1. Das Programm auf einen Blick
Indikation. Bulimie oder Binge-Eating-Störung bei Erwachsenen, ambulant, bei einem Gewicht, das keine besondere körperliche Versorgung erfordert, mit erfolgter medizinischer Abklärung.
Bezugsmodell. Die kognitive Verhaltenstherapie der Essstörungen (Fairburn, 2008; Waller et al., 2007): frühe Wiederherstellung eines regelmäßigen Essens, Zurücknehmen der kompensatorischen Verhaltensweisen (alles, was die Person tut, um das Gegessene „ungeschehen zu machen“: Abschnitt 5) und der Essensregeln, dann grundlegende Arbeit an der Überbewertung von Figur und Gewicht im Selbstwert (Abschnitt 6).
Format. Zwanzig Sitzungen über zwanzig Wochen in der üblichen Praxis; dieses Manual beschreibt zwölf, gestrafft, und gibt die Erweiterungspunkte an, das heißt die Teile, die man ausbaut, wenn mehr Sitzungen zur Verfügung stehen (Abschnitt 15). Sitzungen von 50 Minuten, am Anfang zwei pro Woche, und nicht verhandelbar, danach wöchentlich: der enge Rhythmus der ersten drei Wochen zielt auf die frühe Veränderung, das heißt den Rückgang der Essanfälle schon in den ersten Wochen, der das Ergebnis vorhersagt (Abschnitt 12). Drei Auffrischungssitzungen, nach einem Monat, drei Monaten und sechs Monaten (Abschnitt 28).
Angezielter Mechanismus. Den Kreislauf Restriktion-Essanfall-Kompensation an seinem Ausgangspunkt unterbrechen, das heißt, indem man ein regelmäßiges Essen wiederherstellt, und nicht, indem man die Kontrolle verstärkt (Abschnitt 4). Dann das zurücknehmen, was das System erhält: die Regeln, die Vermeidung von Lebensmitteln, die Körperkontrollen, und den übermäßigen Platz, den das Gewicht im Selbstwert einnimmt.
| Sitzung |
Gegenstand |
Ergebnis der Sitzung |
| 1 |
Abklären und gewinnen |
Sicherheit geprüft, Modell erklärt |
| 2 |
Die Aufzeichnung und das Wiegen |
Aufzeichnung in Echtzeit, wöchentliches Wiegen eingerichtet |
| 3 |
Das regelmäßige Essen |
Drei Mahlzeiten, zwei Zwischenmahlzeiten, Zeiten aufgeschrieben |
| 4 |
Die Essanfälle ersetzen |
Zwei alternative Verhaltensweisen erprobt |
| 5 |
Die Kompensationen beenden |
Kompensation nach einer geplanten Mahlzeit weggelassen |
| 6 |
Zwischenbilanz |
Hindernisse erkannt, Plan überarbeitet |
| 7 |
Die Essensregeln |
Drei Regeln absichtlich gebrochen |
| 8 |
Die gemiedenen Lebensmittel |
Liste in vier Gruppen, aufgeschriebener Zeitplan für die Wiedereinführung |
| 9 |
Das Körperbild |
Das Selbstwertdiagramm, gezeichnet |
| 10 |
Die Kontrollen und die Vermeidung |
Kontrollen aufgelistet, zwei zurückgenommen, eine Vermeidung angegangen |
| 11 |
Die Ereignisse und die Gefühle |
Eine schriftliche Alternative pro Gefühl |
| 12 |
Bilanz, Rückfall, Erhaltung |
Schriftlicher Plan, Messungen wiederholt |
Zwei Werkzeuge kehren im ganzen Programm wieder. Die Aufzeichnung ist das Heft, in dem die Person jede Nahrungsaufnahme genau in dem Moment notiert, in dem sie stattfindet (Abschnitt 30). Das Selbstwertdiagramm ist ein Kreis, den sie in Stücke aufteilt, je nachdem, was bei der Art zählt, wie sie sich selbst beurteilt, und der den Platz des Gewichts sichtbar macht (Abschnitt 32).
Was die Person mitnimmt. Sieben druckbare Arbeitsblätter, aufgeführt in Abschnitt 39: meine Aufzeichnung, meine Zeiten, meine Regeln, meine Lebensmittel, mein Diagramm, die Ecke für Angehörige, mein Plan für die Zeit danach.
Was dieses Programm von den anderen Manualen dieser Website unterscheidet. Drei Dinge. Eine frühe verhaltensbezogene Intervention, die vor jeder kognitiven Arbeit kommt. Eine ausdrückliche Ablehnung des Ziels, das ein großer Teil der Patientinnen sucht — die Gewichtsabnahme. Und ein grundlegendes Ziel, das nicht das Essverhalten ist, sondern der Platz des Gewichts im Selbstwert.
2. Bevor Sie beginnen
Die vier vorausgehenden Entscheidungen
Ist das Gewicht niedrig, oder war der Verlust rasch? Wenn ja, gilt dieses Manual nicht: das Bild gehört in ein spezialisiertes Angebot. Abschnitt 3.
Besteht ein körperliches Risiko? Suchen Sie nach häufigem Erbrechen, dem Gebrauch von Abführ- oder Entwässerungsmitteln, Ohnmachten, Herzklopfen und, bei einer Person mit Diabetes, einer absichtlichen Verringerung der Insulindosen, um das Gewicht zu kontrollieren (Abschnitt 10). Die medizinische Abklärung geht dem Programm voraus.
Besteht Suizidrisiko oder selbstverletzendes Verhalten? Beides ist in dieser Population häufig und muss ausdrücklich erfragt werden (Abschnitt 9).
Und worum handelt es sich genau? Um eine Bulimie, eine Binge-Eating-Störung oder ein anderes Bild: Abschnitt 3 hilft bei der Entscheidung.
Was dieses Programm nicht behandelt
Es behandelt nicht die Anorexia nervosa und keine Bilder mit niedrigem Gewicht, die eine begleitete Wiederernährung und eine engmaschige körperliche Überwachung verlangen.
Es behandelt keine körperlichen Notfälle. Elektrolytstörungen (Abweichungen des Kaliums und der anderen Mineralsalze im Blut, die Erbrechen und Abführmittel hervorrufen können), Ohnmachten, Brustschmerzen und Hämatemesis (Bluterbrechen) sind Notfälle.
Es führt keine Gewichtsabnahme durch. Abschnitt 34.
Und es behandelt nicht allein eine Essstörung mit erheblicher Instabilität, das heißt einer körperlichen Instabilität (Elektrolytstörungen, Ohnmachten, abweichende Vitalzeichen). Sie ist zuerst Sache des Arztes, dann eines integrierten Angebots, in dem beide Probleme gemeinsam behandelt werden.
Wie man es benutzt
Lesen Sie das Ganze vor der ersten Sitzung, insbesondere die Abschnitte 4, 10, 29, 32 und 34: die Restriktion, die medizinische Sicherheit, das regelmäßige Essen, das Körperbild und die Frage des Gewichts.
Jede Sitzung ist nach demselben Gerüst beschrieben: das Ziel, der Ablauf in Schritten, was Sie sagen, die häufigen Fehler, und das Kriterium für den Übergang, das heißt das, was erreicht sein muss, um zur nächsten Sitzung überzugehen.
Drei Warnungen, die für diesen Konsultationsanlass gelten.
Die Scham ist ungeheuer, und sie organisiert die Heimlichkeit. Viele Patientinnen haben niemandem je gesagt, was sie abends tun. Die erste Sitzung entscheidet darüber, was danach gesagt wird.
Die Patientin kommt oft aus dem falschen Grund. Sie kommt, um nicht mehr zuzunehmen, oder um abzunehmen. Dieses Anliegen wird nicht zurückgewiesen: es wird bearbeitet, und Abschnitt 34 sagt, wie.
Und die ersten Wochen sind kontraintuitiv. Man bittet jemanden, der Angst vor dem Essen hat, mehr und regelmäßiger zu essen. Ohne Erklärung tut das niemand.
3. Vier Bilder, die nicht zu verwechseln sind
1. Die Bulimie
Was Sie beobachten. Wiederkehrende Essanfälle — eine deutlich große Menge Nahrung, in begrenzter Zeit, mit einem Gefühl von Kontrollverlust — gefolgt von kompensatorischen Verhaltensweisen: Erbrechen, Abführmittel, Entwässerungsmittel, Fasten, übermäßiger Sport. Und ein Selbstwert, der ganz überwiegend von Figur und Gewicht bestimmt wird.
Was das bedeutet. Es ist das hier beschriebene Programm.
2. Die Binge-Eating-Störung
Was Sie beobachten. Dieselben Essanfälle, ohne regelmäßige kompensatorische Verhaltensweisen. Sie gehen einher mit einer schnellen Nahrungsaufnahme, bis zum Unwohlsein, ohne Hunger, allein aus Scham, und mit einem Gefühl des Selbstekels danach.
Was sich unterscheidet. Das Gewicht ist häufiger hoch, die Restriktion ist zwischen den Anfällen weniger systematisch, aber sie besteht fast immer in Form wiederholter Diäten, und der Wunsch nach Gewichtsabnahme ist fast durchgängig.
Was das bedeutet. Dasselbe Programm, mit zwei Unterschieden: Sitzung 5 wechselt den Inhalt (Abschnitt 36), und die Frage des Gewichts nimmt mehr Raum ein (Abschnitt 34).
3. Die Anorexia nervosa
Was Sie beobachten. Eine Restriktion, die zu einem niedrigen Gewicht führt, eine starke Angst vor Gewichtszunahme, und eine veränderte Körperwahrnehmung. Essanfälle und Erbrechen können vorkommen.
Was den Ausschlag gibt. Das Gewicht und seine Entwicklung: ein niedriges Gewicht oder ein rascher Gewichtsverlust (Abschnitt 2).
Was das bedeutet. Ein anderes Angebot: engmaschige körperliche Überwachung, begleitete Wiederernährung, oft ein Team. Dieses Manual gilt dort nicht, und es anzuwenden wäre gefährlich. Anorexia nervosa: ein Therapeutenmanual beschreibt diese Behandlung, von der gemeinsam getragenen ärztlichen Betreuung und der richtigen Versorgungsstufe bis zur Wiederaufnahme regelmäßigen Essens gemeinsam mit dem Arzt und der Ernährungsfachkraft.
4. Die übrigen Bilder
Was Sie beobachten. Formen, die nicht alle Kriterien erfüllen: seltenere Essanfälle, Kompensationen ohne Essanfälle, nächtliche Episoden (mit der in Abschnitt 8 angegebenen Anpassung).
Was das bedeutet. Diese Formen sind häufig, sie sind nicht leichter, und das Programm gilt in der Regel.
Die drei anderen Dinge, die ausgeschlossen sein müssen
Eine medizinische Ursache. Eine Erkrankung des Verdauungstrakts, eine endokrine Störung, oder die Wirkungen einer Behandlung.
Ein Vielessen ohne Kontrollverlust. Viel zu essen ist kein Essanfall; was den Anfall von einem bloßen Zuviel unterscheidet, ist das Gefühl, nicht aufhören zu können.
Und die Manipulation einer Behandlung. Bei einer Person mit Diabetes ist die absichtliche Verringerung des Insulins zur Gewichtskontrolle eine Kompensation, sie ist ernst, und sie wird nie von selbst berichtet.
Die drei Fragen zur Zuordnung
„Kommt es vor, dass Sie eine Menge essen, die andere unnormal fänden, ohne aufhören zu können?“ Die Frage, die den Essanfall isoliert.
„Was machen Sie danach?“ Die Frage, die die Kompensationen isoliert, und jede einzelne muss benannt werden, denn die Patientinnen berichten von selbst nur das Erbrechen.
„Entscheiden Ihr Gewicht oder Ihre Figur darüber, wie Sie sich selbst beurteilen?“ Die Frage, die den grundlegenden Mechanismus isoliert, und die den Rückfall vorhersagt.
4. Die Restriktion: der Motor des Kreislaufs
Was man vor allem verstehen muss
Essanfälle sind kein Problem des Willens. Sie sind die vorhersehbare Folge einer unregelmäßigen Entbehrung. Ein Organismus, der nicht genug bekommt, oder nicht regelmäßig genug, erzeugt einen Druck zur Nahrung hin, der sich am Ende durchsetzt — und der sich umso heftiger durchsetzt, je strenger die Restriktion war.
Das zeigen seit Langem die Arbeiten zum Nahrungsentzug bei Freiwilligen ohne Störung: zwanghafte gedankliche Beschäftigung mit Essen, Kontrollverlust beim Essen, instabile Stimmung, sozialer Rückzug. Diese Erscheinungen treten bei Menschen auf, die vorher keine Störung hatten, und sie klingen mit der Wiederernährung ab, manchmal langsam (Keys et al., 1950).
Was das ändert
Man verstärkt die Kontrolle nicht. Jeder Versuch, weniger zu essen, um Essanfälle zu vermeiden, erzeugt Essanfälle.
Man isst regelmäßiger, und oft mehr, schon ab der dritten Sitzung.
Und man erklärt es, bevor man es verlangt. Ohne diese Erklärung wirkt die Anweisung absurd und niemand befolgt sie.
Die Formen der Restriktion
Das Auslassen einer Mahlzeit. Kein Frühstück, kein Mittagessen, und ein Abend, der schlecht endet.
Das Hinauszögern. So spät wie möglich warten bis zur ersten Mahlzeit.
Die Menge. Mahlzeiten, die zu leicht sind, um zu tragen.
Die Qualität. Das Meiden ganzer Kategorien von Lebensmitteln.
Die Regeln. „Nichts nach 20 Uhr.“ „Abends keine Kohlenhydratbeilage.“ „Nichts, solange ich meine Sporteinheit nicht gemacht habe.“
Und die vorweggenommene Kompensation. Weniger essen, weil man abends ausgeht, was den Essanfall garantiert.
Der vollständige Kreislauf
Der Kreislauf beginnt mit der Restriktion. Der körperliche Hunger und die Beschäftigung mit dem Essen nehmen zu, bis es zum Bruch kommt: das ist der Essanfall. Danach kommen die Not und das Versagensgefühl, dann die Kompensation, und der Entschluss, es „morgen besser zu machen“, der sich in einer strengeren Restriktion niederschlägt. Dann beginnt der Kreislauf von Neuem, enger als zuvor.
Zwei weitere Eingänge führen ebenfalls hinein: ein Ereignis oder ein Gefühl, das den Essanfall unmittelbar auslöst, und eine gebrochene Regel, die den Gedanken erzeugt „es ist verdorben, dann kann ich auch weitermachen“.
Das ist das Schema, das man in Sitzung 1 aufzeichnet.
5. Die kompensatorischen Verhaltensweisen
Was sie sind
Alles, was getan wird, um das Gegessene ungeschehen zu machen, oder um das Gewicht auf eine Weise zu steuern, die außerhalb des gewöhnlichen Essens liegt.
Das selbst herbeigeführte Erbrechen.
Die Abführmittel.
Die Entwässerungsmittel.
Das Fasten und das Auslassen von Mahlzeiten nach einem Essanfall.
Der übermäßige oder zwanghafte Sport, von der Patientin oft nicht als Kompensation gezählt.
Die Manipulation einer Behandlung, insbesondere des Insulins.
Und die Appetitzügler oder Diätprodukte, auch die rezeptfrei verkauften.
Was man wissen und sagen muss
Das Erbrechen entfernt nicht alles, was gegessen wurde, bei Weitem nicht. Diese Information allein senkt die Häufigkeit bei einem Teil der Patientinnen, weil, sobald sie bekannt ist, das Verhältnis von Nutzen und Kosten des Erbrechens zusammenbricht.
Abführmittel wirken nicht auf die Aufnahme von Kalorien. Sie wirken weiter unten, wenn die Nahrung bereits aufgenommen ist. Der Gewichtsverlust, den sie erzeugen, ist ein Wasserverlust, er wird sofort wieder aufgeholt, und sie erhalten eine Verstopfung, die sie unentbehrlich macht.
Entwässerungsmittel haben keine Wirkung auf die Fettmasse und bergen reale Risiken.
Und die Kompensationen erhalten die Essanfälle. Zu wissen, dass man kompensieren kann, hebt die Hemmung auf: das ist es, was den Essanfall möglich macht, und deshalb gehört ihr Zurücknehmen zur Behandlung der Essanfälle, statt bloß eine Folge davon zu sein.
Wie man sie zurücknimmt
Nachdem das regelmäßige Essen eingerichtet ist, nie vorher: solange die Restriktion anhält, halten auch die Essanfälle an (Abschnitt 4).
Beginnend mit den Kompensationen, die auf eine normale Mahlzeit folgen, nicht mit denen, die auf einen Essanfall folgen: sie lassen sich leichter zurücknehmen, und ihr Wegfall zeigt der Person, dass sie eine Mahlzeit bei sich behalten kann (Sitzung 5).
Das Absetzen der Abführmittel mit der Ärztin abstimmen, weil das Absetzen eine vorübergehende Verstopfung und Wassereinlagerung erzeugt, die der häufigste Grund dafür sind, wieder zu Abführmitteln zu greifen.
Und indem man die Wassereinlagerung ankündigt. Das Gewicht kann beim Absetzen des Erbrechens oder der Abführmittel für einige Tage wieder ansteigen; bevor man die Tendenz beurteilt, muss man dagegen drei Wochen durchhalten. Diesen Anstieg nicht anzukündigen heißt, den Abbruch zu garantieren.
Häufige Fragen
Die Patientin will zuerst abnehmen.
Weichen Sie nicht aus und nehmen Sie es nicht an. Erklären Sie, dass das, was sie zum Abnehmen tut, ihre Essanfälle aufrechterhält, und schlagen Sie ein Ziel vor, das von ihr abhängt: die Essanfälle beenden. Abschnitt 34.
Muss man sie wirklich mehr essen lassen, obwohl sie Essanfälle hat?
Ja, und das ist der wirksamste Teil des Programms. Ohne vorherige Erklärung tut es niemand: siehe die Abschnitte 4 und 29.
Er sagt, er habe morgens keinen Hunger.
Das ist eine Folge der Restriktion. Der morgendliche Hunger kehrt in ein bis zwei Wochen zurück. Man wartet nicht, bis er zurückkehrt, um zu essen: es ist das Essen, das ihn zurückkehren lässt.
Wann soll das Erbrechen aufhören?
Nach dem Einrichten des regelmäßigen Essens, beginnend mit dem Erbrechen nach einer normalen Mahlzeit, und mit der Ankündigung der Wassereinlagerung. Abschnitt 5.
Das Gewicht steigt wieder, und die Patientin will aufhören.
Das ist vorhersehbar und hätte vorher angekündigt werden müssen. Zeigen Sie die Kurve, erklären Sie, dass es sich um Wasser handelt und dass der Anstieg einige Tage dauert, und halten Sie drei Wochen durch, bevor Sie die Tendenz beurteilen.
Soll in der Sitzung gewogen werden?
Einmal pro Woche, mit der Person, mit Blick auf eine Kurve. Weder das tägliche Wiegen noch die vollständige Vermeidung sind annehmbar. Abschnitt 34.
Der Patient hat ein hohes Gewicht, und ein Arzt hat ihm eine Diät verordnet.
Rufen Sie den Arzt an. Eine restriktive Diät, die während dieses Programms durchgeführt wird, wirkt gegen das regelmäßige Essen, und die Frage des Gewichts wird wieder aufgenommen, sobald die Essanfälle aufgehört haben (Abschnitt 34). Es gibt zwischen Ihnen keinen grundsätzlichen Dissens: es fehlt eine Information.
Und wenn die Essanfälle bis Sitzung 6 nicht zurückgegangen sind?
Das ist die Entscheidungssitzung. Meistens ist das regelmäßige Essen nicht eingerichtet. Man geht nicht weiter: man behandelt nur das.
Soll man an den weit zurückliegenden Ursachen arbeiten?
Nicht am Anfang. Viele Patientinnen wünschen es, und es lässt die Essanfälle sich festsetzen, während man erkundet.
Der Patient treibt mehrere Stunden am Tag Sport.
Das ist eine Kompensation. Sie wird wie die anderen behandelt, und sie wird fast nie als solche angegeben.
Sie benutzt eine Zähl-App.
Die App wird während der Behandlung weggelassen: sie erhält genau den Mechanismus, den man auflösen will.
Was sagt man den Eltern oder dem Partner?
Das Gewicht nicht mehr kommentieren, nicht mehr überwachen, keine Diäten mehr vorschlagen, und bei Tisch normal essen. Abschnitt 35.
Ist das heilbar?
Ein erheblicher Anteil der Patientinnen beendet die Essanfälle und die Kompensationen. Die Wahrscheinlichkeit ist höher, wenn die Behandlung früh beginnt und wenn an der Überbewertung gearbeitet wurde.
Wie viele Sitzungen?
Zwölf in diesem Manual, zwanzig in der üblichen Praxis, mehr bei Komorbidität.
Die Patientin hat Diabetes und manipuliert ihr Insulin.
Das ist ein verkleideter medizinischer Notfall. Rufen Sie die Diabetologin an, noch heute.