1. Das Programm auf einen Blick
Indikation. Panikstörung bei Erwachsenen, mit oder ohne Agoraphobie: wiederkehrende und unerwartete Panikattacken, anhaltende Sorge vor ihrer Wiederkehr oder vor ihrer Bedeutung, und Verhaltensänderungen, die sie vermeiden sollen.
Bezugsmodell. Das kognitive Modell der Panik (Clark, 1986): Eine harmlose Körperempfindung wird als Zeichen einer bevorstehenden Katastrophe gedeutet, die Deutung verstärkt die Empfindung, und der Kreis schließt sich. Die Behandlung führt zwei getrennte Expositionen durch: die interozeptive Exposition, die die gefürchteten Körperempfindungen absichtlich hervorruft (Abschnitt 29), und die situative Exposition, an den gemiedenen Orten (Abschnitt 30). Sie entfernt außerdem, was das Lernen verhindert: die Sicherheitsverhaltensweisen, die dieses Manual auch „Krücken“ nennt, also das, was die Person mitnimmt, tut oder kontrolliert, damit nichts passiert (Abschnitt 31).
Format. Zwölf Sitzungen zu 50 Minuten, außer den Sitzungen 5 bis 10, die 90 Minuten dauern, weil sie zum Teil draußen stattfinden. Eine Sitzung pro Woche, zu Beginn enger, wenn die Vermeidung massiv ist. Zwei Auffrischungssitzungen, nach einem und nach drei Monaten (Abschnitt 28).
Angezielter Mechanismus. Die Person soll durch Erfahrung entdecken, dass die gefürchteten Empfindungen von der Angst selbst erzeugt werden, dass sie nirgendwohin führen und dass man sie absichtlich hervorrufen kann. Die Überzeugung löst sich nicht durch Nachdenken: Sie löst sich, indem man die Empfindung wiederherstellt und feststellt, dass nichts folgt. Jede Übung, die eine Empfindung wiederherstellt, heißt hier Induktion: eine Minute lang schnell atmen, sich auf einem Stuhl drehen, durch einen Strohhalm atmen (Katalog in Abschnitt 29).
| Sitzung |
Gegenstand |
Ergebnis der Sitzung |
| 1 |
Beurteilen und sortieren |
Fokus bestimmt, Ausgangsmessungen |
| 2 |
Die persönliche Formulierung |
Der Kreis geschrieben, in eigenen Worten |
| 3 |
Zuerst die Empfindungen |
Eine Induktion, dreimal in der Sitzung wiederholt |
| 4 |
Die Induktionen variieren |
Die ähnlichste Empfindung bestimmt |
| 5 |
Hinausgehen |
Erster Gang, teilweise ohne Begleitung |
| 6 |
Die Krücken entfernen |
Gang ohne Gegenstand und ohne Person |
| 7 |
Empfindungen und Situationen kombinieren |
Empfindungen in der Situation erzeugt |
| 8 |
Der schlimmste Fall |
Die meistgemiedene Situation, bewältigt |
| 9 |
Allein und ohne Ausweg |
Langer Gang, allein, ohne Fluchtmöglichkeit |
| 10 |
Verallgemeinern |
Drei neue Kontexte |
| 11 |
Medikament und Alltag |
Reduktionsplan vereinbart, falls zutreffend |
| 12 |
Bilanz, Rückfall, Erhalt |
Schriftlicher Plan, Messungen wiederholt |
Was die Person mitnimmt. Sieben ausdruckbare Arbeitsblätter, aufgeführt in Abschnitt 38: mein Protokoll der Attacken, was ich mir sage, meine Empfindungen, meine Krücken, meine Ausgänge, die Ecke für Angehörige, mein Plan für danach.
Was dieses Programm von den anderen Angstmanualen dieser Seite unterscheidet. Drei Dinge. Das anfängliche Sortieren, das auf den Fokus der Befürchtung zielt, also auf das, wovon die Person fürchtet, dass es eintritt, und nicht auf die Orte. Die interozeptive Exposition, die in keinem anderen Programm dieser Seite vorkommt und hier das Herzstück der Behandlung ist. Und die ausdrückliche Behandlung der kontrollierten Atmung, die dieses Manual bewusst aus dem Werkzeugkasten nimmt.
2. Bevor Sie beginnen
Die vier vorgängigen Entscheidungen
Was ist der Fokus? Das ist die Sortierung aus Abschnitt 3, und sie bestimmt alles. Wer die U-Bahn meidet, weil er fürchtet, dort ohnmächtig zu werden, wer sie meidet, weil er fürchtet eingeschlossen zu sein, und wer sie meidet, weil er dort überfallen wurde, gehören nicht in dasselbe Manual.
Ist die medizinische Abklärung erfolgt? Abschnitt 10. Bestimmte medizinische Ursachen ahmen eine Panik nach, und es gibt eine kurze Liste, die ausgeschlossen sein muss. Das ist keine Formalität, und es ist auch kein Grund, die Behandlung endlos aufzuschieben.
Was wird eingenommen? Benzodiazepine bei Bedarf, Alkohol, Cannabis, Stimulanzien, Koffein. Abschnitt 13. Die Antwort verändert den Plan der ersten acht Sitzungen.
Wie groß ist die Vermeidung? Von der Person, die mit zusammengebissenen Zähnen fliegt, bis zu derjenigen, die seit zwei Jahren nicht mehr aus dem Haus geht, beginnt man nicht an derselben Stelle. Abschnitt 5.
Was dieses Programm nicht behandelt
Es behandelt keine spezifische Phobie. Eine Angst vor dem Aufzug, die das Eingeschlossensein betrifft und nicht den Körper, gehört in ein anderes Manual, Spezifische Phobien behandeln: ein Therapeutenmanual.
Es behandelt keine soziale Angststörung. Die Vermeidung öffentlicher Orte aus Angst vor Blicken wird nicht durch interozeptive Exposition behandelt.
Es behandelt keine posttraumatische Belastungsstörung für sich allein. Panikattacken, die durch traumatische Erinnerungsreize ausgelöst werden, gehören in eine Traumabehandlung.
Es behandelt keine körperliche Erkrankung. Dieses Manual behandelt die Angst vor Empfindungen, nicht die Empfindungen selbst, wenn sie eine organische Ursache haben.
Wie Sie es benutzen
Lesen Sie das Ganze vor der ersten Sitzung, besonders die Abschnitte 3, 6, 29, 31 und 32: das Sortieren, das Modell, die interozeptive Exposition, die Sicherheitsverhaltensweisen und die Frage der Atmung. Das sind die fünf Stellen, an denen eine gut gemeinte Behandlung unwirksam wird.
Jede Sitzung ist nach demselben Gerüst beschrieben: das Ziel, der Ablauf in Schritten, was Sie sagen, häufige Fehler und das Kriterium für den Übergang.
Drei Warnungen, die diesem Anliegen eigen sind.
Die Leute kommen nach der Notaufnahme. Viele waren mehrfach dort, hatten mehrere Elektrokardiogramme und behalten die Überzeugung, dass etwas übersehen wurde. Die Behandlung beginnt damit, diese Überzeugung ernst zu nehmen, nicht damit, ihr zu widersprechen.
Die schnelle Erleichterung ist eine Falle. Die ersten Erklärungen entlasten sehr, und viele Behandlungen enden dort. Ein erleichterter Patient, der weder eine Induktion noch einen Ausgang gemacht hat, ist nicht behandelt.
Und Ihr eigenes Unbehagen zählt. Bei jemandem, der Ihnen sagt, er werde gleich ohnmächtig, einen Schwindel hervorzurufen verlangt, zwei sehr lange Minuten ruhig zu bleiben. Abgekürzte Induktionen zeigen nichts.
3. Vier Situationen, die man nicht verwechseln darf
Dies ist der Abschnitt, der über alles Weitere entscheidet, und er dauert zehn Minuten. Vier Menschen können denselben Satz sagen — „ich fahre nicht mehr mit der U-Bahn“ — und in vier verschiedene Behandlungen gehören.
1. Die Panikstörung mit Agoraphobie
Was Sie beobachten. Attacken, die in wenigen Minuten ansteigen, manchmal ohne erkennbaren Auslöser, mit körperlichen Empfindungen im Vordergrund. Zwischen den Attacken eine dauernde Befürchtung, die sich auf die Attacken selbst richtet.
Was gefürchtet wird. Der Körper. Sterben, ohnmächtig werden, verrückt werden, die Kontrolle verlieren, erbrechen, dabei gesehen werden, wie man den Halt verliert.
Die Frage, die entscheidet. „Was wäre das Schlimmste, was in der U-Bahn passieren könnte?“ Beschreibt die Antwort ein körperliches Ereignis, gehört es hierher.
Was daraus folgt. Das ist das hier beschriebene Programm.
2. Die spezifische Phobie
Was Sie beobachten. Eine Angst vor einem erkennbaren Objekt oder einer erkennbaren Situation, fast unmittelbar, fokussiert. Außerhalb der Situation geht es der Person gut und sie denkt nicht daran.
Was gefürchtet wird. Die Sache selbst: das Eingeschlossensein, die Höhe, das Tier.
Die Frage, die entscheidet. Dieselbe Frage. Lautet die Antwort „die Tür klemmt und ich bin eingeschlossen“, ist es eine Phobie, und die interozeptive Exposition hat darin nichts zu suchen.
Was daraus folgt. Ein anderes, kürzeres Protokoll.
3. Die soziale Angststörung
Was Sie beobachten. Die Vermeidung von Situationen, die bei genauem Hinsehen einen Blick enthalten: die Warteschlange, die Besprechung, das Restaurant.
Was gefürchtet wird. Das Urteil. Und bei diesen Menschen wird oft die Panik selbst gefürchtet, wegen dessen, was sie zeigen würde.
Die Frage, die entscheidet. „Wäre es genauso, wenn Sie völlig allein wären?“ Fällt die Angst weg, ist es sozial.
Was daraus folgt. Ein anderes Protokoll. Vorsicht beim Mischfall: In der Panikstörung ist es sehr häufig, eine Attacke in der Öffentlichkeit zu fürchten, und das macht noch keine soziale Angststörung.
4. Die posttraumatische Vermeidung
Was Sie beobachten. Die Vermeidung ist datiert und folgt einem Ereignis. Es gibt Wiedererleben, Übererregung, Albträume.
Was gefürchtet wird. Dass es wieder geschieht, oder dass die Erinnerung zurückkommt.
Die Frage, die entscheidet. „Seit wann, und seit was?“
Was daraus folgt. Das Trauma wird für sich behandelt. Jemanden gegenüber Empfindungen zu exponieren, dessen Empfindungen traumatische Erinnerungsreize sind, kann verschlimmern.
Die drei weiteren Dinge, die ausgeschlossen sein müssen
Eine medizinische Ursache. Abschnitt 10. Sie kommt zuerst, und sie darf weder vernachlässigt noch endlos umkreist werden.
Eine Intoxikation oder ein Entzug. Cannabis, Stimulanzien, Alkohol, Benzodiazepinentzug. Durch eine Substanz ausgelöste Attacken sind häufig und ändern das Vorgehen.
Eine Depression mit Angst. Wenn die Stimmung seit Monaten im Vordergrund steht und die Attacken danach aufgetreten sind, ändert sich die Reihenfolge der Prioritäten. Abschnitt 9.
Die drei Fragen der Sortierung
„Was wäre das Schlimmste, was passieren könnte?“ Die ergiebigste Frage. Sie trennt fast immer die vier Fälle.
„Wäre es genauso, wenn Sie allein wären?“ Trennt die Panikstörung von der sozialen Angststörung.
„Seit wann, und seit was?“ Trennt die Panikstörung von der posttraumatischen Vermeidung und erkennt substanzbedingte Anfänge.
Der Sonderfall der nächtlichen Panik
Mitten in einer Attacke aufzuwachen ist häufig und sehr beunruhigend. Es ändert die Diagnose nicht, fügt aber Ursachen hinzu, die auszuschließen sind, nämlich Schlafapnoe, Reflux und Albträume, und es verlangt, die Angst vor dem Einschlafen zu behandeln, die sich schnell einstellt.
4. Die Panikattacke, im Detail
Was sie ist
Ein plötzlicher Anstieg intensiver Angst, der in wenigen Minuten seinen Höhepunkt erreicht, begleitet von einer Reihe körperlicher und kognitiver Empfindungen. Danach klingt sie wieder ab, immer, und das ist der einzige Punkt, den die Person nicht glaubt.
Die Empfindungen und was im Kopf aus ihnen wird
Das rasende Herz wird zum Infarkt.
Die Atemnot wird zum Ersticken.
Schwindel und Leere im Kopf werden zur bevorstehenden Ohnmacht.
Das Kribbeln wird zum Schlaganfall.
Das Gefühl der Unwirklichkeit wird zum Wahnsinn.
Hitze, Schweiß, Zittern werden zum sichtbaren Zeichen, das alle bemerken werden.
Der Kloß im Hals und die Enge werden zum Ersticken.
Und die Übelkeit wird zum Erbrechen in der Öffentlichkeit.
Was erklärt werden muss, und in dieser Reihenfolge
Dass es normale Reaktionen eines Alarmsystems sind. Der Körper bereitet eine Flucht oder einen Kampf vor: Das Herz beschleunigt, um Blut zu den Muskeln zu bringen, die Atmung beschleunigt, um Sauerstoff zu liefern, das Sehfeld verengt sich, um sich auf die Gefahr zu konzentrieren.
Dass der Alarm zum falschen Zeitpunkt losgeht, und dass ihn das nicht gefährlich macht.
Dass die Attacke eine begrenzte Dauer hat. Das Nervensystem kann diese Aktivierung nicht aufrechterhalten: Es gibt eine physiologische Bremse, das parasympathische Nervensystem, und sie greift von selbst.
Und dass man während einer Panikattacke so gut wie nie ohnmächtig wird, außer in einem einzigen Fall: der Blut- und Spritzenphobie, bei der der Blutdruck nach einem kurzen Anstieg plötzlich abfällt. Bei einer Panikattacke dagegen steigt der Blutdruck, während eine Ohnmacht voraussetzt, dass er fällt.
Was man mit dieser Erklärung nicht machen darf
Geben Sie sie nicht als Beruhigung. Geben Sie sie als eine Hypothese, die geprüft wird. „Das ist, was meiner Ansicht nach geschieht. Wir werden es gemeinsam überprüfen, indem wir es hervorrufen.“ Der Unterschied zwischen beiden Formulierungen entscheidet über den weiteren Verlauf.
Erwartete und unerwartete Attacken
Die einen treten in einer erkannten Situation auf, die anderen scheinen aus dem Nichts zu kommen. Beide gibt es in der Panikstörung, und das Vorhandensein unerwarteter Attacken unterscheidet sie am deutlichsten von einer Phobie.
In der Praxis haben viele „unerwartete“ Attacken einen inneren Auslöser, den die Person nicht bemerkt hat: zu schnelles Aufstehen, ein Kaffee, eine Treppe, das Ende einer Anstrengung, ein Aufschrecken. Arbeitsblatt 1 dient dazu, sie zu finden, und sie zu finden entlastet enorm.
5. Die Agoraphobie
Was sie ist
Eine Furcht vor mehreren Situationen, die ein gemeinsames Thema verbindet: Es wäre schwer, aus ihnen herauszukommen, oder schwer, dort Hilfe zu bekommen, wenn etwas passierte. Verkehrsmittel, Geschäfte, Warteschlangen, Menschenmengen, offene Plätze, Brücken, Autobahnen, allein außer Haus sein.
Was zu verstehen ist
Es ist keine Angst vor Orten. Es ist die Angst vor dem, was an diesen Orten geschehen könnte, ohne Hilfe. Ein Patient, der denselben Platz im Krankenwagen überquert, hat überhaupt kein Problem.
Sie baut sich durch Lernen auf. Nach einer Attacke wird die Situation zum Signal. Die Vermeidung entlastet sofort, diese Entlastung verstärkt die Vermeidung, und das Gebiet schrumpft in konzentrischen Kreisen.
Sie breitet sich schneller aus, als man denkt. Von der Autobahn zur Landstraße, von der Landstraße zum Arbeitsweg, vom Arbeitsweg bis zum Verlassen des Viertels. Sechs Monate genügen.
Die Grade, die den Ausgangspunkt verändern
Leicht. Die Situationen werden mit Unbehagen bewältigt, manchmal mit einer Krücke.
Mittel. Einige werden gemieden, andere nur in Begleitung gemacht.
Schwer. Die Wohnung ist die Grenze, oder fast. Hier finden die ersten Sitzungen manchmal zu Hause oder per Video statt, und Abschnitt 36 kommt darauf zurück.
Die feinen Vermeidungen, die man übersieht
Die Uhrzeiten. Um acht Uhr morgens einkaufen gehen.
Die Plätze. Immer neben dem Ausgang, immer am Ende der Reihe, immer im Erdgeschoss.
Die Wege. Der längste Weg, weil er an Apotheken vorbeiführt.
Die Bedingungen. Nur auf Straßen fahren, auf denen man anhalten kann.
Und die Begleitung. Nie ohne geladenes Handy hinausgehen, nie ohne dass der Partner erreichbar ist, nie ohne zu wissen, wo das Krankenhaus ist.
Diese Vermeidungen werden nicht erzählt: Man findet sie, indem man fragt, wie die Person es anstellt, nicht was sie meidet.
Häufige Fragen
Die Patientin lehnt die interozeptive Exposition ab.
Das ist häufig und fast immer eine Frage der Reihenfolge und der Glaubwürdigkeit. Machen Sie es zuerst selbst, wählen Sie die mildeste Induktion, und akzeptieren Sie beim ersten Mal dreißig statt sechzig Sekunden, sofern Sie es vor Beginn ankündigen: Eine verkürzte, im Voraus angekündigte Dauer wird eingehalten wie jede andere, wohingegen eine mitten in der Übung abgekürzte Induktion nichts beweist (Abschnitt 15). Nicht verhandelbar ist das Prinzip.
Und wenn er während der Induktion eine echte Attacke bekommt?
Das ist das Beste, was passieren kann, und man sollte es vor Beginn so sagen. Man bleibt, tut nichts, lässt sie vorübergehen und bespricht sie nach. Eine in der Sitzung ohne Handlung durchgestandene Attacke ist zehn Erklärungen wert.
Braucht es eine kardiologische Abklärung, bevor man jemanden in der Praxis laufen lässt?
Bei einem jungen Menschen ohne Vorgeschichte, mit unauffälliger Untersuchung und unauffälligem EKG nein. Bei kardialer Vorgeschichte, Atemwegserkrankung, höherem Alter oder Zweifel holt man den ärztlichen Rat ein. Siehe Abschnitt 29.
Die Patientin sagt, ihre Empfindungen seien „echt“, nicht psychisch.
Sie sind es. Die Empfindungen sind vollkommen echt; ihre Bedeutung steht zur Frage. Diese Unterscheidung braucht einen Satz und löst viele Gespräche.
Was tun, wenn er eine bekannte Herzerkrankung hat?
Man unterscheidet mit ihm, und wenn möglich mit der Kardiologin, welche Empfindungen wozu gehören. Man behält die verordneten Vorsichtsmaßnahmen, entfernt die erfundenen und passt die Induktionen an.
Es geht ihm besser, aber er will sein Anxiolytikum nicht reduzieren.
Oft eine Frage der Reihenfolge: Die Reduktion kommt nach mehreren Erfolgen, nicht davor. Bearbeiten Sie zuerst die Tablette als Gegenstand — Tasche, Auto, Wohnung — dann die Dosis, mit der verordnenden Person.
Er hat keine Attacken mehr, geht aber immer noch nicht hinaus.
Er vermeidet besser. Das ist die trügerischste Konstellation dieses Feldes. Das Kriterium ist nicht das Ausbleiben der Attacken, es ist das Gebiet.
Wie viele Ausgänge pro Woche?
Mindestens drei. Es ist die Übung zwischen den Sitzungen, die die Behandlung voranbringt.
Soll man den Patienten nach draußen begleiten?
Ja, in Sitzung 5, und dabei nach etwa zehn Minuten Abstand nehmen. Wer immer begleitet, lehrt, dass es in Begleitung geht.
Der Partner will bei allen Sitzungen dabei sein.
Ein gemeinsamer Teil ist nützlich, ständige Anwesenheit nicht. Der gemeinsame Teil von Sitzung 6 und Blatt 6 sind dafür vorgesehen.
Werden nächtliche Attacken anders behandelt?
Nein, aber man ergänzt die Arbeit an der Angst vor dem Einschlafen, die abends gemachten Induktionen und eine Schlafuntersuchung bei Verdacht auf Apnoen.
Wie viele Sitzungen?
Zwölf in diesem Manual. Ohne Agoraphobie genügen oft acht. Bei schwerer Agoraphobie, Benzodiazepinabhängigkeit oder begleitender Depression braucht es mehr.
Eine Attacke ist nach sechs Monaten wiedergekommen.
Das ist vorgesehen und steht auf Blatt 7. Eine einzelne Attacke hebt nichts auf. Wichtig ist, in den folgenden Tagen keine Vermeidung wieder einzuführen.
Soll man den Ursprung der Störung suchen?
Der Kontext der ersten Attacke ist nützlich und in zehn Minuten gefunden. Darüber hinaus füllt die Suche nach dem Ursprung die Sitzungen und öffnet keinen Weg wieder.
Der Patient geht weiterhin regelmäßig wegen Symptomen zum Arzt.
Behandeln Sie es als Kontrolle, führen Sie es in der Krückenliste und schreiben Sie der Ärztin. Koordination ist hier mehr wert als jedes Argument.