Este programa es un manual de tratamiento destinado a profesionales de la salud mental. Supone una formación clínica, experiencia con los experimentos conductuales y la conducción de exposiciones, un vínculo de trabajo con los médicos que atienden a la persona y un marco de supervisión. No sustituye ni su juicio clínico ni su responsabilidad deontológica, y no sustituye ninguna evaluación médica: el terapeuta nunca se pronuncia sobre la naturaleza de un síntoma. Los criterios diagnósticos están aquí reformulados con nuestras propias palabras y nunca reproducidos: remítase a los manuales originales para la letra del texto. No está destinado a las personas afectadas, que encontrarán una guía escrita para ellas en El miedo a estar enfermo: la ansiedad por la salud. Ante un síntoma de apariencia grave o un riesgo suicida, los servicios de urgencia de su país están por delante de todo lo que aquí se escribe.
1. El programa de un vistazo
Indicación. La ansiedad por enfermedad y el trastorno de síntomas somáticos del adulto: el temor persistente a tener o contraer una enfermedad grave, con pocos o ningún síntoma; y los síntomas corporales penosos acompañados de pensamientos, emociones y conductas desproporcionados. Los dos cuadros se solapan a menudo, y el programa trata los mecanismos que comparten.
Modelo de referencia. El modelo cognitivo-conductual de la ansiedad por la salud (Salkovskis y Warwick, 1986; Warwick y Salkovskis, 1990): sensaciones, signos o informaciones banales se interpretan como la prueba de una enfermedad grave, y cuatro procesos mantienen esa interpretación — la activación fisiológica, la atención selectiva al cuerpo, las conductas de búsqueda de seguridad y el estado de ánimo. Para los síntomas persistentes, el programa añade lo que se sabe de la percepción de los síntomas — el papel de las interpretaciones, de las expectativas y de la atención (Rief y Broadbent, 2007) — y del círculo de la evitación de la actividad.
Formato. Doce sesiones de 60 minutos, semanales; las sesiones 1, 2 y 8 duran 90 minutos. Dos sesiones de recuerdo, al mes y a los tres meses. En el trastorno de síntomas somáticos grave, el programa se alarga a dieciséis o veinte sesiones sin cambiar de componentes (sección 37).
Mecanismo buscado. Desplazar la pregunta. Mientras la pregunta sea «¿estoy enfermo?», ninguna respuesta se sostiene, porque la medicina no proporciona certezas. El programa la sustituye por otra, que se puede poner a prueba: «¿qué explica mejor lo que me pasa — una enfermedad que no se ha encontrado, o un miedo a la enfermedad que produce sensaciones, vigilancia y comprobaciones?»
| Sesión |
Objeto |
Producto de la sesión |
| 1 |
Evaluar y clasificar |
Clasificación hecha, cuidados inventariados, medidas de partida |
| 2 |
La formulación y las dos teorías |
El círculo escrito, dos teorías planteadas |
| 3 |
El médico de cabecera y la regla de consulta |
Regla esbozada, carta redactada |
| 4 |
Vigilar es encontrar |
Dos experimentos hechos, comprobaciones inventariadas |
| 5 |
Las comprobaciones y las búsquedas en internet |
Topes fijados, búsquedas detenidas |
| 6 |
La tranquilización |
Contrato escrito con los allegados |
| 7 |
Provocar las sensaciones |
Tres inducciones, predicciones puestas a prueba |
| 8 |
Las palabras, las imágenes y los lugares de la enfermedad |
Jerarquía escrita, guion leído |
| 9 |
Las creencias |
Creencia central repuntuada |
| 10 |
Vivir sin certeza |
Regla de los siete días aplicada, cuidados evitados retomados |
| 11 |
Retomar |
Tres retomas fechadas |
| 12 |
Balance, recaída, mantenimiento |
Plan escrito, medidas repetidas |
Lo que la persona se lleva. Nueve fichas imprimibles, enumeradas en la sección 42: mi registro, mi círculo y mis dos teorías, mi regla de consulta, mis comprobaciones y mis búsquedas, mis experimentos, lo que evito y lo que retomo, lo que creo, mi plan para lo que viene, y el rincón de los allegados.
Lo que distingue este programa de los demás manuales de este sitio. Tres cosas. La regla de consulta escrita con el médico de cabecera, que protege a la vez de las pruebas en serie y del riesgo de pasar por alto una enfermedad real. El tratamiento de la tranquilización como una conducta de mantenimiento en sí misma — incluida la que usted se siente tentado de dar. Y la distinción explícita entre lo que este programa trata y lo que deriva, en particular el trastorno neurológico funcional.
2. Antes de empezar
A quién va destinado este programa
Este texto se dirige a psicólogos, psiquiatras, psicoterapeutas y médicos formados en terapia cognitivo-conductual. Supone que usted acepte tres cosas: no decir nunca que un síntoma es benigno, porque no es su papel; no tranquilizar, aunque la petición volverá en cada sesión; y trabajar con el médico de cabecera en lugar de al margen de él.
No está destinado ni a las personas afectadas ni a sus allegados: leído por una persona ansiosa por su salud, un texto que enumera señales de alarma y diagnósticos diferenciales se convierte en una herramienta de comprobación más. La guía El miedo a estar enfermo: la ansiedad por la salud se escribió para ellas, y es coherente con este manual.
Las cuatro decisiones previas
¿En qué punto está el estudio médico, y quién lo lleva? Sección 11. No le corresponde a usted hacerlo; le corresponde saber que se ha hecho, que es proporcionado y que un médico de referencia se encarga de él.
¿De qué cuadro se trata? Sección 3. Miedo a una enfermedad con pocos síntomas, síntomas penosos vividos con un malestar excesivo, pánico, intrusiones obsesivas, convicción delirante: la conducta a seguir no es la misma.
¿Hay una depresión o un riesgo suicida? Frecuentes, sobre todo cuando los dolores duran desde hace años. Se buscan explícitamente y, si son graves, se tratan primero. Secciones 10 y 13.
¿La persona consulta demasiado, o evita? Las dos formas existen, a veces se alternan, y orientan el trabajo sobre los cuidados en sentidos opuestos.
Lo que este programa no trata
Una enfermedad orgánica. Nunca decide que no la hay: la cuestión médica pertenece a los médicos. Trata el miedo, la vigilancia y el malestar, y organiza el acceso a los cuidados sin cerrarlo.
El trastorno neurológico funcional, como objeto principal. El diagnóstico es neurológico y el tratamiento, especializado. Sección 8.
Una convicción delirante. Certeza inquebrantable, contenido extraño, otros elementos psicóticos: Trastorno delirante: manual del terapeuta, o una evaluación psiquiátrica.
Por sí solo, un dolor crónico importante, con un consumo elevado de analgésicos: sus principios se aplican, en coordinación con una unidad especializada del dolor.
El trastorno facticio o la simulación, que suponen una producción intencional de los síntomas.
Cómo utilizarlo
Lea el conjunto antes de la primera sesión, en particular las secciones 6, 11, 12, 34 y 37: el modelo, el trabajo con el médico de cabecera, las señales de alarma, la reducción de la tranquilización y las adaptaciones para los síntomas persistentes. Cada sesión se describe con el mismo armazón: el objetivo, el desarrollo por etapas, lo que usted dice, los errores frecuentes y el criterio de paso.
Tres advertencias propias de este motivo de consulta.
La persona llega a menudo herida por la atención médica. Ha oído «usted no tiene nada», «es el estrés», «está en su cabeza», y espera de usted lo mismo. El tratamiento empieza por no decírselo.
Se le pedirá que tranquilice. «¿Usted cree que es grave?» llegará en cada sesión. Responder mantiene el trastorno, y pronunciarse sobre un síntoma se sale de su papel: las dos razones coinciden.
Y el riesgo inverso existe. Las personas ansiosas por su salud también enferman, y la etiqueta de «ansioso» puede hacer que se pase por alto. La regla de consulta de la sesión 3 le protege a usted tanto como a la persona.
3. Cinco cuadros que no hay que confundir
Cinco personas pueden decir «tengo miedo de tener algo grave» y requerir cinco conductas diferentes. La clasificación lleva quince minutos en la primera sesión, y decide todo lo demás.
1. La ansiedad por enfermedad
Lo que usted observa. Una preocupación persistente por tener, o desarrollar, una enfermedad grave, con pocos o ningún síntoma: una sensación banal, un lunar, un ganglio, un olvido, una información oída bastan. Una alarma que se dispara con facilidad, y o bien comprobaciones y consultas repetidas, o bien la evitación de todo lo que tiene que ver con la medicina.
La pregunta que decide. «Si se le pudiera garantizar que esta sensación no tiene gravedad, ¿le seguiría molestando?» Si la respuesta es no, lo que hace sufrir es el significado.
Lo que eso implica. El programa descrito aquí, en su forma principal.
2. El trastorno de síntomas somáticos
Lo que usted observa. Uno o varios síntomas corporales reales y penosos — dolores, fatiga, trastornos digestivos, mareos, palpitaciones —, con un malestar, una preocupación y un lugar en la vida desproporcionados.
La pregunta que decide. «¿Qué le hace sufrir más: la sensación, o lo que teme que signifique?» Cuando la respuesta es «las dos cosas», a menudo es aquí.
Lo que eso implica. El mismo programa, con las adaptaciones de la sección 37: el criterio de éxito pasa a ser el funcionamiento.
3. El trastorno de pánico
Lo que usted observa. Subidas bruscas de ansiedad, que alcanzan su máximo en pocos minutos, con sensaciones intensas.
La pregunta que decide. «¿Cuándo llegaría la catástrofe?» En los minutos siguientes, es el pánico. En meses o años, es la ansiedad por la salud. Esta diferencia explica por qué la exposición demuestra rápidamente lo necesario en el pánico, y mucho más despacio aquí.
Lo que eso implica. Las crisis se tratan primero, con Trastorno de pánico y agorafobia: manual del terapeuta; después, la preocupación por la salud si persiste.
4. El trastorno obsesivo-compulsivo de tema sanitario
Lo que usted observa. Intrusiones vividas como absurdas, a menudo sobre la contaminación o la transmisión a otros, seguidas de rituales precisos y de un sentimiento de responsabilidad aplastante.
La pregunta que decide. «Si usted enfermara solo, sin riesgo para nadie más, ¿sería igual de terrible?»
Lo que eso implica. Exposición con prevención de respuesta: Tratar el trastorno obsesivo-compulsivo del adulto: manual del terapeuta.
5. La reacción proporcionada a una enfermedad real, o una enfermedad aún no reconocida
Lo que orienta. La inquietud sigue a un síntoma nuevo o que evoluciona, cede cuando llega la información, y no se mantiene con comprobaciones en bucle.
Lo que eso implica. Una valoración médica, no una terapia. Y, si la inquietud se vuelve desproporcionada respecto a una enfermedad real, un trabajo que calibre la vigilancia en lugar de suprimirla. Sección 38.
Las otras tres cosas que hay que haber descartado
Una depresión, que produce dolores, fatiga e ideas de enfermedad. En la persona mayor, una convicción de estar enfermo teñida de fatalismo o de culpa debe hacer buscar una depresión grave.
Una convicción delirante. Certeza inquebrantable, contenido extraño — estar invadido por parásitos, desprender un olor que nadie percibe —, ausencia total de duda.
Un trastorno facticio, raro, que no se presume, y que no se confunde con el trastorno de síntomas somáticos, en el que nada es intencional.
Las cuatro preguntas de la clasificación
«¿Qué teme usted que sea?» Anotada palabra por palabra, con una cifra de convicción de 0 a 100.
«¿Cuándo ocurriría?» Separa el pánico de la ansiedad por la salud.
«Si el mejor especialista le dijera que no es eso, ¿qué pensaría usted?» La persona ansiosa por su salud responde casi siempre que se sentiría aliviada unos días, y que después se preguntaría si no se le habrá pasado algo. La persona delirante responde que se equivoca, sin dudar.
«¿Y cuando le da, qué hace?» Separa la forma que comprueba y consulta de la forma que evita, y detecta los rituales.
4. Los dos cuadros, en detalle
La ansiedad por enfermedad
Los temas. Cánceres, enfermedades neurológicas — esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica, tumor cerebral —, infarto, ictus, infecciones graves, demencia en los de más edad: enfermedades graves, mediáticas, cuyos primeros signos descritos se parecen a sensaciones que todo el mundo experimenta.
La enfermedad temida se desplaza. Una prueba normal calma el temor a un cáncer digestivo, y el temor a una esclerosis múltiple ocupa su lugar. El contenido cambia, el mecanismo no cambia, y es el mecanismo lo que se trata.
La forma que consulta. Palpaciones, mediciones, espejo, búsquedas en internet, preguntas a los allegados, consultas múltiples, urgencias, peticiones de pruebas. Agotadora, costosa y visible.
La forma que evita. Ni médico, ni cribado, ni resultado abierto, ni reportaje. Discreta, y más peligrosa: retrasa diagnósticos reales. El miedo es igual de fuerte; produce la huida en lugar de la búsqueda.
La alternancia. Semanas de comprobaciones intensivas, y después una renuncia completa «porque total». En los dos casos, se trata de hacer bajar una angustia insoportable.
El trastorno de síntomas somáticos
Los síntomas. Reales, a menudo múltiples: dolores de espalda, de las articulaciones, de cabeza o de vientre, fatiga, trastornos digestivos, palpitaciones, mareos. Pueden acompañar a una enfermedad reconocida; lo que cuenta es la respuesta desproporcionada que suscitan — pensamientos persistentes sobre su gravedad, ansiedad elevada y una vida organizada a su alrededor: vigilar, descansar, buscar una causa, consultar, abandonar actividades.
Lo que no basta para establecer el diagnóstico. Un síndrome funcional reconocido — colon irritable, fibromialgia, cefaleas tensionales — no es en sí mismo un trastorno de síntomas somáticos. Muchas personas que lo padecen lo afrontan de forma proporcionada. El diagnóstico se basa en la respuesta psicológica excesiva, no en el origen del síntoma.
El solapamiento
Las clasificaciones deciden por la presencia o no de síntomas significativos; en la práctica, los dos cuadros comparten los mismos mecanismos de mantenimiento, y este programa los trata juntos. Lo que cambia es el peso de los componentes: tranquilización y exposición a los temas de enfermedad en la ansiedad por enfermedad; actividad, sueño y funcionamiento en el trastorno de síntomas somáticos.
5. Lo que mantiene el trastorno
Ocho mecanismos, que tienen un punto en común: cada uno alivia en el momento y agrava después.
La interpretación catastrófica. Un dolor de cabeza se convierte en un tumor, un olvido en una demencia, una extrasístole en una enfermedad cardíaca. La interpretación produce la ansiedad, y la ansiedad produce sensaciones — tensión, palpitaciones, trastornos digestivos — que parecen confirmarla.
La atención selectiva al cuerpo. Cuanto más se vigila una parte del cuerpo, más sensaciones se perciben en ella. No es imaginación, es detección: el cuerpo produce permanentemente señales que filtramos, y la atención levanta el filtro. A ello se suma una tendencia, descrita con el nombre de amplificación somatosensorial, a vivir esas sensaciones como más intensas y más inquietantes.
Las comprobaciones. Palpar, apretar, mirar, medir, poner a prueba la propia fuerza o la memoria. Siempre se acaba encontrando algo, porque el cuerpo es irregular; se irrita lo que se palpa; y se le confirma al cerebro que la vigilancia es necesaria.
La tranquilización. Buscada en los allegados, los médicos, los farmacéuticos, los foros, el terapeuta, y en uno mismo mediante repasos mentales. Alivia de verdad, brevemente, e impide aprender a soportar la duda. En las personas muy ansiosas por su salud, el efecto calmante de una prueba normal se agota enseguida (Lucock y cols., 1997); Salkovskis y Warwick (1986) ya habían descrito esta paradoja desde el origen del modelo.
Las búsquedas en internet. Para cualquier síntoma banal, la explicación benigna y la enfermedad rara figuran una al lado de la otra; la atención ansiosa va a la segunda, y la búsqueda siguiente parte de ahí. Esta escalada se ha descrito con el nombre de cibercondría (Starcevic y Berle, 2013). Los asistentes conversacionales pueden desempeñar el mismo papel.
La evitación, o el recurso excesivo a los cuidados. Por un lado, la evitación de las palabras, de los hospitales, del esfuerzo, de los cribados y de los resultados, que impide descubrir que la situación es soportable y crea, cuando se refiere a los cuidados, el riesgo que teme. Por otro, las consultas múltiples, las urgencias y las pruebas repetidas: cada prueba normal alivia unos días, refuerza la necesidad de la siguiente y expone a hallazgos incidentales que reavivan la inquietud.
La activación, el estado de ánimo y el sueño. La ansiedad mantiene las sensaciones; la depresión rebaja el umbral del dolor y de la fatiga y ensombrece las interpretaciones; el sueño deteriorado hace el resto.
Para los síntomas persistentes, el reposo y la actividad. El reposo alivia, y después desacondiciona; los días buenos, la persona hace demasiado, y el día siguiente confirma que la actividad es peligrosa. Este círculo del exceso y el derrumbe se trata aparte (sección 37).
Y el propio sistema sanitario. «No le han encontrado nada» se entiende como «todavía no lo han encontrado». Opiniones contradictorias, pruebas prescritas para tranquilizar, explicaciones ausentes: no es culpa de nadie, y por eso el programa trabaja con el médico de cabecera.
El círculo completo
Un desencadenante. Una interpretación grave. Ansiedad, que produce sensaciones. Una atención que se fija en el cuerpo y detecta aún más. Comprobaciones, búsquedas, peticiones, que alivian unas horas. La duda que vuelve, más fuerte. Y un nuevo desencadenante, más fácil de encontrar que el anterior. Es el esquema que usted dibuja en la sesión 2, con las palabras de la persona.