1. El programa de un vistazo
Indicación. Este programa se dirige al niño de cinco o seis años en adelante que moja la cama (enuresis nocturna), una vez que un médico lo ha visto y no ha encontrado nada que sea de su competencia. La enuresis puede ser primaria o secundaria. El programa se centra sobre todo en la forma monosintomática, sin ningún otro síntoma urinario; una forma no monosintomática solo entra en la indicación una vez que el médico se ha hecho cargo de los síntomas diurnos. Estos términos se definen en la sección 3.
Modelo de referencia. El tratamiento con alarma de enuresis: un sensor activa un timbre en cuanto el niño empieza a orinar (sección 10). Se recomienda cuando las medidas sencillas no han bastado (sección 9; National Institute for Health and Clinical Excellence, 2010; en adelante NICE), y la International Children's Continence Society lo sitúa en primera línea (Nevéus y cols., 2020; en adelante ICCS), junto con la desmopresina, un medicamento que reduce la producción de orina durante la noche y que solo el médico prescribe (sección 7).
Formato. Cinco sesiones de 45 minutos con el niño y sus padres, y una llamada breve una semana después de instaurar la alarma. Se añade una sesión con los padres cuando su enfado o su agotamiento llevan a aplazar la alarma (sección 2). La segunda sesión sigue a las dos semanas de calendario de partida (sección 6); la última tiene lugar cuando el niño alcanza catorce noches secas consecutivas, o como muy tarde tras tres meses de alarma.
Mecanismo diana. Enseñar al cerebro del niño a responder, durante el sueño, a la señal de una vejiga llena — despertándose o reteniéndose. La alarma no castiga: asocia, noche tras noche, el inicio de la micción y el despertar.
| Sesión |
Objeto |
Resultado de la sesión |
| 1 |
Evaluar, verificar la valoración médica |
Señales de alerta descartadas, calendario iniciado |
| 2 |
Explicar, sentar las bases |
Castigos suprimidos, decisión por escrito |
| 3 |
Instaurar la alarma |
Secuencia ensayada, papeles asignados |
| 4 |
El balance a las cuatro semanas |
Signos precoces registrados, decisión fechada |
| 5 |
Catorce noches secas, y después |
Plan de retirada y de recaída por escrito |
Lo que se lleva la familia. Cuatro fichas imprimibles, enumeradas en la sección 15: mi calendario de noches, cuando suena la alarma, para los padres, mis esfuerzos que cuentan.
Lo que distingue este programa de los demás manuales de este sitio. Es breve, y no es ante todo psicológico: el psicólogo retira aquí la vergüenza y los castigos, y hace viable un tratamiento que fracasa sobre todo por abandono.
2. Antes de empezar
Las tres decisiones previas
¿Ha visto un médico al niño por este motivo? Si no, es lo primero que hay que conseguir.
¿Hay alguna señal de alerta? Si la hay, el programa espera la opinión del médico. La lista está en la sección 4.
¿Puede la familia sostener una alarma ahora? Unos padres enfadados, agotados, o que consideran al niño responsable hacen fracasar el tratamiento. NICE ve en ello una razón para no proponer la alarma en esas condiciones: primero se trabaja ese clima, mediante la explicación y la supresión de los castigos de la sesión 2 (sección 9). Si los padres siguen enfadados o agotados después de esa explicación, la alarma se aplaza: usted trabaja primero el clima con ellos, en una sesión adicional, antes de proponerla.
Lo que esta ficha no trata
No trata los trastornos urinarios diurnos (sección 4) ni el estreñimiento, que corresponden al médico. Tampoco se ocupa del niño menor de cinco años, en quien mojar la cama sigue siendo frecuente.
3. Lo que dicen las clasificaciones
Las categorías, reformuladas
Las formulaciones son nuestras: remítase al DSM-5-TR (American Psychiatric Association, 2022) y a la CIE-11 (Organización Mundial de la Salud, 2022) para la letra del texto.
En el DSM-5-TR. El manual describe micciones repetidas en la cama o en la ropa, casi siempre involuntarias, al menos dos veces por semana durante tres meses seguidos o con un malestar o una afectación claros, en un niño de al menos cinco años de edad o de nivel de desarrollo, sin sustancia ni afección médica que las explique. El manual distingue formas nocturna, diurna y mixta.
En la CIE-11. La enuresis figura entre los trastornos de la excreción, con el mismo umbral de edad y las mismas tres formas.
La terminología de la ICCS
Es la de los pediatras y los urólogos (Austin y cols., 2016).
Enuresis. El término se reserva para los escapes de orina durante el sueño; los escapes diurnos se llaman incontinencia diurna. Es la principal diferencia con el DSM.
Monosintomática o no. La enuresis es monosintomática cuando el niño no tiene ningún otro síntoma urinario ni antecedentes de trastorno de la vejiga; es no monosintomática en cuanto existen otros síntomas, diurnos en particular (sección 4). La distinción cambia el tratamiento: los síntomas diurnos se tratan con el médico antes de este programa (sección 1).
Primaria o secundaria. La enuresis es secundaria cuando el niño ya ha estado seco más de seis meses, y primaria si nunca lo ha estado.
Dos referencias
Es frecuente: entre el 15 y el 20 % de los niños de cinco años, y hasta el 2 % de los adultos jóvenes, según las revisiones Cochrane (Glazener y cols., 2005). La enuresis es más frecuente en los varones, y claramente familiar.
Muchos niños llegan a estar secos solos, pero no todos, y la enuresis no tratada conlleva riesgos psicosociales duraderos (Nevéus y cols., 2020).
4. Lo que corresponde al médico, y lo que le corresponde a usted
La regla
El programa solo empieza tras una valoración médica. Y cualquier señal de alerta lleva a una valoración médica antes de toda intervención conductual, incluso a mitad del seguimiento.
Las señales de alerta
Una sed intensa, orina abundante, cansancio o pérdida de peso, sobre todo con una enuresis reciente: es el cuadro de una diabetes incipiente, y la valoración se hace el mismo día.
Una enuresis secundaria aparecida en pocos días o semanas, que ve el médico antes de cualquier hipótesis psicológica.
Escozor al orinar, fiebre, o infecciones urinarias de repetición.
Síntomas diurnos: escapes, urgencia miccional, micciones más de siete veces al día o menos de cuatro, necesidad de empujar con el abdomen para orinar, chorro débil.
Un estreñimiento o escapes de heces, cuyo tratamiento hace a veces desaparecer la enuresis.
Un ronquido habitual o pausas respiratorias durante el sueño: algunos niños dejan de mojar la cama una vez resuelta la obstrucción (Nevéus y cols., 2020).
Signos neurológicos, como trastornos de la marcha o debilidad en las piernas, o una anomalía en la parte baja de la espalda, como un mechón de pelo, un hoyuelo o una mancha, que examina el médico.
Y una enuresis que resiste a tratamientos bien llevados.
El reparto de papeles
Al médico: la exploración, los análisis y las mediciones de orina, el tratamiento del estreñimiento y de los síntomas diurnos, y cualquier decisión sobre medicación.
A usted: la repercusión, el clima familiar, las dificultades asociadas, la viabilidad de la alarma y la conducción del tratamiento conductual.
5. Lo que mantiene la enuresis, y lo que no la causa
Tres mecanismos, a menudo asociados. Una producción de orina demasiado elevada por la noche; una vejiga que se contrae pronto o cuya capacidad nocturna está reducida; y un despertar que no se produce ante la señal de la vejiga llena. Es este último el que entrena la alarma. El componente familiar es fuerte: decirle al niño que uno de sus padres también lo vivió, cuando ese padre o esa madre lo acepta, alivia mucho.
No es cuestión de voluntad. Ninguno de estos mecanismos se controla a voluntad. La idea de que un niño «podría hacer un esfuerzo» es falsa, y es la que más cara sale.
No es, en sí, un trastorno psicológico. La mayoría de los niños con enuresis no lo tienen. Una minoría importante sí lo presenta — del orden del 20 al 30 % según la síntesis de la ICCS (von Gontard y cols., 2011) —, más aún en caso de incontinencia diurna. Se busca; no se presupone.
Lo que la mantiene: un estreñimiento no tratado, y todo lo que hace fracasar el tratamiento — la vergüenza y los castigos (sección 14), una alarma abandonada antes de los primeros signos de respuesta (sección 11).
Preguntas frecuentes
¿A partir de qué edad hay que tratar?
La ICCS recomienda un tratamiento activo a partir de los seis años, y NICE pide no descartar a un niño más pequeño por el único criterio de la edad. El verdadero criterio es la molestia que siente el niño y su capacidad para participar.
La alarma no despierta al niño.
Es frecuente al principio. Los padres la oyen y lo despiertan por completo durante unas semanas; un timbre más fuerte o un vibrador pueden ayudar. Un niño que la apaga y vuelve a dormirse no está siendo tratado.
¿Se puede mantener un pañal por la noche?
No durante la alarma, que debe detectar la humedad en el acto. Fuera de ella, es una cuestión de comodidad, y un pañal nunca debe servir para avergonzar.
¿Y para una noche en casa de un amigo o un campamento escolar?
Prepare con el niño un plan concreto: un adulto informado y discreto, ropa de recambio, una ida al baño prevista. Es también una indicación clásica de la desmopresina puntual, si el médico la considera útil.
El niño no quiere la alarma.
No se impone: un tratamiento que el niño rechaza fracasa. Se mantienen las medidas sencillas y las recompensas, se vuelve a plantear la cuestión más adelante, y se habla de ello con el médico.