1. Das Programm auf einen Blick
Indikation. Das Programm richtet sich an Erwachsene mit einer vermeidenden Persönlichkeit, die ambulant behandelt werden, mit Leidensdruck oder Beeinträchtigung und einem Wunsch nach Beziehungen oder Aktivitäten, den die Vermeidung verhindert.
Bezugsmodell. Eine kognitive Verhaltenstherapie der Persönlichkeitsstörungen (Beck et al., 2015), zentriert auf den Vermeidungskreislauf und die Überzeugung der Unzulänglichkeit (Abschnitt 4). Sie integriert die abgestufte Exposition und die Verhaltensexperimente aus den Behandlungen der sozialen Angst (Abschnitte 21 und 22) sowie die Arbeit an Sicherheitsverhalten und selbstfokussierter Aufmerksamkeit (Abschnitt 4). Für Scham und Selbstkritik greift sie auf die Schematherapie (Young et al., 2003) zurück, die an den in der Kindheit entstandenen tiefen Überzeugungen arbeitet, und auf mitgefühlsorientierte Ansätze (Abschnitt 33).
Format. Eine Behandlung von etwa einem Jahr, also rund vierzig Sitzungen; dieses Manual beschreibt sechzehn Schlüsselsitzungen in fünf Phasen. Die zusätzlichen Sitzungen dienen vor allem dazu, Expositionen und Experimente zu wiederholen (Sitzungen 7 und 8, dann 11 bis 13); ihre Zahl wird mit dem Patienten festgelegt und bei der Bilanz in Sitzung 10 überprüft, da die optimale Dauer nicht gesichert ist (Abschnitt 11). Die Sitzungen dauern 50 Minuten, einmal pro Woche. Jede endet mit einer Aufgabe, die bis zur nächsten zu erledigen ist, und auf das Ende des Programms folgen drei Auffrischungssitzungen, einen, drei und sechs Monate nach der letzten Sitzung (Sitzung 16).
Angestrebter Mechanismus. Den Kreislauf sichtbar machen, der die Überzeugung der Unzulänglichkeit, die Erwartung der Bewertung, die Vermeidung und das Fehlen jeder gegenteiligen Erfahrung verbindet; Vermeidung und Sicherheitsverhalten verringern; die Vorhersagen der Zurückweisung prüfen; Gefühle aushalten, statt vor ihnen zu fliehen; sich behaupten; sich der Intimität annähern; reale Zurückweisung durchstehen; und ein gewähltes Leben mit gemilderter Selbstkritik aufbauen.
| Phase |
Sitzung |
Thema |
Ergebnis der Sitzung |
| I. Arbeitsbündnis |
1 |
Das Kommen möglich machen |
Anliegen formuliert, Vermeidung der Therapie vorweggenommen |
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2 |
Ziele für ein gewähltes Leben |
Ziele schriftlich, Rahmen gesetzt |
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3 |
Diagnostik |
Stimmung, Alkohol, Risiko und Isolation beurteilt |
| II. Verstehen |
4 |
Der Vermeidungskreislauf |
Kreislauf mit einer realen Situation gezeichnet |
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5 |
Was die Vermeidung schützt und kostet |
Bilanz schriftlich |
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6 |
Sicherheitsverhalten und Aufmerksamkeit auf sich selbst |
Verhaltensweisen erkannt, Experiment in der Sitzung |
| III. Verändern |
7 |
Sich exponieren |
Hierarchie aufgebaut, erste Stufe bewältigt |
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8 |
Die Vorhersage prüfen |
Ein Experiment durchgeführt und ausgewertet |
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9 |
Nicht mehr vor Gefühlen fliehen |
Emotionale Vermeidung erkannt, ein Gefühl zugelassen |
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10 |
Zwischenbilanz |
Messungen wiederholt, Plan überarbeitet |
| IV. Beziehungen |
11 |
Sich behaupten |
Eine Bitte oder Ablehnung geäußert |
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12 |
Intimität |
Eine schrittweise Selbstöffnung vollzogen |
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13 |
Reale Zurückweisung |
Eine Zurückweisung ohne globale Schlussfolgerung durchgestanden |
| V. Festigen |
14 |
Die Überzeugung der Unzulänglichkeit |
Überzeugung mit Lebensgeschichte und Belegen überprüft |
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15 |
Selbstkritik und gewähltes Leben |
Wohlwollende Stimme geübt, Vorhaben begonnen |
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16 |
Bilanz, Rückfall, Weiterführung |
Plan schriftlich, Messungen wiederholt |
Die letzte Spalte gibt an, was am Ende der Sitzung vorliegen muss. Eine „Stufe“ ist eine Situation der Expositionshierarchie, die von der leichtesten bis zur schwierigsten geordnet ist (Abschnitt 21); die „Bilanz“ stellt zusammen, was die Vermeidung bringt und was sie kostet (Abschnitt 19).
Was dieses Programm von den anderen Manualen dieser Website unterscheidet. Drei Dinge. Die Exposition nimmt darin einen zentralen Platz ein, größer als in jedem anderen Manual der Reihe zu den Persönlichkeitsstörungen. Der Patient ist von großer scheinbarer Folgsamkeit: Er sagt zu allem Ja und tut wenig. Und eine leise, ständige Scham färbt sein ganzes Leben.
2. Bevor Sie beginnen
Die vier Vorentscheidungen
1. Handelt es sich um eine vermeidende Persönlichkeit, eine soziale Angststörung oder beides? Die Überschneidung ist groß, und die Unterscheidung verändert vor allem die Dauer und den Stellenwert der Arbeit an der Überzeugung. Abschnitte 7 und 11.
2. Liegen eine Depression, Alkoholkonsum oder ein Suizidrisiko vor? Abschnitt 9.
3. Gibt es eine andere Störung, die zuerst oder parallel zu behandeln ist? Zum Beispiel eine schwere Depression, eine Abhängigkeit, eine nicht erkannte Autismus-Spektrum-Störung. Abschnitte 7 und 8.
4. Wünscht sich der Patient Beziehungen? Das unterscheidet die Vermeidung vom schizoiden Rückzug, der nicht mit diesem Wunsch einhergeht (Abschnitt 7), und das gibt der Behandlung ihre Richtung.
Was dieses Programm nicht behandelt
Schwere Depressionen, die zuerst behandelt werden.
Patienten, deren Rückzug auf einem fehlenden Wunsch nach Beziehung beruht, die unter das Manual Schizoide Persönlichkeit: Therapeutenmanual fallen.
Autismus-Spektrum-Störungen, die ein anderes Verständnis der sozialen Schwierigkeiten erfordern, auch wenn einige Elemente des Programms nützlich sein können.
Massiver, langjähriger sozialer Rückzug bei jungen Erwachsenen, der oft eine Arbeit mit der Familie und ein intensiveres Setting erfordert; Abschnitt 36 beschreibt, wie das Programm anzupassen ist, wenn es dennoch angeboten wird.
Wie man es verwendet
Lesen Sie zuerst die Abschnitte 3 bis 14, dann Abschnitt 32 zur Exposition vor Sitzung 7. Lesen Sie Abschnitt 31 vor der ersten Sitzung: Die Vermeidung der Therapie beginnt manchmal schon bei der Terminvereinbarung. Die beschriebenen Sitzungen sind Schlüsselsitzungen; insbesondere die Sitzungen zu Exposition und Experimenten (7 und 8, dann 11 bis 13) beanspruchen oft mehrere. Abschnitt 39 sagt, woran unbedingt festzuhalten ist. Der Ordner, den der Patient erhält, umfasst sieben Blätter: 1 „Was mir wichtig ist“ (Sitzung 2), 2 „Mein Kreislauf“ (Sitzungen 4 und 5), 3 „Meine Schutzmaßnahmen“ (Sitzungen 6 und 9), 4 „Meine Stufenleiter“, mit dem Experimentblatt (Sitzungen 7 und 8, dann 11 und 12), 5 „Mich behaupten, mich zeigen“ (Sitzungen 11 bis 13), 6 „Für die Angehörigen“ (Abschnitt 35), 7 „Mein Plan für danach“ (Sitzungen 14 bis 16).
3. Das klinische Bild
Was die Störung definiert
Die Störung ist definiert durch ein dauerhaftes, tiefgreifendes Muster sozialer Hemmung, des Gefühls der Unzulänglichkeit und der Überempfindlichkeit gegenüber negativer Bewertung, das seit dem frühen Erwachsenenalter besteht und in unterschiedlichen Kontexten auftritt.
Die Formen, die es annimmt
Berufliche Tätigkeiten meiden, die wichtige zwischenmenschliche Kontakte erfordern, aus Angst vor Kritik oder Zurückweisung: eine Beförderung, eine Teamaufgabe, einen Vortrag ablehnen.
Sich nur dann auf andere einlassen, wenn man sicher ist, gemocht zu werden.
In intimen Beziehungen zurückhaltend bleiben, aus Angst, lächerlich gemacht oder gedemütigt zu werden.
Davon eingenommen sein, in sozialen Situationen kritisiert oder abgelehnt zu werden.
In neuen Situationen gehemmt sein, aus dem Gefühl heraus, nicht zu genügen.
Sich selbst als sozial unbeholfen, unattraktiv oder anderen unterlegen wahrnehmen.
Zögern, Risiken einzugehen oder neue Aktivitäten zu beginnen, aus Angst, sich zu blamieren.
Was Patienten beschreiben
Ein Leben auf Abstand. Den Wunsch nach Beziehungen und die Angst, die sie wecken. Das Gefühl, unsichtbar zu sein, oder im Gegenteil beobachtet und bewertet zu werden. Die Gewissheit, langweilig, unbeholfen, uninteressant, unattraktiv zu sein. Abende, über die tagelang gegrübelt wird. Abgelehnte und dann bereute Einladungen. Ein altes, leises Schamgefühl, das sie nicht verlässt. Und oft die Überzeugung, „schon immer so gewesen“ zu sein.
Was sich in der Sprechstunde zeigt
Ein höflicher, zurückhaltender Patient, der wenig von sich spricht, mit dem Blick sucht, was er antworten sollte, sich entschuldigt, seine Schwierigkeiten wie seine Erfolge kleinredet, bereitwillig Ja sagt und errötet oder verstummt, wenn man sich für ihn interessiert. Manchmal ein Patient, der sehr früh kommt – oder gar nicht.
Die unsichtbaren Kosten
Die vermeidende Persönlichkeit erzeugt wenige Konflikte und wenige Krisen. Ihre Kosten bemessen sich an dem, was nicht stattgefunden hat: nicht fortgesetzte Ausbildungen, abgelehnte Stellen, nie begonnene Beziehungen, nicht bekommene Kinder, Freundschaften, die man hat versanden lassen. Diese Kosten werden oft weder gesehen noch ausgesprochen.
Epidemiologie
Die vermeidende Persönlichkeit gehört in der Allgemeinbevölkerung und in der klinischen Praxis zu den häufigsten Persönlichkeitsstörungen. Sie setzt oft eine Schüchternheit und Hemmung fort, die schon seit der Kindheit bestehen, doch die meisten schüchternen Kinder entwickeln diese Störung nicht. Sie ist mit einer dauerhaften beruflichen und sozialen Beeinträchtigung und einer niedrigen Lebensqualität verbunden.
4. Der Vermeidungskreislauf
Das Modell, das dieses Programm leitet, ist kognitiv-behavioral. Es wird dem Patienten ohne Fachjargon vorgestellt.
Das zentrale Element
Eine Überzeugung der Unzulänglichkeit: Ich bin uninteressant, ich bin minderwertig, mit mir stimmt etwas nicht, wenn die Leute mich wirklich kennen würden, würden sie mich ablehnen. Sie geht einher mit einer Überzeugung über andere – die Leute bewerten, sie werden meine Fehler sehen – und einer Regel: Um nicht abgelehnt zu werden, zeige dich nicht.
Sie entsteht oft im Zusammentreffen eines gehemmten Temperaments mit einer Geschichte von Kritik, Hänseleien, Zurückweisungen, Demütigungen in der Schule oder in der Familie, oder in einem Umfeld, in dem man sich nicht zeigte. Diese Herkunft wird dem Patienten als Hypothese angeboten, man zwingt sie ihm nicht auf (Sitzung 14, Abschnitt 28).
Die Glieder
1. Die Situation. Eine Einladung, eine Besprechung, ein Anruf, ein Treffen, ein Kompliment, eine Bitte, die man äußern müsste.
2. Die Erwartung. Vorhersagen von Bewertung und Zurückweisung: Ich werde nicht wissen, was ich sagen soll, sie werden merken, dass ich langweilig bin, ich werde rot werden.
3. Das Gefühl. Angst, Scham, manchmal Traurigkeit.
4. Die Vermeidung, in mehreren Formen:
die Vermeidung der Situation – nicht hingehen, absagen, stornieren;
die Vermeidung in der Situation durch Sicherheitsverhalten, das heißt Verhaltensweisen, mit denen der Patient verhindern will, was er fürchtet, oder unbemerkt bleiben will – schweigen, im Hintergrund bleiben, nicht hinsehen, sich Sätze zurechtlegen, trinken, früh gehen;
die emotionale und gedankliche Vermeidung – nicht an das denken, was man sich wünscht, nicht fühlen, sich betäuben, sich ablenken.
5. Die sofortige Erleichterung. Die Angst sinkt. Die Vermeidung wird verstärkt: Diese Erleichterung macht sie beim nächsten Mal wahrscheinlicher.
6. Das Fehlen einer gegenteiligen Erfahrung. Der Patient entdeckt nie, dass die Situation gut hätte verlaufen können oder dass ein unbeholfener Moment keine Folgen gehabt hätte. Das Sicherheitsverhalten lässt ihn, wenn er doch hingeht, glauben, dass nur dank ihm das Schlimmste verhindert wurde.
7. Die Folgen. Isolation, nicht geübte Fähigkeiten, verpasste Gelegenheiten und manchmal ein tatsächlich distanziertes Verhalten, das andere fernhält.
8. Die Bestätigung. Ich habe keine Freunde, also bin ich wohl uninteressant.
Die Aufmerksamkeit auf sich selbst
In der sozialen Situation richtet sich die Aufmerksamkeit des Patienten auf seine Empfindungen, seine Gesten und das Bild, das er zu vermitteln glaubt. Er konstruiert einen Eindruck von sich selbst von außen gesehen, der viel negativer ist als das, was die anderen wahrnehmen, und hält ihn für eine Information. Diese Aufmerksamkeit hindert ihn auch daran, die Zeichen von Interesse oder Wohlwollen der anderen wahrzunehmen. Dieser Mechanismus, den Clark und Wells (1995) in ihrem kognitiven Modell der sozialen Angst beschrieben haben (Abschnitt 11), gilt hier weitgehend.
Das Grübeln
Vor der Situation hat der Patient Erwartungsangst. Danach stellt er eine Nachbetrachtung an, die nach Fehlern und Zeichen der Zurückweisung sucht und einen gewöhnlichen Moment zum Beweis des Scheiterns macht. An dieser Nachbetrachtung wird in Abschnitt 33 gearbeitet.
Was die Behandlung tut
Sie macht den Kreislauf sichtbar, verringert Vermeidung und Sicherheitsverhalten durch eine gewählte Exposition, prüft die Vorhersagen, lenkt die Aufmerksamkeit nach außen, lehrt, Gefühle auszuhalten, entwickelt Fähigkeiten der Selbstbehauptung und der Intimität und überprüft die Überzeugung der Unzulänglichkeit anhand der gesammelten Erfahrung.
Was das Modell dem Patienten erklärt
Dass die Vermeidung ihn im Moment wirklich schützt. Dass sie ihn auf lange Sicht daran hindert zu entdecken, dass die Dinge anders verlaufen könnten. Dass das, was er von sich glaubt, nie überprüft wurde, weil es nie überprüft werden konnte. Und dass wir es gemeinsam überprüfen werden, in seinem Tempo.
5. Schüchternheit, Introversion und Störung
Warum es diesen Abschnitt gibt
Weil Schüchternheit und Introversion häufige, manchmal wertvolle Züge sind und die Behandlung nicht zu einer Normierung in Richtung Extraversion werden darf. Und weil manche Kulturen Zurückhaltung, Bescheidenheit und Maß schätzen.
Was zu unterscheiden ist
Die Introversion: eine Vorliebe für Alleinsein, kleine Gruppen, Ruhe. Sie geht nicht mit Angst oder Leidensdruck einher und verhindert keine gewünschten Beziehungen.
Die Schüchternheit: eine Befangenheit in neuen Situationen oder mit Unbekannten, die mit der Vertrautheit nachlässt und ein gewähltes Leben nicht verhindert.
Die soziale Angststörung: eine ausgeprägte Angst vor Bewertung in sozialen oder Leistungssituationen, mit Vermeidung und Beeinträchtigung.
Die vermeidende Persönlichkeit: eine tiefgreifende Hemmung, die sich auf die meisten Beziehungen, auch die intimen, erstreckt, und ein dauerhaft negatives Selbstbild.
Kulturelle Normen
In vielen Kontexten werden Zurückhaltung, Bescheidenheit, Maß gegenüber Älteren oder Vorgesetzten oder die Schwierigkeit, über sich zu sprechen, erwartet. Akkulturation, Sprache und eine kürzliche Migration können ebenfalls eine soziale Hemmung ohne Störung erzeugen. Man stellt die Diagnose aufgrund von Leidensdruck und Beeinträchtigung im Kontext des Patienten, nicht aufgrund einer Abweichung von einer Norm sozialer Gewandtheit.
Was Sie anstreben
Ein gewähltes Leben, keine andere Persönlichkeit. Ein introvertierter und zurückhaltender Patient, der zwei enge Freunde hat, eine Arbeit, die seinen Fähigkeiten entspricht, und eine Beziehung, die er sich gewünscht hat, hat das Ziel erreicht.
Das Gewicht des Etiketts
Das Wort „vermeidend“ kann als Vorwurf oder als Bestätigung eines tiefen Makels gehört werden. Man spricht lieber von der Angst vor Bewertung, einer Art, sich zu schützen, die viel kostet, und einem sehr strengen Selbstbild. Fragt der Patient nach, antwortet man ehrlich und sagt, dass sich diese Störung besser behandeln lässt als viele andere.