Este programa es un manual de tratamiento destinado a profesionales de la salud mental. Supone una formación clínica, experiencia en el trabajo con niños y sus familias, y un marco de supervisión. No sustituye ni su juicio clínico, ni su responsabilidad deontológica, ni la exploración médica, que siempre lo precede. Los criterios diagnósticos están aquí reformulados con nuestras propias palabras y nunca reproducidos: remítase a los manuales originales para la letra del texto. No está destinado a las familias: si un niño tiene mucha sed, orina mucho, adelgaza o parece inusualmente cansado, o si usted teme por su seguridad, contacte sin esperar con un médico o con los servicios de urgencia de su país.
1. El programa de un vistazo
Indicación. Enuresis nocturna del niño a partir de los cinco o seis años, sobre todo monosintomática, primaria o secundaria, una vez que un médico ha visto al niño y no ha encontrado nada que sea de su competencia.
Modelo de referencia. El tratamiento con alarma de enuresis, recomendado cuando los consejos sencillos no han bastado (National Institute for Health and Clinical Excellence, 2010; en adelante NICE), y situado en primera línea junto con la desmopresina por la International Children's Continence Society (Nevéus y cols., 2020; en adelante ICCS).
Formato. Cinco sesiones de 45 minutos con el niño y sus padres, a lo largo de unos tres meses, y una llamada breve una semana después de instaurar la alarma.
Mecanismo diana. Enseñar al cerebro del niño a responder, durante el sueño, a la señal de una vejiga llena — despertándose o reteniéndose. La alarma no castiga: asocia, noche tras noche, el inicio de la micción y el despertar.
| Sesión |
Objeto |
Resultado de la sesión |
| 1 |
Evaluar, verificar la valoración médica |
Señales de alerta descartadas, calendario iniciado |
| 2 |
Explicar, sentar las bases |
Castigos suprimidos, decisión por escrito |
| 3 |
Instaurar la alarma |
Secuencia ensayada, papeles asignados |
| 4 |
El balance a las cuatro semanas |
Signos precoces registrados, decisión fechada |
| 5 |
Catorce noches secas, y después |
Plan de retirada y de recaída por escrito |
Lo que se lleva la familia. Cuatro fichas imprimibles, enumeradas en la sección 15: mi calendario de noches, cuando suena la alarma, para los padres, mis esfuerzos que cuentan.
Lo que distingue este programa de los demás manuales de este sitio. Es breve, y no es ante todo psicológico: el psicólogo retira aquí la vergüenza y los castigos, y hace viable un tratamiento que fracasa sobre todo por abandono.
2. Antes de empezar
A quién va dirigida esta ficha
A los clínicos que acompañan a familias, en coordinación con un médico de cabecera, un pediatra o un equipo especializado.
Las tres decisiones previas
¿Ha visto un médico al niño por este motivo? Si no, es lo primero que hay que conseguir.
¿Hay alguna señal de alerta? Si la hay, el programa espera. Sección 4.
¿Puede la familia sostener una alarma ahora? Unos padres enfadados, agotados, o que consideran al niño responsable hacen fracasar el tratamiento. NICE ve en ello una razón para no proponer la alarma en esas condiciones: primero se trabaja ese clima.
Lo que esta ficha no trata
Los trastornos miccionales diurnos y el estreñimiento, que corresponden al médico. Y el niño menor de cinco años, en quien mojar la cama sigue siendo frecuente.
3. Lo que dicen las clasificaciones
Las categorías, reformuladas
Formulaciones con nuestras propias palabras: remítase al DSM-5-TR (American Psychiatric Association, 2022) y a la CIE-11 (Organización Mundial de la Salud, 2022) para la letra del texto.
En el DSM-5-TR. Micciones repetidas en la cama o en la ropa, casi siempre involuntarias, al menos dos veces por semana durante tres meses seguidos o con un malestar o una afectación claros, en un niño de al menos cinco años de edad o de nivel de desarrollo, sin sustancia ni afección médica que las explique. El manual distingue formas nocturna, diurna y mixta.
En la CIE-11. La enuresis figura entre los trastornos de la excreción, con el mismo umbral de edad y las mismas tres formas.
La terminología de la ICCS
Es la de los pediatras y los urólogos (Austin y cols., 2016).
Enuresis. El término se reserva para los escapes de orina durante el sueño; los escapes diurnos se llaman incontinencia diurna. Es la principal diferencia con el DSM.
Monosintomática o no. Monosintomática en ausencia de cualquier otro síntoma del tracto urinario inferior y de cualquier antecedente de disfunción vesical; no monosintomática en cuanto existen otros síntomas, diurnos en particular. La distinción cambia el tratamiento.
Primaria o secundaria. Secundaria cuando el niño ya ha estado seco más de seis meses, primaria en caso contrario.
Dos referencias
Es frecuente: entre el 15 y el 20 % de los niños de cinco años, y hasta el 2 % de los adultos jóvenes, según las revisiones Cochrane (Glazener y cols., 2005). Más frecuente en los varones, y claramente familiar.
Muchos niños llegan a estar secos solos, pero no todos, y la enuresis no tratada conlleva riesgos psicosociales duraderos (Nevéus y cols., 2020).
4. Lo que corresponde al médico, y lo que le corresponde a usted
La regla
El programa solo empieza tras una valoración médica. Y cualquier señal de alerta lleva a una valoración médica antes de toda intervención conductual, incluso a mitad del seguimiento.
Las señales de alerta
Una sed intensa, orina abundante, cansancio o pérdida de peso, sobre todo con una enuresis reciente: es el cuadro de una diabetes incipiente, y la valoración se hace el mismo día.
Una enuresis secundaria aparecida en pocos días o semanas, que ve el médico antes de cualquier hipótesis psicológica.
Escozor al orinar, fiebre, o infecciones urinarias de repetición.
Síntomas diurnos: escapes, urgencia miccional, micciones más de siete veces al día o menos de cuatro, prensa abdominal, chorro débil.
Un estreñimiento o escapes de heces, cuyo tratamiento hace a veces desaparecer la enuresis.
Un ronquido habitual o pausas respiratorias durante el sueño: algunos niños dejan de mojar la cama una vez resuelta la obstrucción (Nevéus y cols., 2020).
Signos neurológicos, una anomalía en la parte baja de la espalda.
Y una enuresis que resiste a tratamientos bien llevados.
El reparto de papeles
Al médico: la exploración, los análisis y las mediciones de orina, el tratamiento del estreñimiento y de los síntomas diurnos, y cualquier decisión sobre medicación.
A usted: la repercusión, el clima familiar, las dificultades asociadas, la viabilidad de la alarma y la conducción del tratamiento conductual.
5. Lo que mantiene la enuresis, y lo que no la causa
Tres mecanismos, a menudo asociados. Una producción de orina demasiado elevada por la noche; una vejiga que se contrae pronto o cuya capacidad nocturna está reducida; y un despertar que no se produce ante la señal de la vejiga llena. Es este último el que entrena la alarma. El componente familiar es fuerte: decirle al niño que uno de sus padres también lo vivió, cuando ese padre o esa madre lo acepta, alivia mucho.
No es cuestión de voluntad. Ninguno de estos mecanismos se controla a voluntad. La idea de que un niño «podría hacer un esfuerzo» es falsa, y es la que más cara sale.
No es, en sí, un trastorno psicológico. La mayoría de los niños con enuresis no lo tienen. Una minoría importante sí lo presenta — del orden del 20 al 30 % según la síntesis de la ICCS (von Gontard y cols., 2011) —, más aún en caso de incontinencia diurna. Se busca; no se presupone.
Lo que la agrava: la vergüenza y los castigos (sección 14), un estreñimiento no tratado y una alarma abandonada antes de los primeros signos.