Erste psychotische Episode: Therapeutenmanual

1. Das Programm auf einen Blick

Indikation. Jugendliche über fünfzehn Jahre oder junge Erwachsene in den zwei bis drei Jahren nach einer ersten psychotischen Episode, unabhängig von der vorläufigen Diagnose, von einem Psychiater begleitet, idealerweise in einem Frühinterventionsteam.

Bezugsmodell. Der psychologische Teil von Frühinterventionsprogrammen: aktive Beziehungsgestaltung, die auf den jungen Menschen zugeht, statt darauf zu warten, dass er kommt (Abschnitt 32), Psychoedukation auf Grundlage eines Vulnerabilitäts-Stress-Modells, eine an junge Menschen angepasste kognitive Verhaltenstherapie bei Psychosen, Arbeit an Rückfallprävention und Frühwarnzeichen, Intervention mit der Familie und Unterstützung bei der Rückkehr in Ausbildung und Arbeit, abgestimmt mit dem übrigen Team.

Format. Sechzehn Schlüsselsitzungen über zwölf bis achtzehn Monate, anfangs wöchentlich, dann in größeren Abständen, innerhalb einer Frühinterventionsbegleitung, die in der Regel zwei bis drei Jahre dauert. Eine Sitzung dauert 45 bis 50 Minuten, anfangs manchmal weniger. Das Programm sieht mindestens eine gemeinsame Sitzung mit der Familie vor, Sitzung 13, und ein Treffen mit einem Angehörigen in Sitzung 5, wenn der junge Mensch einverstanden ist; die empfohlene Familienintervention mit mindestens zehn Sitzungen wird parallel angeboten (Abschnitt 35). Manche Sitzungen können außerhalb des Büros stattfinden, wenn es hilft (Abschnitt 15).

Angestrebter Mechanismus. Die Episode verständlich machen, ohne eine Prognose festzuschreiben, beeinflussbare Rückfallfaktoren verringern, das frühe Erkennen der Zeichen, die einen Rückfall ankündigen, und einen Plan, um darauf zu reagieren, etablieren (Abschnitt 40), die Belastung durch fortbestehende Erfahrungen verringern, eine postpsychotische Depression verhindern und behandeln, also jene Depression, die oft auf die Episode folgt (Abschnitt 26), die Selbststigmatisierung begrenzen, das heißt, dass man die Vorurteile über psychische Erkrankungen gegen sich selbst wendet (Abschnitt 26), und das soziale, schulische und berufliche Funktionsniveau erhalten oder wiederherstellen.

Phase	Sitzung	Thema	Ergebnis der Sitzung
I. Beziehung aufbauen	1	Begegnung nach dem Sturm	Kontakt hergestellt, unmittelbare Gefahr eingeschätzt
	2	Worte für das Geschehene finden	Bericht über die Episode in den Worten des jungen Menschen
	3	Diagnostik	Risiken, Substanzen, Trauma und Gesundheit eingeschätzt
II. Verstehen	4	Stress und Vulnerabilität	Modell erklärt, mit der eigenen Geschichte verknüpft
	5	Was der Episode vorausging	Erste Zeichen wiedergefunden
	6	Die Behandlung als gemeinsame Entscheidung	Fragen und Befürchtungen gesammelt
III. Wieder in Gang kommen	7	Einen Rhythmus wiederfinden	Schlaf und Tagesablauf strukturiert
	8	Cannabis und andere Substanzen	Vom jungen Menschen gewähltes Ziel
	9	Die Erfahrungen, die bleiben	Kreislauf einer belastenden Erfahrung, Strategien erprobt
	10	Zwischenbilanz	Messungen wiederholt, Plan überarbeitet
IV. Wieder aufstehen	11	Nach der Episode: Stimmung, Scham, Etikett	Schriftlicher Sicherheitsplan, Selbststigmatisierung bearbeitet
	12	Ausbildung und Arbeit	Ein konkreter Schritt mit dem Team für berufliche Integration
	13	Die Familie	Gemeinsame Sitzung, schriftliche Vereinbarung
V. Festigen	14	Mein Vorsorgeplan	Frühwarnzeichen und Plan geschrieben und geteilt
	15	Was die Episode nicht über mich sagt	Pläne und Identität verknüpft
	16	Bilanz und weiteres Vorgehen	Messungen wiederholt, Übergang organisiert

Der Kreislauf aus Sitzung 9 ist die Abfolge, die eine belastende Erfahrung aufrechterhält, beschrieben in Abschnitt 5; der Sicherheitsplan aus Sitzung 11 wird in Abschnitt 9 definiert; das Team für berufliche Integration aus Sitzung 12 begleitet die Rückkehr in Ausbildung und Arbeit (Abschnitt 36).

Was der junge Mensch mitnimmt. Sieben druckbare Arbeitsblätter, aufgeführt in Abschnitt 42: was passiert ist, meine ersten Zeichen, mein Tag und mein Schlaf, Cannabis und andere Substanzen, wenn es schwer bleibt, die Ecke für Angehörige, mein Vorsorgeplan.

Was dieses Programm von den anderen Manuals dieser Website unterscheidet. Drei Dinge. Ein junger Patient, bei dem der größte Teil des Erwachsenenlebens noch aufzubauen ist. Ein Teamangebot, von dem der Psychologe nur ein Teil ist. Und eine Ungewissheit, die auszuhalten ist: Niemand weiß schon, was aus dieser Episode wird, und es ist Sache des Klinikers, das nicht zu früh zu entscheiden.

2. Bevor Sie beginnen

Der Zeitpunkt des Beginns

Nicht auf dem Höhepunkt der Episode. Ein junger Mensch, der stark desorganisiert, sehr unruhig oder von Stimmen überflutet ist, kann diese Arbeit nicht leisten. Der Kontakt dagegen kann beginnen: eine regelmäßige, kurze, beruhigende Präsenz während des Klinikaufenthalts oder in den ersten Wochen.

Sobald die akute Phase eingedämmt ist. Die ersten Wochen nach der Episode sind oft die Zeit, in der die Person die meisten Fragen hat und in der sich die Allianz entscheidet.

Die fünf Vorentscheidungen

1. Ist eine unmittelbare Gefahr ausgeschlossen? Für die Person und für andere. Abschnitt 9.

2. Wurde eine medizinische Abklärung durchgeführt? Eine erste Episode erfordert eine Untersuchung, Laborwerte, ein Drogenscreening und je nach Bild eine Bildgebung oder weitere Untersuchungen. Abschnitt 7.

3. Wer gehört zum Team, und wer macht was? Der Psychiater, die Bezugsperson, also die Fachkraft, die den jungen Menschen eng begleitet und seine Behandlung koordiniert, die Familie, die Fachkraft für berufliche Integration, die die Rückkehr in Ausbildung und Arbeit begleitet, und der Hausarzt haben jeweils ihre eigene Rolle. Abschnitt 10.

4. Ist die Person minderjährig? Wenn ja, werden die Einwilligung, die Rolle der Eltern und die Verbindung zur Schule vor Beginn geklärt. Abschnitt 38.

5. Welcher Platz für die Familie? Sie ist fast immer betroffen; die Zustimmung des jungen Menschen wird eingeholt und neu ausgehandelt. Abschnitt 35.

Was dieses Programm nicht behandelt

Die akute Episode selbst, die eine sofortige psychiatrische Behandlung erfordert.

Psychose-Risikozustände, die aus abgeschwächten oder kurzen psychotischen Symptomen ohne manifeste psychotische Episode bestehen (Abschnitt 7) und für die es ein eigenes Vorgehen gibt.

Die chronifizierte Schizophrenie nach mehreren Episoden, für die es ein eigenes Manual gibt, nämlich Schizophrenie: kognitive Therapie und Genesung — Therapeutenmanual. Führt der Verlauf den Psychiater zur Diagnose einer schizoaffektiven Störung, übernimmt ebenso das Manual Schizoaffektive Störung: Psychoedukation, Rückfallprävention und kognitive Therapie — Therapeutenmanual, mit einem Präventionsplan, der die Frühzeichen der Stimmungsepisoden und die der Psychose zusammenführt.

Die postpartale Psychose, die ein psychiatrischer Notfall ist, und Psychosen organischer Ursache.

Wie man es verwendet

Lesen Sie zuerst die Abschnitte 3 bis 15, dann vor der ersten Sitzung die Abschnitte 32, 33 und 35: Beziehungsaufbau, psychotische Erfahrungen und Familie spielen schon beim ersten Kontakt eine Rolle. Die beschriebenen Sitzungen sind Schlüsselsitzungen; manche nehmen mehrere in Anspruch. Abschnitt 43 sagt, was nicht aufgegeben werden darf.

3. Das klinische Bild

Was eine psychotische Episode ist

Eine Zeit, in der die Person den Kontakt zur gemeinsam geteilten Wirklichkeit verliert: Wahnideen, Halluzinationen, desorganisiertes Denken und Sprechen, desorganisiertes oder katatones Verhalten, in sehr unterschiedlichen Ausprägungen und Kombinationen. Von einer ersten Episode spricht man, wenn diese Symptome zum ersten Mal eine Intensität und Dauer erreichen, die eine Behandlung rechtfertigen.

Was oft vorausgeht

Eine Prodromalphase, also eine Zeit von Veränderungen, die die Episode ankündigen, dauert Wochen bis Monate, manchmal länger: Rückzug, nachlassende Leistungen, gestörter Schlaf, Reizbarkeit, Angst, gedrückte Stimmung, Misstrauen, der Eindruck, dass sich die Welt verändert hat, seltsame Gedanken, ungewöhnliche Beschäftigungen. Sie wird oft für eine Pubertätskrise, eine Depression oder Substanzkonsum gehalten oder bleibt unbemerkt.

Was junge Menschen beschreiben

Eine Welt, die fremd geworden ist, bedeutungsgeladen, bedrohlich. Botschaften in Liedern, Blicken, Bildschirmen. Stimmen, die kommentieren oder befehlen. Ein Denken, das rast, sich leert oder durcheinandergerät. Und danach: der Schock der Klinik, manchmal der Zwang, die Scham über das, was man gesagt oder getan hat, die Angst, dass es wiederkommt, die Müdigkeit durch die Medikamente, und die Frage, die immer wiederkehrt: Bin ich verrückt, ist mein Leben vorbei?

Was in der Sitzung sichtbar wird

Je nach Zeitpunkt: eine Person, die noch misstrauisch oder verlangsamt ist und wenig spricht; eine Person, die alles herunterspielt, um das Kapitel abzuschließen; eine Person, die am Boden zerstört, traurig, beschämt ist. Oft eine große Empfindlichkeit dafür, wie man sie ansieht. Manchmal ein Vokabular aus sozialen Netzwerken oder den Überzeugungen des eigenen Umfelds, um zu sagen, was geschehen ist.

Epidemiologie

Erste Episoden treten am häufigsten zwischen dem späten Jugendalter und der Mitte der Dreißiger auf, bei Männern etwas früher. Ihre Inzidenz schwankt je nach Ort und Bevölkerung: Sie ist in Städten höher, in bestimmten Migranten- und Minderheitengruppen und bei Menschen, die täglich hochpotentes Cannabis konsumieren.

Die Dauer der unbehandelten Psychose

Die Zeit zwischen dem Beginn der psychotischen Symptome und der ersten angemessenen Behandlung beträgt oft mehrere Monate, manchmal mehr als ein Jahr. Eine längere Dauer ist mit einem ungünstigeren Verlauf verbunden, wie Übersichtsarbeiten zu Kohortenstudien zeigen, was Früherkennung und schnellen Zugang zur Behandlung rechtfertigt.

4. Die möglichen Verläufe

Warum es diesen Abschnitt gibt

Weil die Frage „Was habe ich?“ früh kommt und die ehrliche Antwort oft lautet: Wir wissen es noch nicht.

Was aus einer ersten Episode werden kann

Eine einzelne Episode, gefolgt von einer anhaltenden Remission, bei einem Teil der Menschen.

Wiederkehrende Episoden mit Remissionsphasen dazwischen.

Ein eher kontinuierlicher Verlauf mit fortbestehenden Symptomen und Auswirkungen auf das Funktionsniveau, bei einem anderen Teil.

Eine affektive Störung mit psychotischen Merkmalen — eine bipolare Störung, eine psychotische Depression —, die sich im Verlauf zeigt.

Eine substanzinduzierte psychotische Störung, die mit dem Absetzen abklingt oder in eine dauerhafte psychotische Störung übergeht.

Was man über den Verlauf weiß

Kohortendaten zeigen eine große Heterogenität. Eine Mehrheit der Menschen erreicht nach einer behandelten ersten Episode eine Remission der Symptome. Das Rückfallrisiko in den folgenden fünf Jahren ist dagegen hoch und steigt nach Absetzen der Behandlung deutlich. Die funktionelle Genesung — Ausbildung, Arbeit, Beziehungen — ist langsamer und seltener als die Remission der Symptome, weshalb man sich von Anfang an um sie kümmert.

Was Sie sagen

Sie sagen, was passiert ist, beschrieben als Episode und nicht als Diagnose, mit Worten, die der junge Mensch versteht. Sie sagen, was man weiß: dass es vielen Menschen danach gut geht, dass Rückfälle häufig, aber nicht unvermeidlich sind und dass man auf einen Teil dessen einwirken kann, was sie begünstigt. Sie sagen auch, was man noch nicht weiß, und dass eine Diagnose, falls eine gestellt werden muss, vom Psychiater gestellt wird, mit der Zeit.

5. Das Modell

Das Modell, das dieses Programm leitet, wird dem jungen Menschen in einfacher Sprache vorgestellt, mit seinen Worten und Beispielen. Es sagt nicht, warum die Episode aufgetreten ist; es sagt, was Episoden mehr oder weniger wahrscheinlich macht und was man tun kann.

Stress und Vulnerabilität

Jeder hat eine mehr oder weniger große Vulnerabilität für diese Art von Erfahrung, die mit genetischen und entwicklungsbezogenen Faktoren und mit der Lebensgeschichte zusammenhängt. Stressfaktoren — Schlafmangel, Cannabis und andere Substanzen, starker Stress, Isolation, Traumata, Druck in Schule oder Familie — kommen hinzu. Wenn ihre Summe eine Schwelle überschreitet, kann eine Episode auftreten. Die eigene Vulnerabilität sucht man sich nicht aus; auf einen Teil der Stressfaktoren und auf das, was schützt, kann man einwirken.

Erfahrungen auf einem Kontinuum

Viele Menschen haben irgendwann ungewöhnliche Erfahrungen: den eigenen Namen hören, ohne dass ihn jemand gesagt hat, eine Anwesenheit spüren, den Eindruck haben, dass ein Ereignis einem gilt. Diese Erfahrungen werden zum Problem, wenn sie häufig und aufdringlich sind, als bedrohlich gedeutet werden und zu Belastung und kostspieligem Verhalten führen.

Was belastende Erfahrungen aufrechterhält

Eine verstörende Erfahrung, etwa eine Stimme oder der Eindruck, gemeint zu sein, erhält eine bedrohliche Deutung: „die haben es auf mich abgesehen“, „die Stimme ist mächtig“. Diese Deutung löst eine Emotion aus, Angst, Wut oder Scham, die zu Verhaltensweisen drängt: vermeiden, sich verstecken, gehorchen, beobachten, sich zurückziehen. Diese Verhaltensweisen, Sicherheitsverhalten genannt, schützen im Moment, verhindern aber, dass man überprüfen kann, dass die Bedrohung nicht eintritt, und sie verstärken Isolation und Stress, was die nächste Erfahrung nährt. So dreht sich die Abfolge im Kreis, und genau diesen Kreislauf zeichnet Sitzung 9 mit dem jungen Menschen. Schlafmangel, Sorgen und Cannabis nähren jedes Glied.

Die Genesung

Genesung ist nicht nur das Verschwinden der Symptome: Es geht darum, wieder ein Leben zu führen, das man als zufriedenstellend empfindet, mit Plänen, Beziehungen und einer Identität, die sich nicht auf die Episode reduziert. Sie kann beginnen, bevor die Symptome verschwunden sind.

Was das Modell dem jungen Menschen erklärt

Dass das, was ihm passiert ist, eine menschliche Erfahrung ist, die auch anderen passiert und behandelbar ist. Dass es nicht seine Schuld ist und keine Charakterschwäche. Dass bestimmte Dinge eine neue Episode wahrscheinlicher machen und dass er auf mehrere davon einwirken kann. Und dass eine Episode nicht über den Rest seines Lebens entscheidet.

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