Histrionische Persönlichkeit: Therapeutenmanual

1. Das Programm auf einen Blick

Indikation. Histrionische Persönlichkeit bei Erwachsenen, ambulant, mit Leidensdruck oder Beeinträchtigung, nach Ausschluss einer im Vordergrund stehenden Borderline-Persönlichkeit und einer unbehandelten affektiven Störung.

Bezugsmodell. Eine kognitive Therapie der Persönlichkeitsstörungen (Beck et al., 2015), zentriert auf die Abhängigkeit des Selbstwerts vom Blick anderer, auf das impressionistische Denken, also eine Art, Situationen in globalen Eindrücken statt in Fakten zu erfassen und zu erzählen (Abschnitte 4 und 32), und auf die Beziehungsfolgen der Aufmerksamkeitssuche. Sie wird bereichert durch Arbeit an der Emotionserkennung, am Problemlösen und an der Selbstbehauptung sowie, in der letzten Phase, an den Schemata, die unter der Aufmerksamkeitssuche liegen, also den tiefen Überzeugungen über sich selbst (Sitzung 14).

Format. Eine Behandlung von etwa einem Jahr, also dreißig bis vierzig Sitzungen; dieses Manual beschreibt sechzehn Schlüsselsitzungen in fünf Phasen; jede Schlüsselsitzung kann zwei oder drei Sitzungen beanspruchen. Die Sitzungen dauern 50 Minuten; sie finden zunächst wöchentlich, dann alle zwei Wochen statt, und jede folgt einer schriftlichen Tagesordnung (Abschnitt 14). Auf das Ende der Behandlung folgen drei Auffrischungssitzungen, einen, drei und sechs Monate nach der letzten Sitzung (Sitzung 16).

Angestrebter Mechanismus. Den Kreislauf der Aufmerksamkeit (Abschnitt 4) verlangsamen, indem seine Kosten sichtbar werden, globale Eindrücke durch präzise Beschreibungen ersetzen, die Verstehen und Handeln ermöglichen, Gefühle differenzieren, Probleme lösen statt sie aufzubauschen, es aushalten, nicht im Mittelpunkt zu stehen, direkt um das bitten, was man braucht, Entscheidungen vor der Beeinflussbarkeit schützen und einen Selbstwert aufbauen, der sich auf etwas anderes stützt als auf den Blick der anderen.

Phase	Sitzung	Thema	Ergebnis der Sitzung
I. Arbeitsbündnis	1	Die Intensität aufnehmen	Anliegen formuliert, Sitzung strukturiert
	2	Präzise Ziele	Drei konkrete Ziele, schriftlicher Rahmen
	3	Diagnostik	Risiken beurteilt, begleitende Störungen erkannt
II. Verstehen	4	Der Kreislauf der Aufmerksamkeit	Kreislauf mit einer realen Episode gezeichnet
	5	Was die Aufmerksamkeit bringt und kostet	Schriftliche Bilanz
	6	Vom Vagen zum Genauen	Zwei Situationen in Fakten beschrieben
III. Verändern	7	Gefühle treffend benennen	Protokoll differenzierter Gefühle
	8	Lösen statt dramatisieren	Ein Problem Schritt für Schritt gelöst
	9	Da sein, ohne angeschaut zu werden	Zwei Situationen erlebt, ohne Blicke zu suchen
	10	Zwischenbilanz	Messungen wiederholt, Plan überarbeitet
IV. Beziehungen	11	Die Verführung und ihre Kosten	Verführungssituationen untersucht
	12	Einfluss und Verletzlichkeit	Eine schriftliche Entscheidungsregel
	13	Direkt bitten	Zwei direkte Bitten geäußert
V. Festigen	14	Was darunter liegt	Überzeugungen und Lebensgeschichte verknüpft
	15	Der Selbstwert jenseits des Blicks	Werte und Kompetenzen aufgeschrieben
	16	Bilanz, Rückfall, Weiterführung	Schriftlicher Plan, Messungen wiederholt

Was dieses Programm von den anderen Manualen dieser Website unterscheidet. Drei Dinge: ein Patient, dessen Intensität zugleich Symptom und Mittel ist, in Beziehung zu treten; ein Therapeut, dessen gleichbleibende Aufmerksamkeit eine Intervention ist; und eine Diagnose, von der das Manual anerkennt, dass sie eine Geschichte und Verzerrungen in sich trägt.

2. Bevor Sie beginnen

Die vier Vorentscheidungen

1. Handelt es sich um eine Borderline-Persönlichkeit? Selbstverletzungen, chronische Leere, intensive Angst vor dem Verlassenwerden, Wutausbrüche und eine instabile Identität weisen auf diese Diagnose hin und auf das Manual, das ihr gewidmet ist, Borderline-Persönlichkeit: Therapeutenmanual. Abschnitt 7.

2. Liegt eine affektive Störung vor? Eine Depression wird vorrangig behandelt (Abschnitt 36). Eine hypomanische Episode unterscheidet sich von histrionischen Zügen dadurch, dass sie episodisch auftritt (Abschnitt 7), und legt eine Überweisung an die Psychiatrie nahe (Abschnitt 37).

3. Wird die Diagnose mit Vorsicht gestellt? Wurden die Expressivität eines Temperaments oder einer Kultur sowie Geschlechterstereotype ausgeschlossen? Abschnitt 5.

4. Besteht eine Gefährdung? Achten Sie auf suizidale Handlungen, eine Beziehung mit Kontrolle oder Gewalt, finanzielle oder sexuelle Ausbeutung (Abschnitt 9): ab Sitzung 1, dann ausführlich in Sitzung 3.

Was dieses Programm nicht behandelt

Die im Vordergrund stehende Borderline-Persönlichkeit, die ihr eigenes Manual hat, Borderline-Persönlichkeit: Therapeutenmanual.

Somatische Belastungsstörungen und funktionelle neurologische Störungen (früher Konversionsstörungen genannt), die eine spezifische Behandlung erfordern, auch wenn sie oft gleichzeitig bestehen.

Hypomanische oder manische Episoden, die in die Zuständigkeit der Psychiatrie fallen (Abschnitt 37).

Wie man es verwendet

Lesen Sie zuerst die Abschnitte 3 bis 14: Sie begründen die Entscheidungen in den Sitzungen. Lesen Sie Abschnitt 31 vor der ersten Sitzung: Die Beziehung entscheidet sich sofort. Die beschriebenen Sitzungen sind Schlüsselsitzungen; jede kann zwei oder drei Sitzungen beanspruchen. Abschnitt 39 fasst die acht Punkte zusammen, an denen man festhalten muss, um dem Protokoll treu zu bleiben. Der Ordner, den der Patient erhält, umfasst sieben Arbeitsblätter: 1 „Wie wir zusammenarbeiten“ (Sitzung 2), 2 „Mein Kreislauf“ (Sitzungen 4 und 5), 3 „Vom Vagen zum Genauen“ (Sitzungen 6, 7 und 13), 4 „Da sein, ohne angeschaut zu werden“ (Sitzung 9), 5 „Gefallen, und entscheiden“ (Sitzungen 11 und 12), 6 „Für die Angehörigen“ (Abschnitt 35), 7 „Mein Plan für danach“ (Sitzungen 15 und 16); die Sitzungen 8 und 14 haben kein eigenes Arbeitsblatt.

3. Das klinische Bild

Was die Störung definiert

Ein dauerhaftes, tiefgreifendes Muster übermäßiger Emotionalität und Aufmerksamkeitssuche, das seit dem frühen Erwachsenenalter besteht und in verschiedenen Kontexten auftritt.

Die Formen, die es annimmt

Unbehagen, wenn man nicht im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit steht.

Verführerisches oder provozierendes Verhalten, das dem Kontext nicht angemessen ist.

Gefühle, die schnell wechseln und anderen oberflächlich erscheinen.

Der Einsatz des körperlichen Erscheinungsbildes, um Aufmerksamkeit zu erregen.

Eine impressionistische Sprechweise, reich an Eindrücken und arm an Details.

Dramatisierung, Theatralik, ein übertriebener Ausdruck von Gefühlen.

Beeinflussbarkeit: eine ausgeprägte Empfänglichkeit für den Einfluss anderer und der Umstände.

Die Wahrnehmung von Beziehungen als enger, als sie sind.

Was Patienten beschreiben

Ein intensives Leben voller Menschen und Gefühle und zugleich den Eindruck, nicht wirklich gesehen zu werden. Langeweile, sobald nichts passiert. Beziehungen, die in Begeisterung beginnen und in Enttäuschung enden. Das Gefühl, dass andere sie übertrieben, oberflächlich, anstrengend finden. Und oft eine große Angst, niemandem etwas zu bedeuten.

Was sich in der Sprechstunde zeigt

Ein gepflegtes oder auffallendes Auftreten. Eine farbige, bewegende Erzählung, die den Therapeuten berührt oder gefesselt zurücklässt, aber mit wenigen genauen Fakten. Intensive, wechselnde Gefühle, die vom Inhalt losgelöst wirken können. Sofortige Wärme, schnelle Vertrautheit, manchmal Komplimente, manchmal Verführung. Eine große Empfindlichkeit für die Aufmerksamkeit des Therapeuten: Ein Blick auf die Uhr kann genügen, um seine Stimmung umschlagen zu lassen.

Was nicht dazugehört

Wiederholte Selbstverletzungen, chronische Leere, intensive Wut und eine im Vordergrund stehende Angst vor dem Verlassenwerden weisen auf eine Borderline-Persönlichkeit hin. Grandiosität und das Bedürfnis, für die eigene Überlegenheit bewundert zu werden, weisen auf eine narzisstische Persönlichkeit hin.

Epidemiologie

Die Schätzungen in der Allgemeinbevölkerung schwanken und sind unsicher. Die Diagnose wird im klinischen Setting häufiger bei Frauen gestellt, während Bevölkerungsstudien nicht immer einen deutlichen Unterschied zeigen, was auf eine diagnostische Verzerrung hindeutet. Die Störung geht oft mit depressiven Störungen, körperlichen Beschwerden und Beziehungsschwierigkeiten einher.

4. Der Kreislauf der Aufmerksamkeit

Das Modell, das dieses Programm leitet, ist kognitiv und interpersonell. Es wird dem Patienten einfach vorgestellt.

Das zentrale Element

Ein Selbstwert, der vom Blick der anderen abhängt: Wenn man mich nicht bemerkt, existiere ich nicht; um geliebt zu werden, muss ich fesselnd sein; ohne die anderen bin ich nichts wert und komme nicht zurecht. Er entsteht oft in einer Lebensgeschichte, in der Aufmerksamkeit selten, unberechenbar oder an Aussehen, Charme und Intensität geknüpft war – aber das ist nicht immer so, und man zwingt es niemandem auf.

Die Glieder

1. Der wahrgenommene Mangel. Ein Abend, an dem man nicht bemerkt wird, ein abgelenkter Partner, eine Besprechung, in der ein anderer glänzt, ein Moment der Einsamkeit.

2. Das Gefühl. Unbehagen, Leere, eine Angst vor der eigenen Bedeutungslosigkeit.

3. Das Appellverhalten. Das ist das, was die Person tut, um die Aufmerksamkeit wieder auf sich zu lenken: dramatisieren, auf auffallende Weise erzählen, ein starkes Gefühl ausdrücken, verführen, über ein Symptom klagen, provozieren.

4. Der unmittelbare Gewinn. Die Aufmerksamkeit kehrt zurück, das Unbehagen lässt nach. Das Verhalten wird verstärkt.

5. Die Reaktion der anderen, auf längere Sicht. Überdruss, der Eindruck von Oberflächlichkeit, Zweifel an der Aufrichtigkeit, Distanzierung oder umgekehrt Ausbeutung durch Menschen, die Verführung und Beeinflussbarkeit ausnutzen.

6. Die Bestätigung. Niemand liebt mich wirklich; ich muss noch mehr tun. Der nächste wahrgenommene Mangel ist intensiver, und das Appellverhalten auch.

Die Schleife des impressionistischen Denkens

Situationen werden als globale Eindrücke erlebt und erzählt – „es war furchtbar“, „er ist wunderbar“ – statt als Fakten. Diese Denkweise verleiht der Erzählung Intensität, aber sie verhindert zu verstehen, was geschehen ist, die eigenen Gefühle zu unterscheiden und Probleme zu lösen. Die Probleme bleiben bestehen und kehren wieder.

Was die Behandlung tut

Sie macht die Kosten des Kreislaufs sichtbar, verlangsamt das Appellverhalten, um anderen Antworten auf den Mangel Raum zu geben, ersetzt Eindrücke durch Fakten, differenziert Gefühle, lehrt, Probleme zu lösen, direkt zu bitten und es auszuhalten, nicht im Mittelpunkt zu stehen, und baut einen Selbstwert auf, der sich auf Werte und Kompetenzen stützt.

Was das Modell dem Patienten erklärt

Dass sein Bedürfnis, bemerkt zu werden, ein menschliches Bedürfnis ist und kein Fehler. Dass seine Art, es zu stillen, im Moment funktioniert und danach viel kostet. Und dass man lernen kann, in den Augen der anderen – und in den eigenen – auf andere Weise zu existieren.

5. Expressivität, Geschlecht und Kultur: eine Diagnose, die mit Vorsicht zu stellen ist

Warum es diesen Abschnitt gibt

Weil die histrionische Persönlichkeit die direkte Erbin der Hysterie ist (Novais et al., 2015), eines Begriffs, der jahrhundertelang dazu diente, die Worte und Gefühle von Frauen abzuwerten. Das Wort wurde aufgegeben, doch Verzerrungen bestehen fort: Die Diagnose wird häufiger bei Frauen gestellt, und sie kann zur Pathologie machen, was zu einem Temperament, einer Kultur oder einer Geschlechternorm gehört.

Was zu unterscheiden ist

Ein expressives Temperament, warm, lebendig, ohne Leidensdruck oder Beeinträchtigung.

Kulturelle Normen, in denen Gefühlsausdruck, Körperkontakt und eine theatralische Erzählweise gewöhnlich sind.

Geschlechternormen, die bei Frauen Aussehen, Verführung und Emotion aufwerten und sie dann für dieselben Verhaltensweisen bestrafen.

Verhaltensweisen, die einem Kontext angepasst sind: ein Bühnenberuf, der Verkauf, die kommerzielle Überzeugungsarbeit.

Eine Reaktion auf eine Situation: eine Krise, eine Trennung, eine Zeit der Einsamkeit.

Was auf die Störung hinweist

Eine Verallgemeinerung auf alle Kontexte, eine Rigidität, ein Leidensdruck oder eine Beeinträchtigung – zerbrechende Beziehungen, Ausbeutung, Depression – und eine Abhängigkeit des Selbstwerts vom Blick der anderen.

Die Störung beim Mann

Sie wird wahrscheinlich unterdiagnostiziert. Sie kann sich in einer Aufmerksamkeitssuche äußern, die auf Heldentaten, Stärke, Eroberungen und Hypermaskulinität zielt, oder in inszenierten körperlichen Beschwerden. Sie wird dann oft einer anderen Diagnose zugeordnet: einer narzisstischen oder antisozialen Persönlichkeit, wenn Heldentaten und Eroberungen im Vordergrund stehen, einer somatischen Belastungsstörung, wenn die körperlichen Beschwerden im Vordergrund stehen.

Was Sie tun

Sie prüfen den kulturellen Kontext und die Geschlechternormen, bevor Sie die Diagnose stellen. Sie beschreiben den Patienten anhand seiner Schwierigkeiten statt anhand des Etiketts. Und Sie achten bei sich auf abwertende Reaktionen – „das ist doch nur Theater“, „sie trägt dick auf“ –, die genau das sind, was diese Diagnose lange rechtfertigen sollte.

---