Paranoide Persönlichkeit: Therapeutenmanual

1. Das Programm auf einen Blick

Indikation. Paranoide Persönlichkeit bei Erwachsenen, ambulant, ohne Wahnideen, mit einem — auch indirekten — Anliegen, das der Patient selbst formuliert.

Bezugsmodell. Eine kognitive Therapie der Persönlichkeitsstörungen, ausgerichtet auf das Misstrauen und seine Folgen, ergänzt um drei Beiträge: die Arbeit an Allianzbrüchen (Abschnitt 31); Erkenntnisse aus der Forschung zur alltäglichen Paranoia, die Misstrauen und Verfolgungsideen in der Allgemeinbevölkerung untersucht, über Wachsamkeit, Sorgen und Schlaf (Abschnitt 11); und in der letzten Phase die Arbeit an den Schemata, die unter dem Misstrauen liegen (Abschnitte 28 und 36).

Format. Eine Behandlung von etwa einem Jahr, also in der gängigen Praxis rund vierzig Sitzungen; dieses Manual beschreibt sechzehn Schlüsselsitzungen in fünf Phasen; jede Schlüsselsitzung kann sich über zwei oder drei Termine erstrecken (Abschnitt 2). Die Sitzungen dauern 50 Minuten; sie finden in den ersten beiden Phasen wöchentlich statt, danach alle vierzehn Tage. Auf das Ende des Programms folgen drei Auffrischungssitzungen, einen, drei und sechs Monate nach der letzten Sitzung.

Angestrebter Mechanismus. Den Kreislauf des Misstrauens (Abschnitt 4) an seinen zugänglichen Gliedern unterbrechen: der Wachsamkeit, die findet, was sie sucht, der feindseligen Deutung mehrdeutiger Situationen, dem Gegenschlag oder Rückzug, der die befürchtete Reaktion hervorruft, und dem Grübeln, das die Kränkung am Leben hält, jene alte Verletzung, die sich nicht schließt (Abschnitt 34). Dann die Grundüberzeugung — die anderen werden am Ende schaden — auflockern, indem man sie in realen Beziehungen erprobt, einschließlich der therapeutischen Beziehung.

Phase	Sitzung	Thema	Ergebnis der Sitzung
I. Allianz	1	Aufnehmen, ohne zu alarmieren	Anliegen vom Patienten formuliert, Rahmen erklärt
	2	Der Transparenzvertrag	Ziele gewählt, Regeln zur Akte schriftlich
	3	Einschätzen, ohne zu verhören	Risiken eingeschätzt, Vorgeschichte erhoben
II. Verstehen	4	Der Kreislauf des Misstrauens	Kreislauf anhand einer realen Episode gezeichnet
	5	Was Misstrauen kostet und schützt	Schriftliche Bilanz
	6	Wachsamkeit, Grübeln, Schlaf	Zeit für Wachsamkeit gemessen, Schlafplan
III. Lockern	7	Mehrdeutige Situationen	Drei andere Erklärungen pro Situation
	8	Eine Hypothese testen	Erstes Verhaltensexperiment
	9	Sicherheitsverhalten	Zwei Sicherheitsverhalten reduziert
	10	Zwischenbilanz	Messungen wiederholt, Plan überarbeitet
IV. Beziehungen	11	Wut und Gegenschlag	Aufschub des Gegenschlags eingeführt
	12	Sagen, ohne anzugreifen	Zwei Bitten ohne Vorwurf formuliert
	13	Abgestuftes Vertrauen	Vertrauensskala für drei Nahestehende
V. Festigen	14	Was darunter liegt	Überzeugungen und Geschichte verknüpft
	15	Die therapeutische Beziehung als Test	Ein Bruch repariert und benannt
	16	Bilanz, Rückfall, Weiterführung	Plan geschrieben, Messungen wiederholt

Was dieses Programm von den anderen Manualen dieser Website unterscheidet. Drei Dinge. Ein Patient, der nicht wegen der Störung kommt, die behandelt wird. Ein Therapeut, dessen Verhalten — was er ankündigt, was er schreibt, was er einräumt — mehr zählt als die Techniken. Und eine Evidenzlage, die das Manual ehrlich darlegt, statt sie zu beschönigen.

2. Bevor Sie beginnen

Die vier Vorentscheidungen

1. Handelt es sich um ein Persönlichkeitsmerkmal oder um eine psychotische Störung? Ist das Misstrauen des Patienten eine dauerhafte Art, Beziehungen zu lesen, oder eine feste, manchmal bizarre wahnhafte Überzeugung mit einem Verfolgungssystem? Die Antwort verändert die Behandlung. Abschnitt 7.

2. Ist dieses Misstrauen ganz oder teilweise berechtigt? Mobbing am Arbeitsplatz, Diskriminierung, häusliche Gewalt, eine tatsächliche Überwachung müssen abgeklärt worden sein, bevor man von einer Störung spricht. Abschnitt 5.

3. Besteht ein Risiko für andere oder für den Patienten? Suchen Sie nach alten Kränkungen, Racheplänen, einem Zugang zu Waffen, der Belästigung einer bestimmten Person, Suizidgedanken. Abschnitt 9.

4. Was verlangt der Patient? Fast nie „mein Misstrauen behandeln“. Eher: schlafen, bei der Arbeit nicht mehr explodieren, ein Verfahren durchstehen, eine Partnerschaft retten. Dieses Anliegen wird angenommen, und über dieses Anliegen wird gearbeitet.

Was dieses Programm nicht behandelt

Die wahnhafte Störung vom Verfolgungstyp und die Schizophrenie. Wahnideen gehören in ein anderes Behandlungssetting, mit psychiatrischer Abklärung und oft medikamentöser Behandlung.

Misstrauen, das nur unter Substanzkonsum auftritt, insbesondere von Stimulanzien. Zuerst wird der Konsum behandelt.

Neu aufgetretene Paranoia bei älteren Menschen, die zuerst eine kognitive und sensorische Abklärung erfordert.

Situationen, in denen der Patient aktiv einen anderen Menschen belästigt, die vor jeder Psychotherapie einen Schutzrahmen erfordern.

Wie man es verwendet

Lesen Sie zuerst die Abschnitte 3 bis 14: Sie begründen die Entscheidungen in den Sitzungen. Die beschriebenen Sitzungen sind Schlüsselsitzungen, kein getaktetes Programm; jede kann zwei oder drei Sitzungen beanspruchen, und Sie gehen zur nächsten über, wenn ihr Übergangskriterium erreicht ist. Die Abschnitte 31 bis 36 vertiefen, was die Sitzungen nur ankündigen. Abschnitt 39 sagt, was nicht aufgegeben werden darf. Der Ordner des Patienten umfasst sieben Blätter: 1, „Wie wir zusammenarbeiten“ (Sitzung 2, danach in jeder Sitzung für die Fragen des Patienten); 2, „Mein Kreislauf“ (Sitzungen 4 und 5); 3, „Drei Erklärungen“ (Sitzungen 7, 8 und 9); 4, „Meine Nächte und mein Grübeln“ (Sitzungen 5 und 6); 5, „Sagen, ohne anzugreifen“ (Sitzungen 11, 12 und 13); 6, „Für die Angehörigen“, nur ausgehändigt, wenn der Patient es so entscheidet (Abschnitt 35); 7, „Mein Plan für danach“ (Sitzung 16).

3. Das klinische Bild

Was die Störung definiert

Ein dauerhaftes und tiefgreifendes Misstrauen gegenüber anderen, seit dem frühen Erwachsenenalter bestehend, das die Absichten anderer ohne ausreichenden Anhaltspunkt als böswillig deuten lässt und sich in verschiedenen Lebensbereichen zeigt.

Kennzeichnend für die Störung ist nicht das Misstrauen, das jeder Mensch kennt, sondern seine Starrheit: Es korrigiert sich nicht an den Tatsachen, es erstreckt sich auf Nahestehende, die nie Verrat begangen haben, und es organisiert das Leben.

Die Formen, die es annimmt

Der Verdacht, ausgenutzt, getäuscht oder geschädigt zu werden, ohne ausreichende Anhaltspunkte.

Zweifel an der Loyalität von Freunden, Kollegen oder Partner und die Suche nach Zeichen, die sie bestätigen.

Zurückhaltung, sich anzuvertrauen, aus Angst, dass Informationen gegen einen verwendet werden.

Das Herauslesen erniedrigender oder bedrohlicher Andeutungen aus harmlosen Bemerkungen.

Dauerhafter Groll: Kränkungen, reale oder wahrgenommene, werden weder vergessen noch verziehen.

Der schnelle Gegenschlag gegen das, was als Angriff auf den eigenen Ruf oder die eigene Person erlebt wird, oft durch Wut oder Gegenangriff.

Misstrauische Eifersucht gegenüber dem Partner, ohne ausreichenden Grund.

Was die Patienten beschreiben

Fast nie ein Misstrauen. Sie beschreiben eine Welt: Kollegen, die intrigieren, einen Arbeitgeber, der sie hinausdrängen will, einen Nachbarn, der schaden will, eine Familie, die sie ausnutzt. Wenn die Allianz es erlaubt, beschreiben sie auch eine Erschöpfung: Ständig auf der Hut zu sein, kostet Kraft.

Sie sind oft intelligent, präzise, aufmerksam für Details, und ihr Bericht ist stimmig. Die Stimmigkeit unterscheidet die Störung nicht von einer realen Situation: Deshalb gibt es Abschnitt 5.

Was in der Sitzung zu sehen ist

Eine Wachsamkeit gegenüber dem Rahmen: Fragen zur Akte, zu den Notizen, zu Aufzeichnungen, zu dem, was weitergegeben wird.

Eine Empfindlichkeit gegenüber Verspätungen, Terminverschiebungen und Versäumnissen, die gedeutet werden.

Eine Schwierigkeit, persönliche Fragen zu beantworten, und manchmal eine Zurückhaltung, die wie Distanziertheit wirkt.

Eine Wut, die schnell aufflammen kann, oft wegen eines Details, das als mangelnder Respekt erlebt wird.

Und hinter der Härte eine Verletzlichkeit, die der Patient sorgfältig schützt: die Überzeugung, schwach zu sein gegenüber anderen, die stärker und böswillig sind.

Was nicht dazugehört

Wahnideen, Halluzinationen, desorganisierte Sprache. Ihr Vorliegen verweist auf Abschnitt 7.

Epidemiologie in Kürze

Erhebungen in der Allgemeinbevölkerung beziffern die paranoide Persönlichkeit je nach Methode auf ein bis einige Prozent, mit von Studie zu Studie stark schwankenden Zahlen. Sie ist in der Behandlung wenig vertreten, weil die Betroffenen selten deswegen Hilfe suchen. Sie ist mit einer erheblichen sozialen und beruflichen Beeinträchtigung und mit häufigen Konflikten, Beziehungsabbrüchen und Verfahren verbunden.

4. Der Kreislauf des Misstrauens

Das Modell, das dieses Programm leitet, lässt sich als Kreislauf darstellen. Es ist kognitiv und zwischenmenschlich, und es hat eine wesentliche Eigenschaft: Es bestätigt sich selbst.

Das zentrale Element

Eine Grundüberzeugung über andere und sich selbst: Die Leute schaden am Ende, wenn man sie lässt; ich bin verletzlich; wer die Deckung fallen lässt, wird hereingelegt. Sie bildet sich oft in einer Geschichte, in der Misstrauen zumindest eine Zeit lang eine angemessene Reaktion war — Demütigungen, Verrat, Gewalt, ein feindseliges Familienklima —, aber das ist nicht immer so, und man zwingt es nicht auf.

Die fünf Glieder

1. Die wahrgenommene Bedrohung. Der Kreislauf beginnt mit einer mehrdeutigen Situation: einem Kollegen, der verstummt, wenn Sie hereinkommen, einer E-Mail ohne Grußformel, einem Blick.

2. Die Wachsamkeit. Die Aufmerksamkeit richtet sich auf Bedrohungshinweise, und sie findet welche: Jeder Tag enthält mehrdeutige Zeichen. Die Wachsamkeit entdeckt nicht nur, sie wählt aus.

3. Die feindselige Deutung. Unter den möglichen Erklärungen wird diejenige gewählt, die am besten schützt: Die haben über mich geredet. Sie wird schnell gewählt, bevor die anderen in Betracht gezogen wurden.

4. Die Schutzreaktion. Entweder der Gegenschlag — eine scharfe Bemerkung, eine Anschuldigung, eine Beschwerde — oder der Rückzug — Schweigen, Kälte, Vermeidung, Zurückhalten von Informationen.

5. Die Reaktion der anderen. Angesichts des Gegenschlags oder der Kälte werden die anderen ihrerseits misstrauisch, entfernen sich, verbünden sich manchmal. Und die Überzeugung wird bestätigt: Ich wusste es.

Die zwei aufrechterhaltenden Schleifen

Das Grübeln. Zwischen zwei Episoden geht der Patient die Kränkungen immer wieder durch, bereitet Antworten vor, nimmt die nächsten Angriffe vorweg. Grübeln und Sorgen halten das Misstrauen aufrecht; die Forschung zur alltäglichen Paranoia zeigt das übereinstimmend (Abschnitt 11).

Das Sicherheitsverhalten. Das sind die Vorsichtsmaßnahmen, die der Patient trifft, um nicht hereingelegt zu werden: kontrollieren, Beweise aufbewahren, nichts von sich erzählen, überwachen. Es verhindert die Entdeckung, dass die Bedrohung nicht eingetreten wäre, und lässt den Patienten in den Augen anderer seltsamer erscheinen.

Was die Behandlung bewirkt

Sie greift die Grundüberzeugung nicht zuerst an. Sie setzt an den zugänglichen Gliedern an: Sie verringert Wachsamkeit und Grübeln, sie verlangsamt die Deutung, sie ersetzt den Gegenschlag durch Selbstbehauptung und den Rückzug durch abgestuftes Vertrauen, und sie lässt die anderen anders reagieren. Wenn der Kreislauf sich verlangsamt hat, wird die Grundüberzeugung verhandelbar. Nicht vorher.

Was das Modell dem Patienten erklärt

Dass er nicht verrückt ist und dass seine Vorsicht Gründe hatte. Dass seine Art, sich zu schützen, einen Preis hat, den er besser kennt als jeder andere. Und dass dieser Preis zum Teil daher kommt, was sein Schutz bei anderen auslöst — was sich ändern lässt, ohne von ihm zu verlangen, allen zu vertrauen.

5. Berechtigtes Misstrauen, übermäßiges Misstrauen

Warum es diesen Abschnitt gibt

Weil Misstrauen nicht immer ein Symptom ist. Ein Patient kann tatsächlich gemobbt, diskriminiert, überwacht oder um etwas gebracht werden und gleichzeitig eine paranoide Persönlichkeit haben. Er kann auch keine Störung und ein wirklich feindseliges Leben haben. Die Diagnose zu stellen, ohne nach der Realität der Bedrohung gesucht zu haben, ist ein klinischer Fehler und ein ethischer.

Wonach zu suchen ist

Mobbing am Arbeitsplatz, das bei Menschen, die vorher nicht wachsam waren, eine dauerhafte Wachsamkeit erzeugt.

Diskriminierung — wegen Herkunft, Hautfarbe, Religion, sexueller Orientierung, Behinderung —, die ein auf wiederholten, realen Erfahrungen beruhendes Misstrauen erzeugt. Die Forschung spricht von kulturellem Misstrauen oder von Minderheitenstress, um dieses Misstrauen zu bezeichnen, das in der Erfahrung wiederholter Diskriminierung erlernt wurde: Das ist eine Anpassung, keine Störung.

Häusliche Gewalt und Zwangskontrolle, das heißt die Gesamtheit der Verhaltensweisen, mit denen ein Partner den anderen überwacht, isoliert und kontrolliert. Die überwachte Person wirkt misstrauisch und ist es mit Grund.

Eine Vorgeschichte von Verfolgung, Exil, Haft, Folter.

Reale Rechtsstreitigkeiten: Erbschaft, Kündigung, Nachbarschaft.

Wie man den Unterschied erkennt

Kein Kriterium genügt allein. Vier Fragen helfen.

1. Ist das Misstrauen auf einen bedrohlichen Kontext beschränkt, oder erstreckt es sich auf unbeteiligte Personen und Bereiche?

2. Geht es der aktuellen Situation voraus, seit dem frühen Erwachsenenalter, oder ist es mit ihr aufgetreten?

3. Korrigiert es sich an beruhigenden Tatsachen, oder wird jede beruhigende Tatsache als List umgedeutet?

4. Richtet es sich auf Nahestehende, die nie Verrat begangen haben?

Was Sie tun, wenn die Bedrohung real ist

Sie sagen es. „Was Sie von der Arbeit beschreiben, sieht nach Mobbing aus, und Ihre Wachsamkeit ist darauf eine verständliche Reaktion.“ Sie verweisen an das, was schützt: Betriebsarzt (Einrichtung des französischen Rechts; anderswo die örtliche Entsprechung), Anwalt, Beratungsstelle, Schutzeinrichtung. Und wenn der Patient zusätzlich ein Misstrauen zeigt, das über diese Situation hinausgeht, arbeiten Sie an dieser Ausweitung, nicht an der realen Situation.

Was Sie nie tun

Als Verzerrung behandeln, was eine erlebte Erfahrung von Diskriminierung ist. Der Patient wird es spüren, und er wird Ihnen zu Recht misstrauen.

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