Schizoide Persönlichkeit: Therapeutenmanual

Dieses Programm ist ein Behandlungsmanual für Fachkräfte der psychischen Gesundheit. Es setzt eine klinische Ausbildung, Erfahrung mit Persönlichkeitsstörungen und einen Supervisionsrahmen voraus. Es ersetzt weder Ihr klinisches Urteil noch Ihre berufsrechtliche Verantwortung. Die diagnostischen Kriterien werden hier in unseren eigenen Worten umformuliert und nie wörtlich wiedergegeben. Zwei Warnhinweise, die für diese Indikation gelten. Eine Vorliebe für das Alleinsein ist an sich keine Störung: Dieses Manual gilt nur für ein Funktionieren, das Leiden oder Beeinträchtigungen verursacht, und es strebt nie Geselligkeit um ihrer selbst willen an. Und die Evidenzlage ist nahezu nicht vorhanden: Keine kontrollierte Studie hat diese Störung untersucht, wie Abschnitt 11 unumwunden darlegt.

1. Das Programm auf einen Blick

Indikation. Schizoide Persönlichkeit bei Erwachsenen, ambulant, mit einem Leiden oder einer Beeinträchtigung, die der Patient anerkennt, nach Ausschluss einer Autismus-Spektrum-Störung und einer psychotischen Störung.

Bezugsmodell. Eine an Persönlichkeitsstörungen angepasste kognitive Verhaltenstherapie, ausgerichtet auf die Kosten der Distanziertheit, wie der Patient sie definiert, ergänzt um drei Anleihen: wertebasierte Verhaltensaktivierung, Arbeit am Erkennen von Gefühlen und besondere Aufmerksamkeit für Allianz und Distanz.

Format. Eine Behandlung von etwa einem Jahr, also rund dreißig bis vierzig Sitzungen; dieses Manual beschreibt sechzehn Schlüsselsitzungen in fünf Phasen, mit Hinweisen, wo sich die Arbeit ausdehnen lässt. Sitzungen von 45 bis 50 Minuten, wöchentlich oder alle vierzehn Tage, je nachdem, was der Patient verträgt. Schriftliche Kommunikation zwischen den Sitzungen ist erlaubt, wenn sie hilft.

Angestrebter Mechanismus. Verringern, was die Distanziertheit kostet, ohne anzutasten, was sie schützt: die Depression behandeln, die sich im Rückzug einstellt, unvermeidliche soziale Anforderungen erträglich machen, lernen, die eigenen Bedürfnisse und Gefühle zu erkennen, ein nützliches Netz für praktische Notwendigkeiten aufbauen und dem Patienten ermöglichen, frei zu entscheiden, welchen Platz er anderen Menschen geben will.

Phase	Sitzung	Thema	Ergebnis der Sitzung
I. Allianz	1	Begegnen, ohne einzudringen	Anliegen formuliert, Distanz respektiert
	2	Was ich ändern will und was ich behalte	Ziele gewählt, Unantastbares aufgeschrieben
	3	Diagnostik	Autismus und Psychose ausgeschlossen oder weiterverwiesen, Stimmung und Risiko eingeschätzt
II. Verstehen	4	Die Kontaktlandkarte	Kontakte mit Kosten und Nutzen aufgelistet
	5	Gewähltes Alleinsein, erlittene Isolation	Zwei Spalten unterschieden
	6	Erkennen, was man fühlt	Ein Körper-Gefühl-Protokoll geführt
III. An dem arbeiten, was kostet	7	Aktivierung nach den eigenen Werten	Drei Aktivitäten gewählt und geplant
	8	Die sozialen Anforderungen der Arbeit	Zwei Skripte vorbereitet und ausprobiert
	9	Bitten und ablehnen	Eine Bitte und eine Ablehnung formuliert
	10	Zwischenbilanz	Messungen wiederholt, Plan überarbeitet
IV. Gewählte Verbindungen	11	Das nützliche Netz	Drei praktische Kontakte benannt
	12	Eine Verbindung in der richtigen Distanz	Ein Kontakt gewählt, in gewählter Intensität
	13	Der Druck des Umfelds	Eine schriftliche Position für die Familie
V. Festigen	14	Was darunter liegt	Überzeugungen und Geschichte verknüpft, wenn der Patient es will
	15	Kommende Übergänge	Plan für einen Verlust, die Gesundheit, das Alter
	16	Bilanz, Rückfall, Weiterführung	Plan geschrieben, Messungen wiederholt

Was dieses Programm von den anderen Manualen dieser Website unterscheidet. Drei Dinge. Eine Behandlung, deren ausdrückliches Ziel nicht das sichtbarste Symptom ist. Ein Therapeut, der seinen Erfolg daran misst, was er nicht aufzwingt. Und eine diagnostische Kategorie, die das Manual als umstritten anerkennt.

2. Bevor Sie beginnen

Für wen dieses Programm gedacht ist

Für Psychologen, Psychiater und Psychotherapeuten, die die kognitive Verhaltenstherapie kennen, Erfahrung mit Persönlichkeitsstörungen und mit Autismus im Erwachsenenalter haben und sich auf Supervision stützen können. Diese Behandlungen stellen die Geduld des Therapeuten auf besondere Weise auf die Probe: wenig Rückmeldung, wenig sichtbare Gefühle, wenige Zeichen von Allianz. Es braucht einen Ort, um darüber zu sprechen, was das auslöst.

Die vier Vorentscheidungen

1. Handelt es sich um eine Autismus-Spektrum-Störung? Die Überschneidung ist erheblich, und die Entwicklungsgeschichte entscheidet. Abschnitt 7.

2. Handelt es sich um ängstliche Vermeidung? Wünscht sich der Patient Beziehungen, die er fürchtet, oder verspürt er keinen Wunsch danach? Abschnitt 7.

3. Gibt es eine Depression und ein Suizidrisiko? Bei einem Patienten, der wenig ausdrückt, muss man aktiv danach suchen. Abschnitt 9.

4. Was verlangt der Patient, und wer verlangt es? Oft jemand anderes: ein Arbeitgeber, ein Elternteil, ein Partner. Das eigene Anliegen des Patienten, wenn er eines hat, ist das einzige, an dem man arbeiten kann.

Was dieses Programm nicht behandelt

Die Autismus-Spektrum-Störung, die eine spezialisierte Diagnostik und spezifische Begleitung erfordert, auch wenn einige Werkzeuge dieses Manuals nützlich sein können.

Die Schizophrenie mit ihren Negativsymptomen und Prodromalzustände.

Die schizotypische Persönlichkeit, die ein eigenes Manual hat.

Den sozialen Rückzug bei einer Depression ohne Persönlichkeitsstörung, der in die Behandlung der Depression gehört.

Was dieses Programm nicht ist

Es ist kein Programm zur Sozialisierung. Es ist kein Training, um herzlich zu werden. Es ist auch keine Therapie, die davon ausgeht, dass der Patient einen Bindungswunsch verdrängt, den man befreien müsste. Bei manchen Patienten gibt es einen solchen Wunsch; bei anderen nicht, und die Behandlung muss in beiden Fällen funktionieren.

Wie man es verwendet

Lesen Sie zuerst die Abschnitte 3 bis 14: Sie begründen die Entscheidungen in den Sitzungen. Die beschriebenen Sitzungen sind Schlüsselsitzungen, kein getaktetes Programm; jede kann zwei oder drei Sitzungen beanspruchen, und die Phasen IV und V sind für Patienten, die sie nicht wünschen, freiwillig. Die Abschnitte 31 bis 36 vertiefen, was die Sitzungen einleiten. Abschnitt 39 sagt, was nicht aufgegeben werden darf.

3. Das klinische Bild

Was die Störung definiert

Eine dauerhafte Distanziertheit gegenüber sozialen Beziehungen und ein eingeschränktes Spektrum emotionalen Ausdrucks im Umgang mit anderen, seit dem frühen Erwachsenenalter bestehend und in verschiedenen Kontexten vorhanden.

Kennzeichnend für die Störung ist nicht das Alleinsein, das viele Menschen schätzen, sondern die Beständigkeit der Distanziertheit, ihre Ausweitung — auch auf Familie und Sexualität — und ihre Auswirkungen.

Die Formen, die sie annimmt

Wenig Wunsch nach engen Beziehungen und wenig Freude daran, auch in der Familie.

Eine fast durchgängige Wahl von Aktivitäten allein.

Wenig Interesse an gemeinsamer Sexualität.

Wenige Aktivitäten, die Freude bereiten, oder eine Freude, die über intellektuelle, technische oder kontemplative Tätigkeiten allein entsteht.

Keine engen Freunde oder Vertrauten, außer manchmal einem Verwandten ersten Grades.

Eine scheinbare Gleichgültigkeit gegenüber Lob wie gegenüber Kritik.

Kälte, Distanziertheit oder abgeflachter Affekt, wie andere sie wahrnehmen.

Was die Patienten beschreiben

Oft nichts davon als Problem. Sie beschreiben ein Leben, das um eine Arbeit, ein Interesse, eine Routine herum organisiert ist, und die anderen als Quellen von Ermüdung, Eindringen oder Unverständnis. Sie beschreiben manchmal auch Langeweile, Leere, das Gefühl, hinter einer Glasscheibe zu leben.

Wenn sie Hilfe suchen, dann wegen etwas anderem: ein Arbeitgeber, der ihnen ihre Distanz vorwirft, ein Elternteil, der sich sorgt, ein Partner, der geht, eine Stimmung, die einbricht, der Tod des einzigen Menschen, mit dem sie verbunden waren.

Zwei Erscheinungsformen, die zu unterscheiden sind

Der zufriedene Einzelgänger. Die Distanziertheit wird als Wahl erlebt. Der Patient möchte sein Beziehungsleben nicht ändern; er kommt wegen eines bestimmten Problems oder auf Druck anderer. Die Behandlung richtet sich auf dieses Problem, und sie ist kurz.

Der empfindsame Einzelgänger. Unter der scheinbaren Kälte ein reiches Innenleben, eine Empfindlichkeit gegenüber Eindringen, manchmal ein Bindungswunsch, der als gefährlich erlebt wird. Ältere klinische Beschreibungen sprachen von einer „verborgenen“ schizoiden Persönlichkeit; sie sind empirisch nicht validiert, beschreiben aber ein Profil, das Kliniker wiedererkennen. Es überschneidet sich teilweise mit der ängstlich-vermeidenden Persönlichkeit, und die Behandlung kann weiter gehen.

Man entscheidet nicht zu Beginn, in welche Kategorie der Patient gehört. Man findet es heraus, und man erzwingt es nicht.

Was in der Sitzung zu sehen ist

Eine höfliche, zurückhaltende Präsenz. Kurze, präzise Antworten, manchmal ausführlich bei Interessengebieten. Wenig Blickkontakt, wenig Mimik. Wenige Fragen zum Therapeuten. Schweigen, das den Patienten nicht stört. Eine Schwierigkeit zu sagen, was er fühlt, was nicht bedeutet, dass er nichts fühlt.

Was nicht dazugehört

Beziehungsideen, seltsame Überzeugungen, ungewöhnliche Wahrnehmungen, eigentümliche Sprache: Sie sprechen für eine schizotypische Persönlichkeit oder eine psychotische Störung. Angst vor Zurückweisung mit Bindungswunsch: Sie spricht für eine ängstlich-vermeidende Persönlichkeit. Kommunikationsschwierigkeiten und eingeschränkte Interessen seit der Kindheit: Sie sprechen für Autismus.

Epidemiologie in Kürze

Die Schätzungen in der Allgemeinbevölkerung schwanken je nach Methode stark und bleiben unsicher. Die Störung wird sehr selten als solche in der Behandlung gesehen. Sie ist mit sozialen und beruflichen Beeinträchtigungen sowie mit einem Risiko für Depression und Isolation im höheren Alter verbunden.

4. Die Kosten des Rückzugs: ein vorsichtiges Modell

Das Modell, das dieses Programm leitet, ist bewusst bescheiden. Es erhebt nicht den Anspruch, den Ursprung der Distanziertheit zu erklären; es beschreibt, wie die Distanziertheit kostspielig werden kann und wo man ansetzen kann, ohne sie zu bekämpfen.

Der Ausgangspunkt

Beziehungen werden als wenig lohnend, ermüdend oder eindringend erlebt. Die Gründe unterscheiden sich von Patient zu Patient und sind nicht immer erkennbar: ein Temperament mit geringer Empfänglichkeit für soziale Belohnung, eine Empfindlichkeit gegenüber Eindringen, eine Geschichte kalter oder vereinnahmender Beziehungen. Man unterstellt nichts.

Die Schleifen, die etwas kosten können

Die Stimmungsschleife. Der Rückzug verringert die Gelegenheiten für Freude und Sinn. Bei manchen schrumpft das Spektrum der Aktivitäten bis zur leeren Routine; die Stimmung sinkt, was die Aktivitäten weiter verringert. Das ist die Depressionsschleife, und sie ist der häufigste Anlass, Hilfe zu suchen.

Die Anforderungsschleife. Arbeitswelt, Behörden und Gesundheitswesen erfordern Interaktionen. Je weniger sie geübt werden, desto mehr kosten sie; je mehr sie kosten, desto mehr werden sie vermieden, bis zu den Folgen: eine verlorene Stelle, eine aufgeschobene Behandlung.

Die Wahrnehmungsschleife. Andere lesen Zurückhaltung als Kälte oder Verachtung. Sie ziehen sich zurück oder bedrängen. Der Patient, bedrängt oder ausgeschlossen, zieht sich weiter zurück.

Die Schleife unerkannter Bedürfnisse. Die Schwierigkeit, eigene Gefühle und Körpersignale zu erkennen, lässt Müdigkeit, Traurigkeit, Schmerz und erlittene Einsamkeit unbemerkt. Sie werden erst in der Krise sichtbar.

Was die Behandlung bewirkt

Sie wirkt auf jede Schleife ein, ohne Geselligkeit anzustreben: Sie erweitert das Spektrum der Aktivitäten, die dem Patienten etwas bedeuten, auch solcher allein; sie macht unvermeidliche Interaktionen weniger aufwendig; sie hilft, die eigenen Signale zu erkennen; und sie bietet denen, die es wollen, Verbindungen in erträglicher Distanz.

Was das Modell dem Patienten erklärt

Dass niemand versucht, sein Wesen zu ändern. Dass seine Art zu leben ihre eigene Logik und ihre Vorteile hat. Und dass ihn bestimmte Dinge etwas kosten, ohne dass er es gewählt hat — und dass genau daran, und nur daran, gearbeitet wird.

5. Alleinsein ist keine Krankheit

Warum es diesen Abschnitt gibt

Weil ein Therapeut naturgemäß dazu neigt anzunehmen, dass jeder Mensch Beziehungen braucht und Alleinsein ein Mangel ist. Diese Überzeugung, auf diese Patienten angewandt, erzeugt Ziele, die sie nicht haben, Sitzungen, die sie als Eindringen erleben, und Behandlungsabbrüche.

Was zu unterscheiden ist

Introversion, ein normales Merkmal, ohne Beeinträchtigung.

Gewähltes Alleinsein, ohne Leiden erlebt und mit einem zufriedenstellenden Leben vereinbar.

Erlittene Isolation, bei der der Mensch allein ist, ohne es gewollt zu haben — weil er nicht weiß, wie es anders gehen soll, weil er andere fürchtet, weil er alles verloren hat.

Das Gefühl von Einsamkeit, eine subjektive Erfahrung, die inmitten anderer Menschen bestehen und in der Isolation fehlen kann.

Was die Forschung sagt und wie man es nutzt

Soziale Isolation und Einsamkeitsgefühl sind in großen Bevölkerungsstudien mit schlechterer Gesundheit und höherer Sterblichkeit verbunden. Diese Ergebnisse betreffen Durchschnittswerte, und das Einsamkeitsgefühl spielt dabei eine eigene Rolle. Sie rechtfertigen es, sich für die praktischen Folgen der Isolation zu interessieren — Gesundheit, Sicherheit, Hilfe im Bedarfsfall —; sie rechtfertigen nicht, jemandem Beziehungen aufzuzwingen, der nicht unter ihrem Fehlen leidet.

Kulturelle und geschlechtsbezogene Unterschiede

Die Normen der Geselligkeit variieren stark. Eine Zurückhaltung, die in einem Milieu krankhaft wirkt, kann in einem anderen gewöhnlich sein. Distanzierte Männer werden eher als „Einzelgänger“ gesehen, distanzierte Frauen als „kalt“ oder „depressiv“. Diese Deutungen müssen überprüft werden.

Was Sie tun

Sie fragen den Patienten einfach, ob er darunter leidet, allein zu sein. Sie nehmen die Antwort ernst. Und Sie kommen später auf die Frage zurück, ohne zu drängen, weil sich die Antwort ändern kann — mit dem Vertrauen, mit dem Alter, mit einem Verlust.

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