Este programa es un manual de tratamiento destinado a profesionales de la salud mental. Supone una formación clínica, una formación o una experiencia en salud sexual, y un marco de supervisión. No sustituye ni su juicio clínico, ni su responsabilidad deontológica, ni la evaluación médica que debe preceder a todo tratamiento. Concierne exclusivamente a personas adultas. Los criterios diagnósticos están aquí reformulados con nuestras propias palabras, nunca reproducidos: remítase a los manuales originales para la letra del texto. No está destinado a las personas afectadas: si usted sufre violencia o está en peligro hoy, contacte con los servicios de urgencia de su país o con una línea de ayuda a las víctimas.
1. El programa de un vistazo
Indicación. Disfunción sexual del adulto — deseo, excitación, erección, eyaculación, orgasmo, dolores genitopélvicos o dificultad de penetración — que persiste desde hace varios meses y hace sufrir, una vez hecha o iniciada la evaluación médica. En una persona sola o en una pareja, sea cual sea la orientación sexual.
Modelo de referencia. Una terapia sexual de orientación cognitivo-conductual: la focalización sensorial de Masters y Johnson (1970), el modelo de la interferencia cognitiva de Barlow (1986), el modelo circular de la respuesta sexual de Basson (2000), los enfoques basados en la atención plena, y la exposición graduada para las dificultades de penetración.
Formato. Doce sesiones de 60 minutos, 75 en presencia de ambos miembros de la pareja, semanales hasta la sesión 6 y después cada quince días, porque el trabajo se hace entre sesiones. Dos sesiones de recuerdo, al mes y a los tres meses.
Mecanismo buscado. Sacar la sexualidad del registro de la prueba. Sea cual sea su origen, una disfunción se mantiene por la vigilancia de la propia respuesta, la anticipación del fracaso o del dolor, y la evitación. El tratamiento suspende la exigencia, devuelve la atención a las sensaciones y levanta la evitación por etapas.
| Sesión |
Objeto |
Producto de la sesión |
| 1 |
Acoger y evaluar |
Demanda clarificada, seguridad verificada, evaluación médica organizada |
| 2 |
La historia sexual |
Desencadenante y factores de mantenimiento identificados |
| 3 |
Comprender |
Círculo escrito, objetivos sin rendimiento |
| 4 |
Suspender la exigencia |
Pausa aceptada, primeros momentos de contacto fechados |
| 5 |
El contacto sin objetivo |
Ejercicios hechos, obstáculos identificados |
| 6 |
Salir del papel de espectador |
Atención devuelta a las sensaciones |
| 7 |
Lo que uno se dice |
Creencias centrales revaloradas |
| 8 |
Hablarse |
Una conversación preparada y mantenida |
| 9 |
El módulo, primera etapa |
Etapa genital, progresión escrita |
| 10 |
El módulo, progresión |
Predicciones puestas a prueba |
| 11 |
Retomar sin exigencia |
Repertorio ampliado, fracaso preparado |
| 12 |
Balance y prevención de la recaída |
Plan escrito, medidas repetidas |
Lo que la persona se lleva. Ocho fichas imprimibles, enumeradas en la sección 41: mi registro, mi círculo, algunas referencias, el contacto sin objetivo, lo que me digo, hablarse, mis ejercicios paso a paso, mi plan para lo que viene.
Lo que distingue este programa de los demás manuales de este sitio. La evaluación médica, que va antes de cualquier ejercicio. La negativa a hacer de la penetración el criterio de éxito, que cambia lo que se busca y lo que se mide. Y un protocolo de dos pisos — un tronco común, después un módulo por disfunción — que dice en cada piso lo que la investigación establece.
2. Antes de empezar
A quién va dirigido este programa
Este texto se dirige a psicólogos, psiquiatras, psicoterapeutas, médicos y sexólogos formados en terapia cognitivo-conductual, con formación o experiencia en salud sexual, y con acceso a la supervisión. Supone que usted pueda hablar de sexualidad con precisión, sin incomodidad visible y sin complacencia, con personas adultas de cualquier edad, orientación y cultura. No está destinado ni a las personas afectadas ni a sus parejas.
Las cinco decisiones previas
¿Está hecha la evaluación médica? Sección 8. Un trastorno eréctil puede ser el signo precoz de una enfermedad cardiovascular, un dolor en la penetración puede deberse a una afección vulvar que tiene tratamiento, una disminución del deseo puede ser el efecto de un antidepresivo. No se empiezan los ejercicios sin saberlo.
¿Hay violencia o coacción actuales? Sección 11. Una relación en la que uno tiene miedo del otro, en la que uno fuerza o es forzado, no es indicación ni de terapia sexual ni de terapia de pareja.
¿Hay antecedentes de violencia sexual? Frecuentes y rara vez contados, cambian la conducción de los ejercicios. Sección 11.
¿Individual o en pareja? Sección 14. La persona sola no es un caso degradado.
¿Y cuál es la demanda? A menudo viene de otra persona — la pareja, un médico. Un deseo más bajo que el de la pareja no es, en sí mismo, una disfunción.
Lo que este programa no trata
Los menores. Una situación en la que un menor está expuesto a violencia corresponde a la protección de la infancia.
El comportamiento sexual compulsivo y las parafilias, que exigen otros abordajes, como tampoco la incongruencia de género en cuanto tal. Una persona transgénero que presenta una disfunción sí corresponde, en cambio, a este programa, con las adaptaciones de la sección 38.
Una causa principalmente orgánica, cuyo tratamiento médico acompaña sin sustituirlo.
Una relación en crisis. Cuando el conflicto, una infidelidad reciente o la cuestión de la separación dominan, la dificultad sexual se trata después, o en una terapia de pareja — véase Terapia de pareja: manual del terapeuta.
Un trastorno de estrés postraumático tras violencia sexual, que se trata primero, con Trastorno de estrés postraumático en el adulto: manual del terapeuta.
Cómo utilizarlo
Lea el conjunto antes de la primera sesión, en particular las secciones 6, 8, 11 y 31, y después el módulo de la disfunción de que se trate — secciones 32 a 36 — antes de la sesión 3. Cada sesión sigue la misma armazón: el objetivo, el desarrollo por etapas, lo que usted dice, los errores frecuentes y el criterio de paso.
Dos advertencias propias de este motivo de consulta.
Todo ocurre fuera de la consulta. Usted no ve nada, no toca nada, no observa nada. Los ejercicios se describen, se preparan, se hacen en privado y se comentan después. Este marco no se negocia, y protege tanto a la persona como a usted.
Y la incomodidad del terapeuta es un factor limitante. Si al final de la sesión 2 usted no sabe qué ocurre concretamente en un momento de intimidad, la formulación será falsa.
3. Cuatro situaciones que no hay que confundir
1. Una variación o una dificultad pasajera
Lo que usted observa. Una erección que falta una noche de cansancio, un deseo más bajo durante un período de estrés, un orgasmo que no siempre llega.
Lo que orienta. La brevedad, el vínculo con un contexto, la ausencia de malestar duradero. En una gran encuesta británica, alrededor de cuatro hombres de cada diez y una mujer de cada dos que habían tenido actividad sexual en el año referían al menos una dificultad que había durado tres meses o más, pero solo alrededor de una persona de cada diez se declaraba en malestar respecto de su vida sexual (Mitchell y cols., 2013).
Lo que eso implica. Información y permiso — los dos primeros de los cuatro niveles del modelo PLISSIT: permiso, información limitada, sugerencias específicas, terapia intensiva (Annon, 1976). No un programa de doce sesiones.
2. Una disfunción sexual
Lo que usted observa. Una dificultad que vuelve la mayor parte de las veces, desde hace varios meses, que hace sufrir, y en torno a la cual se ha organizado una evitación.
Lo que eso implica. El programa descrito aquí, una vez hecha o iniciada la evaluación médica.
3. Una dificultad sobre todo médica o farmacológica
Lo que usted observa. Un comienzo progresivo en una persona que tiene factores de riesgo vascular, un comienzo que sigue a un nuevo tratamiento, un dolor localizado y reproducible, una dificultad presente en todas las situaciones, incluso a solas.
Lo que eso implica. El tratamiento médico primero o en paralelo. El programa sigue siendo útil a menudo, porque una causa orgánica produce casi siempre una ansiedad de rendimiento que le sobrevive.
4. Una dificultad que expresa la relación o una coacción
Lo que usted observa. Un deseo ausente con esta pareja y presente en otra parte, un dolor que solo existe en una relación, una evitación que protege de algo.
Lo que eso implica. La sección 11 si se sospecha una coacción, una terapia de pareja si el conflicto domina. Tratar el síntoma ignorando lo que protege es un error, a veces una falta.
Y una situación que no es una dificultad
La asexualidad. Una persona que se define como asexual no presenta, solo por ello, una disfunción: para los trastornos del deseo, el DSM-5-TR descarta el diagnóstico cuando una ausencia de deseo presente desde siempre se explica mejor por esa identidad. Si consulta, suele ser por una cuestión de pareja, que se trata como tal.
Las tres preguntas del cribado
«¿Qué ocurre, concretamente, y desde cuándo?» Fecha el comienzo y obliga a describir.
«¿Es igual en todas las situaciones — a solas, con otra persona, en otros momentos?» Distingue lo generalizado de lo situacional: es la orientación más útil entre un componente orgánico y un componente psicológico o relacional.
«¿Y a usted, qué le produce esto?» Separa el malestar de la persona de la demanda de su entorno.
4. Las disfunciones, una por una
La disminución del deseo
Lo que usted observa. Pocos o ningún pensamiento sexual, pocas ganas de iniciar, a menudo una receptividad reducida. En las mujeres, las dificultades de deseo y de excitación van muy a menudo juntas.
Lo que hay que precisar. El deseo espontáneo, que surge sin estimulación, y el deseo reactivo, que aparece en respuesta a una situación o a un contacto. En muchas mujeres en relaciones largas, el deseo es sobre todo reactivo (Basson, 2000): no es una disfunción, y confundirlo con un trastorno es un error.
Lo que engaña. La diferencia de deseo entre los miembros de la pareja. Alrededor de una cuarta parte de las personas en pareja desde hacía al menos un año referían un desequilibrio de interés por la sexualidad en la encuesta británica (Mitchell y cols., 2013): es una diferencia, no un trastorno en quien desea menos.
Los trastornos de la excitación
Lo que usted observa. Una excitación vivida como escasa, sensaciones genitales reducidas, una lubricación insuficiente, pese a una estimulación que debería bastar. La excitación vivida y la respuesta genital no siempre coinciden, y la distracción por pensamientos ajenos a la situación contribuye de forma importante a las dificultades de la respuesta sexual, tanto en mujeres como en hombres (Brotto y cols., 2016).
El trastorno eréctil
Lo que usted observa. Una dificultad marcada para conseguir o mantener una erección suficiente, o una disminución clara de la rigidez.
Lo que hay que precisar. Erecciones nocturnas, matutinas o satisfactorias a solas, cuya conservación orienta hacia un componente psicológico sin excluir un componente orgánico. Y el comienzo, brusco y situacional o progresivo y generalizado. Es la disfunción en la que la evaluación médica resulta decisiva con mayor frecuencia, y en la que la ansiedad de rendimiento es más constante.
La eyaculación precoz
Lo que usted observa. Una eyaculación muy rápida tras el inicio de la penetración o de la estimulación, antes de que la persona lo desee, con la sensación de no poder retrasarla, y malestar.
Lo que hay que precisar. La forma presente desde siempre y la forma adquirida. En la definición de la Sociedad Internacional de Medicina Sexual, la primera se reconoce por un tiempo muy corto, de alrededor de un minuto como máximo tras el inicio de la penetración vaginal, presente desde las primeras experiencias y en la casi totalidad de las relaciones; la segunda, por un acortamiento claro de un tiempo hasta entonces habitual, que a menudo baja a unos tres minutos o menos. La forma adquirida exige un examen médico dirigido, en busca sobre todo de un trastorno eréctil, de un trastorno tiroideo o de una inflamación de la próstata, y factores psicológicos o relacionales pueden desencadenarla o mantenerla (Althof y cols., 2014). Y las expectativas de duración: cuando son irreales, una información precisa resuelve una parte de la demanda.
La eyaculación retardada
Lo que usted observa. Un tiempo marcado, una rareza o una ausencia de eyaculación con una pareja, mientras que a menudo sigue siendo posible a solas. Se buscan los medicamentos, con los antidepresivos serotoninérgicos a la cabeza, las lesiones neurológicas, la diabetes, la cirugía pélvica, y hábitos de estimulación solitaria muy particulares.
El trastorno orgásmico femenino
Lo que usted observa. Un orgasmo ausente, muy retardado o claramente menos intenso, en la mayoría de las situaciones.
Lo que hay que precisar. Si el orgasmo se ha alcanzado alguna vez, sola o con una pareja, y con qué estimulación. La ausencia de orgasmo solo por la penetración vaginal es la situación de una gran parte de las mujeres, no una disfunción, y el diagnóstico no se plantea cuando la dificultad se debe a una estimulación insuficiente.
Los dolores genitopélvicos y las dificultades de penetración
Lo que usted observa. Una dificultad o una imposibilidad de penetración vaginal, incluso para un tampón o una exploración; un dolor durante los intentos; un miedo marcado a ese dolor; una contracción involuntaria del suelo pélvico. Basta uno solo de estos elementos.
Lo que hay que precisar. La forma, presente desde siempre o adquirida — a menudo tras una infección, un parto, una cirugía o la menopausia —, y la localización. Un dolor en la entrada de la vagina, desencadenado por el contacto, corresponde a menudo a una vestibulodinia provocada, la forma más frecuente de dolor vulvar crónico (Morin y cols., 2021). Este cuadro reúne vaginismo y dispareunia, porque el dolor, el miedo y la contracción se mantienen mutuamente.
La disfunción inducida por una sustancia o un medicamento
Lo que usted observa. Una dificultad que empieza con un tratamiento, un cambio de dosis, una retirada o un consumo. Con antidepresivos es frecuente, varía mucho de una molécula a otra, y se refiere muy poco si no se pregunta (Serretti y Chiesa, 2009). Sección 15.
5. Lo que mantiene las dificultades
Sea cual sea el origen — orgánico, psicológico, relacional, o los tres —, tres mecanismos mantienen la mayoría de las disfunciones. El tratamiento apunta a los tres.
La ansiedad de rendimiento
La sexualidad se convierte en un examen. La pregunta ya no es «¿qué siento?» sino «¿va a funcionar?». La erección, la excitación, el orgasmo, la duración o la ausencia de dolor se convierten en resultados esperados, y la espera basta para comprometerlos.
La vigilancia de uno mismo
Masters y Johnson (1970) describieron el papel de espectador: durante la actividad sexual, la persona se observa en lugar de sentir. Comprueba su erección, acecha el dolor, evalúa su excitación, escruta el rostro del otro. Barlow (1986) situó esta interferencia cognitiva en el centro del problema: en las personas que tienen una disfunción, la ansiedad orienta la atención hacia los indicios de fracaso, lo que reduce la excitación y confirma el fracaso; en las demás, una activación comparable no tiene ese efecto. Lo que marca la diferencia no es la ansiedad en sí misma, sino lo que hace con la atención.
La evitación
Cierra el círculo. Se evitan las relaciones, después los gestos que podrían conducir a ellas, después la ternura misma, porque todo contacto se ha convertido en una demanda implícita. Se evita hablar de ello, incluso con el médico. Ninguna experiencia viene ya a desmentir la predicción, y la pareja lee la evitación como un rechazo.
El círculo completo
Un fracaso, un dolor o una incomodidad, tengan o no una causa orgánica. La anticipación del siguiente. Una atención vuelta hacia la vigilancia. Una respuesta disminuida, o un dolor aumentado. Una confirmación. Una evitación. Y, entre ambos miembros de la pareja, un malentendido: uno se siente rechazado, el otro se siente conminado. Es el esquema que usted dibuja en la sesión 3.
El círculo del dolor
El dolor hace temer el dolor. El miedo produce una contracción del suelo pélvico y una bajada de la excitación y de la lubricación, que aumentan el dolor siguiente. Las creencias catastróficas — «me va a desgarrar», «yo estoy hecha de otra manera» — se endurecen, y la evitación se instala. En mujeres que nunca habían podido tener penetración, la mejoría obtenida con la exposición pasa en particular por la bajada de esas creencias (ter Kuile y cols., 2015).
Lo que prepara el terreno
Una educación que presentó la sexualidad como peligrosa o vergonzosa, unas primeras experiencias difíciles, violencia sexual, una imagen corporal negativa, conocimientos pobres, expectativas irreales. Estos factores explican una vulnerabilidad; lo que se trata son los mecanismos de mantenimiento.