Vermeidende Persönlichkeit: Therapeutenmanual

Dieses Programm ist ein Behandlungsmanual für Fachkräfte der psychischen Gesundheit. Es setzt eine klinische Ausbildung, Erfahrung mit Persönlichkeitsstörungen und Expositionsverfahren sowie einen Supervisionsrahmen voraus. Es ersetzt weder Ihr klinisches Urteil noch Ihre berufsrechtliche Verantwortung. Die diagnostischen Kriterien sind hier in eigenen Worten umformuliert und nie wiedergegeben. Zwei Warnhinweise, die diese Indikation betreffen. Diese Patienten meiden auch die Therapie und sagen selten, wenn etwas nicht stimmt: Eine Behandlung, die gut zu laufen scheint, kann gerade dabei sein, still zu erlöschen, Abschnitt 31. Und die anhaltende Isolation geht oft mit einer Depression, Alkoholkonsum und manchmal Suizidgedanken einher, die der Patient nicht auszusprechen wagt, Abschnitt 9.

1. Das Programm auf einen Blick

Indikation. Vermeidende Persönlichkeit bei Erwachsenen, ambulant, mit Leidensdruck oder Beeinträchtigung und einem Wunsch nach Beziehungen oder Aktivitäten, den die Vermeidung verhindert.

Bezugsmodell. Eine kognitive Verhaltenstherapie der Persönlichkeitsstörungen, zentriert auf den Vermeidungskreislauf und die Überzeugung der Unzulänglichkeit, die die abgestufte Exposition und die Verhaltensexperimente aus den Behandlungen der sozialen Angst, die Arbeit an Sicherheitsverhalten und selbstfokussierter Aufmerksamkeit sowie Anleihen aus der Schematherapie und mitgefühlsorientierten Ansätzen für Scham und Selbstkritik integriert.

Format. Eine Behandlung von etwa einem Jahr, also rund vierzig Sitzungen; dieses Manual beschreibt sechzehn Schlüsselsitzungen in fünf Phasen, mit Hinweisen, wo sich die Arbeit ausdehnen lässt. Sitzungen von 50 Minuten, wöchentlich. Aufgaben zwischen allen Sitzungen. Auffrischungssitzungen.

Angestrebter Mechanismus. Den Kreislauf sichtbar machen, der die Überzeugung der Unzulänglichkeit, die Erwartung der Bewertung, die Vermeidung und das Fehlen jeder gegenteiligen Erfahrung verbindet; Vermeidung und Sicherheitsverhalten verringern; die Vorhersagen der Zurückweisung prüfen; Gefühle aushalten, statt vor ihnen zu fliehen; sich behaupten; sich der Intimität annähern; reale Zurückweisung durchstehen; und ein gewähltes Leben mit gemilderter Selbstkritik aufbauen.

Phase	Sitzung	Thema	Ergebnis der Sitzung
I. Arbeitsbündnis	1	Das Kommen möglich machen	Anliegen formuliert, Vermeidung der Therapie vorweggenommen
	2	Ziele für ein gewähltes Leben	Ziele schriftlich, Rahmen gesetzt
	3	Diagnostik	Stimmung, Alkohol, Risiko und Isolation beurteilt
II. Verstehen	4	Der Vermeidungskreislauf	Kreislauf mit einer realen Situation gezeichnet
	5	Was die Vermeidung schützt und kostet	Bilanz schriftlich
	6	Sicherheitsverhalten und Aufmerksamkeit auf sich selbst	Verhaltensweisen erkannt, Experiment in der Sitzung
III. Verändern	7	Sich exponieren	Hierarchie aufgebaut, erste Stufe bewältigt
	8	Die Vorhersage prüfen	Ein Experiment durchgeführt und ausgewertet
	9	Nicht mehr vor Gefühlen fliehen	Emotionale Vermeidung erkannt, ein Gefühl zugelassen
	10	Zwischenbilanz	Messungen wiederholt, Plan überarbeitet
IV. Beziehungen	11	Sich behaupten	Eine Bitte oder Ablehnung geäußert
	12	Intimität	Eine schrittweise Selbstöffnung vollzogen
	13	Reale Zurückweisung	Eine Zurückweisung ohne globale Schlussfolgerung durchgestanden
V. Festigen	14	Die Überzeugung der Unzulänglichkeit	Überzeugung mit Lebensgeschichte und Belegen überprüft
	15	Selbstkritik und gewähltes Leben	Wohlwollende Stimme geübt, Vorhaben begonnen
	16	Bilanz, Rückfall, Weiterführung	Plan schriftlich, Messungen wiederholt

Was dieses Programm von den anderen Manualen dieser Website unterscheidet. Drei Dinge. Ein zentraler Platz der Exposition, größer als in jedem anderen Manual dieser Reihe. Ein Patient von großer scheinbarer Folgsamkeit, der zu allem Ja sagt und wenig tut. Und eine leise, ständige Scham, die das ganze Leben färbt.

2. Bevor Sie beginnen

Für wen dieses Programm gedacht ist

Für Psychologinnen und Psychologen, Psychiaterinnen und Psychiater sowie Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten, die in kognitiver Verhaltenstherapie ausgebildet sind, Praxis in Expositionsverfahren und Erfahrung mit Persönlichkeitsstörungen haben und sich auf Supervision stützen können.

Die vier Vorentscheidungen

1. Handelt es sich um eine vermeidende Persönlichkeit, eine soziale Angststörung oder beides? Die Überschneidung ist groß, und die Unterscheidung verändert vor allem die Dauer und den Stellenwert der Arbeit an der Überzeugung. Abschnitte 7 und 11.

2. Liegen eine Depression, Alkoholkonsum oder ein Suizidrisiko vor? Abschnitt 9.

3. Gibt es eine andere Störung, die zuerst oder parallel zu behandeln ist? Eine schwere Depression, eine Abhängigkeit, eine nicht erkannte Autismus-Spektrum-Störung. Abschnitt 7.

4. Wünscht sich der Patient Beziehungen? Das unterscheidet die Vermeidung vom schizoiden Rückzug, und das gibt der Behandlung ihre Richtung.

Was dieses Programm nicht behandelt

Schwere Depressionen, die zuerst behandelt werden.

Patienten, deren Rückzug auf einem fehlenden Wunsch nach Beziehung beruht, die unter das Manual zur schizoiden Persönlichkeit fallen.

Autismus-Spektrum-Störungen, die ein anderes Verständnis der sozialen Schwierigkeiten erfordern, auch wenn einige Elemente des Programms nützlich sein können.

Massiver, langjähriger sozialer Rückzug bei jungen Erwachsenen, der oft eine Arbeit mit der Familie und ein intensiveres Setting erfordert.

Was dieses Programm nicht ist

Es ist kein Training, um extravertiert, gesellig oder beliebt zu werden. Es ist keine stützende Therapie, die den Patienten Woche für Woche über seinen Wert beruhigt. Es ist kein Programm, das den Patienten in Situationen drängt, die er nicht gewählt hat.

Wie man es verwendet

Lesen Sie zuerst die Abschnitte 3 bis 14, dann Abschnitt 32 zur Exposition vor Sitzung 7. Lesen Sie Abschnitt 31 vor der ersten Sitzung: Die Vermeidung der Therapie beginnt manchmal schon bei der Terminvereinbarung. Die beschriebenen Sitzungen sind Schlüsselsitzungen; insbesondere die Sitzungen 7 und 8 beanspruchen oft mehrere. Abschnitt 39 sagt, woran unbedingt festzuhalten ist.

3. Das klinische Bild

Was die Störung definiert

Ein dauerhaftes, tiefgreifendes Muster sozialer Hemmung, des Gefühls der Unzulänglichkeit und der Überempfindlichkeit gegenüber negativer Bewertung, das seit dem frühen Erwachsenenalter besteht und in unterschiedlichen Kontexten auftritt.

Die Formen, die es annimmt

Berufliche Tätigkeiten meiden, die wichtige zwischenmenschliche Kontakte erfordern, aus Angst vor Kritik oder Zurückweisung: eine Beförderung, eine Teamaufgabe, einen Vortrag ablehnen.

Sich nur dann auf andere einlassen, wenn man sicher ist, gemocht zu werden.

In intimen Beziehungen zurückhaltend bleiben, aus Angst, lächerlich gemacht oder gedemütigt zu werden.

Davon eingenommen sein, in sozialen Situationen kritisiert oder abgelehnt zu werden.

In neuen Situationen gehemmt sein, aus dem Gefühl heraus, nicht zu genügen.

Sich selbst als sozial unbeholfen, unattraktiv oder anderen unterlegen wahrnehmen.

Zögern, Risiken einzugehen oder neue Aktivitäten zu beginnen, aus Angst, sich zu blamieren.

Was Patienten beschreiben

Ein Leben auf Abstand. Den Wunsch nach Beziehungen und die Angst, die sie wecken. Das Gefühl, unsichtbar zu sein, oder im Gegenteil beobachtet und bewertet zu werden. Die Gewissheit, langweilig, unbeholfen, uninteressant, unattraktiv zu sein. Abende, über die tagelang gegrübelt wird. Abgelehnte und dann bereute Einladungen. Ein altes, leises Schamgefühl, das sie nicht verlässt. Und oft die Überzeugung, „schon immer so gewesen“ zu sein.

Was sich in der Sprechstunde zeigt

Ein höflicher, zurückhaltender Patient, der wenig von sich spricht, mit dem Blick sucht, was er antworten sollte, sich entschuldigt, seine Schwierigkeiten wie seine Erfolge kleinredet, bereitwillig Ja sagt und errötet oder verstummt, wenn man sich für ihn interessiert. Manchmal ein Patient, der sehr früh kommt – oder gar nicht.

Die unsichtbaren Kosten

Die vermeidende Persönlichkeit erzeugt wenige Konflikte und wenige Krisen. Ihre Kosten bemessen sich an dem, was nicht stattgefunden hat: nicht fortgesetzte Ausbildungen, abgelehnte Stellen, nie begonnene Beziehungen, nicht bekommene Kinder, Freundschaften, die man hat versanden lassen. Diese Kosten werden oft weder gesehen noch ausgesprochen.

Epidemiologie

Die vermeidende Persönlichkeit gehört in der Allgemeinbevölkerung und in der klinischen Praxis zu den häufigsten Persönlichkeitsstörungen. Sie tritt mit einer Schüchternheit und Hemmung auf, die oft schon in der Kindheit bestehen, doch die meisten schüchternen Kinder entwickeln diese Störung nicht. Sie ist mit einer dauerhaften beruflichen und sozialen Beeinträchtigung und einer niedrigen Lebensqualität verbunden.

4. Der Vermeidungskreislauf

Das Modell, das dieses Programm leitet, ist kognitiv-behavioral. Es wird dem Patienten ohne Fachjargon vorgestellt.

Das zentrale Element

Eine Überzeugung der Unzulänglichkeit: Ich bin uninteressant, ich bin minderwertig, mit mir stimmt etwas nicht, wenn die Leute mich wirklich kennen würden, würden sie mich ablehnen. Sie geht einher mit einer Überzeugung über andere – die Leute bewerten, sie werden meine Fehler sehen – und einer Regel: Um nicht abgelehnt zu werden, zeige dich nicht.

Sie entsteht oft im Zusammentreffen eines gehemmten Temperaments mit einer Geschichte von Kritik, Hänseleien, Zurückweisungen, Demütigungen in der Schule oder in der Familie, oder in einem Umfeld, in dem man sich nicht zeigte. Man zwingt diese Deutung nicht auf.

Die Glieder

1. Die Situation. Eine Einladung, eine Besprechung, ein Anruf, ein Treffen, ein Kompliment, eine Bitte, die man äußern müsste.

2. Die Erwartung. Vorhersagen von Bewertung und Zurückweisung: Ich werde nicht wissen, was ich sagen soll, sie werden merken, dass ich langweilig bin, ich werde rot werden.

3. Das Gefühl. Angst, Scham, manchmal Traurigkeit.

4. Die Vermeidung, in mehreren Formen:

die Vermeidung der Situation – nicht hingehen, absagen, stornieren;

die Vermeidung in der Situation durch Sicherheitsverhalten – schweigen, im Hintergrund bleiben, nicht hinsehen, sich Sätze zurechtlegen, trinken, früh gehen;

die emotionale und gedankliche Vermeidung – nicht an das denken, was man sich wünscht, nicht fühlen, sich betäuben, sich ablenken.

5. Die sofortige Erleichterung. Die Angst sinkt. Die Vermeidung wird verstärkt.

6. Das Fehlen einer gegenteiligen Erfahrung. Der Patient entdeckt nie, dass die Situation gut hätte verlaufen können oder dass ein unbeholfener Moment keine Folgen gehabt hätte. Das Sicherheitsverhalten lässt ihn, wenn er doch hingeht, glauben, dass nur dank ihm das Schlimmste verhindert wurde.

7. Die Folgen. Isolation, nicht geübte Fähigkeiten, verpasste Gelegenheiten und manchmal ein tatsächlich distanziertes Verhalten, das andere fernhält.

8. Die Bestätigung. Ich habe keine Freunde, also bin ich wohl uninteressant.

Die Aufmerksamkeit auf sich selbst

In der sozialen Situation richtet sich die Aufmerksamkeit des Patienten auf seine Empfindungen, seine Gesten und das Bild, das er zu vermitteln glaubt. Er konstruiert einen Eindruck von sich selbst von außen gesehen, der viel negativer ist als das, was die anderen wahrnehmen, und hält ihn für eine Information. Diese Aufmerksamkeit hindert ihn auch daran, die Zeichen von Interesse oder Wohlwollen der anderen wahrzunehmen. Dieser im Modell von Clark und Wells für die soziale Angst beschriebene Mechanismus gilt hier weitgehend.

Das Grübeln

Vor der Situation die Erwartungsangst. Danach eine Nachbetrachtung, die nach Fehlern und Zeichen der Zurückweisung sucht und einen gewöhnlichen Moment zum Beweis des Scheiterns macht.

Was die Behandlung tut

Sie macht den Kreislauf sichtbar, verringert Vermeidung und Sicherheitsverhalten durch eine gewählte Exposition, prüft die Vorhersagen, lenkt die Aufmerksamkeit nach außen, lehrt, Gefühle auszuhalten, entwickelt Fähigkeiten der Selbstbehauptung und der Intimität und überprüft die Überzeugung der Unzulänglichkeit anhand der gesammelten Erfahrung.

Was das Modell dem Patienten erklärt

Dass die Vermeidung ihn im Moment wirklich schützt. Dass sie ihn auf lange Sicht daran hindert zu entdecken, dass die Dinge anders verlaufen könnten. Dass das, was er von sich glaubt, nie überprüft wurde, weil es nie überprüft werden konnte. Und dass wir es gemeinsam überprüfen werden, in seinem Tempo.

5. Schüchternheit, Introversion und Störung

Warum es diesen Abschnitt gibt

Weil Schüchternheit und Introversion häufige, manchmal wertvolle Züge sind und die Behandlung nicht zu einer Normierung in Richtung Extraversion werden darf. Und weil manche Kulturen Zurückhaltung, Bescheidenheit und Maß schätzen.

Was zu unterscheiden ist

Die Introversion: eine Vorliebe für Alleinsein, kleine Gruppen, Ruhe. Sie geht nicht mit Angst oder Leidensdruck einher und verhindert keine gewünschten Beziehungen.

Die Schüchternheit: eine Befangenheit in neuen Situationen oder mit Unbekannten, die mit der Vertrautheit nachlässt und ein gewähltes Leben nicht verhindert.

Die soziale Angststörung: eine ausgeprägte Angst vor Bewertung in sozialen oder Leistungssituationen, mit Vermeidung und Beeinträchtigung.

Die vermeidende Persönlichkeit: eine tiefgreifende Hemmung, die sich auf die meisten Beziehungen, auch die intimen, erstreckt, und ein dauerhaft negatives Selbstbild.

Kulturelle Normen

In vielen Kontexten werden Zurückhaltung, Bescheidenheit, Maß gegenüber Älteren oder Vorgesetzten oder die Schwierigkeit, über sich zu sprechen, erwartet. Akkulturation, Sprache und eine kürzliche Migration können ebenfalls eine soziale Hemmung ohne Störung erzeugen. Man stellt die Diagnose aufgrund von Leidensdruck und Beeinträchtigung im Kontext des Patienten, nicht aufgrund einer Abweichung von einer Norm sozialer Gewandtheit.

Was Sie anstreben

Ein gewähltes Leben, keine andere Persönlichkeit. Ein introvertierter und zurückhaltender Patient, der zwei enge Freunde hat, eine Arbeit, die seinen Fähigkeiten entspricht, und eine Beziehung, die er sich gewünscht hat, hat das Ziel erreicht.

Das Gewicht des Etiketts

Das Wort „vermeidend“ kann als Vorwurf oder als Bestätigung eines tiefen Makels gehört werden. Man spricht lieber von der Angst vor Bewertung, einer Art, sich zu schützen, die viel kostet, und einem sehr strengen Selbstbild. Fragt der Patient nach, antwortet man ehrlich und sagt, dass sich diese Störung besser behandeln lässt als viele andere.

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