Zyklothyme Störung: die Wellen glätten, ohne den Menschen zu dämpfen — Therapeutenmanual

1. Das Programm auf einen Blick

Indikation. Erwachsene mit einer zyklothymen Störung, außerhalb einer Episode im Vollbild, von einem Psychiater oder Arzt begleitet; Jugendliche und junge Erwachsene mit den Anpassungen aus Abschnitt 39.

Bezugsmodell. Eine an die chronische Instabilität angepasste kognitive Verhaltenstherapie affektiver Störungen: Psychoedukation, tägliche Stimmungsbeobachtung, regelmäßige Rhythmen, Arbeit an den Gedanken und Verhaltensweisen der Hochs und Tiefs, Emotionsregulation, Arbeit an der Zurückweisungsempfindlichkeit und Wohlbefindenstherapie. Die wichtigsten davon werden in den Abschnitten 33 bis 37 beschrieben.

Format. Sechzehn Sitzungen über fünf bis sieben Monate, zuerst wöchentlich, dann in größeren Abständen. Sitzungen von 50 Minuten. Eine Sitzung mit einer nahestehenden Person, wenn die Person es wünscht, zusätzlich zu den sechzehn, vorzugsweise nach Sitzung 14, wenn Modell, tägliches Stimmungsprotokoll und Plan geteilt werden können. Danach drei Auffrischungssitzungen, einen, drei und sechs Monate nach Sitzung 16, deren Termine in Sitzung 16 festgelegt werden.

Angestrebter Mechanismus. Höhe und Folgen der Stimmungsschwankungen verringern, indem die Wellen sichtbar gemacht, die Rhythmen stabilisiert, die emotionale und zwischenmenschliche Reaktivität verringert, Entscheidungen auf dem Kamm oder im Tal einer Welle begrenzt und das Wohlbefinden gefördert werden.

Phase	Sitzung	Thema	Ergebnis der Sitzung
I. Verstehen	1	Begegnen	Anlass und Folgen erfasst
	2	Einschätzen	Differenzialdiagnose, Risiken, Komorbiditäten
	3	Die Zyklothymie verstehen	Modell erklärt, Lebenskurve skizziert
	4	Die Stimmung beobachten	Tägliches Protokoll begonnen
II. Erkennen	5	Die Hochs	Zeichen und Gedanken der Hochs
	6	Die Tiefs	Zeichen und Gedanken der Tiefs
	7	Rhythmen und Schlaf	Feste Zeiten, tägliche Anker
III. Regulieren	8	Wenn das Gefühl überläuft	Eine Reaktion zerlegt, eine Fertigkeit gewählt
	9	Die Zurückweisungsempfindlichkeit	Zwei Deutungen gelockert
	10	Zwischenbilanz	Protokoll durchgesehen, Plan überarbeitet
	11	Bevor ich entscheide	Aufschubregel geschrieben
	12	Konsum und Stimulanzien	Ein Ziel gewählt
IV. Festigen	13	Das Wohlbefinden	Wohlbefindenstagebuch begonnen
	14	Mein Plan	Plan für Hochs, Tiefs und Notfall
	15	Wer ich bin, jenseits der Wellen	Was ich von meinem Temperament behalte
	16	Bilanz und Fortsetzung	Messungen wiederholt, Auffrischungen festgelegt

Was die Person mitnimmt. Sieben druckbare Arbeitsblätter, aufgeführt in Abschnitt 42: meine Wellen, mein Protokoll, meine Hochs und Tiefs, wenn das Gefühl überläuft, bevor ich entscheide, mein Wohlbefinden, mein Plan.

Was dieses Programm von den anderen Manualen dieser Website unterscheidet. Drei Dinge. Eine chronische, schwankende Störung, bei der es nicht darum geht, sich auf eine Episode vorzubereiten, sondern darum, mit Wellen leben zu lernen. Ein zentraler Platz für die emotionale und zwischenmenschliche Reaktivität, die oft die größten Schäden anrichtet. Und eine Aufmerksamkeit dafür, was die Person von ihrer Intensität behalten möchte.

2. Bevor Sie beginnen

Die vier Vorentscheidungen

1. Besteht aktuell oder in der Vorgeschichte eine Episode im Vollbild? Wenn ja, ist die Diagnose mit dem Psychiater zu überprüfen. Eine manische Episode oder eine hypomane Episode zusammen mit einer depressiven Episode im Vollbild ergibt eine bipolare Störung, und das Manual Bipolare Störung: Psychoedukation und Rückfallprophylaxe — ein Therapeutenmanual passt besser. Abschnitte 7 und 40.

2. Ist das Suizidrisiko eingeschätzt? Abschnitt 9.

3. Ist ein Arzt einbezogen? Für die Diagnostik, eventuelle Medikamente und insbesondere eine Antidepressiva-Verordnung. Abschnitt 13.

4. Was kommt hinzu? Konsum, Aufmerksamkeitsdefizit, Persönlichkeitsstörung, Angst. Abschnitt 8.

Was dieses Programm nicht behandelt

Eine Bipolar-I- oder Bipolar-II-Störung, für die es ein eigenes Manual gibt, nämlich Bipolare Störung: Psychoedukation und Rückfallprophylaxe — ein Therapeutenmanual.

Eine im Vordergrund stehende Borderline-Persönlichkeitsstörung, für die es ein eigenes Manual gibt, nämlich Borderline-Persönlichkeit: Therapeutenmanual; beide können gemeinsam bestehen.

Eine schwere, nicht stabilisierte Abhängigkeit, die zunächst in die Hände der Suchthilfe gehört (Abschnitt 40).

Wie man es verwendet

Lesen Sie zuerst die Abschnitte 3 bis 15, dann vor der ersten Sitzung die Abschnitte 33 bis 37. Abschnitt 43 sagt, was nicht aufgegeben werden darf.

3. Das klinische Bild

Zahlreiche und anhaltende Wellen

Hochphasen: Energie, Selbstvertrauen, viele Ideen, vermindertes Schlafbedürfnis, Geselligkeit, Pläne, Ausgaben, Reizbarkeit, manchmal Enthemmung. Im DSM-5-TR, der Klassifikation der American Psychiatric Association, bleiben sie in Intensität, Dauer oder Zahl der Symptome unterhalb einer hypomanen Episode; die ICD-11, die Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation, lässt zu, dass manche sie erreichen (Abschnitt 6). Nach dem DSM-5-TR setzt eine hypomane Episode mindestens vier aufeinanderfolgende Tage mit gehobener, expansiver oder gereizter Stimmung und gesteigerter Aktivität oder Energie voraus, mit mehreren weiteren Symptomen und einer Veränderung, die dem Umfeld auffällt.

Tiefphasen: Müdigkeit, Interessenverlust, Pessimismus, Rückzug, Schuldgefühle, Hypersomnie, manchmal Todesgedanken. Sie bleiben unterhalb einer depressiven Episode im Vollbild.

Häufige und oft abrupte Schwankungen, manchmal innerhalb weniger Tage oder Stunden, manchmal durch ein Ereignis ausgelöst, manchmal ohne erkennbaren Grund.

Gemischte Phasen, in denen Energie und Unruhe die düstere Stimmung begleiten.

Die Reaktivität

Viele Betroffene beschreiben eine intensive emotionale Reaktivität: Gefühle, die schnell und stark ansteigen und langsam abklingen. Und eine ausgeprägte zwischenmenschliche Empfindlichkeit: Die kleinste Kritik, die kleinste Verzögerung einer Antwort, das kleinste Zeichen von Distanz lösen einen Absturz oder Wut aus.

Was die Betroffenen beschreiben

„Ich weiß nie, wie ich aufwachen werde.“ „Man sagt mir, ich hätte einen unmöglichen Charakter.“ „Ich fange alles an und bringe nichts zu Ende.“ „Wenn es gut läuft, bin ich der lustigste Mensch auf der Party; drei Tage später schaffe ich es nicht mehr, ans Telefon zu gehen.“ Oft beschreiben die Betroffenen auch eine tiefe Erschöpfung durch diese Instabilität und durch das Bild, das sie von ihnen vermittelt.

Was man in der Sitzung sieht

Meist kommt die Person wegen einer Tiefphase, wegen einer Trennung, wegen Konflikten bei der Arbeit, wegen Konsum oder weil ein Angehöriger sie dazu drängt. Die Hochs sind selten der Anlass: Sie werden oft als der „eigentliche“ Mensch erlebt.

Epidemiologie

Die Lebenszeitprävalenz der Zyklothymie liegt je nach Studie bei etwa 0,4 bis 1 %, und unter Menschen, die in Behandlung kommen, insbesondere wegen einer Depression, ist sie höher. Sie beginnt meist in der Jugend oder im frühen Erwachsenenalter, oft schleichend. In der Allgemeinbevölkerung ist sie bei Männern und Frauen ähnlich häufig.

Verlauf

Die Störung ist chronisch, mit Schwankungen über die Jahre. Sie birgt ein Risiko des Übergangs in eine Bipolar-I- oder Bipolar-II-Störung, das in einer weiten Spanne geschätzt wird, je nach Studie und Population in der Größenordnung von 15 bis 50 %. Und sie hat oft unterschätzte Auswirkungen auf Beziehungen, Ausbildung, Arbeit und Gesundheit.

4. Eine verkannte Störung

Warum es diesen Abschnitt gibt

Weil die Zyklothymie oft spät diagnostiziert wird, nach Jahren von Behandlungen aus anderen Gründen (Perugi et al., 2015; Van Meter et al., 2012), und weil die Person oft verinnerlicht hat, sie habe „einen miesen Charakter“.

Warum man sie übersieht

Die Hochs werden nicht berichtet: Sie werden als gute Zeiten erlebt.

Die Tiefs ähneln Depressionen und werden als solche behandelt.

Die zwischenmenschliche Reaktivität lässt an eine Persönlichkeitsstörung denken.

Unruhe und Organisationsschwierigkeiten lassen an ein Aufmerksamkeitsdefizit denken.

Der Konsum verdeckt das Bild.

Die Chronizität lässt an einen Charakterzug glauben.

Was das für Sie verändert

Sie suchen aktiv nach den Hochs, auch bei den Angehörigen. Sie zeichnen die Geschichte der Stimmung über Jahre nach (National Institute for Health and Care Excellence, 2014; Vieta et al., 2018). Und Sie helfen der Person zu unterscheiden, was zu einer bearbeitbaren Störung gehört und was zu ihrer Persönlichkeit.

Was Sie sagen

„Was Sie beschreiben, hat einen Namen. Es ist kein Charakterfehler: Es ist eine Stimmung, die seit Langem stark und häufig schwankt. Und es gibt Wege, die helfen, sie zu stabilisieren; daran werden wir gemeinsam arbeiten.“

5. Das Modell

Ein Temperament und Auslöser

Eine Vulnerabilität — oft familiär, biologisch, mit dem Temperament verbunden — macht die Stimmung empfindlicher für Auslöser: Störungen von Schlaf und Rhythmen, zwischenmenschliche Ereignisse, Stress, Konsum, Stimulanzien, Jahreszeiten, bestimmte Medikamente.

In diesem Manual bezeichnet das Temperament die dauerhafte Wesensart der Person — Intensität, Reaktivität, Schwung: Es gehört zu ihr, und man respektiert es. Die Störung bezeichnet die Höhe, die Häufigkeit und die Folgen der Stimmungsschwankungen: Auf sie zielt die Behandlung. Das von Akiskal beschriebene zyklothyme Temperament verbindet beides: ein Merkmal, das auch außerhalb jeder Störung vorkommt, die Vulnerabilität erhöht und dessen Übersteigerung die Störung wäre (Perugi et al., 2017).

Der Kreislauf der Hochs

Ein Auslöser — ein Erfolg, eine Begegnung, eine kurze Nacht — steigert die Energie. Die Gedanken beschleunigen sich und werden optimistischer; die Person schläft weniger, geht mehr Verpflichtungen ein, sucht mehr Reize. Schlafmangel und Überlastung nähren das Hoch, bis zur Erschöpfung oder zum Absturz.

Der Kreislauf der Tiefs

Ein Auslöser — eine Kritik, ein Misserfolg, die Müdigkeit nach einem Hoch — lässt die Stimmung sinken. Die Gedanken über sich und die Zukunft werden negativ; die Person zieht sich zurück, gibt auf, was sie begonnen hatte, schläft zu viel. Rückzug und Scham über nicht eingehaltene Verpflichtungen nähren das Tief.

Die zwischenmenschliche Reaktivität

Eine Zurückweisungsempfindlichkeit führt dazu, dass mehrdeutige Signale rasch als Zeichen von Desinteresse oder Kritik gedeutet werden. Das Gefühl steigt schnell; die Reaktion — Wut, Rückzug, impulsive Nachricht — ruft manchmal die befürchtete Zurückweisung hervor und bestätigt die Überzeugung, zurückgewiesen zu werden.

Der Preis der Wellen

Entscheidungen auf dem Kamm oder im Tal einer Welle — Kündigungen, Trennungen, Ausgaben, Verpflichtungen — hinterlassen Folgen, die ihrerseits zu Auslösern werden.

Was das Modell der Person erklärt

Dass ihre Wellen erkennbare Auslöser haben. Dass Schlaf und Rhythmen sie abfedern. Dass sich ihre Gedanken mit der Stimmung ändern und dass man ihnen auf dem Kamm und im Tal misstrauen kann. Dass sich an ihrer Reaktivität arbeiten lässt. Und dass nicht ihre Intensität das Problem ist, sondern die Höhe der Wellen und die Schäden.

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