1. El programa de un vistazo
Indicación. La ansiedad por enfermedad y el trastorno de síntomas somáticos del adulto: el temor persistente a tener o contraer una enfermedad grave, con pocos o ningún síntoma; y los síntomas corporales penosos acompañados de pensamientos, emociones y conductas desproporcionados. Los dos cuadros se solapan a menudo, y el programa trata los mecanismos que comparten. El manual los denomina «ansiedad por enfermedad» y «trastorno de síntomas somáticos», y reserva «ansiedad por la salud» para la dimensión que tienen en común: el miedo a la enfermedad y lo que lleva a hacer.
Modelo de referencia. El modelo cognitivo-conductual de la ansiedad por la salud (Salkovskis y Warwick, 1986; Warwick y Salkovskis, 1990): sensaciones, signos o informaciones banales se interpretan como la prueba de una enfermedad grave, y cuatro procesos mantienen esa interpretación — la activación fisiológica, la atención selectiva al cuerpo, las conductas de búsqueda de seguridad y el estado de ánimo. Para los síntomas persistentes, el programa añade lo que se sabe de la percepción de los síntomas — el papel de las interpretaciones, de las expectativas y de la atención (Rief y Broadbent, 2007) — y del círculo de la evitación de la actividad, en el que el reposo alivia y después desacondiciona (secciones 5 y 37).
Formato. Doce sesiones de 60 minutos, semanales; las sesiones 1, 2 y 8 duran 90 minutos. Dos sesiones de recuerdo, al mes y a los tres meses (sección 32). En el trastorno de síntomas somáticos grave, el programa se alarga a entre dieciséis y veinte sesiones sin cambiar de componentes (sección 37).
Mecanismo buscado. Se trata de desplazar la pregunta. Mientras la pregunta sea «¿estoy enfermo?», ninguna respuesta se sostiene, porque la medicina no proporciona certezas. El programa la sustituye por otra, que se puede poner a prueba: «¿qué explica mejor lo que me pasa — una enfermedad que no se ha encontrado, o un miedo a la enfermedad que produce sensaciones, vigilancia y comprobaciones?»
| Sesión |
Objeto |
Producto de la sesión |
| 1 |
Evaluar y clasificar |
Clasificación hecha, cuidados inventariados, medidas de partida |
| 2 |
La formulación y las dos teorías |
El círculo escrito, dos teorías planteadas |
| 3 |
El médico de cabecera y la regla de consulta |
Regla esbozada, carta redactada |
| 4 |
Vigilar es encontrar |
Dos experimentos hechos, comprobaciones inventariadas |
| 5 |
Las comprobaciones y las búsquedas en internet |
Topes fijados, búsquedas detenidas o limitadas |
| 6 |
La tranquilización |
Contrato escrito con los allegados |
| 7 |
Provocar las sensaciones |
Una inducción parecida hecha tres veces, predicción puesta a prueba |
| 8 |
Las palabras, las imágenes y los lugares de la enfermedad |
Jerarquía escrita, guion leído |
| 9 |
Las creencias |
Creencia central repuntuada |
| 10 |
Vivir sin certeza |
Regla de los siete días aplicada, cuidados evitados retomados |
| 11 |
Retomar |
Tres retomas fechadas |
| 12 |
Balance, recaída, mantenimiento |
Plan escrito, medidas repetidas |
Cuatro términos de esta tabla reaparecen a lo largo de todo el manual. La regla de consulta es una lista escrita, establecida con el médico de cabecera, de las situaciones que justifican llamar a emergencias, consultar rápidamente o esperar a la consulta programada (secciones 12 y 22). La creencia central es el temor principal de la persona, anotado palabra por palabra con su grado de convicción de 0 a 100 (sesión 1); no debe confundirse con las creencias generales sobre el cuerpo y la enfermedad, que se trabajan en la sesión 9. Una inducción es un ejercicio que provoca voluntariamente una sensación temida (sesión 7). La regla de los siete días se aplica a un síntoma que la regla de consulta no recoge: se deja, sin comprobarlo, y se consulta si al séptimo día sigue ahí o ha cambiado (sesión 10).
Lo que la persona se lleva. Nueve fichas imprimibles, enumeradas en la sección 42: mi registro, mi círculo y mis dos teorías, mi regla de consulta, mis comprobaciones y mis búsquedas, mis experimentos, lo que evito y lo que retomo, lo que creo, mi plan para lo que viene, y el rincón de los allegados.
Lo que distingue este programa de los demás manuales de este sitio. Tres cosas. La regla de consulta escrita con el médico de cabecera, que protege a la vez de las pruebas en serie y del riesgo de pasar por alto una enfermedad real. El tratamiento de la tranquilización como una conducta de mantenimiento en sí misma — incluida la que usted se siente tentado de dar. Y la distinción explícita entre lo que este programa trata y lo que deriva, en particular el trastorno neurológico funcional.
2. Antes de empezar
Las cuatro decisiones previas
¿En qué punto está el estudio médico, y quién lo lleva? Sección 11. No le corresponde a usted hacerlo; le corresponde saber que se ha hecho, que es proporcionado y que un médico de referencia se encarga de él.
¿De qué cuadro se trata? Sección 3. Según se trate de un miedo a la enfermedad con pocos síntomas, de síntomas penosos vividos con un malestar excesivo, de un pánico, de intrusiones obsesivas o de una convicción delirante, la conducta a seguir no es la misma.
¿Hay una depresión o un riesgo suicida? Ambos son frecuentes, sobre todo cuando los dolores duran desde hace años. Se buscan explícitamente y, si son graves, se tratan primero. Secciones 10 y 13.
¿La persona consulta demasiado, o evita? Las dos formas existen, a veces se alternan, y orientan el trabajo sobre los cuidados en sentidos opuestos (sección 4).
Lo que este programa no trata
Una enfermedad orgánica. Nunca decide que no la hay: la cuestión médica pertenece a los médicos. Trata el miedo, la vigilancia y el malestar, y organiza el acceso a los cuidados sin cerrarlo.
El trastorno neurológico funcional, como objeto principal. El diagnóstico es neurológico y el tratamiento, especializado. Sección 8.
Una convicción delirante. Cuando la certeza es inquebrantable, el contenido extraño, o hay otros elementos psicóticos, remítase a Trastorno delirante: manual del terapeuta, o solicite una evaluación psiquiátrica.
Un dolor crónico importante, por sí solo, con un consumo elevado de analgésicos: sus principios se aplican, en coordinación con una unidad especializada del dolor.
El trastorno facticio o la simulación, que suponen una producción intencional de los síntomas.
Cómo utilizarlo
Lea el conjunto antes de la primera sesión, en particular las secciones 6, 11, 12, 34 y 37: el modelo, el trabajo con el médico de cabecera, las señales de alarma, la reducción de la tranquilización y las adaptaciones para los síntomas persistentes. Cada sesión se describe con el mismo armazón: el objetivo, el desarrollo por etapas, lo que usted dice, los errores frecuentes y el criterio de paso.
Tres advertencias propias de este motivo de consulta.
La persona llega a menudo herida por la atención médica. Ha oído «usted no tiene nada», «es el estrés», «está en su cabeza», y espera de usted lo mismo. El tratamiento empieza por no decírselo.
Se le pedirá que tranquilice. «¿Usted cree que es grave?» llegará en cada sesión. Responder mantiene el trastorno, y pronunciarse sobre un síntoma se sale de su papel: las dos razones coinciden.
Y el riesgo inverso existe. Las personas ansiosas por su salud también enferman, y la etiqueta de «ansioso» puede hacer que se pase por alto. La regla de consulta de la sesión 3 le protege a usted tanto como a la persona.
3. Cinco cuadros que no hay que confundir
Cinco personas pueden decir «tengo miedo de tener algo grave» y requerir cinco conductas diferentes. La clasificación lleva quince minutos en la primera sesión, y decide todo lo demás.
1. La ansiedad por enfermedad
Lo que usted observa. Una preocupación persistente por tener, o desarrollar, una enfermedad grave, con pocos o ningún síntoma: una sensación banal, un lunar, un ganglio, un olvido, una información oída bastan. La persona se alarma con facilidad, y o bien multiplica las comprobaciones y las consultas, o bien evita todo lo que tiene que ver con la medicina.
La pregunta que decide. «Si se le pudiera garantizar que esta sensación no tiene gravedad, ¿le seguiría molestando?» Si la respuesta es no, lo que hace sufrir es el significado.
Lo que eso implica. El programa descrito aquí, en su forma principal.
2. El trastorno de síntomas somáticos
Lo que usted observa. Uno o varios síntomas corporales reales y penosos — dolores, fatiga, trastornos digestivos, mareos, palpitaciones —, con un malestar, una preocupación y un lugar en la vida desproporcionados.
La pregunta que decide. «¿Qué le hace sufrir más: la sensación, o lo que teme que signifique?» Cuando la respuesta es «las dos cosas», a menudo es aquí.
Lo que eso implica. El mismo programa, con las adaptaciones de la sección 37: el criterio de éxito pasa a ser el funcionamiento.
3. El trastorno de pánico
Lo que usted observa. Subidas bruscas de ansiedad, que alcanzan su máximo en pocos minutos, con sensaciones intensas.
La pregunta que decide. «¿Cuándo llegaría la catástrofe?» En los minutos siguientes, es el pánico. En meses o años, es la ansiedad por la salud. Esta diferencia explica por qué, en el pánico, la exposición desmiente rápidamente la predicción, puesto que la catástrofe anunciada para los minutos siguientes no se produce, mientras que aquí lo hace mucho más despacio (sección 6).
Lo que eso implica. Las crisis se tratan primero, con Trastorno de pánico y agorafobia: manual del terapeuta; después, la preocupación por la salud si persiste.
4. El trastorno obsesivo-compulsivo de tema sanitario
Lo que usted observa. Intrusiones vividas como absurdas, a menudo sobre la contaminación o la transmisión a otros, seguidas de rituales precisos y de un sentimiento de responsabilidad aplastante.
La pregunta que decide. «Si usted enfermara solo, sin riesgo para nadie más, ¿sería igual de terrible?»
Lo que eso implica. El tratamiento es la exposición con prevención de respuesta, descrita en Tratar el trastorno obsesivo-compulsivo del adulto: manual del terapeuta.
5. La reacción proporcionada a una enfermedad real, o una enfermedad aún no reconocida
Lo que orienta. La inquietud sigue a un síntoma nuevo o que evoluciona, cede cuando llega la información, y no se mantiene con comprobaciones en bucle.
Lo que eso implica. Una valoración médica, no una terapia. Y, si la inquietud se vuelve desproporcionada respecto a una enfermedad real, un trabajo que calibre la vigilancia en lugar de suprimirla. Sección 38.
Las otras tres cosas que hay que haber descartado
Una depresión, que produce dolores, fatiga e ideas de enfermedad. En la persona mayor, una convicción de estar enfermo teñida de fatalismo o de culpa debe hacer buscar una depresión grave.
Una convicción delirante. Se reconoce por una certeza inquebrantable, por un contenido extraño — estar invadido por parásitos, desprender un olor que nadie percibe — y por la ausencia total de duda.
Un trastorno facticio, raro, que no se presume, y que no se confunde con el trastorno de síntomas somáticos, en el que nada es intencional.
Las cuatro preguntas de la clasificación
«¿Qué teme usted que sea?» La respuesta se anota palabra por palabra, con una cifra de convicción de 0 a 100.
«¿Cuándo ocurriría?» Esta pregunta separa el pánico de la ansiedad por la salud (cuadro 3).
«Si el mejor especialista le dijera que no es eso, ¿qué pensaría usted?» La persona ansiosa por su salud responde casi siempre que se sentiría aliviada unos días, y que después se preguntaría si no se le habrá pasado algo. La persona delirante responde que se equivoca, sin dudar.
«¿Y cuando le da, qué hace?» Esta pregunta separa la forma que comprueba y consulta de la forma que evita, y detecta los rituales.
4. Los dos cuadros, en detalle
La ansiedad por enfermedad
Los temas. Cánceres, enfermedades neurológicas — esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica, tumor cerebral —, infarto, ictus, infecciones graves, demencia en los de más edad: enfermedades graves, mediáticas, cuyos primeros signos descritos se parecen a sensaciones que todo el mundo experimenta.
La enfermedad temida se desplaza. Una prueba normal calma el temor a un cáncer digestivo, y el temor a una esclerosis múltiple ocupa su lugar. El contenido cambia, el mecanismo no cambia, y es el mecanismo lo que se trata.
La forma que consulta. La persona multiplica las palpaciones, las mediciones, las inspecciones en el espejo, las búsquedas en internet, las preguntas a los allegados, las consultas, las idas a urgencias y las peticiones de pruebas. Esta forma es agotadora, costosa y visible.
La forma que evita. La persona ya no va al médico, no se hace los cribados, no abre sus resultados, no mira ningún reportaje. Esta forma es discreta, y más peligrosa: retrasa diagnósticos reales. El miedo es igual de fuerte; produce la huida en lugar de la búsqueda.
La alternancia. Algunas personas pasan de semanas de comprobaciones intensivas a una renuncia completa, «porque total». En las dos fases, se trata de hacer bajar una angustia insoportable.
El trastorno de síntomas somáticos
Los síntomas. Son reales, a menudo múltiples: dolores de espalda, de las articulaciones, de cabeza o de vientre, fatiga, trastornos digestivos, palpitaciones, mareos. Pueden acompañar a una enfermedad reconocida; lo que cuenta es la respuesta desproporcionada que suscitan — pensamientos persistentes sobre su gravedad, ansiedad elevada y una vida organizada a su alrededor: vigilar, descansar, buscar una causa, consultar, abandonar actividades.
Lo que no basta para establecer el diagnóstico. Un síndrome funcional reconocido — colon irritable, fibromialgia, cefaleas tensionales — no es en sí mismo un trastorno de síntomas somáticos. Muchas personas que lo padecen lo afrontan de forma proporcionada. El diagnóstico se basa en la respuesta psicológica excesiva, no en el origen del síntoma.
El solapamiento
Las clasificaciones deciden por la presencia o no de síntomas significativos; en la práctica, los dos cuadros comparten los mismos mecanismos de mantenimiento, y este programa los trata juntos. Lo que cambia es el peso de los componentes: el trabajo sobre la tranquilización y la exposición a los temas de enfermedad pesan más en la ansiedad por enfermedad; la actividad, el sueño y el funcionamiento, en el trastorno de síntomas somáticos.
5. Lo que mantiene el trastorno
Nueve mecanismos. La mayoría tienen un punto en común: alivian en el momento y agravan después.
La interpretación catastrófica. Un dolor de cabeza se convierte en un tumor, un olvido en una demencia, una extrasístole — un latido cardíaco prematuro, que se nota como un vuelco del corazón — en una enfermedad cardíaca. La interpretación produce la ansiedad, y la ansiedad produce sensaciones — tensión, palpitaciones, trastornos digestivos — que parecen confirmarla.
La atención selectiva al cuerpo. Cuanto más se vigila una parte del cuerpo, más sensaciones se perciben en ella. No es imaginación, es detección: el cuerpo produce permanentemente señales que filtramos, y la atención levanta el filtro. A ello se suma una tendencia, descrita con el nombre de amplificación somatosensorial, a vivir esas sensaciones como más intensas y más inquietantes.
Las comprobaciones. Palpar, apretar, mirar, medir, poner a prueba la propia fuerza o la memoria. Siempre se acaba encontrando algo, porque el cuerpo es irregular; se irrita lo que se palpa; y se le confirma al cerebro que la vigilancia es necesaria.
La tranquilización. Buscada en los allegados, los médicos, los farmacéuticos, los foros, el terapeuta, y en uno mismo mediante repasos mentales, en los que uno se repite las razones para no preocuparse. Alivia de verdad, brevemente, e impide aprender a soportar la duda. En las personas muy ansiosas por su salud, el efecto calmante de una prueba normal se agota enseguida (Lucock y cols., 1997); Salkovskis y Warwick (1986) ya habían descrito esta paradoja desde el origen del modelo.
Las búsquedas en internet. Para cualquier síntoma banal, la explicación benigna y la enfermedad rara figuran una al lado de la otra; la atención ansiosa va a la segunda, y la búsqueda siguiente parte de ahí. Esta escalada se ha descrito con el nombre de cibercondría (Starcevic y Berle, 2013). Los asistentes conversacionales pueden desempeñar el mismo papel.
La evitación, o el recurso excesivo a los cuidados. Por un lado, la evitación de las palabras, de los hospitales, del esfuerzo, de los cribados y de los resultados, que impide descubrir que la situación es soportable y crea, cuando se refiere a los cuidados, el riesgo que teme. Por otro, las consultas múltiples, las urgencias y las pruebas repetidas: cada prueba normal alivia unos días, refuerza la necesidad de la siguiente y expone a hallazgos incidentales que reavivan la inquietud.
La activación, el estado de ánimo y el sueño. La ansiedad mantiene las sensaciones; la depresión rebaja el umbral del dolor y de la fatiga y ensombrece las interpretaciones; un sueño deteriorado también rebaja ese umbral (sección 10).
Para los síntomas persistentes, el reposo y la actividad. El reposo alivia, y después desacondiciona, es decir, deteriora la forma física; los días buenos, la persona hace demasiado, y el día siguiente confirma que la actividad es peligrosa. Este círculo del exceso y el derrumbe se trata aparte (sección 37).
Y el propio sistema sanitario. «No le han encontrado nada» se entiende como «todavía no lo han encontrado». Opiniones contradictorias, pruebas prescritas para tranquilizar, explicaciones ausentes: no es culpa de nadie, y por eso el programa trabaja con el médico de cabecera.
El círculo completo
El círculo parte de un desencadenante, que recibe una interpretación grave. La interpretación produce ansiedad, y la ansiedad sensaciones; la atención se fija en el cuerpo y detecta aún más. Llegan entonces comprobaciones, búsquedas, peticiones, que alivian unas horas. Luego la duda vuelve, más fuerte, y el siguiente desencadenante es más fácil de encontrar que el anterior. Es el esquema que usted dibuja en la sesión 2, con las palabras de la persona.
Preguntas frecuentes
El paciente me pregunta directamente si creo que está enfermo.
No responda sobre el fondo, y diga por qué: no es su papel, y su respuesta duraría una hora. Remita a la regla de consulta: si el síntoma corresponde a ella, llama hoy a su médico; si no, se aplica lo que se ha decidido.
¿Y si estuviera realmente enfermo?
Es posible, y es la razón de ser de la regla de consulta. El programa nunca cierra el acceso a los cuidados; deja de hacerlo depender del miedo. Un síntoma que cambia, que empeora o que no se parece a los episodios habituales se hace evaluar, durante el programa y después.
¿Hay que repetir pruebas antes de empezar?
No, salvo si el médico considera que un síntoma lo justifica. Lo que cuenta es que un médico que conoce a la persona haya hecho una evaluación proporcionada. Repetirla para empezar «tranquilo» es una tranquilización más.
El paciente rechaza la idea de que sea ansiedad.
No intente convencerle. Proponga las dos teorías y un ensayo de doce semanas: no tiene que renunciar a la teoría A, acepta poner a prueba la B.
El paciente tiene una enfermedad real. ¿Se aplica el programa?
Sí, si existe una preocupación claramente desproporcionada, juzgada con el médico que sigue la enfermedad. El trabajo se centra en el calibrado de la vigilancia, no en su supresión. Sección 38.
¿Qué hacer con un paciente que evita a todos los médicos?
El programa mantiene su orden, pero el cuidado evitado se convierte en su hilo conductor. Se identifica y se fecha desde la sesión 3, y el médico dice lo que no puede esperar: eso se hace enseguida, preparado como una exposición. El resto — cita, cribado, resultado que hay que abrir — forma la jerarquía de la sesión 8, de la que es la exposición principal, y lo que no se ha hecho se retoma en la sesión 10.
¿Y el trastorno neurológico funcional?
Se diagnostica en neurología y se trata de forma especializada. Usted comprueba que el diagnóstico se ha establecido y explicado, deriva, y trata lo que le corresponde: la ansiedad asociada, la depresión, la evitación. Sección 8.
El cónyuge dice que no puede evitar responder.
El contrato debe pedirlo la propia persona, con una fórmula acordada de antemano; una sesión conjunta ayuda mucho. Ceder de vez en cuando mantiene la insistencia, y la única excepción es una señal de alarma.
¿Cuántas sesiones?
Doce en este manual, con dos sesiones de recuerdo; de dieciséis a veinte para un trastorno de síntomas somáticos grave. Formatos más cortos tienen datos, en particular lo más cerca posible de la atención médica.
El paciente mejora, y después una revisión rutinaria lo reaviva todo.
Está previsto, y está escrito en la ficha 8. De dos a cuatro sesiones específicas bastan en la mayoría de los casos, siempre que se retome pronto.
El médico de cabecera no responde a mi carta.
Haga que la lleve la persona, a la consulta. Un médico al que su paciente le plantea una petición precisa y breve responde mucho más a menudo que a una carta recibida sin contexto.