1. Das Programm auf einen Blick
Indikation. Erwachsene mit einer chronifizierten Schizophrenie — nach mehreren Episoden oder mit fortbestehenden Symptomen —, ambulant von einem Psychiater begleitet, außerhalb einer akuten Phase.
Bezugsmodell. Die genesungsorientierte kognitive Verhaltenstherapie bei Psychosen: eine Allianz, die auf den Zielen der Person aufbaut, eine Normalisierung der Erfahrungen, eine gemeinsame Fallkonzeption, eine Arbeit an den Überzeugungen über Stimmen und an Verfolgungsideen, ein Zugang zu negativen Symptomen über Aktivität und defätistische Überzeugungen, eine Arbeit an der Selbststigmatisierung, ein Rückfallpräventionsplan und eine Familienintervention, abgestimmt mit dem Team für Arbeit, Wohnen, körperliche Gesundheit und kognitives Training (Abschnitt 35).
Format. Sechzehn Schlüsselsitzungen über neun bis zwölf Monate, oft länger, zuerst wöchentlich, dann in größeren Abständen; eine Schlüsselsitzung, vor allem in Phase III (Sitzungen 7 bis 10, siehe die Tabelle unten), nimmt oft mehrere Termine in Anspruch, sodass die tatsächliche Zahl der Treffen deutlich über sechzehn liegt. Sitzungen von 45 bis 60 Minuten, je nach Konzentration manchmal kürzer und häufiger. Mindestens eine Sitzung mit der Familie und, wenn möglich, eine Familienintervention über mehrere Sitzungen. Drei Auffrischungssitzungen nach dem Ende des Programms, nach einem, drei und sechs Monaten, deren Termine in Sitzung 16 festgelegt werden.
Angestrebter Mechanismus. Die Belastung und Aufdringlichkeit psychotischer Erfahrungen verringern, indem die Überzeugungen und Verhaltensweisen verändert werden, die sie aufrechterhalten, Aktivität und Beziehungen wiederbeleben, Selbststigmatisierung verringern, Rückfällen durch das Erkennen von Frühwarnzeichen und die Kontinuität der Behandlung vorbeugen und ein selbstgewähltes Leben unterstützen.
| Phase |
Sitzung |
Thema |
Ergebnis der Sitzung |
| I. Beziehung aufbauen |
1 |
Dem Menschen begegnen, nicht der Akte |
Anliegen und Interessen der Person erfasst |
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2 |
Genesungsziele |
Zwei oder drei Lebensziele aufgeschrieben |
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3 |
Diagnostik |
Risiken, Gesundheit, Konsum und Funktionsniveau eingeschätzt |
| II. Verstehen |
4 |
Die Geschichte und was geholfen hat |
Zeitleiste mit Hilfreichem und Schädlichem gezeichnet |
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5 |
Menschliche Erfahrungen |
Modell erklärt, Erfahrungen normalisiert |
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6 |
Der Kreislauf einer belastenden Erfahrung |
Gemeinsame Fallkonzeption einer echten Episode |
| III. Symptome |
7 |
Die Stimmen |
Überzeugungen über Stimmen erkundet, ein Verhalten verändert |
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8 |
Die Ideen, die Angst machen |
Andere Erklärungen, ein Experiment durchgeführt |
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9 |
Der fehlende Antrieb |
Defätistische Überzeugungen erkannt, Aktivitäten geplant |
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10 |
Zwischenbilanz |
Messungen wiederholt, Plan überarbeitet |
| IV. Leben |
11 |
Das Etikett und der Selbstwert |
Selbststigmatisierung bearbeitet |
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12 |
Einsamkeit und Beziehungen |
Eine Beziehung wieder aufgenommen oder neu geknüpft |
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13 |
Arbeit, Aktivität, Körper |
Ein Schritt zu Arbeit oder Aktivität, ein Gesundheitsziel |
| V. Festigen |
14 |
Mein Vorsorgeplan |
Frühwarnzeichen und Plan geschrieben und geteilt |
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15 |
Die Familie |
Gemeinsame Sitzung, schriftliche Vereinbarung |
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16 |
Bilanz und weiteres Vorgehen |
Messungen wiederholt, Auffrischungssitzungen festgelegt |
Was die Person mitnimmt. Sieben druckbare Arbeitsblätter, aufgeführt in Abschnitt 42: was ich für mein Leben will, mein Kreislauf, meine Stimmen, wieder in Schwung kommen, was die Diagnose nicht über mich sagt, die Ecke für Angehörige, mein Vorsorgeplan.
Was dieses Programm von den anderen Manuals dieser Website unterscheidet. Drei Dinge. Ein Genesungsziel, das nicht vom Verschwinden der Symptome abhängt. Erfahrungen, mit denen man arbeitet, statt sie zu bekämpfen. Und eine Sorge um Körper, Wohnung, Arbeit und Familie, weil oft sie über das Leben der Menschen entscheiden.
2. Bevor Sie beginnen
Der Zeitpunkt des Beginns
Nicht während eines akuten Rückfalls. Ein kurzer, regelmäßiger Kontakt kann aufrechterhalten werden; die Arbeit wird fortgesetzt, wenn die Episode eingedämmt ist.
Nicht nur, wenn alles gut läuft. Menschen mit fortbestehenden Symptomen trotz Behandlung sind diejenigen, bei denen die kognitive Verhaltenstherapie bei Psychosen am meisten untersucht wurde.
Die vier Vorentscheidungen
1. Ist das Risiko eingeschätzt und der Umgang damit organisiert? Suizid, Gewalt, Verletzlichkeit, Selbstvernachlässigung. Abschnitt 9.
2. Wie sieht die psychiatrische Begleitung aus, und wer macht was im Team? Abschnitt 10.
3. Welche Prioritäten hat die Person? Das können Wohnung, Geld oder Einsamkeit vor den Stimmen sein. Abschnitt 17.
4. Welcher Platz für die Familie? Abschnitt 36.
Was dieses Programm nicht behandelt
Einen akuten Rückfall.
Eine erste psychotische Episode, für die es ein eigenes, auf junge Menschen und Frühintervention ausgerichtetes Manual gibt, Erste psychotische Episode: Therapeutenmanual.
Eine schwere Desorganisation oder Katatonie, die zuerst eine medizinische Behandlung erfordern.
Eine schwere, nicht stabilisierte Abhängigkeit, die eine integrierte Arbeit erfordert, das heißt eine gleichzeitige Behandlung der Abhängigkeit und der Psychose durch dasselbe Team oder durch miteinander abgestimmte Teams, statt die eine nach der anderen zu behandeln.
Wie man es verwendet
Lesen Sie zuerst die Abschnitte 3 bis 15, dann vor der ersten Sitzung die Abschnitte 32, 33 und 35. Die beschriebenen Sitzungen sind Schlüsselsitzungen; Phase III nimmt oft mehrere pro Sitzung in Anspruch. Abschnitt 43 sagt, was nicht aufgegeben werden darf.
3. Das klinische Bild
Die Dimensionen
Positivsymptome: Wahnideen, insbesondere Verfolgungs- und Beziehungsideen, wobei Beziehungsideen der Eindruck sind, dass belanglose Ereignisse, etwa ein Blick, ein Lachen oder eine Fernsehsendung, die Person betreffen oder ihr eine Botschaft übermitteln; Halluzinationen, vor allem akustische — Stimmen, die kommentieren, sich unterhalten, kritisieren, befehlen; Erfahrungen von Beeinflussung, Kontrolle oder Gedankenentzug (Abschnitt 34).
Desorganisation: schwer verständliche Sprache, entgleisendes Denken, desorganisiertes Verhalten, unangemessener Affekt, das heißt ein emotionaler Ausdruck, der nicht zur Situation passt, etwa zu lachen, während man von einem traurigen Ereignis erzählt.
Negativsymptome: verminderter Antrieb und verminderte Initiative, sozialer Rückzug, verminderte Vorfreude, das heißt die Freude, die man sich von einer bevorstehenden Aktivität verspricht, verarmter emotionaler Ausdruck und verarmte Sprache.
Kognitive Schwierigkeiten: Aufmerksamkeit, Arbeitsgedächtnis, Verarbeitungsgeschwindigkeit, exekutive Funktionen, soziale Kognition, das heißt die Fähigkeit, Emotionen zu erkennen und die Absichten anderer zu verstehen. Sie belasten das Funktionsniveau stark.
Affektive Symptome: Depression, Angst, Hoffnungslosigkeit, in allen Phasen häufig.
Was Betroffene beschreiben
Stimmen mit einer Persönlichkeit, manchmal jahrelange gemeinsame Geschichte, oft demütigend, manchmal beruhigend. Die Angst, beobachtet, ins Visier genommen, vergiftet zu werden. Müdigkeit, das Gefühl, dass „nichts sich lohnt“, der Eindruck, abgeschaltet zu sein. Einsamkeit. Der Blick der anderen und der eigene Blick auf sich selbst. Kliniken, Behandlungen, der Verlust einer Arbeit, einer Partnerschaft, einer erträumten Zukunft. Und oft ein großes Bewusstsein für all das.
Was in der Sitzung sichtbar wird
Alles und sein Gegenteil: eine Person, die bereitwillig über ihre Stimmen spricht, und eine andere, die sie aus Misstrauen verschweigt; eine lebhafte Person und eine andere, verlangsamt, die einsilbig antwortet; ein klares Gespräch und eines, das sich verliert. Wenig Ausdruck ist nicht mit wenig Empfinden zu verwechseln, und Verlangsamung nicht mit Desinteresse.
Epidemiologie
Die Schizophrenie betrifft im Laufe des Lebens etwa 0,3 bis 0,7 % der Bevölkerung. Sie beginnt meist zwischen dem späten Jugendalter und dem Anfang der Dreißiger. Ihre Inzidenz ist in Städten und in bestimmten Migranten- und Minderheitengruppen höher, und sie ist mit genetischen, entwicklungsbezogenen und umweltbedingten Faktoren verbunden — Traumata, hochpotentes Cannabis, soziale Benachteiligung.
Verlauf
Sehr heterogen. Ein Teil der Menschen hat wenige Episoden und ein gutes Funktionsniveau; andere haben fortbestehende Symptome und eine erhebliche Beeinträchtigung. Rückfälle sind häufig, und das Absetzen der Behandlung erhöht ihr Risiko deutlich. Das soziale Funktionsniveau hängt ebenso von negativen Symptomen, kognitiven Schwierigkeiten, dem Zugang zu Arbeit und Wohnung und der Stigmatisierung ab wie von den Positivsymptomen.
Die Lebenserwartung ist im Durchschnitt um mehr als zehn Jahre verkürzt (Hjorthøj et al., 2017), vor allem durch Herz-Kreislauf- und Atemwegserkrankungen und auch durch Suizid. Abschnitt 37.
4. Die Genesung
Warum es diesen Abschnitt gibt
Weil das Wort zwei verschiedene Dinge bezeichnet und die Verwechslung beider entweder zu Entmutigung oder zu Vernachlässigung führt.
Die klinische Genesung
Die Remission der Symptome und die Rückkehr des Funktionsniveaus, gemessen an Kriterien. Nach diesen strengen Kriterien und über die Zeit erreicht sie laut Übersichtsarbeiten eine Minderheit der Menschen (Jääskeläinen et al., 2013), mit großen Unterschieden je nach Studie und Definition; deutlich mehr erleben Remissionsphasen und eine teilweise Besserung.
Die persönliche Genesung
Ein Prozess, in dem die Person ein Leben aufbaut, das für sie Sinn hat, mit oder ohne Symptome: Hoffnung, Beziehungen, eine Identität, die sich nicht auf die Krankheit reduziert, eine Rolle, Handlungsfähigkeit. Sie wurde aus den Berichten der Betroffenen selbst beschrieben und ist heute die Leitlinie vieler Versorgungssysteme (Anthony, 1993; Slade, 2009).
Was das für Sie verändert
Sie messen die Symptome, und Sie messen das Leben. Sie machen das Verschwinden der Stimmen nicht zur Bedingung für die Wiederaufnahme einer Arbeit, einer Beziehung oder eines Vorhabens. Sie halten die Hoffnung aufrecht, ohne zu versprechen, und Sie reduzieren die Person nie auf ihre Prognose.
5. Das Modell
Das Modell, das dieses Programm leitet, vereint das Vulnerabilitäts-Stress-Modell (Zubin und Spring, 1977), das kognitive Modell der Positivsymptome (Garety et al., 2001), das kognitive Modell der Stimmen (Chadwick et al., 1996) und das der Negativsymptome (Beck et al., 2009). Es wird der Person in einfacher Sprache vorgestellt, ausgehend von ihrer Erfahrung.
Stress und Vulnerabilität
Eine Vulnerabilität, die der Person eigen ist — genetisch, entwicklungsbezogen, mit ihrer Geschichte verbunden —, trifft auf Stressfaktoren — Schlafmangel, Cannabis, Konflikte, Isolation, schwierige Ereignisse, Diskriminierung. Wenn die Belastung eine Schwelle überschreitet, nehmen die psychotischen Erfahrungen zu, und eine Episode kann auftreten. Was schützt — Behandlung, Schlaf, Beziehungen, Aktivität, Unterstützung, Stressbewältigung —, hebt die Schwelle an.
Das Kontinuum der Erfahrungen
Stimmen zu hören oder Verfolgungs- und Beziehungsideen zu haben sind Erfahrungen, die in der Allgemeinbevölkerung mehr oder weniger häufig und intensiv vorkommen. Was das Leiden ausmacht, sind ihre Häufigkeit, ihre Deutung und ihre Folgen.
Was die Positivsymptome aufrechterhält
Ungewöhnliche Erfahrungen — eine Stimme, eine Wahrnehmung, der Eindruck, dass belanglose Einzelheiten eine besondere Bedeutung haben — erhalten eine bedrohliche und externe Deutung, unter dem Einfluss von Emotionen — Angst, Depression, Wut —, von Überzeugungen über sich und andere — „ich bin verletzlich“, „die anderen sind feindselig“ —, von Denkverzerrungen — vorschnelles Schlussfolgern, keine Alternativen in Betracht ziehen — und vom sozialen Kontext. Sicherheitsverhalten — vermeiden, gehorchen, sich verstecken, beobachten — verhindert eine Überprüfung und hält die Angst aufrecht.
Was die Person über ihre Stimmen glaubt
Die Belastung durch Stimmen hängt stark davon ab, was die Person über sie glaubt: ihre Macht, ihre böswillige oder wohlwollende Absicht, was passieren wird, wenn sie ihnen nicht gehorcht, was sie über sie wissen. Eine als allmächtig und böswillig wahrgenommene Stimme erzeugt Angst, Unterwerfung oder Kampf; dieselbe Stimme, anders wahrgenommen, stört weniger.
Was die Negativsymptome aufrechterhält
Über das hinaus, was mit der Störung selbst zusammenhängt, verringern defätistische Überzeugungen — „wozu“, „ich werde scheitern“, „es wird mir keinen Spaß machen“, „die anderen werden mich ablehnen“ — Initiative, Ausdauer und Vorfreude. Rückzug, Isolation, Depression, Sedierung durch Medikamente, fehlende Gelegenheiten und Stigmatisierung kommen hinzu. An diesen Faktoren kann man arbeiten.
Was das Modell der Person erklärt
Dass ihre Erfahrungen für sie real und menschlich sind. Dass bestimmte Dinge sie stärker und belastender machen und andere sie beruhigen. Dass das, was sie über ihre Stimmen und Ängste denkt, verändern kann, was diese sie erleben lassen. Dass fehlender Antrieb keine Faulheit ist. Und dass ein Leben, das zu ihr passt, jetzt aufgebaut werden kann.