1. El programa de un vistazo
Indicación. Autolesión repetida sin intención de morir, ideación suicida o tentativa de suicidio, en adolescentes de doce a dieciocho años aproximadamente, en régimen ambulatorio, con un entorno capaz de asegurar una presencia disponible y una puesta en seguridad del domicilio.
Modelo de referencia. Una terapia cognitivo-conductual centrada en la función del gesto. Toma sus componentes principales de la terapia dialéctico-conductual adaptada al adolescente (Miller y cols., 2007), una terapia cognitivo-conductual concebida para las conductas suicidas y autolesivas repetidas, que es el protocolo mejor evaluado en esta indicación (sección 16) y que este manual llama en adelante «el protocolo de referencia». Estos componentes son el análisis en cadena (sección 36), las habilidades de tolerancia al malestar y de regulación emocional (sesiones 6 y 7; Linehan, 2015), y un trabajo paralelo con los padres. Este formato abreviado no se ha evaluado como tal: se apoya en la convergencia descrita en la sección 16. El programa integra además la intervención de plan de seguridad (sección 35) y la restricción del acceso a los medios (sección 13).
Formato. Catorce sesiones de 50 minutos. Dos sesiones la primera semana, luego una por semana hasta la duodécima, luego cada quince días. Cuatro de ellas no se hacen, o no solo, a solas con el joven: dos sesiones de padres (3 y 10), una sesión escuela y entorno (13), en la que participa el centro escolar y que solo en parte se hace a solas con el joven, y una sesión conjunta final (14). Después siguen dos sesiones de recordatorio, al mes y a los tres meses (sección 34).
Mecanismo buscado. No obtener una promesa de parar, sino hacer la crisis atravesable de otro modo: poner en seguridad el entorno mientras el joven aún no tiene otra solución, identificar el punto exacto de la cadena donde el gesto se vuelve inevitable, y colocar allí otra cosa — una habilidad, una persona, un retraso.
| Sesión |
Objeto |
Producto de la sesión |
| 1 |
Evaluar y poner en seguridad |
Riesgo explorado, medios restringidos, cita fijada |
| 2 |
El plan de seguridad |
Plan escrito de su puño y letra, dos copias |
| 3 |
Sesión padres: asegurar la casa |
Inventario hecho, medidas ejecutadas y verificadas |
| 4 |
El análisis en cadena |
Una cadena completa, dos puntos de intervención elegidos |
| 5 |
Las emociones: nombrar y medir |
Vocabulario y escala establecidos |
| 6 |
Atravesar la crisis sin hacerse daño |
Dos habilidades probadas, una caja montada |
| 7 |
Regular antes de la crisis |
Cinco palancas previas, dos elegidas |
| 8 |
Los pensamientos y el balance intermedio |
Un pensamiento probado, balance con cifras |
| 9 |
Las relaciones y los conflictos |
Una petición y una negativa preparadas |
| 10 |
Sesión padres: validar sin ceder |
Dos reacciones cambiadas |
| 11 |
El cuerpo, las cicatrices y la vergüenza |
Una exposición social preparada |
| 12 |
Las razones para vivir |
Lista escrita, un proyecto con fecha |
| 13 |
Sesión escuela y entorno |
Un adulto referente, una conducta a seguir escrita |
| 14 |
Balance, recaída, sesión conjunta |
Plan escrito, versión padres, fechas |
Lo que el joven y los padres se llevan. Siete fichas imprimibles, enumeradas en la sección 43 y descargables desde esta página: mis semanas, mi plan de seguridad, mi cadena, mis emociones, mi caja de herramientas, el rincón de los padres, mi plan para lo que viene.
Lo que distingue este programa de los demás manuales de este sitio. Tres cosas. La seguridad va primero, antes de cualquier formulación y antes de todo trabajo sobre los pensamientos: las sesiones 1 a 3 no contienen casi nada más. El análisis en cadena sustituye la exploración de las causas, porque la pregunta útil no es por qué lo hizo sino en qué momento preciso se volvió inevitable. Y los padres no son aliados opcionales: la restricción de los medios depende enteramente de ellos.
2. Antes de empezar
La pregunta previa: ¿se puede tratar en ambulatorio?
Cuatro decisiones se toman antes de cualquier procedimiento, y las tres primeras se toman en la primera sesión.
¿Hay una urgencia ahora? Es el caso ante una intención activa con un plan y medios accesibles, una tentativa que aún no ha sido evaluada en urgencias, o una intoxicación en curso. La sección 15 da los criterios y lo que se organiza dentro de la sesión.
¿Puede asegurarse el entorno? Es la pregunta que decide el ambulatorio, más que la gravedad del gesto. Un joven cuyos padres se niegan a retirar los medicamentos de la casa no está en el mismo expediente que un joven cuyos padres lo hicieron esa misma noche.
¿De qué conducta hablamos? Es la clasificación de la sección 3, y cambia lo que sigue. Autolesión repetida sin intención de morir, ideación suicida sin paso al acto, tentativa de suicidio: tres situaciones, tres urgencias distintas, una base común.
¿Qué hay por debajo? Depresión, trastorno de ansiedad, trastorno de estrés postraumático, consumos, trastornos de la conducta alimentaria, rasgos límite, trastorno del espectro autista. Las secciones 8 y 9 dan el diferencial y las comorbilidades.
Lo que este programa no trata
No trata una crisis en curso. Un joven con intención activa y un plan requiere una derivación inmediata, no una primera cita dentro de quince días. El protocolo empieza cuando la seguridad inmediata está establecida.
No trata a solas un trastorno psicótico, un trastorno de la conducta alimentaria en primer plano, o una dependencia grave. Son situaciones en las que la opinión especializada va primero y en las que el gesto autoinfligido es un síntoma entre otros.
No trata una situación de maltrato en curso. La protección va antes, y corresponde a un procedimiento, no a una terapia. Un adolescente que se hace daño en una casa donde le hacen daño no necesita aprender a tolerar su malestar.
No sustituye una atención institucional cuando está indicada: hospital de día, unidad de crisis, ingreso. La sección 41 dice cuándo pensar en ello.
Cómo utilizarlo
Lea el conjunto antes de la primera sesión, en particular las secciones 3, 12, 13, 14 y 15: la clasificación, lo que la evaluación del riesgo puede y no puede, la restricción de los medios, el secreto con un menor y los criterios de hospitalización. Son los cinco lugares donde uno se equivoca, y cuatro de ellos pueden tener consecuencias inmediatas.
Cada sesión se describe con la misma estructura: el objetivo, el desarrollo por etapas, lo que usted dice, los errores frecuentes y el criterio de paso.
Tres advertencias propias de este motivo de consulta.
Usted tendrá miedo. Es normal, y no es un defecto de formación. Lo que importa es que el miedo no tome las decisiones en su lugar: ni la hospitalización refleja, ni el tema evitado, ni la promesa arrancada.
Estará solo con la decisión, y no debería estarlo. Ninguna sección de este manual sustituye una opinión. Sepa, antes de la primera sesión, a quién llama y a qué hora.
Y hay que haber previsto lo peor. Una parte de los jóvenes atendidos por este motivo repetirá un gesto durante el seguimiento, y una pequeña parte morirá. Este manual no promete lo contrario. Lo que propone es lo que reduce la repetición y lo que hace el trabajo sostenible — también para usted, y la sección 45 vuelve sobre ello.
3. Tres situaciones que no hay que confundir
Es la sección que manda sobre el resto, y aquella en la que uno se equivoca en los dos sentidos. Tres situaciones se presentan a menudo bajo la misma palabra — «se hace daño» — y no exigen ni la misma urgencia, ni la misma explicación, ni la misma conducta a seguir.
1. La autolesión sin intención de morir
Lo que usted observa. Gestos autoinfligidos — cortarse, quemarse, golpearse, arañarse, darse golpes en la cabeza, arrancarse la piel — realizados sin intención de acabar con la vida. Suelen ser repetidos, discretos, localizados en zonas que pueden cubrirse, y seguidos de un alivio rápido.
Lo que lo acompaña. Una subida de tensión antes, un apaciguamiento después y, muy a menudo, vergüenza. El joven puede describir el gesto como eficaz, y hay que escucharlo: funciona, y ese es justamente el problema.
Lo que esto implica. Es el núcleo del programa descrito aquí. Se trata la función del gesto y la regulación que falta, no el gesto en sí.
Y lo que no hay que concluir de ello. Que no es grave. Un antecedente de autolesión es uno de los factores más constantemente asociados a un suicidio posterior. Las dos frases van juntas y se dicen juntas.
2. La conducta suicida
Lo que usted observa. Un gesto realizado con, al menos en parte, la intención de morir. La intención puede ser ambivalente, fluctuante y reconstruida a posteriori — a esta edad es la regla más que la excepción.
Lo que lo acompaña. A menudo una impulsividad marcada, un intervalo muy corto entre la decisión y el gesto, un desencadenante relacional o humillante, y a veces un consumo de alcohol.
Lo que esto implica. La seguridad va antes que todo lo demás, la evaluación es inmediata y la restricción de los medios no se negocia. El programa se aplica después, sobre la misma base.
3. La ideación suicida sin paso al acto
Lo que usted observa. Pensamientos, de forma muy variable: desde «preferiría no estar aquí» hasta un plan preciso. Son frecuentes a esta edad, y su frecuencia por sí sola no dice su gravedad.
Lo que cuenta. El paso de pensamientos pasivos a una intención, la existencia de un plan, el acceso a los medios, los actos preparatorios y, sobre todo, la trayectoria: lo que empeora en unas semanas cuenta más que lo que lleva estable dos años.
Lo que esto implica. El plan de seguridad, la restricción de los medios y el tratamiento de lo que hay por debajo — la mayoría de las veces una depresión, y la sección 9 vuelve sobre ello.
Cómo se distingue, concretamente
Cuatro preguntas, hechas al joven, a solas, sin rodeos y sin sobresaltarse.
«¿Qué esperabas que pasara?» Es la pregunta más útil, y vale más que «¿querías morir?», que llama a una respuesta defensiva. Las respuestas suelen ser claras: que pare en mi cabeza, que baje la tensión, sentir algo, desaparecer.
«¿En qué momento lo decidiste?» Una decisión tomada diez segundos antes no es lo mismo que una decisión madurada desde hace tres días, y eso cambia las medidas tanto como la comprensión.
«¿Qué hiciste justo después?» Esconderte, limpiar, volver a dormirte, llamar a alguien, nada. El comportamiento de después informa sobre la intención mejor que el relato de la intención.
«¿Era la primera vez?» La repetición y su evolución en los últimos meses valen más que la gravedad de la lesión de hoy.
Lo que la gravedad de la lesión no le dice
No dice la intención. Una lesión superficial puede acompañar a una intención de morir, y una intoxicación medicamentosa que parece impresionante puede corresponder a una creencia errónea sobre la toxicidad de un producto.
No dice el pronóstico. El factor que cuenta es la repetición, no la profundidad.
No dice el sufrimiento. Es el error más hiriente, y los adolescentes lo sufren con regularidad en las urgencias.
Las situaciones mixtas, que son la regla
Un mismo adolescente puede cortarse para bajar una tensión el martes y tomar comprimidos con intención de morir el sábado. Las dos conductas coexisten en una parte importante de los jóvenes afectados, y la presencia de una aumenta la probabilidad de la otra.
La regla práctica: se pregunta por la intención en cada episodio, no en la persona. «Te cortas» y «eres suicida» no son categorías en las que se guarda a alguien; son descripciones de episodios, y se plantean cada vez.
Lo que no corresponde a esta sección
Los gestos autoinfligidos con fines culturales o estéticos — piercings, tatuajes, escarificaciones rituales — no son autolesión en sentido clínico.
Las estereotipias autoagresivas en un joven con un trastorno del espectro autista o una discapacidad intelectual exigen un análisis y una atención diferentes. Ver la sección 8.
Las conductas de riesgo — conducción peligrosa, consumos masivos, relaciones sin protección repetidas — no son autolesiones, aunque muestren indiferencia al peligro. Se detectan y se tratan: los consumos en la sección 9, las formas indirectas de ponerse en peligro en la sección 4, y, cuando ocupan el lugar de los gestos en un joven que dice haberlos dejado, en las sesiones de recordatorio (sección 34).
4. El cuadro clínico según la edad
Lo que no cambia
Tres elementos se encuentran a todas las edades. Una subida emocional rápida y mal identificada antes del gesto. Un alivio en los minutos siguientes, que es precisamente lo que instala la repetición. Y una distancia considerable entre lo que el joven muestra y lo que vive — la mayoría de los adolescentes afectados llevan meses haciéndose daño antes de que nadie lo sepa.
Antes de los trece años
Es más raro, y se toma en serio. La autolesión antes de la adolescencia es menos frecuente, y su presencia se asocia a un contexto más pesado: maltrato, trastornos del neurodesarrollo, depresión precoz.
Lo que usted observa. Gestos menos codificados: golpearse, morderse, darse golpes, arañarse. Los cortes aparecen más bien después.
Lo que engaña. La banalización — «tiene una rabieta» — y su contrario, el pánico. Un niño que se golpea la cabeza cuando está furioso no hace lo mismo que un niño de once años que se corta a escondidas por la noche.
Lo que esto cambia. El trabajo se hace más con los padres, los soportes son concretos, y la evaluación del contexto familiar es prioritaria.
De los trece a los quince años
Es el pico. La autolesión empieza casi siempre entre los doce y los catorce años, y es el periodo en que es más frecuente.
Lo que usted observa. Cortes en los antebrazos y los muslos, un inicio a menudo ligado a un descubrimiento — un compañero, un vídeo, un foro —, una función de regulación muy clara y una vergüenza importante.
Lo que engaña. Dos cosas opuestas. La idea de que es «para llamar la atención», cuando el ocultamiento es la regla. Y la idea de que es una moda pasajera, cuando una parte de los afectados continúa durante años.
Lo que se añade a esta edad. La dimensión social: el gesto puede convertirse en un lenguaje dentro de un grupo, y la exposición a los contenidos en línea cuenta. Ver la sección 39.
De los dieciséis a los dieciocho años
Lo que usted observa. El cuadro se diferencia. En algunos, la autolesión se atenúa espontáneamente. En otros, se cronifica y se asocia a consumos, a inestabilidad relacional y a conductas suicidas.
Lo que se agrava. El acceso a los medios aumenta — alcohol, medicamentos, movilidad, vehículos — y el intervalo entre la idea y el gesto se acorta cuando se añade una intoxicación.
Lo que engaña. Un adolescente que dice «lo he dejado» cuando los gestos se han desplazado — hacia el alcohol, hacia las restricciones alimentarias, hacia otra cosa. Pregunte qué lo ha sustituido.
Lo que difiere según el sexo, y qué hacer con ello
La autolesión se reporta más a menudo en chicas en las muestras clínicas y comunitarias, con una diferencia menos marcada en las muestras más recientes.
Las muertes por suicidio son más frecuentes en chicos, lo que se explica en parte por los medios empleados.
Lo que esto cambia en la práctica. No se busca menos en un chico. Las formas que hay que saber detectar en él son más a menudo golpes, quemaduras, peleas buscadas y un consumo que sube — y se nombran menos como autolesión, tanto por él como por su entorno.
Las formas que no se detectan
Los gestos que no implican cortes. Golpearse, morderse, darse golpes, impedir que cicatrice, arrancarse el pelo o la piel — que hay que distinguir de una tricotilomanía o de un trastorno de excoriación, en los que el gesto no busca hacerse daño: véase el manual Tricotilomanía y trastorno de excoriación: manual del terapeuta. Son menos visibles y a menudo no se mencionan si no se pregunta de otro modo.
Ponerse en peligro sin lesionarse directamente: caminar por la calzada, no tratarse, dejar un tratamiento necesario, exponerse a situaciones violentas.
La autolesión escondida bajo otra queja: quemaduras «accidentales» repetidas, caídas repetidas, heridas que no cicatrizan.
Lo que la autolesión no es
No es manipulación. Es la idea más extendida y más falsa, y todavía la difunden profesionales. La gran mayoría de los gestos se ocultan.
No es un trastorno de la personalidad. Uno no «se vuelve límite» a los quince años porque se corte. Ver la sección 8.
No es una fase inofensiva. A menudo se detiene, y aun así predice un riesgo posterior.
5. Para qué sirve el gesto: las funciones
El análisis funcional — que el análisis en cadena de la sección 36 aplica después episodio por episodio — es la herramienta más útil de este manual, porque da directamente la diana. La pregunta no es «por qué se hace daño» sino «qué le procura el gesto, en el minuto».
Cuatro respuestas principales, que se combinan, y una quinta de la que hay que hablar.
Función 1: bajar una tensión insoportable
Con mucho, la más frecuente (Klonsky y cols., 2014). Una emoción sube — rabia, angustia, asco de sí mismo —, se vuelve físicamente intolerable, el gesto la hace caer en unos minutos.
Lo que esto cambia. La diana es la tolerancia al malestar: hay que aportar algo que produzca un efecto comparable en el mismo plazo, y no un consejo que exija paciencia. Es el objeto de la sesión 6.
Función 2: salir de un vacío o de una desconexión
El joven describe un estado de ausencia, de flotación, de irrealidad — a menudo en quienes han vivido violencias. El gesto devuelve una sensación, y por tanto una presencia.
Lo que esto cambia. Las habilidades de anclaje, que devuelven al presente mediante sensaciones nítidas, sustituyen a las de apaciguamiento: frío, contacto, movimiento, orientación en la sala. Y la cuestión del trauma se plantea explícitamente. Ver la sección 8.
Función 3: castigarse
El joven no busca estar mejor: considera que merece el dolor. Es frecuente, a menudo callado, y cambia el tono del trabajo.
Lo que esto cambia. Proponer habilidades de apaciguamiento a alguien que piensa que merece ser castigado no funciona, y puede vivirse como una incomprensión más. Se tratan la autocrítica y la vergüenza por sí mismas — sesiones 8 y 11 — antes de esperar que las habilidades prendan.
Función 4: actuar sobre el entorno
Hacer saber sin tener que decir, obtener una reacción, interrumpir un conflicto, impedir una marcha. Esta función existe (Nock, 2010), es minoritaria, y está muy mal nombrada con la palabra «manipulación».
Lo que esto cambia. No se trata suprimiendo la reacción del entorno — lo que produce una escalada —, sino construyendo otro canal: una petición directa, preparada, que obtenga lo mismo. Es el objeto de la sesión 9.
La quinta, que hay que nombrar: porque funciona
Una parte de la repetición ya no se explica por la función inicial sino por el hecho de que el gesto se ha convertido en la solución automática, aprendida y fiable. Algunos jóvenes describen una forma de necesidad, un alivio buscado por sí mismo, una escalada de la frecuencia o de la intensidad.
Lo que esto cambia. Se dice con franqueza, sin dramatizar: se parece a lo que hace cualquier conducta muy reforzada, y el tratamiento consiste en hacer la alternativa igual de accesible y casi igual de rápida.
Cómo se detecta la función
Por lo que pasa en los cinco minutos siguientes. Es la mejor fuente. ¿Alivio? ¿Volver a sí? ¿Sensación de merecer lo que acaba de ocurrir? ¿Ha venido alguien?
Por lo que precede inmediatamente. Un conflicto, un pensamiento, una sensación de ausencia, un recuerdo.
Por el lugar y el momento. Solo por la noche en el baño no tiene la misma función que después de una discusión, con la puerta abierta.
Por lo que ya se ha intentado y no ha funcionado. Un joven que ha intentado dormir, escuchar música y llamar a alguien antes de cortarse le indica el nivel de intensidad que hay que alcanzar.