Narzisstische Persönlichkeit: Therapeutenmanual

Dieses Programm ist ein Behandlungsmanual für Fachkräfte der psychischen Gesundheit. Es setzt eine klinische Ausbildung, Erfahrung mit Persönlichkeitsstörungen und einen Supervisionsrahmen voraus. Es ersetzt weder Ihr klinisches Urteil noch Ihre berufsrechtliche Verantwortung. Die diagnostischen Kriterien sind hier in eigenen Worten umformuliert und nie wiedergegeben. Zwei Warnhinweise, die diese Indikation betreffen. Eine narzisstische Kränkung – ein öffentliches Scheitern, eine Trennung, eine Bloßstellung – ist ein Moment des Suizidrisikos, das bei einem Patienten, der selbstsicher wirkte, oft unterschätzt wird, Abschnitt 9. Und die Evidenzlage ist dünn: Keine kontrollierte Studie befasst sich speziell mit dieser Störung, was Abschnitt 11 unumwunden darlegt.

1. Das Programm auf einen Blick

Indikation. Narzisstische Persönlichkeit bei Erwachsenen, ambulant, in grandioser oder vulnerabler Form, mit Leidensdruck oder Beeinträchtigung und einem Anliegen, das der Patient äußert – auch indirekt.

Bezugsmodell. Eine kognitive Therapie der Persönlichkeitsstörungen, zentriert auf den bedingten Selbstwert, auf die Scham und auf die Abwehrreaktionen gegenüber Bedrohung, bereichert durch Anleihen aus der Schematherapie zum Verständnis der Modi – der selbsterhöhende Modus, der sich zurückziehende und sich selbst beruhigende Modus, der verletzliche Anteil – und durch Arbeit an der Fähigkeit, sich unter Anspannung den mentalen Zustand anderer vorzustellen.

Format. Eine Behandlung von etwa einem Jahr, also rund vierzig Sitzungen; dieses Manual beschreibt sechzehn Schlüsselsitzungen in fünf Phasen, mit Hinweisen, wo sich die Arbeit ausdehnen lässt. Sitzungen von 50 Minuten, wöchentlich. Auffrischungssitzungen. Wachsamkeit gegenüber frühen Abbrüchen, die bei dieser Indikation häufig sind.

Angestrebter Mechanismus. Den Kreislauf sichtbar machen, der bedingten Selbstwert, Bedrohung, Scham und Abwehrreaktionen verbindet; die Scham erkennen und benennen; Kritik und Misserfolge durchstehen, ohne zusammenzubrechen oder anzugreifen; Wut und Abwertung verringern; überzogene Ansprüche lockern; die Fähigkeit wiederherstellen, den Anderen wahrzunehmen; wiedergutmachen; und einen Selbstwert aufbauen, der das Gewöhnliche aushält.

Phase	Sitzung	Thema	Ergebnis der Sitzung
I. Arbeitsbündnis	1	Begegnen, ohne zu demütigen	Anliegen formuliert, Kompetenz des Patienten gewürdigt
	2	Ziele in seinen Worten	Ziele gewählt, schriftlicher Rahmen
	3	Diagnostik	Stimmung, Suizidrisiko und Folgen beurteilt
II. Verstehen	4	Der Kreislauf des brüchigen Selbstwerts	Kreislauf mit einer realen Episode gezeichnet
	5	Was die Überlegenheit schützt und kostet	Bilanz schriftlich
	6	Die Scham	Scham unter zwei Reaktionen erkannt
III. Verändern	7	Kritik und Misserfolge	Eine Kritik anders durchgestanden
	8	Wut und Abwertung	Antwortaufschub eingeführt
	9	Ansprüche und Perfektionismus	Zwei Ansprüche gelockert
	10	Zwischenbilanz	Messungen wiederholt, Plan überarbeitet
IV. Beziehungen	11	Der Andere existiert	Eine Situation aus der Sicht des Anderen betrachtet
	12	Wiedergutmachen	Eine Wiedergutmachung vorbereitet und vollzogen
	13	Gegenseitigkeit	Ein Austausch ausgeglichen
V. Festigen	14	Was darunter liegt	Überzeugungen und Lebensgeschichte verknüpft
	15	Ein realistischer Selbstwert	Werte aufgeschrieben, das Gewöhnliche angenommen
	16	Bilanz, Rückfall, Weiterführung	Plan schriftlich, Messungen wiederholt

Was dieses Programm von den anderen Manualen dieser Website unterscheidet. Drei Dinge. Ein Patient, der seinen Therapeuten im selben Monat idealisieren und dann abwerten kann. Eine Scham, die fast nie ausgesprochen wird und die alles organisiert. Und ein Suizidrisiko, das sich hinter Selbstsicherheit verbirgt.

2. Bevor Sie beginnen

Für wen dieses Programm gedacht ist

Für Psychologinnen und Psychologen, Psychiaterinnen und Psychiater sowie Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten, die in kognitiver Verhaltenstherapie ausgebildet sind, Erfahrung mit Persönlichkeitsstörungen haben und sich auf Supervision stützen können. Diese Behandlungen stellen den Therapeuten auf eine besondere Probe: bewundert werden, dann verachtet, in Konkurrenz gesetzt, in seiner Kompetenz angezweifelt. Es braucht einen Ort, um darüber zu sprechen.

Die vier Vorentscheidungen

1. Welche Form überwiegt? Grandios, vulnerabel oder wechselnd. Die Form verändert die Art, den Patienten zu gewinnen. Abschnitte 3 und 36.

2. Liegt eine Depression oder ein Suizidrisiko vor? Insbesondere nach einem Misserfolg, einer Trennung, einer Bloßstellung, einem Verfahren. Abschnitt 9.

3. Gibt es Gewalt? Gegenüber einem Partner, Kindern, Untergebenen, oder eine Zwangskontrolle. Abschnitt 35.

4. Worum bittet der Patient? Oft nicht um „meine Persönlichkeit ändern“. Eher: nicht mehr depressiv sein, die Partnerschaft retten, einen Konflikt bei der Arbeit lösen. Dieses Anliegen nimmt man an.

Was dieses Programm nicht behandelt

Patienten, bei denen antisoziale Züge überwiegen, mit Ausnutzung anderer, Grenzverletzungen und Gewalt, die unter das entsprechende Manual und eine Risikobeurteilung fallen.

Manische oder hypomanische Episoden, in denen die Grandiosität episodisch ist.

Situationen akuter Partnerschaftsgewalt, die zuerst den Schutz des Opfers und ein spezialisiertes Programm für den Täter erfordern.

Was dieses Programm nicht ist

Es ist keine Therapie, die den Patienten demütigt, um „sein Ego zu Fall zu bringen“. Es ist auch keine Therapie, die ihn in seiner Überlegenheit bestärkt, damit er nicht geht. Es ist keine Behandlung für Opfer narzisstischer Menschen, die eine andere Hilfe brauchen.

Wie man es verwendet

Lesen Sie zuerst die Abschnitte 3 bis 14: Sie begründen die Entscheidungen in den Sitzungen. Lesen Sie Abschnitt 31 vor der ersten Sitzung: Das Arbeitsbündnis entscheidet sich sofort, und frühe Abbrüche sind häufig. Die beschriebenen Sitzungen sind Schlüsselsitzungen; jede kann zwei oder drei Sitzungen beanspruchen. Abschnitt 39 sagt, woran unbedingt festzuhalten ist.

3. Das klinische Bild

Was die Störung definiert

Ein dauerhaftes, tiefgreifendes Muster von Grandiosität – in der Fantasie oder im Verhalten –, ein Bedürfnis nach Bewunderung und ein Mangel an Empathie, das seit dem frühen Erwachsenenalter besteht und in unterschiedlichen Kontexten auftritt.

Die Formen, die es annimmt

Ein übersteigertes Gefühl der eigenen Wichtigkeit: Leistungen übertreiben, erwarten, als überlegen anerkannt zu werden.

Fantasien von grenzenlosem Erfolg, Macht, Intelligenz, Schönheit oder idealer Liebe.

Die Überzeugung, besonders zu sein, nur von hochstehenden Personen oder Institutionen verstanden werden zu können.

Ein übermäßiges Bedürfnis nach Bewunderung.

Ein Anspruchsdenken: eine Vorzugsbehandlung erwarten, erwarten, dass sich andere den eigenen Erwartungen fügen.

Die Ausnutzung anderer, um die eigenen Ziele zu erreichen.

Ein Mangel an Empathie: Schwierigkeit oder Weigerung, die Gefühle und Bedürfnisse anderer anzuerkennen.

Neid, oder die Überzeugung, beneidet zu werden.

Arroganz, hochmütiges Verhalten.

Die zwei Formen

Die grandiose Form: Selbstsicherheit, Dominanz, aktive Suche nach Bewunderung, Charme, Ausnutzung, Wut bei Widerspruch. Sie ist sichtbar, und sie sucht selten Hilfe.

Die vulnerable Form: Empfindlichkeit, Angst, Scham, Rückzug, das Gefühl, missverstanden oder verkannt zu werden, Groll, geheim gehaltene Größenfantasien, Depression. Sie sucht häufiger Hilfe und wird oft mit einer vermeidenden Persönlichkeit oder einer Depression verwechselt.

Die beiden Formen wechseln sich bei derselben Person oft ab: grandios, wenn alles gut läuft, vulnerabel nach einem Misserfolg. Die Klassifikationen beschreiben vor allem die erste; die Klinik begegnet oft der zweiten.

Was Patienten beschreiben

Selten einen Narzissmus. Sie beschreiben eine Welt, die ihren Wert nicht anerkennt, mittelmäßige oder neidische Kollegen, einen Partner, der sie nicht versteht, ungerechte Misserfolge. Sie beschreiben auch, wenn das Arbeitsbündnis es erlaubt, eine Erschöpfung, immer glänzen zu müssen, eine Angst, als gewöhnlich entlarvt zu werden, eine Leere, eine Einsamkeit inmitten der Bewunderung und eine Scham, die unerträglich werden kann.

Was sich in der Sprechstunde zeigt

Je nach Form: eine Selbstsicherheit, die beeindrucken will, Fragen nach den Qualifikationen des Therapeuten, eine Art, das Gespräch zu korrigieren oder zu dominieren; oder eine gekränkte Zurückhaltung, Empfindlichkeit bei der kleinsten Bemerkung, die Klage, missverstanden zu werden. In beiden Fällen eine große Empfindlichkeit gegenüber allem, was einem Urteil ähnelt, und rasche Wechsel zwischen Idealisierung und Abwertung des Therapeuten.

Epidemiologie

Die Schätzungen in der Allgemeinbevölkerung schwanken je nach Methode stark. Die kategoriale Diagnose wird häufiger bei Männern gestellt. Die vulnerable Form wird wahrscheinlich unterdiagnostiziert. Die Störung ist mit Beziehungsschwierigkeiten, Depressionen, Substanzkonsum und einem Suizidrisiko nach Rückschlägen verbunden.

4. Der Kreislauf des brüchigen Selbstwerts

Das Modell, das dieses Programm leitet, ist kognitiv und interpersonell. Es wird dem Patienten ohne Fachjargon vorgestellt, und ohne das Wort „Narzissmus“, wenn er es nicht selbst verwendet.

Das zentrale Element

Ein bedingter Selbstwert: Ich bin nur etwas wert, wenn ich außergewöhnlich bin; gewöhnlich sein heißt, nichts wert sein; wenn ich nicht der Beste bin, bin ich eine Null. Er geht einher mit einem übersteigerten Ideal-Selbst und einer Scham, die hinter jeder Abweichung von diesem Ideal lauert.

Er entsteht in unterschiedlichen Lebensgeschichten – ein Wert, der nur für Erfolge gewährt wurde, eine grenzenlose Bewunderung, die nie gelernt hat, das Gewöhnliche auszuhalten, eine Vernachlässigung oder Demütigung, die Überlegenheit notwendig machte –, und man zwingt diese Deutung nicht auf.

Die Glieder

1. Die Situation des Vergleichs oder der Bewertung. Eine Kritik, ein Misserfolg, ein beförderter Kollege, ein weniger aufmerksamer Partner, ein Blick, eine Erwartung.

2. Die wahrgenommene Bedrohung. Die Abweichung vom Ideal wird sichtbar: Man wird sehen, dass ich gar nicht so außergewöhnlich bin.

3. Die Scham, oft kurz, selten bewusst, fast nie ausgesprochen.

4. Die Abwehrreaktion, in einer von drei Formen:

der Angriff – Wut, Abwertung des Anderen, Verachtung, Gegenschlag;

die Überkompensation – sich erhöhen, an die eigenen Erfolge erinnern, dominieren;

der Rückzug – sich isolieren, sich mit einsamen Mitteln beruhigen, konsumieren, das Interesse verlieren.

5. Die sofortige Wirkung. Die Scham wird auf Abstand gehalten, der Selbstwert für eine Weile wiederhergestellt. Die Reaktion wird verstärkt.

6. Die Reaktion der anderen. Konflikte, Distanzierung, Verlust von Beziehungen, berufliche Sanktionen, Isolation.

7. Die Bestätigung, in zwei Formen: Die anderen sind mittelmäßig und neidisch – was die Grandiosität aufrechterhält – oder ich bin nichts wert – was den Zusammenbruch einleitet.

Der Zusammenbruch

Wenn die Abwehr nicht mehr ausreicht – ein massiver Misserfolg, eine Trennung, eine öffentliche Bloßstellung, eine Krankheit, das Alter –, läuft die Scham über. Das ist der Moment der Depression, des Substanzkonsums und des Suizidrisikos. Abschnitt 33.

Empathie unter Bedrohung

Viele narzisstische Patienten können sich vorstellen, was andere fühlen; sie tun es oft sehr gut, wenn sie nicht bedroht sind. Erst unter Bedrohung verschwindet der Andere, reduziert auf ein Hindernis oder einen Spiegel. Die Arbeit gilt daher weniger dem Erlernen von Empathie als ihrer Verfügbarkeit, wenn Scham im Spiel ist.

Was die Behandlung tut

Sie macht den Kreislauf sichtbar, lehrt, die Scham zu erkennen und zu benennen, ersetzt die Abwehrreaktionen durch andere Arten, die Bedrohung durchzustehen, lockert die Ansprüche und den bedingten Selbstwert, gibt dem Anderen wieder einen Platz und baut einen Selbstwert auf, der das Gewöhnliche aushält.

Was das Modell dem Patienten erklärt

Dass er die Latte sehr hoch gelegt hat und dafür einen Preis zahlt. Dass seine Reaktionen von Wut oder Rückzug ihn vor einem echten Schmerz schützen. Dass dieser Schutz ihn seine Beziehungen und manchmal seine Karriere kostet. Und dass man lernen kann auszuhalten, nicht in jedem Augenblick außergewöhnlich zu sein, ohne aufzuhören, jemand zu sein.

5. Gewöhnlicher Narzissmus, populäre Figur und Störung

Warum es diesen Abschnitt gibt

Weil das Wort „narzisstisch“ überall ist: in den Medien, in Ratgeberbüchern, in sozialen Netzwerken, bei Trennungen. Es bezeichnet mal ein gewöhnliches Selbstvertrauen, mal einen schwierigen Partner, mal einen Täter. Diese Verwirrung schadet den Patienten, die die Störung tatsächlich haben, und den Menschen in ihrem Umfeld, die darunter leiden.

Was zu unterscheiden ist

Das gesunde Selbstwertgefühl, stabil, das Kritik und Misserfolg aushält.

Der gewöhnliche Narzissmus, ein Persönlichkeitszug, der bei jedem in unterschiedlichem Maß vorhanden ist und manchmal nützlich ist – Ehrgeiz, Selbstsicherheit, Führungsstärke.

Ausgeprägte narzisstische Züge, ohne erheblichen Leidensdruck oder Beeinträchtigung.

Die narzisstische Persönlichkeitsstörung, mit einem starren Funktionieren und einer Beeinträchtigung.

Der „perverse Narzisst“

Dieser im französischsprachigen Raum sehr verbreitete Begriff – im deutschsprachigen Raum spricht man eher vom „toxischen Narzissten“ – ist keine Diagnose: Er steht weder im DSM-5-TR noch in der ICD-11. Er stammt aus psychoanalytischen Überlegungen und ist zu einer populären Figur geworden, die eine manipulative, kalte und in Beziehungen zerstörerische Person bezeichnet. Was dieser Begriff beschreibt, gehört je nach Fall zur narzisstischen Persönlichkeit, zur antisozialen Persönlichkeit, zur Psychopathie oder zu Verhaltensweisen von Gewalt und Zwangskontrolle, die keiner Persönlichkeitsstörung entsprechen.

Was Sie tun: Sie verwenden ihn nicht als Diagnose. Sie hören das Leid der Menschen, die ihn verwenden, um zu beschreiben, was sie erlebt haben, und verweisen sie an eine passende Hilfe, insbesondere bei Gewalt oder Machtmissbrauch. Sie verwenden ihn nicht für einen Patienten.

Das Gewicht des Etiketts

Die Diagnose narzisstische Persönlichkeit ist heute ein geläufiges Schimpfwort. Sie einem Patienten mit brüchigem Selbstwert schroff mitzuteilen, kann einen Abbruch oder einen Zusammenbruch auslösen. Man beschreibt die Schwierigkeiten, spricht von brüchigem Selbstwert und Empfindlichkeit gegenüber Kritik und antwortet ehrlich, wenn der Patient nachfragt.

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