1. Das Programm auf einen Blick
Indikation. Narzisstische Persönlichkeit bei Erwachsenen, ambulant, in grandioser oder vulnerabler Form, mit Leidensdruck oder Beeinträchtigung und einem Anliegen, das der Patient äußert – auch indirekt.
Bezugsmodell. Eine kognitive Therapie der Persönlichkeitsstörungen (Beck et al., 2015), zentriert auf den bedingten Selbstwert, auf die Scham und auf die Abwehrreaktionen gegenüber Bedrohung (Abschnitt 4). Sie entlehnt der Schematherapie (Young et al., 2003) den Begriff des Modus, das heißt des emotionalen Zustands und der Art zu reagieren, die bei einer Person in einem bestimmten Moment vorherrschen: Der selbsterhöhende Modus, der sich zurückziehende und sich selbst beruhigende Modus und der verletzliche Anteil, der die Scham trägt, überschneiden sich mit der Überkompensation, dem Rückzug und der Scham aus dem Kreislauf von Abschnitt 4. Hinzu kommt eine Arbeit an der Fähigkeit, sich den mentalen Zustand anderer vorzustellen, wenn die Anspannung steigt (Sitzung 11).
Format. Eine Behandlung von etwa einem Jahr, also rund vierzig Sitzungen; dieses Manual beschreibt sechzehn Schlüsselsitzungen in fünf Phasen; jede Schlüsselsitzung kann zwei oder drei Sitzungen beanspruchen. Die Sitzungen dauern 50 Minuten und finden wöchentlich statt; drei Auffrischungssitzungen, einen, drei und sechs Monate nach der letzten Sitzung, folgen auf das Ende des Programms (Sitzung 16). Frühe Abbrüche sind bei dieser Indikation häufig und erfordern Wachsamkeit von der ersten Sitzung an (Abschnitt 31).
Angestrebter Mechanismus. Den Kreislauf sichtbar machen, der bedingten Selbstwert, Bedrohung, Scham und Abwehrreaktionen verbindet; die Scham erkennen und benennen; Kritik und Misserfolge durchstehen, ohne zusammenzubrechen oder anzugreifen; Wut und Abwertung verringern; überzogene Ansprüche lockern; die Fähigkeit wiederherstellen, den Anderen wahrzunehmen; wiedergutmachen; und einen Selbstwert aufbauen, der das Gewöhnliche aushält.
| Phase |
Sitzung |
Thema |
Ergebnis der Sitzung |
| I. Arbeitsbündnis |
1 |
Begegnen, ohne zu demütigen |
Anliegen formuliert, Kompetenz des Patienten gewürdigt |
|
2 |
Ziele in seinen Worten |
Ziele gewählt, schriftlicher Rahmen |
|
3 |
Diagnostik |
Stimmung, Suizidrisiko und Folgen beurteilt |
| II. Verstehen |
4 |
Der Kreislauf des brüchigen Selbstwerts |
Kreislauf mit einer realen Episode gezeichnet |
|
5 |
Was die Überlegenheit schützt und kostet |
Bilanz schriftlich |
|
6 |
Die Scham |
Scham unter zwei Reaktionen erkannt |
| III. Verändern |
7 |
Kritik und Misserfolge |
Eine Kritik anders durchgestanden |
|
8 |
Wut und Abwertung |
Antwortaufschub eingeführt |
|
9 |
Ansprüche und Perfektionismus |
Zwei Ansprüche gelockert |
|
10 |
Zwischenbilanz |
Messungen wiederholt, Plan überarbeitet |
| IV. Beziehungen |
11 |
Der Andere existiert |
Eine Situation aus der Sicht des Anderen betrachtet |
|
12 |
Wiedergutmachen |
Eine Wiedergutmachung vorbereitet |
|
13 |
Gegenseitigkeit |
Ein Austausch ausgeglichen |
| V. Festigen |
14 |
Was darunter liegt |
Überzeugungen und Lebensgeschichte verknüpft |
|
15 |
Ein realistischer Selbstwert |
Werte aufgeschrieben, das Gewöhnliche angenommen |
|
16 |
Bilanz, Rückfall, Weiterführung |
Plan schriftlich, Messungen wiederholt |
Die letzte Spalte gibt an, was jede Sitzung hervorgebracht haben soll; jedes Element wird in der entsprechenden Sitzung ausgeführt (Abschnitte 15 bis 30).
Was dieses Programm von den anderen Manualen dieser Website unterscheidet. Drei Dinge: ein Patient, der seinen Therapeuten im selben Monat idealisieren und dann abwerten kann; eine Scham, die fast nie ausgesprochen wird und die alles organisiert; und ein Suizidrisiko, das sich hinter Selbstsicherheit verbirgt.
2. Bevor Sie beginnen
Die vier Vorentscheidungen
1. Welche Form überwiegt? Grandios, vulnerabel oder wechselnd. Die Form verändert die Art, den Patienten zu gewinnen. Abschnitte 3 und 36.
2. Liegt eine Depression oder ein Suizidrisiko vor? Insbesondere nach einem Misserfolg, einer Trennung, einer Bloßstellung, einem Verfahren. Abschnitt 9.
3. Gibt es Gewalt? Gegenüber einem Partner, Kindern, Untergebenen, oder eine Zwangskontrolle, das heißt ein Bündel von Verhaltensweisen – Überwachung, Isolierung, Kontrolle über das Geld, Drohungen –, mit denen eine Person die Freiheit ihres Partners einschränkt. Abschnitt 35.
4. Worum bittet der Patient? Oft nicht um „meine Persönlichkeit ändern“. Eher: nicht mehr depressiv sein, die Partnerschaft retten, einen Konflikt bei der Arbeit lösen. Dieses Anliegen nimmt man an.
Was dieses Programm nicht behandelt
Patienten, bei denen antisoziale Züge überwiegen, mit Ausnutzung anderer, Grenzverletzungen und Gewalt, die unter das entsprechende Manual, Antisoziale Persönlichkeit: Therapeutenmanual, und eine Risikobeurteilung fallen.
Manische oder hypomanische Episoden, deren Grandiosität, auf die Episode begrenzt, zu einer affektiven Störung gehört (Abschnitt 7).
Situationen akuter Partnerschaftsgewalt, die zuerst den Schutz des Opfers und ein spezialisiertes Programm für den Täter erfordern.
Wie man es verwendet
Lesen Sie zuerst die Abschnitte 3 bis 14: Sie begründen die Entscheidungen in den Sitzungen. Lesen Sie Abschnitt 31 vor der ersten Sitzung: Das Arbeitsbündnis entscheidet sich sofort, und frühe Abbrüche sind häufig. Die beschriebenen Sitzungen sind Schlüsselsitzungen; jede kann zwei oder drei Sitzungen beanspruchen. Abschnitt 39 sagt, woran unbedingt festzuhalten ist. Der Ordner, den der Patient erhält, umfasst sieben Blätter: 1 „Was ich erreichen will“, mit „Wie wir zusammenarbeiten“ (Sitzung 2), 2 „Mein Kreislauf“ (Sitzungen 4 und 5), 3 „Kurz davor“, zur Scham (Sitzung 6), 4 „Kritik und Wut“ (Sitzungen 7 und 8), 5 „Die anderen“ (Sitzungen 11 bis 13), 6 „Von Ansprüchen zu Werten“ (Sitzungen 9 und 15), 7 „Wenn ich verletzt bin“ (Sitzung 16 und Abschnitt 33); Sitzung 14 hat kein eigenes Blatt.
3. Das klinische Bild
Was die Störung definiert
Die Störung verbindet ein dauerhaftes, tiefgreifendes Muster von Grandiosität – in der Fantasie oder im Verhalten –, ein Bedürfnis nach Bewunderung und einen Mangel an Empathie, die seit dem frühen Erwachsenenalter bestehen und in unterschiedlichen Kontexten auftreten.
Die Formen, die es annimmt
Ein übersteigertes Gefühl der eigenen Wichtigkeit: Leistungen übertreiben, erwarten, als überlegen anerkannt zu werden.
Fantasien von grenzenlosem Erfolg, Macht, Intelligenz, Schönheit oder idealer Liebe.
Die Überzeugung, besonders zu sein, nur von hochstehenden Personen oder Institutionen verstanden werden zu können.
Ein übermäßiges Bedürfnis nach Bewunderung.
Ein Anspruchsdenken: eine Vorzugsbehandlung erwarten, erwarten, dass sich andere den eigenen Erwartungen fügen.
Die Ausnutzung anderer, um die eigenen Ziele zu erreichen.
Ein Mangel an Empathie: Schwierigkeit, die Gefühle und Bedürfnisse anderer anzuerkennen, oder die Weigerung, es zu tun.
Neid, oder die Überzeugung, beneidet zu werden.
Arroganz, hochmütiges Verhalten.
Die zwei Formen
Die grandiose Form: Selbstsicherheit, Dominanz, aktive Suche nach Bewunderung, Charme, Ausnutzung, Wut bei Widerspruch. Sie ist sichtbar, und sie sucht selten Hilfe.
Die vulnerable Form: Empfindlichkeit, Angst, Scham, Rückzug, das Gefühl, missverstanden oder verkannt zu werden, Groll, geheim gehaltene Größenfantasien, Depression. Sie sucht häufiger Hilfe und wird oft mit einer vermeidenden Persönlichkeit oder einer Depression verwechselt.
Die beiden Formen wechseln sich bei derselben Person oft ab: grandios, wenn alles gut läuft, vulnerabel nach einem Misserfolg. Die Klassifikationen beschreiben vor allem die erste; die Klinik begegnet oft der zweiten.
Was Patienten beschreiben
Selten einen Narzissmus. Sie beschreiben eine Welt, die ihren Wert nicht anerkennt, mittelmäßige oder neidische Kollegen, einen Partner, der sie nicht versteht, ungerechte Misserfolge. Sie beschreiben auch, wenn das Arbeitsbündnis es erlaubt, eine Erschöpfung, immer glänzen zu müssen, eine Angst, als gewöhnlich entlarvt zu werden, eine Leere, eine Einsamkeit inmitten der Bewunderung und eine Scham, die unerträglich werden kann.
Was sich in der Sprechstunde zeigt
Je nach Form: eine Selbstsicherheit, die beeindrucken will, Fragen nach den Qualifikationen des Therapeuten, eine Art, das Gespräch zu korrigieren oder zu dominieren; oder eine gekränkte Zurückhaltung, Empfindlichkeit bei der kleinsten Bemerkung, die Klage, missverstanden zu werden. In beiden Fällen eine große Empfindlichkeit gegenüber allem, was einem Urteil ähnelt, und rasche Wechsel zwischen Idealisierung und Abwertung des Therapeuten.
Epidemiologie
Die Schätzungen in der Allgemeinbevölkerung schwanken je nach Methode stark. Die kategoriale Diagnose, die des DSM (Abschnitt 6), wird häufiger bei Männern gestellt. Die vulnerable Form wird wahrscheinlich unterdiagnostiziert. Die Störung ist mit Beziehungsschwierigkeiten, Depressionen, Substanzkonsum und einem Suizidrisiko nach Rückschlägen verbunden.
4. Der Kreislauf des brüchigen Selbstwerts
Das Modell, das dieses Programm leitet, ist kognitiv und interpersonell. Es wird dem Patienten ohne Fachjargon vorgestellt, und ohne das Wort „Narzissmus“, wenn er es nicht selbst verwendet.
Das zentrale Element
Ein bedingter Selbstwert: Ich bin nur etwas wert, wenn ich außergewöhnlich bin; gewöhnlich sein heißt, nichts wert sein; wenn ich nicht der Beste bin, bin ich eine Null. Er geht einher mit einem übersteigerten Ideal-Selbst und einer Scham, die hinter jeder Abweichung von diesem Ideal lauert.
Er entsteht in unterschiedlichen Lebensgeschichten – ein Wert, der nur für Erfolge gewährt wurde, eine grenzenlose Bewunderung, die nie gelernt hat, das Gewöhnliche auszuhalten, eine Vernachlässigung oder Demütigung, die Überlegenheit notwendig machte –, und man zwingt diese Deutung nicht auf.
Die Glieder
1. Die Situation des Vergleichs oder der Bewertung. Eine Kritik, ein Misserfolg, ein beförderter Kollege, ein weniger aufmerksamer Partner, ein Blick, eine Erwartung.
2. Die wahrgenommene Bedrohung. Die Abweichung vom Ideal wird sichtbar: Man wird sehen, dass ich gar nicht so außergewöhnlich bin.
3. Die Scham, oft kurz, selten bewusst, fast nie ausgesprochen.
4. Die Abwehrreaktion, in einer von drei Formen:
der Angriff – Wut, Abwertung des Anderen, Verachtung, Gegenschlag;
die Überkompensation – sich erhöhen, an die eigenen Erfolge erinnern, dominieren;
der Rückzug – sich isolieren, sich mit einsamen Mitteln beruhigen, konsumieren, das Interesse verlieren.
5. Die sofortige Wirkung. Die Scham wird auf Abstand gehalten, der Selbstwert für eine Weile wiederhergestellt. Die Reaktion wird verstärkt: Weil sie Erleichterung bringt, tritt sie bei der nächsten Bedrohung mit größerer Wahrscheinlichkeit wieder auf.
6. Die Reaktion der anderen. Konflikte, Distanzierung, Verlust von Beziehungen, berufliche Sanktionen, Isolation.
7. Die Bestätigung, in zwei Formen: Die anderen sind mittelmäßig und neidisch – was die Grandiosität aufrechterhält – oder ich bin nichts wert – was den Zusammenbruch einleitet.
Der Zusammenbruch
Wenn die Abwehr nicht mehr ausreicht – ein massiver Misserfolg, eine Trennung, eine öffentliche Bloßstellung, eine Krankheit, das Alter –, läuft die Scham über. Das ist der Moment der Depression, des Substanzkonsums und des Suizidrisikos. Abschnitt 33.
Empathie unter Bedrohung
Viele narzisstische Patienten können sich vorstellen, was andere fühlen; sie tun es oft sehr gut, wenn sie nicht bedroht sind. Erst unter Bedrohung verschwindet der Andere, reduziert auf ein Hindernis oder einen Spiegel, der nur noch für das Bild zählt, das er zurückwirft. Die Arbeit gilt daher weniger dem Erlernen von Empathie als ihrer Verfügbarkeit, wenn Scham im Spiel ist.
Was die Behandlung tut
Sie macht den Kreislauf sichtbar, lehrt, die Scham zu erkennen und zu benennen, ersetzt die Abwehrreaktionen durch andere Arten, die Bedrohung durchzustehen, lockert die Ansprüche und den bedingten Selbstwert, gibt dem Anderen wieder einen Platz und baut einen Selbstwert auf, der das Gewöhnliche aushält.
Was das Modell dem Patienten erklärt
Dass er die Latte sehr hoch gelegt hat und dafür einen Preis zahlt. Dass seine Reaktionen von Wut oder Rückzug ihn vor einem echten Schmerz schützen. Dass dieser Schutz ihn seine Beziehungen und manchmal seine Karriere kostet. Und dass man lernen kann auszuhalten, nicht in jedem Augenblick außergewöhnlich zu sein, ohne aufzuhören, jemand zu sein.
5. Gewöhnlicher Narzissmus, populäre Figur und Störung
Warum es diesen Abschnitt gibt
Weil das Wort „narzisstisch“ überall ist: in den Medien, in Ratgeberbüchern, in sozialen Netzwerken, bei Trennungen. Es bezeichnet mal ein gewöhnliches Selbstvertrauen, mal einen schwierigen Partner, mal einen Täter. Diese Verwirrung schadet den Patienten, die die Störung tatsächlich haben, und den Menschen in ihrem Umfeld, die darunter leiden.
Was zu unterscheiden ist
Das gesunde Selbstwertgefühl, stabil, das Kritik und Misserfolg aushält.
Der gewöhnliche Narzissmus, ein Persönlichkeitszug, der bei jedem in unterschiedlichem Maß vorhanden ist und manchmal nützlich ist – Ehrgeiz, Selbstsicherheit, Führungsstärke.
Ausgeprägte narzisstische Züge, ohne erheblichen Leidensdruck oder Beeinträchtigung.
Die narzisstische Persönlichkeitsstörung, mit einem starren Funktionieren und einer Beeinträchtigung.
Der „perverse Narzisst“
Dieser im französischsprachigen Raum sehr verbreitete Begriff – im deutschsprachigen Raum spricht man eher vom „toxischen Narzissten“ – ist keine Diagnose: Er steht weder im DSM-5-TR noch in der ICD-11. Er stammt aus psychoanalytischen Überlegungen und ist zu einer populären Figur geworden, die eine manipulative, kalte und in Beziehungen zerstörerische Person bezeichnet. Was dieser Begriff beschreibt, gehört je nach Fall zur narzisstischen Persönlichkeit, zur antisozialen Persönlichkeit, zur Psychopathie oder zu Verhaltensweisen von Gewalt und Zwangskontrolle, die keiner Persönlichkeitsstörung entsprechen.
Was Sie tun: Sie verwenden ihn nicht als Diagnose. Sie hören das Leid der Menschen, die ihn verwenden, um zu beschreiben, was sie erlebt haben, und verweisen sie an eine passende Hilfe, insbesondere bei Gewalt oder Machtmissbrauch. Sie verwenden ihn nicht für einen Patienten.
Das Gewicht des Etiketts
Die Diagnose narzisstische Persönlichkeit ist heute ein geläufiges Schimpfwort. Sie einem Patienten mit brüchigem Selbstwert schroff mitzuteilen, kann einen Abbruch oder einen Zusammenbruch auslösen. Man beschreibt die Schwierigkeiten, spricht von brüchigem Selbstwert und Empfindlichkeit gegenüber Kritik und antwortet ehrlich, wenn der Patient nachfragt.