Soziale Angst bei Erwachsenen behandeln: ein Therapeutenhandbuch

1. Das Programm auf einen Blick

Indikation. Das Programm richtet sich an Erwachsene mit einer ausgeprägten sozialen Angststörung (soziale Phobie), unabhängig davon, ob sich die Angst auf die meisten sozialen Situationen erstreckt oder auf Leistungssituationen beschränkt (Abschnitt 28). Die ausgedehnte Form entspricht dem, was das DSM-IV die „generalisierte Form“ nannte, eine Unterscheidung, die das DSM-5 gestrichen hat. Für Jugendliche greift Angststörungen bei Jugendlichen behandeln: ein Therapeutenhandbuch dasselbe kognitive Modell auf und passt es diesem Alter an, mit Sitzungen für die Eltern und zur Schule.

Referenzmodell. Das Programm wendet die individuelle kognitive Therapie auf der Grundlage des Modells von Clark und Wells (1995) an, wie sie von Clark und Mitarbeitenden (2003, 2006) untersucht und von NICE, der britischen Behörde, die Empfehlungen für die gute klinische Praxis herausgibt (National Institute for Health and Care Excellence, 2013), als Erstlinienbehandlung empfohlen wird.

Format. Das Programm umfasst vierzehn Einzelsitzungen von 90 Minuten, wöchentlich, über etwa vier Monate, gefolgt von zwei Auffrischungssitzungen nach einem und nach drei Monaten. Die Dauer von 90 Minuten ist in den ersten Sitzungen nicht verhandelbar: Verhaltensexperimente, also gezielt geplante Situationen, in denen eine genaue Vorhersage des Patienten geprüft wird (Abschnitt 18), und Videofeedback (Abschnitt 16) passen nicht in 50 Minuten.

Zielmechanismus. Das Programm zielt nicht auf die Gewöhnung an die Angst, sondern auf die Veränderung dreier Prozesse, die die Störung aufrechterhalten und die Abschnitt 3 beschreibt: die selbstfokussierte Aufmerksamkeit, das Sicherheitsverhalten und das verzerrte Bild von sich selbst aus der Außenperspektive.

Sitzung	Gegenstand	Ergebnis der Sitzung
1	Erhebung, Messungen, Bündnis	Situationsliste, erste Messungen
2	Individuelle Fallkonzeption	Diagramm des Teufelskreises, mit der Patientin geschrieben
3	Manipulationsexperiment	Erlebter Beleg, dass Sicherheit verschlimmert
4	Videofeedback	Abstand zwischen gefühltem und gesehenem Bild
5	Aufmerksamkeitstraining	In der Situation haltbare Außenaufmerksamkeit
6	Erste Experimente außerhalb der Sitzung	Schriftliche Vorhersagen, notierte Ergebnisse
7	Umfragen	Reale Daten zu den Normen anderer
8	Antizipation	Erkennen und Aufgeben der Vorverarbeitung
9	Nachbereitung im Kopf	Verringerung der mentalen Nachbesprechung
10	Bilder und frühe Erinnerungen	Umstrukturierung in der Vorstellung
11	Regeln und Annahmen	Annahmen explizit gemacht und geprüft
12	Generalisierung	Experimente in den gemiedenen Bereichen
13	Verbliebene Vermeidungen	Abschließende Bestandsaufnahme der Sicherheiten
14	Persönlicher Plan, Rückfallprophylaxe	Vom Patienten geschriebenes Übersichtsblatt

Die letzte Spalte gibt an, was die Sitzung hervorgebracht haben muss. Die Sitzungen werden in den Abschnitten 13 bis 26 ausführlich beschrieben, wo jeder Begriff der Tabelle erklärt wird: das Manipulationsexperiment (Abschnitt 15), das Videofeedback (Abschnitt 16), die Umfragen (Abschnitt 19), die Vorverarbeitung, also die gedankliche Vorbereitung auf Situationen im Voraus (Abschnitt 20), die Umstrukturierung in der Vorstellung (Abschnitt 22). In der Zeile zu Sitzung 3 bezeichnet „Sicherheit“ das Sicherheitsverhalten.

Was die Patientin oder der Patient mitnimmt. Die Patientin oder der Patient erhält sieben druckbare Arbeitsblätter, die in Abschnitt 30 aufgeführt und von dieser Seite herunterladbar sind: meine Situationen, was in der Situation geschieht, was ich vorhersage und was geschieht, Aufmerksamkeit nach außen, die Umfrage, davor und danach, mein Plan.

Was dieses Programm von einer graduierten Exposition unterscheidet. Die Exposition ist hier ein Mittel, eine Vorhersage zu prüfen, kein Selbstzweck. Der Patient geht nicht in die Situation, um sich zu gewöhnen, sondern um eine Information zu sammeln, die er sich anders nicht beschaffen kann. Dieser Unterschied ist nicht kosmetisch: Er verändert, was Sie sagen, was Sie notieren und was als Erfolg zählt.

2. Bevor Sie beginnen

Wie es zu verwenden ist

Lesen Sie das Ganze vor der ersten Sitzung. Die Abschnitte 3 bis 11 legen den begrifflichen Rahmen, ohne den die Sitzungen zu einer Reihe von Übungen werden; die Abschnitte 13 bis 26 liest man am Vorabend jeder Sitzung nach.

Jede Sitzung ist nach demselben Gerüst beschrieben: das Ziel, der schrittweise Ablauf, meist auch, was Sie sagen, die häufigen Fehler und das Kriterium für den Übergang zur nächsten Sitzung. Dieser letzte Punkt verdient Beachtung: Das Programm schreitet durch Erwerb voran, nicht durch Kalender. Eine Sitzung 6, die durchgeführt wird, bevor die Patientin ihre Aufmerksamkeit draußen halten kann (Abschnitt 17), bringt nichts.

3. Das klinische Bild

Was die Patientin oder der Patient beschreibt

Von sozialer Angst ist selten die Rede. Es ist von Schüchternheit die Rede, von mangelndem Selbstvertrauen, von einem Persönlichkeitsproblem, manchmal von einem körperlichen Makel. Man kommt oft wegen etwas anderem: einer Depression, einer Erschöpfung bei der Arbeit, eines Alkoholkonsums, einer Schwierigkeit in der Partnerschaft. Das ursprüngliche Anliegen betrifft oft die Folge, nicht die Störung.

Was das Bild ordnet, ist eine Angst vor negativer Bewertung in Situationen, in denen man beobachtet oder beurteilt werden kann. Die Liste der Situationen ist umfangreich: in einer Besprechung sprechen, vor anderen essen, in Hörweite telefonieren, unter Blicken schreiben, einen Raum betreten, in dem man erwartet wird, einer Nachbarin im Flur begegnen, einen Blick aushalten, Widerspruch äußern, ein Kompliment entgegennehmen.

Drei Elemente unterscheiden die Störung von gewöhnlicher Schüchternheit. Zunächst die Intensität: Die Angst steht in keinem Verhältnis zum tatsächlichen Risiko, und die Patientin weiß das oft, was nichts daran ändert. Dann die Reichweite: Die gemiedenen Situationen zeichnen am Ende das Leben nach, die Berufswahl, die Wohnung, das Fehlen eines Beziehungslebens. Schließlich das Leiden: Der Patient fühlt sich nicht nur unwohl, er leidet darunter und nimmt es sich übel, darunter zu leiden.

Was während der Situation geschieht

Zu verstehen, was in den fünfzehn Minuten einer Besprechung geschieht, ist der Kern der Arbeit. Das Modell von Clark und Wells (1995) beschreibt eine Abfolge, die sich in sich selbst schließt.

Die Situation aktiviert Annahmen über sich und über andere, also grundlegende Überzeugungen, die oft als Regeln formuliert sind („wenn ich schweige, wird man denken, ich sei leer“) und die in Sitzung 11 aufgedeckt werden (Abschnitt 23). Die Aufmerksamkeit wendet sich dann nach innen: Der Patient hört auf, die Situation zu verarbeiten, und beginnt, sich selbst zu überwachen. Er sieht keine Gesichter mehr, er spürt seine Wangen. Diese selbstfokussierte Aufmerksamkeit erzeugt ein Bild von sich aus der Außenperspektive, das aus inneren Empfindungen und nicht aus äußeren Informationen gebaut ist. Der Patient spürt seine Hände zittern und schließt daraus, dass man seine Hände zittern sieht, im Maßstab dessen, was er empfindet.

Dieses Bild nährt die Angst, die die Empfindungen nährt, die das Bild bestätigen. Parallel dazu setzt der Patient Sicherheitsverhalten ein, also alles, was er tut, damit das Gefürchtete nicht eintritt oder nicht sichtbar wird: Er bereitet seine Sätze vor, spricht leise, vermeidet Pausen, hält sein Glas mit beiden Händen, lässt seine Notizen nicht aus den Augen, setzt sich hinten in den Raum, trinkt vorher etwas. Dieses Verhalten, in diesem Manual auch als seine „Vorsichtsmaßnahmen“ bezeichnet, hat drei Wirkungen, alle schlecht. Es bindet Aufmerksamkeitsressourcen und verschlechtert die Leistung tatsächlich. Es hindert den Patienten daran festzustellen, dass seine Befürchtungen falsch sind, denn er schreibt das Ausbleiben der Katastrophe seiner Vorsichtsmaßnahme zu. Und manches erzeugt unmittelbar das, was es verbergen soll: Ein Glas fest zu umklammern lässt die Hand zittern, den Atem anzuhalten lässt erröten.

Was davor und danach geschieht

Zwei Prozesse rahmen die Situation ein und verschlimmern sie.

Davor die Antizipation. Der Patient geht die Situation im Kopf durch, malt sich aus, was schiefgehen könnte, ruft Erinnerungen an Misserfolge ab. Diese antizipatorische Vorverarbeitung, wie das Modell sie nennt, lässt ihn bereits alarmiert in die Situation gehen, mit einem bereits negativen Bild von sich, und führt manchmal zur Absage.

Danach die Nachbereitung im Kopf. Der Patient spielt die Szene erneut ab, behält die peinlichen Momente, verurteilt sich. Diese mentale Nachbesprechung verwandelt eine neutrale Situation in einen Beleg für Versagen und nährt die Antizipation der nächsten. Durch sie erhält sich die Störung selbst dann, wenn die Situationen objektiv gut verlaufen.

Epidemiologie, in drei nützlichen Zahlen

Die Lebenszeitprävalenz liegt je nach Studie und Definition bei etwa 4 bis 13 %, mit höheren Schätzungen in Nordamerika als in Ostasien (Stein & Stein, 2008; Kessler et al., 2005). Der Beginn ist früh: Der Median liegt in der Jugend, oft vor dem fünfzehnten Lebensjahr, was erklärt, warum viele Patientinnen sich an kein Leben ohne diese Störung erinnern und sie für einen Charakterzug halten.

Die Verzögerung bis zur ersten Hilfesuche ist lang, häufig mehr als zehn Jahre. Diese Zahl hat eine unmittelbare klinische Folge: Wer Sie aufsucht, hat meist ein ganzes Leben um die Vermeidung herum gebaut, und die Behandlung wird verlangen, alte Arrangements aufzulösen, nicht nur sich einer Angst zu stellen.

4. Das Modell, das dieses Programm leitet

Warum dieses

Zwei kognitive Modelle beherrschen die Literatur: das von Clark und Wells (1995) und das von Rapee und Heimberg (1997). Sie überschneiden sich weitgehend. Das erste wurde hier gewählt, weil das daraus abgeleitete Einzelprotokoll in direkten Vergleichen die höchsten Effektstärken aufweist, auch gegenüber Exposition in Verbindung mit angewandter Entspannung, einer Entspannung, die erlernt wird, um in der Situation eingesetzt zu werden (Clark et al., 2006), gegenüber Fluoxetin (Clark et al., 2003), gegenüber der Gruppentherapie (Stangier et al., 2003) und gegenüber der interpersonellen Psychotherapie (Stangier et al., 2011).

NICE (2013) empfiehlt als Erstlinienbehandlung eine individuelle kognitive Verhaltenstherapie auf der Grundlage entweder des Modells von Clark und Wells oder des kognitiv-behavioralen Modells von Rapee und Heimberg (1997), das die Leitlinie als Heimberg-Modell bezeichnet. Für das Modell von Clark und Wells nennt es eine Dauer: bis zu vierzehn Sitzungen zu 90 Minuten über etwa vier Monate. Das ist keine willkürliche Zahl: Es ist die untersuchte Dosis.

Die fünf Hebel

Das Modell benennt fünf Ansatzpunkte. Das ganze Programm folgt daraus, und jede Sitzung muss sich einem davon zuordnen lassen.

Die selbstfokussierte Aufmerksamkeit. Der Patient muss lernen, seine Aufmerksamkeit nach außen zu richten, auf die Aufgabe und auf die Gesprächspartner. Das ist keine Ablenkung: Es ist die Bedingung dafür, dass der Patient Zugang zu der Information erhält, die seine Befürchtungen widerlegen könnte (Abschnitt 17).

Das Sicherheitsverhalten. Es muss einzeln identifiziert und dann im Rahmen von Experimenten aufgegeben werden, damit der Patient feststellt, dass die Katastrophe ausbleibt und seine Leistung sich verbessert (Abschnitte 15 und 18).

Das Selbstbild. Es muss durch eine äußere Information korrigiert werden: Das Videofeedback ist dafür das wirksamste Werkzeug, sofern es nach einem genauen Verfahren vorbereitet wird (Abschnitt 16).

Antizipation und Nachbereitung. Sie müssen erkannt, benannt und willentlich unterbrochen werden (Abschnitte 20 und 21).

Annahmen und Regeln. Sie werden am Ende des Programms bearbeitet, sobald der Patient über neue Daten verfügt, die er ihnen entgegenhalten kann (Abschnitt 23).

Was das Modell zu unterlassen gebietet

Das Modell macht bestimmte gängige Praktiken nutzlos oder kontraproduktiv.

Soziales Kompetenztraining ist nicht routinemäßig indiziert. Die meisten Patientinnen haben die Fähigkeiten; was ihre Leistung verschlechtert, sind die selbstfokussierte Aufmerksamkeit und das Sicherheitsverhalten. Es von vornherein anzubieten, birgt die Gefahr, die Vorstellung eines Defizits zu bestätigen und die Störung aufrechtzuerhalten. Es rechtfertigt sich nur bei einem nachgewiesenen, beobachteten und nicht bloß berichteten Defizit.

Entspannung ist als zentrale Technik nicht indiziert. Sie wird leicht zu einem weiteren Sicherheitsverhalten und lenkt die Aufmerksamkeit auf die inneren Empfindungen, also genau dorthin, wohin sie nicht gerichtet werden soll.

Ohne kognitive Arbeit bringt Exposition, auch lange und wiederholte, schlechtere Ergebnisse als die kognitive Therapie (Clark et al., 2006). Sie lässt das Selbstbild unberührt, ebenso wie die Neigung des Patienten, das Ausbleiben der Katastrophe seinen Vorsichtsmaßnahmen zuzuschreiben.

5. Die Kriterien des DSM-5-TR, umformuliert

Die folgenden Kriterien sind eine Umformulierung in unseren eigenen Worten, als Gedächtnisstütze. Sie ersetzen das Manual nicht: Für den Wortlaut und die Anwendungshinweise ziehen Sie das DSM-5-TR heran, die Textrevision des DSM-5 (American Psychiatric Association, 2022).

Die soziale Angststörung setzt das Zusammentreffen folgender Elemente voraus.

Eine ausgeprägte Furcht vor einer oder mehreren sozialen Situationen, in denen die Person dem Blick anderer ausgesetzt ist, mit der Befürchtung, negativ bewertet zu werden — als ängstlich, lächerlich, unfähig zu gelten oder Anstoß zu erregen.

Eine nahezu regelhafte Furcht in diesen Situationen: Sie lösen fast jedes Mal Angst aus.

Vermeidung oder Konfrontation unter deutlichem Leiden.

Ein Missverhältnis zwischen der Furcht und dem tatsächlichen sozialen Risiko, beurteilt unter Berücksichtigung des kulturellen Kontexts.

Eine Dauer von mindestens sechs Monaten.

Eine klinisch bedeutsame Beeinträchtigung: Leiden oder Einschränkung der sozialen, beruflichen oder persönlichen Funktionsfähigkeit.

Der Ausschluss anderer Ursachen: Wirkung einer Substanz oder eines medizinischen Krankheitsfaktors, eine andere psychische Störung, die es besser erklärt, oder ein Zusammenhang mit einer sichtbaren Erkrankung oder Besonderheit — Stottern, eine Narbe, eine Parkinson-Krankheit —, wobei die Furcht dann in keinem Zusammenhang damit stehen oder im Verhältnis dazu übermäßig sein muss.

Eine Zusatzcodierung existiert: „nur in Leistungssituationen“, wenn sich die Furcht allein auf Sprech- oder Auftrittssituationen bezieht. Diese Form verlangt eine teilweise andere Behandlung, vermerkt in Abschnitt 28.

Was diese Kriterien nicht sagen und was Sie erheben müssen

Die Kriterien ordnen die Situationen nicht hierarchisch. Erstellen Sie die vollständige Liste, Situation für Situation, mit dem Grad der Vermeidung: Das ist das Material des Programms.

Sie sagen nichts über die Aufmerksamkeit und nichts über das Sicherheitsverhalten, die doch die Ziele der Behandlung sind. Eine Erhebung, die bei der Diagnose stehen bleibt, gibt Ihnen nichts, womit Sie arbeiten könnten.

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