1. Das Programm auf einen Blick
Indikation. Das Programm richtet sich an Erwachsene mit einer zwanghaften Persönlichkeit in ambulanter Behandlung, wenn die Störung Leidensdruck oder eine Beeinträchtigung mit sich bringt, für sie selbst oder für ihr Umfeld, und wenn sie ein Anliegen äußern, auch wenn es sich auf ein Begleitsymptom richtet.
Bezugsmodell. Eine kognitive Verhaltenstherapie der Persönlichkeitsstörungen, zentriert auf den Kontrollkreislauf und den klinischen Perfektionismus (Abschnitt 4). Sie integriert Verhaltensexperimente, die hier Experimente mit Unvollkommenheit heißen: Der Patient macht absichtlich etwas „gut genug“ und beobachtet, was geschieht (Abschnitt 32). Sie integriert außerdem Problemlösen, Arbeit an Gefühlen und Anleihen aus der Schematherapie, die die Überzeugungen mit der Lebensgeschichte des Patienten verknüpft (Sitzung 14). Das Manual erwähnt mit Quellenangabe die radikal offene dialektisch-behaviorale Therapie, die von Lynch für Störungen der Überkontrolle entwickelt wurde (Abschnitt 4), ohne ihr Material wiederzugeben.
Format. Eine Behandlung von etwa einem Jahr, also rund vierzig wöchentliche Sitzungen von 50 Minuten. Dieses Manual beschreibt sechzehn Schlüsselsitzungen in fünf Phasen; jede kann zwei oder drei Sitzungen beanspruchen (Abschnitt 2). Die Aufgaben zwischen den Sitzungen sind kurz und bewusst unvollkommen. Nach dem Ende des Programms kommen zu diesem Behandlungsjahr drei Auffrischungssitzungen hinzu, nach einem, drei und sechs Monaten (Sitzung 16).
Angestrebter Mechanismus. Den Kreislauf sichtbar machen, der Überzeugungen über Fehler und Kontrolle, Angst, Kontrollverhalten und das Fehlen jeder Erfahrung von Unvollkommenheit verbindet; das „gut genug“ erleben; entscheiden und abschließen; delegieren; Gefühle zulassen und ausdrücken; die dem Umfeld auferlegten Regeln lockern; Erholung und Freude zurückgewinnen; und Regeln durch Werte ersetzen.
| Phase |
Sitzung |
Thema |
Ergebnis der Sitzung |
| I. Arbeitsbündnis |
1 |
Begegnen ohne Machtkampf |
Anliegen formuliert, Genauigkeit respektiert |
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2 |
Ziele als Kosten formuliert |
Ziele schriftlich, Rahmen gesetzt |
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3 |
Diagnostik |
Erschöpfung, Stimmung und Risiko beurteilt |
| II. Verstehen |
4 |
Der Kontrollkreislauf |
Kreislauf mit einer realen Situation gezeichnet |
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5 |
Was der Perfektionismus schützt und kostet |
Bilanz schriftlich |
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6 |
Regeln und „Muss“-Sätze |
Regeln aufgelistet, zwei geprüft |
| III. Verändern |
7 |
Gut genug |
Zwei Experimente mit Unvollkommenheit durchgeführt |
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8 |
Entscheiden und abschließen |
Eine aufgeschobene Aufgabe abgeschlossen |
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9 |
Delegieren und machen lassen |
Eine Aufgabe delegiert, ohne sie zurückzunehmen |
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10 |
Zwischenbilanz |
Messungen wiederholt, Plan überarbeitet |
| IV. Beziehungen |
11 |
Gefühle |
Ein Gefühl erkannt und ausgesprochen |
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12 |
Flexibilität in Partnerschaft und Familie |
Ein Kompromiss ausgehandelt |
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13 |
Freie Zeit und Freude |
Zweckfreie Momente geplant und erlebt |
| V. Festigen |
14 |
Überzeugungen und Lebensgeschichte |
Überzeugungen mit der Geschichte verknüpft und überprüft |
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15 |
Werte statt Regeln |
Werte schriftlich, Selbstmitgefühl geübt |
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16 |
Bilanz, Rückfall, Weiterführung |
Plan schriftlich, Messungen wiederholt |
Was dieses Programm von den anderen Manualen dieser Website unterscheidet. Drei Dinge. Ein Patient, der seine Züge oft für Tugenden hält – und damit teilweise recht hat. Eine Behandlung, deren Aufgaben selbst unvollkommen erledigt werden müssen. Und eine Sitzung, die sich unbemerkt in eine Debatte über die beste Art, Therapie zu machen, verwandeln kann.
2. Bevor Sie beginnen
Die vier Vorentscheidungen
1. Handelt es sich um eine zwanghafte Persönlichkeit, eine Zwangsstörung oder beides? Die Behandlung ist nicht dieselbe. Abschnitt 7.
2. Liegen Erschöpfung, Depression oder ein Suizidrisiko vor? Abschnitt 9.
3. Gibt es eine Autismus-Spektrum-Störung, die die Rigidität erklärt? Abschnitt 7.
4. Was erkennt der Patient als Kosten an? Das ist der einzig mögliche Ausgangspunkt. Abschnitt 16.
Was dieses Programm nicht behandelt
Die Zwangsstörung, die eine Behandlung durch Exposition mit Reaktionsverhinderung erfordert, gegebenenfalls begleitend zu diesem Programm, wenn beide Störungen gemeinsam vorliegen: Abschnitt 36.
Schwere Depressionen und Erschöpfungszustände mit völliger Einstellung der Aktivitäten, die zuerst behandelt werden.
Die Anorexia nervosa, auch wenn der Perfektionismus darin eine große Rolle spielt.
Das pathologische Horten, das eine eigene Behandlung hat.
Wie man es verwendet
Lesen Sie zuerst die Abschnitte 3 bis 14: Sie begründen die Entscheidungen in den Sitzungen. Lesen Sie Abschnitt 31 vor der ersten Sitzung: Machtkampf und Intellektualisierung beginnen oft schon in der ersten Stunde. Die beschriebenen Sitzungen sind Schlüsselsitzungen; jede kann zwei oder drei Sitzungen beanspruchen. Abschnitt 39 sagt, woran unbedingt festzuhalten ist. Der Ordner des Patienten umfasst sieben Blätter: 1, „Was es mich kostet“ (Sitzungen 2 und 5); 2, „Mein Kreislauf“ (Sitzungen 4 und 5); 3, „Meine Regeln“ (Sitzungen 6 und 12); 4, „Gut genug“ (Sitzungen 7, 8, 9 und 15); 5, „Was ich fühle, was ich sage“ (Sitzungen 11 und 12, Abschnitt 33); 6, „Für die Angehörigen“, das der Patient weitergibt, wenn er möchte (Sitzung 12); 7, „Mein Plan für danach“ (Sitzungen 13 bis 16).
3. Das klinische Bild
Was die Störung definiert
Die Störung ist definiert durch ein dauerhaftes, tiefgreifendes Muster der Beschäftigung mit Ordnung, Perfektionismus und psychischer wie zwischenmenschlicher Kontrolle, auf Kosten von Flexibilität, Offenheit und Effizienz, das seit dem frühen Erwachsenenalter besteht und in unterschiedlichen Kontexten auftritt.
Die Formen, die es annimmt
Eine Beschäftigung mit Details, Regeln, Listen, Organisation oder Plänen, bis der eigentliche Zweck der Tätigkeit aus dem Blick gerät.
Ein Perfektionismus, der das Abschließen verhindert: Ein Projekt wird nie fertig, weil es zu strengen Maßstäben nicht genügt.
Eine übermäßige Hingabe an Arbeit und Produktivität, auf Kosten von Freizeit und Freundschaften, ohne dass die finanzielle Lage dies erfordert.
Ein übergewissenhaftes und unflexibles Gewissen in Fragen der Ethik oder der Werte, über das hinaus, was Kultur oder Religion erklären.
Die Unfähigkeit, sich von verschlissenen oder nutzlosen Gegenständen zu trennen, auch ohne emotionalen Wert.
Ein Widerstreben, zu delegieren oder mit anderen zusammenzuarbeiten, es sei denn, sie fügen sich genau der eigenen Arbeitsweise.
Geiz sich selbst und anderen gegenüber; Geld wird für künftige Katastrophen zurückgelegt.
Rigidität und Starrsinn.
Was Patienten beschreiben
Von Perfektionismus sprechen sie selten. Sie beschreiben eine Arbeit, die nie endet, nachlässige Kollegen, einen Partner, der nicht aufräumt, Kinder, die nicht tun, was man erwartet, Müdigkeit, ständige Anspannung, Schlaflosigkeit, das Gefühl, sich nie ausruhen zu können, eine häufige, zurückgehaltene Gereiztheit. Sie beschreiben auch, wenn das Arbeitsbündnis es erlaubt, eine Angst vor Fehlern, schnell aufkommende Schuldgefühle, eine Schwierigkeit, Freude zu empfinden, und eine Einsamkeit inmitten ihrer Verpflichtungen.
Was sich in der Sprechstunde zeigt
Man sieht oft einen pünktlichen, genauen Patienten, der Formulierungen korrigiert, Notizen mitbringt, sehr ins Detail geht, nach dem genauen Wort sucht, Mühe hat, eine Frage nach seinen Gefühlen zu beantworten, eine Methode oder einen schlecht konstruierten Fragebogen in Frage stellen kann und Wert darauf legt, die Therapie richtig zu machen. Seine Affekte sind zurückgehalten, seine Wärme ist verhalten, und angesichts von Ungenauigkeit zeigt sich manchmal Gereiztheit.
Züge, die als Qualitäten erlebt werden
Zwanghafte Züge sind weitgehend ich-synton: Der Patient hält sie für Gründlichkeit, Ernsthaftigkeit, Ehrlichkeit, Zuverlässigkeit. Und oft sind sie teilweise tatsächlich Qualitäten, anerkannt und belohnt. Das Problem ist nicht die Gründlichkeit, sondern dass sie sich nicht lockern kann, wenn die Situation es erfordern würde.
Epidemiologie
Die zwanghafte Persönlichkeit ist in mehreren Bevölkerungsstudien eine der häufigsten Persönlichkeitsstörungen. Sie findet sich bei einer bedeutenden Minderheit der Patienten mit Zwangsstörung und ist bei Anorexia nervosa häufig. Sie ist mit Depression, Angst, beruflicher Erschöpfung und Beziehungsschwierigkeiten verbunden und verursacht für das Umfeld Kosten, die oft unterschätzt werden.
4. Der Kontrollkreislauf
Das Modell, das dieses Programm leitet, ist kognitiv-behavioral. Es wird dem Patienten ohne Fachjargon vorgestellt.
Das zentrale Element
Im Zentrum des Kreislaufs stehen Überzeugungen über Fehler und Kontrolle: Ein Fehler ist inakzeptabel, wenn es nicht perfekt ist, ist es ein Misserfolg, wenn ich nicht alles kontrolliere, bricht alles zusammen, ich bin für alles verantwortlich, was schiefgehen kann. Sie gehen einher mit Überzeugungen über andere – die anderen sind nachlässig, auf sie ist kein Verlass –, über Gefühle – Gefühle zu zeigen heißt, die Kontrolle zu verlieren – und über den eigenen Wert – ich bin so viel wert wie das, was ich leiste und richtig mache.
Sie entstehen in unterschiedlichen Lebensgeschichten: ein anspruchsvolles Umfeld, in dem Fehler kritisiert oder bestraft wurden, ein Wert, der Leistung und Pflicht beigemessen wurde, wenig geduldete Gefühle, ein ängstliches oder gewissenhaftes Temperament, manchmal ein familiäres Chaos, das Ordnung zum Schutz werden ließ. Man zwingt dem Patienten diesen Zusammenhang mit seiner Geschichte nicht auf.
Die Glieder
1. Die Situation. Eine Aufgabe, eine Entscheidung, etwas Unvorhergesehenes, eine einem anderen anvertraute Aufgabe, eine Ausgabe, Unordnung, ein Gefühl, ein Moment, in dem es nichts zu tun gibt.
2. Die Gedanken. Das ist nicht gut genug, und wenn ich mich irre, er wird es schlecht machen, ich verschwende meine Zeit.
3. Das Gefühl. Angst, Unbehagen, Gereiztheit, Schuld.
4. Das Kontrollverhalten:
kontrollieren, noch einmal machen, korrigieren;
planen, Listen schreiben, organisieren über das Nützliche hinaus;
aufschieben, was nicht perfekt erledigt werden kann, oder nicht entscheiden, solange keine Gewissheit besteht;
selbst machen statt zu delegieren, oder zurücknehmen, was delegiert wurde;
anderen die eigenen Regeln auferlegen;
mehr arbeiten;
Gefühle zurückhalten, aufbewahren, sparen.
5. Die sofortige Erleichterung. Das Gefühl der Kontrolle kehrt zurück, die Angst sinkt. Das Verhalten wird verstärkt: Weil es Erleichterung bringt, tritt es in der nächsten Situation wieder auf.
6. Das Fehlen einer Erfahrung von Unvollkommenheit. Der Patient entdeckt nie, dass eine „gut genuge“ Arbeit ausgereicht hätte, dass ein Fehler behebbar gewesen wäre, dass ein Kollege es anders hätte machen können, ohne dass es zur Katastrophe kommt.
7. Die Folgen. Erschöpfung, Verzögerungen, Konflikte, angespannte Beziehungen, ein kontrolliertes oder sich entfernendes Umfeld, fehlende Erholung und Freude, und manchmal echte Fehler aus Müdigkeit.
8. Die Bestätigung. Wie es auch ausgeht, der Patient zieht daraus einen Schluss, der die Ausgangsüberzeugungen verstärkt und den Kreislauf schließt: Zum Glück habe ich es kontrolliert; oder hätte ich doch nur gründlicher gearbeitet.
Der klinische Perfektionismus
Was einen zum Problem gewordenen Perfektionismus kennzeichnet, ist, dass der Selbstwert vom Verfolgen hoher Ansprüche abhängt, die trotz ihrer Kosten aufrechterhalten werden, und dass das Erreichen eines Ziels nicht beruhigt: Die Latte wird höher gelegt oder der Erfolg als unzureichend beurteilt. Dieser von Shafran, Cooper und Fairburn (2002) beschriebene Mechanismus findet sich in vielen Störungen und im Kern dieser. Tritt dieser klinische Perfektionismus ohne die seit Langem bestehende, starre und auf alle Lebensbereiche ausgedehnte Funktionsweise auf, die die Störung kennzeichnet, insbesondere ohne Kontrolle über Angehörige und Gefühle, schlägt das Manual Perfektionismus: ein Therapeutenmanual ein kürzeres Protokoll mit zehn Sitzungen vor, das sich allein auf diesen Prozess konzentriert.
Die Überkontrolle
Emotionale Zurückhaltung, Rigidität, Wachsamkeit gegenüber Bedrohungen und geringe Offenheit für neue Erfahrungen bilden ein Profil, das manche Autoren als Überkontrolle beschreiben; es isoliert sozial, weil andere die Person als distanziert und schwer kennenzulernen erleben.
Was die Behandlung tut
Sie macht den Kreislauf sichtbar, sie prüft die Überzeugungen durch Experimente mit Unvollkommenheit, sie verringert das Kontrollverhalten, sie arbeitet an Entscheidung, Delegation und Flexibilität in Beziehungen, sie öffnet Raum für Gefühle, Erholung und Freude, und sie ersetzt starre Regeln durch gewählte Werte.
Was das Modell dem Patienten erklärt
Dass seine Gründlichkeit ihm viel genützt hat. Dass Kontrollieren und Kontrolle ihn im Moment tatsächlich erleichtern. Dass sie ihn daran hindern zu erfahren, ob diese Erleichterung nötig war. Und dass wir das überprüfen werden, methodisch, was ihm entgegenkommen dürfte.
5. Gründlichkeit, berufliche Gewissenhaftigkeit, Zwangsstörung und Störung
Warum es diesen Abschnitt gibt
Weil Gründlichkeit, Pflichtbewusstsein und Organisation geschätzt werden und in manchen Berufen unverzichtbar sind, und weil der Name der Störung eine ständige Verwechslung mit der Zwangsstörung nährt.
Was zu unterscheiden ist
Die berufliche Gewissenhaftigkeit: Gründlichkeit, Zuverlässigkeit, Sinn für Details, die sich der Situation anpassen und dem Leben Raum lassen.
Ausgeprägte zwanghafte Züge, ohne erheblichen Leidensdruck oder Beeinträchtigung.
Die zwanghafte Persönlichkeitsstörung: eine Rigidität, die sich nicht lockert, wenn die Situation es erfordern würde, mit einer Beeinträchtigung für den Patienten oder sein Umfeld.
Die Verwechslung mit der Zwangsstörung
Trotz ähnlicher Namen handelt es sich um zwei verschiedene Störungen. Die Zwangsstörung ist gekennzeichnet durch Zwangsgedanken – aufdringliche Gedanken, Bilder oder Impulse, die als unsinnig oder störend erlebt werden – und Zwangshandlungen, die die dadurch ausgelöste Angst neutralisieren sollen. Der Patient erlebt sie in der Regel als sich selbst fremd. Die zwanghafte Persönlichkeit umfasst nicht notwendigerweise Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen; sie beschreibt eine Art zu sein, die als die richtige erlebt wird. Beide können gemeinsam auftreten. Im Französischen trägt der psychoanalytische Begriff der „Zwangsneurose“ zusätzlich zur Verwirrung bei.
Berufliche und kulturelle Normen
Manche Berufe verlangen strenge Kontrolle: Chirurgie, Luftfahrt, Buchhaltung, Qualitätskontrolle. Manche Kulturen und religiöse Traditionen schätzen Ordnung, Sparsamkeit, Nüchternheit und moralische Strenge. Man beurteilt die Rigidität außerhalb dessen, was Beruf und Kultur verlangen, und ihre Kosten.
Was Sie anstreben
Eine gewählte Gründlichkeit: anspruchsvoll sein können, wenn es nützlich ist, und loslassen können, wenn nicht. Ein Patient, der in seiner Arbeit gründlich ist, einen Bericht abgeben kann, der gut genug ist, seinen Partner anders aufräumen lässt und einen Sonntag verbringen kann, ohne etwas zu produzieren, hat das Ziel erreicht.
Das Gewicht des Etiketts
Das Wort „zwanghaft“ wird oft als „pedantisch“ oder als „krank“ verstanden. Man spricht lieber von sehr hohen Ansprüchen, einem Kontrollbedürfnis, das viel kostet, und einer Schwierigkeit loszulassen. Fragt der Patient nach der Bezeichnung der Diagnose, antwortet man ehrlich und erklärt den Unterschied zur Zwangsstörung.