadas en torno al 40 de su escala: no más abajo, porque una situación demasiado fácil no enseña nada. Haga una exposición al día alternando estas tres situaciones, y escriba antes de cada una lo que teme, y después lo que ocurrió realmente. Quédese en la situación hasta haber comprobado su predicción, no hasta estar tranquilo: el miedo puede seguir siendo elevado, lo que cuenta es que la catástrofe prevista no se produzca (sección 13). Conserve todavía sus seguridades si las necesita: el objetivo de la semana es la regularidad.

Semana 6 — Sin seguridades

Ordene sus conductas de seguridad (su tercera lista) de la más fácil a la más difícil de abandonar. Repita las mismas situaciones retirando una seguridad más cada vez, empezando por la más fácil: sin botella, sin teléfono en la mano, sin sitio cerca de la salida. Si va acompañado, reduzca la presencia del otro por etapas: entra con usted, después le espera en la entrada, después en el coche, después en casa (sección 14). Si lleva encima un medicamento prescrito «por si acaso», hable con su médico antes de salir sin él. Cuando las situaciones en torno al 40 se hayan vuelto banales, suba un peldaño en la escala.

Semana 7 — Combinar

Una vez al día, provoque voluntariamente las sensaciones justo antes de entrar en una situación de su escala, porque es el ejercicio más parecido a lo que usted teme, y el más útil: subir las escaleras y después coger el metro, girar sobre uno mismo y después entrar en la tienda. Hágalo sin las seguridades que ya ha abandonado, y anote como de costumbre su predicción y después lo que ocurrió. Cuando un peldaño se haya vuelto banal, pase al siguiente sin esperar.

Semana 8 — Los grandes peldaños, y el balance

Aborde dos situaciones altas de su escala: el trayecto largo, la noche a solas, el cine en el medio de la fila. Si los peldaños intermedios todavía le dan mucho miedo, quédese en ellos una semana más: la progresión cuenta más que el calendario. Relea todas sus predicciones y lo que ocurrió realmente, desde la semana 2. Escriba su resumen personal: lo que creía, lo que ocurrió realmente, lo que haré en la próxima alarma. Prevea una exposición de mantenimiento por semana durante los tres próximos meses, aunque todo vaya bien (vea «Después»).

Después

Fíjese una exposición de mantenimiento por semana durante tres meses, incluso cuando todo vaya bien. Es lo que ancla lo aprendido.

Cómo saber si el plan avanza

Tres indicadores, más fiables que la impresión del momento: el número de situaciones que usted hace sin preparación, el número de seguridades que ha abandonado, y la diferencia media entre lo que predice y lo que ocurre. La intensidad de las crisis, en cambio, es el último indicador en moverse — no juzgue sus progresos por ella.

24. Cuándo consultar, y qué pedir

Cuándo

• Las crisis se repiten y la evitación se instala.
• Ha dejado actividades importantes.
• Toma con regularidad un ansiolítico o alcohol para aguantar.
• Aparecen una depresión o ideas negras.
• Lo ha intentado solo y está bloqueado.

A quién

Su médico de cabecera, para descartar una causa médica, evaluar y orientar.

Un psicólogo formado en terapia cognitivo-conductual, para un programa estructurado con exposición.

Un psiquiatra, si se plantea un tratamiento farmacológico, en caso de depresión asociada o de situación compleja.

Formulaciones útiles

«Tengo crisis de pánico desde hace seis meses y evito cada vez más situaciones. Busco una terapia cognitivo-conductual con exposición».

«Tengo un tratamiento ansiolítico que tomo a demanda y querría un plan para prescindir de él».

25. Preguntas frecuentes

¿Puede matarme una crisis de pánico? No. Es una reacción de alarma normal, disparada sin peligro real. Es muy desagradable y no supone peligro vital. La prudencia sigue siendo hacer que un médico compruebe una primera crisis; ante un dolor en el pecho que se siente por primera vez, llame a los servicios de urgencias (vea la sección 8).

¿Cuánto dura una crisis? El pico se alcanza en unos minutos y después baja. Lo que puede durar más tiempo es el estado de tensión que sigue, y el temor a que aparezca una nueva crisis.

¿Por qué me pasa sin razón, a veces en reposo? Porque el desencadenante suele ser una sensación corporal banal — una aceleración del corazón tras un movimiento, un mareo de cansancio — que la atención detecta e interpreta como peligrosa. El reposo no impide esas variaciones: incluso las hace más visibles.

¿Hay que respirar en una bolsa de papel? No. Esa recomendación antigua no está exenta de riesgo y ya no se aconseja. Ralentizar ligeramente la espiración basta cuando la hiperventilación es manifiesta, a condición de no convertirlo en un ritual destinado a impedir una catástrofe.

¿Tengo que dejar el café? Reducirlo ayuda a muchas personas, sobre todo al principio del programa. Después, volver a tomar un café se convierte incluso en una exposición útil: reproduce las sensaciones que usted está aprendiendo a no temer.

Los ejercicios que provocan las sensaciones, ¿no son peligrosos? No entrañan peligro para la mayoría de la gente, y son el ingrediente más eficaz del tratamiento. Pida la opinión de su médico si tiene una enfermedad cardíaca o respiratoria, una epilepsia, un glaucoma, problemas de espalda o de cuello, o si está embarazada.

Llevo una pastilla en el bolsillo que nunca tomo. ¿Cuenta? Sí, y mucho. Un medicamento que nunca se toma pero que siempre está presente funciona como un amuleto: mantiene la idea de que, sin él, pasaría algo grave. Su abandono progresivo forma parte del programa.

¿Vuelve a aparecer? Pueden reaparecer crisis aisladas en los periodos de cansancio o de estrés. Lo que cuenta es no reintroducir las evitaciones: unas pocas exposiciones bastan en general para cerrar el episodio.

¿Por qué tengo crisis si mi vida va bien en este momento? Es muy frecuente. Las crisis aparecen a menudo después de un periodo difícil más que durante: mientras hay que aguantar, el organismo aguanta; es al soltar cuando la alarma se desajusta. Además, una vez instalado el miedo al miedo, ya no necesita estrés exterior para mantenerse.

¿Es hereditario? Existe una parte de vulnerabilidad familiar, como en la mayoría de los trastornos de ansiedad: eso aumenta el riesgo, no decide nada. Lo que convierte una vulnerabilidad en un trastorno duradero son las interpretaciones y las evitaciones — y esas dos cosas se modifican.

Tengo crisis en el coche, ¿debo dejar de conducir? No, salvo indicación médica en contra. Una crisis de pánico no hace perder el control del vehículo. Dejar de conducir instala, en cambio, una evitación muy costosa y difícil de deshacer. Retómelo con trayectos cortos, sin un acompañante tranquilizador, y alárguelos progresivamente.

¿Hay que ir a urgencias durante una crisis? Sí, si siente por primera vez un dolor en el pecho o una falta de aire importante, si los síntomas no se parecen a sus crisis habituales, o en caso de pérdida de conocimiento: llame a los servicios de urgencias. Después de una primera crisis que ya ha pasado, basta con una cita rápida con el médico para descartar una causa médica. A partir de ahí, para crisis parecidas a las anteriores, no. Las visitas repetidas a urgencias alivian unas horas y refuerzan de forma duradera la idea de que la situación era peligrosa.

Mi reloj conectado me señala frecuencias elevadas: ¿debo preocuparme? Háblelo una vez con su médico, con los datos, y después deje de mirarlo. Esos aparatos se equivocan a menudo, e incluso una medición exacta no dice nada del peligro. Consultarlos permanentemente es una comprobación, y las comprobaciones mantienen el miedo.

¿Cuánto tiempo hasta encontrarme mejor? Los programas estructurados duran a menudo entre ocho y quince sesiones, con mejorías claras desde las primeras semanas de exposición regular. La velocidad depende sobre todo de la frecuencia de los ejercicios, no de la gravedad de partida.

26. Para recordar

• Una crisis de pánico es una reacción de alarma normal disparada sin peligro: es muy desagradable y no supone peligro vital.
• El pico pasa en unos minutos, haga usted algo o no.
• El trastorno no viene de las crisis, sino del miedo al miedo, y de todo lo que se hace para evitarlo.
• La hiperventilación produce las sensaciones más aterradoras: respirar más fuerte agrava.
• Descarte una causa médica una vez, en serio, y después deje las comprobaciones, salvo si los síntomas cambian.
• Anote sus predicciones y contrástelas con lo que ocurre realmente: es el motor del cambio.
• La exposición voluntaria a las sensaciones temidas es el ingrediente más eficaz.
• La exposición a las situaciones evitadas da realmente sus frutos cuando se abandonan las conductas de seguridad.
• Lo que cuenta no es que la ansiedad baje durante el ejercicio, sino que la catástrofe prevista no ocurra.
• Las benzodiazepinas tomadas a demanda alivian en el momento y frenan el aprendizaje.
• Una recaída pasajera se trata retomando las exposiciones, no reinstalando las evitaciones.

27. Fuentes y fundamentos

Esta guía es un texto original redactado para Psychotip. Se apoya en trabajos publicados, sin reproducir material de ningún programa propietario.

• D. M. Clark (1986), modelo cognitivo del pánico: interpretación catastrófica de las sensaciones corporales.
• A. Goldstein y D. Chambless (1978), análisis de la agorafobia: miedo al miedo y condicionamiento a las sensaciones internas.
• S. Reiss y R. McNally (1985) y S. Taylor y cols. (2007), sensibilidad a la ansiedad y su medición.
• D. Barlow (2002), teoría de la falsa alarma y de la ansiedad anticipatoria.
• P. Salkovskis (1991) y P. Salkovskis, D. Clark, A. Hackmann, A. Wells y M. Gelder (1999), papel de las conductas de seguridad en el mantenimiento del pánico.
• M. Craske y cols. (2014), aprendizaje inhibitorio: maximizar la violación de las expectativas más que la sola habituación.
• C. Pompoli y cols. (2016), metaanálisis en red de las psicoterapias del trastorno de pánico; J. Sánchez-Meca y cols. (2010), metaanálisis de los componentes eficaces.
• A. Meuret y cols. (2008), entrenamiento respiratorio dirigido al dióxido de carbono; N. Schmidt y cols. (2000), respiración controlada utilizada como conducta de seguridad.
• M. Otto y cols. (2005) e I. Marks y cols. (1993), resultados a largo plazo de la asociación entre exposición y benzodiazepinas.
• R. Kessler y cols. (2006), frecuencia de las crisis de pánico y del trastorno de pánico en población general.
• M. Craske y D. Barlow (2007), protocolo de exposición interoceptiva y de tratamiento del trastorno de pánico.

Última revisión del contenido: 2026.