Dieses Programm ist ein Behandlungshandbuch für Fachleute der psychischen Gesundheit. Es setzt eine klinische Ausbildung, die Fähigkeit zur Diagnosestellung und einen Supervisionsrahmen voraus. Es ersetzt weder Ihr klinisches Urteil noch Ihre berufsrechtliche Verantwortung. Die diagnostischen Kriterien sind hier in unseren eigenen Worten umformuliert und werden nie reproduziert: Für den Wortlaut ziehen Sie die Originalmanuale heran.
1. Das Programm auf einen Blick
Indikation. Ausgeprägte soziale Angststörung (soziale Phobie) bei Erwachsenen, generalisierte Form oder auf Leistungssituationen begrenzte Form.
Referenzmodell. Individuelle kognitive Therapie auf der Grundlage des Modells von Clark und Wells (1995), wie sie von Clark und Mitarbeitenden (2003, 2006) untersucht und von NICE (2013) als Erstlinienbehandlung empfohlen wird.
Format. Vierzehn Einzelsitzungen von 90 Minuten, wöchentlich, über etwa vier Monate, gefolgt von zwei Auffrischungssitzungen nach einem und nach drei Monaten. Die Dauer von 90 Minuten ist in den ersten Sitzungen nicht verhandelbar: Verhaltensexperimente und Videofeedback passen nicht in 50 Minuten.
Zielmechanismus. Nicht die Gewöhnung an die Angst, sondern die Veränderung dreier Prozesse, die die Störung aufrechterhalten: die selbstfokussierte Aufmerksamkeit, das Sicherheitsverhalten und das verzerrte Bild von sich selbst aus der Außenperspektive.
| Sitzung |
Gegenstand |
Ergebnis der Sitzung |
| 1 |
Erhebung, Messungen, Bündnis |
Situationsliste, erste Messungen |
| 2 |
Individuelle Fallkonzeption |
Diagramm des Teufelskreises, mit der Patientin geschrieben |
| 3 |
Manipulationsexperiment |
Erlebter Beleg, dass Sicherheit verschlimmert |
| 4 |
Videofeedback |
Abstand zwischen gefühltem und gesehenem Bild |
| 5 |
Aufmerksamkeitstraining |
In der Situation haltbare Außenaufmerksamkeit |
| 6 |
Erste Experimente außerhalb der Sitzung |
Schriftliche Vorhersagen, notierte Ergebnisse |
| 7 |
Umfragen |
Reale Daten zu den Normen anderer |
| 8 |
Antizipation |
Erkennen und Aufgeben der Vorverarbeitung |
| 9 |
Nachbereitung im Kopf |
Verringerung der mentalen Nachbesprechung |
| 10 |
Bilder und frühe Erinnerungen |
Umstrukturierung in der Vorstellung |
| 11 |
Regeln und Annahmen |
Annahmen explizit gemacht und geprüft |
| 12 |
Generalisierung |
Experimente in den gemiedenen Bereichen |
| 13 |
Verbliebene Vermeidungen |
Abschließende Bestandsaufnahme der Sicherheiten |
| 14 |
Persönlicher Plan, Rückfallprophylaxe |
Vom Patienten geschriebenes Übersichtsblatt |
Was die Patientin oder der Patient mitnimmt. Sieben druckbare Arbeitsblätter, in Abschnitt 30 aufgeführt und von dieser Seite herunterladbar: Situationsprotokoll, Vorhersagen und Ergebnisse, Umfrage, Aufmerksamkeitstraining, Tagebuch für Antizipation und Nachbereitung, Expositionsleiter, persönlicher Plan.
Was dieses Programm von einer graduierten Exposition unterscheidet. Die Exposition ist hier ein Mittel, eine Vorhersage zu prüfen, kein Selbstzweck. Der Patient geht nicht in die Situation, um sich zu gewöhnen, sondern um eine Information zu sammeln, die er sich anders nicht beschaffen kann. Dieser Unterschied ist nicht kosmetisch: Er verändert, was Sie sagen, was Sie notieren und was als Erfolg zählt.
2. Bevor Sie beginnen
An wen sich dieses Programm richtet
Dieser Text richtet sich an Psychologinnen, Psychiater, Psychotherapeutinnen und psychiatrische Pflegefachpersonen mit einer Ausbildung in kognitiver Verhaltenstherapie. Er setzt voraus, dass Sie ein diagnostisches Gespräch führen, eine Suizidgefährdung erkennen und erkennen können, wann jemand eine andere Behandlung braucht.
Er richtet sich nicht an Patientinnen und Patienten. Der Text enthält Hinweise darauf, was nicht gesagt werden darf, auf die Fehler, an denen eine Sitzung scheitert, und darauf, was man beobachtet, wenn eine Behandlung nicht greift. Einer betroffenen Person direkt ausgehändigt, würde er mehr Beunruhigung als Hilfe erzeugen.
Was dieses Programm nicht ist
Es ist kein Forschungsprotokoll. Die beschriebenen Sitzungen folgen der Logik des Modells von Clark und Wells und der Reihenfolge der Studien, die es validiert haben, aber sie geben kein Studienmanual Wort für Wort wieder. Sie behalten die Freiheit, bei einem hartnäckigen Punkt zwei Sitzungen zu bleiben.
Es ist keine Behandlung sozialer Angst bei Kindern oder Jugendlichen. Modell und Instrumente sind andere, und die Daten zur Einbeziehung der Eltern lassen sich nicht übertragen.
Es ist kein Ersatz für Supervision. Drei Momente dieses Programms verlangen eine sichere Hand: das Videofeedback, das Aufgeben des Sicherheitsverhaltens und die Arbeit in der Vorstellung an frühen Erinnerungen. Wenn Sie noch nie ein Videofeedback durchgeführt haben, lassen Sie es zunächst supervidieren.
Wie es zu verwenden ist
Lesen Sie das Ganze vor der ersten Sitzung. Die Abschnitte 3 bis 11 legen den begrifflichen Rahmen, ohne den die Sitzungen zu einer Reihe von Übungen werden; die Abschnitte 13 bis 26 liest man am Vorabend jeder Sitzung nach.
Jede Sitzung ist nach demselben Gerüst beschrieben: das Ziel, der schrittweise Ablauf, was Sie sagen, die häufigen Fehler, das Material und das Kriterium für den Übergang zur nächsten Sitzung. Dieser letzte Punkt verdient Beachtung: Das Programm schreitet durch Erwerb voran, nicht durch Kalender. Eine Sitzung 4, die durchgeführt wird, bevor die Außenaufmerksamkeit haltbar ist, bringt nichts.
3. Das klinische Bild
Was die Patientin oder der Patient beschreibt
Von sozialer Angst ist selten die Rede. Es ist von Schüchternheit die Rede, von mangelndem Selbstvertrauen, von einem Persönlichkeitsproblem, manchmal von einem körperlichen Makel. Man kommt oft wegen etwas anderem: einer Depression, einer Erschöpfung bei der Arbeit, eines Alkoholkonsums, einer Schwierigkeit in der Partnerschaft. Das ursprüngliche Anliegen betrifft oft die Folge, nicht die Störung.
Was das Bild ordnet, ist eine Angst vor negativer Bewertung in Situationen, in denen man beobachtet oder beurteilt werden kann. Die Liste der Situationen ist umfangreich: in einer Besprechung sprechen, vor anderen essen, in Hörweite telefonieren, unter Blicken schreiben, einen Raum betreten, in dem man erwartet wird, einer Nachbarin im Flur begegnen, einen Blick aushalten, Widerspruch äußern, ein Kompliment entgegennehmen.
Drei Elemente unterscheiden die Störung von gewöhnlicher Schüchternheit. Zunächst die Intensität: Die Angst steht in keinem Verhältnis zum tatsächlichen Risiko, und die Patientin weiß das, was nichts daran ändert. Dann die Reichweite: Die gemiedenen Situationen zeichnen am Ende das Leben nach, die Berufswahl, die Wohnung, das Fehlen eines Beziehungslebens. Schließlich das Leiden: Der Patient fühlt sich nicht nur unwohl, er leidet darunter und nimmt es sich übel, darunter zu leiden.
Was während der Situation geschieht
Zu verstehen, was in den fünfzehn Minuten einer Besprechung geschieht, ist der Kern der Arbeit. Das Modell von Clark und Wells (1995) beschreibt eine Abfolge, die sich in sich selbst schließt.
Die Situation aktiviert Annahmen über sich und über andere. Die Aufmerksamkeit wendet sich dann nach innen: Der Patient hört auf, die Situation zu verarbeiten, und beginnt, sich selbst zu überwachen. Er sieht keine Gesichter mehr, er spürt seine Wangen. Diese selbstfokussierte Aufmerksamkeit erzeugt ein Bild von sich aus der Außenperspektive, das aus inneren Empfindungen und nicht aus äußeren Informationen gebaut ist. Der Patient spürt seine Hände zittern und schließt daraus, dass man seine Hände zittern sieht, im Maßstab dessen, was er empfindet.
Dieses Bild nährt die Angst, die die Empfindungen nährt, die das Bild bestätigen. Parallel dazu setzt der Patient Sicherheitsverhalten ein: Er bereitet seine Sätze vor, spricht leise, vermeidet Pausen, hält sein Glas mit beiden Händen, lässt seine Notizen nicht aus den Augen, setzt sich hinten in den Raum, trinkt vorher etwas. Dieses Verhalten hat drei Wirkungen, alle schlecht. Es bindet Aufmerksamkeitsressourcen und verschlechtert die Leistung tatsächlich. Es verhindert die Widerlegung, denn der Patient schreibt das Ausbleiben der Katastrophe seiner Vorsichtsmaßnahme zu. Und manches erzeugt unmittelbar das, was es verbergen soll: Ein Glas fest zu umklammern lässt die Hand zittern, den Atem anzuhalten lässt erröten.
Was davor und danach geschieht
Zwei Prozesse rahmen die Situation ein und verschlimmern sie.
Davor die Antizipation. Der Patient geht die Situation im Kopf durch, malt sich aus, was schiefgehen könnte, ruft Erinnerungen an Misserfolge ab. Diese Vorverarbeitung lässt ihn bereits alarmiert in die Situation gehen, mit einem bereits negativen Bild von sich, und führt manchmal zur Absage.
Danach die Nachbereitung im Kopf. Der Patient spielt die Szene erneut ab, behält die peinlichen Momente, verurteilt sich. Diese mentale Nachbesprechung verwandelt eine neutrale Situation in einen Beleg für Versagen und nährt die Antizipation der nächsten. Durch sie erhält sich die Störung selbst dann, wenn die Situationen objektiv gut verlaufen.
Epidemiologie, in zwei nützlichen Zahlen
Die Lebenszeitprävalenz liegt je nach Studie und Definition bei etwa 4 bis 13 %, mit höheren Schätzungen in Nordamerika als in Ostasien (Stein & Stein, 2008; Kessler et al., 2005). Der Beginn ist früh: Der Median liegt in der Jugend, oft vor dem fünfzehnten Lebensjahr, was erklärt, warum viele Patientinnen sich an kein Leben ohne diese Störung erinnern und sie für einen Charakterzug halten.
Die Verzögerung bis zur ersten Hilfesuche ist lang, häufig mehr als zehn Jahre. Diese Zahl hat eine unmittelbare klinische Folge: Wer Sie aufsucht, hat meist ein ganzes Leben um die Vermeidung herum gebaut, und die Behandlung wird verlangen, alte Arrangements aufzulösen, nicht nur sich einer Angst zu stellen.
4. Das Modell, das dieses Programm leitet
Warum dieses
Zwei kognitive Modelle beherrschen die Literatur: das von Clark und Wells (1995) und das von Rapee und Heimberg (1997). Sie überschneiden sich weitgehend. Das erste wurde hier gewählt, weil das daraus abgeleitete Einzelprotokoll in direkten Vergleichen die höchsten Effektstärken aufweist, auch gegenüber Exposition mit angewandter Entspannung und gegenüber Fluoxetin (Clark et al., 2003) sowie gegenüber der Gruppentherapie (Stangier et al., 2003; Stangier et al., 2011).
NICE (2013) empfiehlt als Erstlinienbehandlung eine individuelle kognitive Verhaltenstherapie auf der Grundlage entweder des Modells von Clark und Wells oder des von Heimberg. Es nennt eine Dauer: vierzehn Sitzungen zu 90 Minuten über etwa vier Monate. Das ist keine willkürliche Zahl: Es ist die untersuchte Dosis.
Die fünf Hebel
Das Modell benennt fünf Ansatzpunkte. Das ganze Programm folgt daraus, und jede Sitzung muss sich einem davon zuordnen lassen.
Die selbstfokussierte Aufmerksamkeit. Der Patient muss lernen, seine Aufmerksamkeit nach außen zu richten, auf die Aufgabe und auf die Gesprächspartner. Das ist keine Ablenkung: Es ist die Bedingung dafür, dass die widerlegende Information überhaupt verfügbar wird.
Das Sicherheitsverhalten. Es muss einzeln identifiziert und dann im Rahmen von Experimenten aufgegeben werden, damit der Patient feststellt, dass die Katastrophe ausbleibt und seine Leistung sich verbessert.
Das Selbstbild. Es muss durch eine äußere Information korrigiert werden: Das Videofeedback ist dafür das wirksamste Werkzeug, sofern es nach einem genauen Verfahren vorbereitet wird.
Antizipation und Nachbereitung. Sie müssen erkannt, benannt und willentlich unterbrochen werden.
Annahmen und Regeln. Sie werden am Ende des Programms bearbeitet, sobald der Patient über neue Daten verfügt, die er ihnen entgegenhalten kann.
Was das Modell zu unterlassen gebietet
Das Modell macht bestimmte gängige Praktiken nutzlos oder kontraproduktiv.
Soziales Kompetenztraining ist nicht routinemäßig indiziert. Die meisten Patientinnen haben die Fähigkeiten; was ihre Leistung verschlechtert, sind die selbstfokussierte Aufmerksamkeit und das Sicherheitsverhalten. Es von vornherein anzubieten bestätigt die Vorstellung eines Defizits und verstärkt die Störung. Es rechtfertigt sich nur bei einem nachgewiesenen, beobachteten und nicht bloß berichteten Defizit.
Entspannung ist als zentrale Technik nicht indiziert. Sie wird leicht zu einem weiteren Sicherheitsverhalten und lenkt die Aufmerksamkeit auf die inneren Empfindungen, also genau dorthin, wohin sie nicht gerichtet werden soll.
Lange und wiederholte Exposition ohne kognitive Arbeit bringt schlechtere Ergebnisse. Sie lässt das Selbstbild und die Zuschreibungen an die Sicherheit unberührt.
5. Die Kriterien des DSM-5-TR, umformuliert
Die folgenden Kriterien sind eine Umformulierung in unseren eigenen Worten, als Gedächtnisstütze. Sie ersetzen das Manual nicht: Für den Wortlaut und die Anwendungshinweise ziehen Sie das DSM-5-TR heran (American Psychiatric Association, 2022).
Die soziale Angststörung setzt das Zusammentreffen folgender Elemente voraus.
Eine ausgeprägte Furcht vor einer oder mehreren sozialen Situationen, in denen die Person dem Blick anderer ausgesetzt ist, mit der Befürchtung, negativ bewertet zu werden — als ängstlich, lächerlich, unfähig zu gelten oder Anstoß zu erregen.
Eine nahezu regelhafte Furcht in diesen Situationen: Sie lösen fast jedes Mal Angst aus.
Vermeidung oder Konfrontation unter deutlichem Leiden.
Ein Missverhältnis zwischen der Furcht und dem tatsächlichen sozialen Risiko, beurteilt unter Berücksichtigung des kulturellen Kontexts.
Eine Dauer von mindestens sechs Monaten.
Eine klinisch bedeutsame Beeinträchtigung: Leiden oder Einschränkung der sozialen, beruflichen oder persönlichen Funktionsfähigkeit.
Der Ausschluss anderer Ursachen: Wirkung einer Substanz oder eines medizinischen Krankheitsfaktors, eine andere psychische Störung, die es besser erklärt, oder ein Zusammenhang mit einer sichtbaren Erkrankung oder Besonderheit — Stottern, eine Narbe, eine Parkinson-Krankheit —, wobei die Furcht dann nicht ausschließlich darauf bezogen oder übermäßig sein muss.
Eine Zusatzcodierung existiert: „nur in Leistungssituationen", wenn sich die Furcht allein auf Sprech- oder Auftrittssituationen bezieht. Diese Form verlangt eine teilweise andere Behandlung, vermerkt in Abschnitt 28.
Was diese Kriterien nicht sagen und was Sie erheben müssen
Die Kriterien ordnen die Situationen nicht hierarchisch. Erstellen Sie die vollständige Liste, Situation für Situation, mit dem Grad der Vermeidung: Das ist das Material des Programms.
Sie sagen nichts über die Aufmerksamkeit und nichts über das Sicherheitsverhalten, die doch die Ziele der Behandlung sind. Eine Erhebung, die bei der Diagnose stehen bleibt, gibt Ihnen nichts, womit Sie arbeiten könnten.
Häufige Fragen
Muss man wirklich filmen?
Ja, und es ist wahrscheinlich das am wenigsten ersetzbare Element des Programms. Der Abstand zwischen gefühltem und gesehenem Bild lässt sich nicht durch Worte belegen. Wird abgelehnt, geben Sie nicht sofort auf: Die Ablehnung betrifft fast immer die Vorstellung, sich zu sehen, nicht das Verfahren. Erklären Sie den Ablauf, bieten Sie an, ohne Ton zu beginnen, und bieten Sie an, nur dreißig Sekunden anzusehen. Die Ablehnung hält selten über Sitzung 4 hinaus an.
Was tun, wenn ich nur 50 Minuten pro Sitzung habe?
Das Programm verliert an Wirksamkeit, und das muss gesagt werden. Zwei Anpassungen sind möglich: die Sitzungen 3, 4 und 6 auf zwei aufeinanderfolgende Termine verdoppeln, oder die Gesamtdauer auf achtzehn Sitzungen zu 50 Minuten verlängern. Was nicht funktioniert, ist, vierzehn Sitzungen zu 50 Minuten mit demselben Inhalt beizubehalten: Die Verhaltensexperimente verschwinden zuerst, und sie sind es, die wirken.
Es werden Medikamente gewünscht. Was antworte ich?
Dass Serotonin-Wiederaufnahmehemmer wirksam sind, dass die Therapie es mindestens ebenso ist und ihre Wirkungen sich nach dem Absetzen besser halten, und dass die Kombination keine klare Überlegenheit gezeigt hat. Wird bereits ein Medikament genommen, wird es fortgeführt. Soll eines begonnen werden, spricht nichts dagegen, mit Ausnahme der Benzodiazepine.
Wie lange, bis sich etwas bewegt?
Das Experiment aus Sitzung 3 erzeugt oft eine unmittelbare Überzeugungsänderung, und das Videofeedback aus Sitzung 4 eine weitere. Die Messungen bewegen sich später: Warten Sie mit dem Urteil bis Sitzung 7.
Kann man dieses Programm in der Gruppe durchführen?
Ja, und es bleibt wirksam, aber weniger als die Einzelbehandlung in direkten Vergleichen (Stangier et al., 2003). Zwei Elemente leiden in der Gruppe: die individuelle Fallkonzeption und das Videofeedback. Haben Sie nur die Gruppe, behalten Sie mindestens zwei Einzelsitzungen für diese beiden Momente.
Und wenn tatsächlich ein Defizit sozialer Kompetenzen vorliegt?
Das gibt es, aber es ist selten, und es wird durch direkte Beobachtung festgestellt, nicht auf Angabe hin. In diesem Fall rechtfertigt sich ein gezieltes Training — aber nach der Arbeit an Aufmerksamkeit und Vorsichtsmaßnahmen, nie davor. Von vornherein angeboten, bestätigt es, dass das Problem genau das ist, was geglaubt wird.
Es wird wirklich sehr stark errötet. Ändert das etwas?
Das Programm bleibt dasselbe, und die Umfragen aus Sitzung 7 sind besonders nützlich: Was Leute über jemanden denken, der errötet, ist fast immer wohlwollender als angenommen. Vermeiden Sie es, das Erröten als ein zu beseitigendes Symptom zu behandeln; behandelt wird die Bedeutung.
Soll man Partner oder Familie einbeziehen?
Das Protokoll sieht es nicht vor und die Daten fehlen. In der Praxis ist eine Informationssitzung für den Partner manchmal nützlich, vor allem wenn er die Vermeidungen in gutem Glauben erleichtert — indem er an ihrer Stelle spricht, die Anrufe erledigt. In diesem Fall ist die Botschaft einfach: aufhören zu helfen.
Wie vielen geht es besser?
In den Studien zum Modell von Clark und Wells erfüllt die Mehrheit der Behandelten am Ende die diagnostischen Kriterien nicht mehr, und die Gewinne halten sich in der Nachuntersuchung. Die genauen Zahlen schwanken je nach Studie und gewählten Schwellen; kündigen Sie eine deutliche Besserung als wahrscheinlichstes Ergebnis an, ohne ein Verschwinden zu versprechen.
Es wird im Homeoffice gearbeitet und es gibt kaum noch soziale Situationen. Was tun?
Das ist häufig geworden und es ist eine Falle: Das Fehlen von Situationen sieht aus wie eine Besserung. Zwei praktische Folgen. Zunächst müssen die Situationen gebaut werden, statt auf sie zu warten: ein Abendkurs, ein Verein, eine Tätigkeit, die nicht gewählte Interaktionen erzwingt. Sodann haben Distanzsituationen ihr eigenes Sicherheitsverhalten, das wie das übrige zu behandeln ist: Kamera aus, Mikrofon standardmäßig stumm, geschriebene Nachrichten statt Anrufen, zehnmal überarbeitete Sätze. Die Videokonferenz ist im Übrigen ein ausgezeichnetes Feld für das Videofeedback, da die Aufzeichnung dort trivial ist — vorbehaltlich der in Abschnitt 12 beschriebenen Einwilligung.
Behandelt man die soziale Angst vor oder nach einer Sucht?
Das hängt von Schweregrad und Funktion ab. Ein leichter Alkoholgebrauch, klar im Dienst der sozialen Vermeidung, wird im Programm behandelt: Er wird zu einem der aufzugebenden Sicherheitsverhaltensweisen, und das gelingt oft gut. Eine etablierte Abhängigkeit wird zuerst oder gemeinsam behandelt, mit dem passenden spezialisierten Angebot. Die einfache Regel: Kann eine soziale Situation ohne Trinken nicht durchlaufen werden, kann das Programm nicht beginnen, weil kein Experiment interpretierbar sein wird.
Es besteht ein reales sichtbares Zeichen: Stottern, Zittern, starkes Schwitzen.
Das DSM-5-TR sieht diesen Fall vor: Die Furcht darf nicht ausschließlich mit dieser Bedingung zusammenhängen oder muss ihr gegenüber übermäßig sein. In der Praxis gilt das Programm, mit zwei Anpassungen. Die Umfragen betreffen das, was Leute tatsächlich über ein Stottern oder ein Schwitzen denken, und die Antworten sind oft weit weniger hart als erwartet. Und die Experimente zielen nicht darauf, das Zeichen zu verbergen, sondern zu prüfen, was es bewirkt, wenn es nicht verborgen wird. Eine medizinische Behandlung des Zeichens, wo es sie gibt, läuft parallel und ohne Aufschub.
Darf ich dieses Programm meiner Patientin aushändigen?
Nein. Es ist für Sie geschrieben und enthält, was nicht gesagt werden darf. Händigen Sie ihr die sieben Blätter aus Abschnitt 30 aus: Sie sind dafür gemacht.