Dieses Programm ist ein Behandlungsmanual für Fachkräfte der psychischen Gesundheit. Es setzt eine klinische Ausbildung, die Arbeit in Verbindung mit einem Psychiater und einen Supervisionsrahmen voraus. Es ersetzt weder Ihr klinisches Urteil noch Ihre berufsrechtliche Verantwortung. Die diagnostischen Kriterien sind hier in eigenen Worten umformuliert und nie wiedergegeben. Eine Warnung, die für diese Indikation gilt: die Erhaltungsbehandlung der bipolaren Störung ist medikamentös. Dieses Programm kommt hinzu und ersetzt sie nie. Keine Änderung der Behandlung wird ohne den verordnenden Psychiater besprochen oder organisiert.
1. Das Programm auf einen Blick
Indikation. Bipolare Störung Typ I oder II bei Erwachsenen, diagnostiziert, von einem Psychiater begleitet, in einer Phase relativer Stabilität oder mit Residualsymptomen — nicht während einer akuten Episode.
Bezugsmodell. Die strukturierte Psychoedukation, ergänzt durch die Arbeit an der Regelmäßigkeit der Rhythmen und durch die Einbeziehung einer nahestehenden Person. Das sind die Ansätze, die ergänzend zur medikamentösen Behandlung eine Verringerung der Rückfälle gezeigt haben.
Format. Zwölf Sitzungen von 50 Minuten, eine pro Woche, danach ein Ausdünnen. Zwei Sitzungen beziehen eine nahestehende Person ein. Drei Auffrischungen, nach drei, sechs und zwölf Monaten, weil das Ergebnis in Jahren gemessen wird.
Angezielter Mechanismus. Zahl und Schwere der Episoden verringern, indem man an dem ansetzt, was veränderbar ist: das frühe Erkennen der Zeichen, die Regelmäßigkeit der Rhythmen, die Kontinuität der Behandlung, und das Vorgehen in den Tagen vor einer Episode.
| Sitzung |
Gegenstand |
Ergebnis der Sitzung |
| 1 |
Abklären und einordnen |
Diagnose geklärt, Rahmen gesetzt |
| 2 |
Die Geschichte als Kurve |
Die Chronologie gezeichnet, von eigener Hand |
| 3 |
Die Störung verstehen |
Modell erklärt, Fragen bearbeitet |
| 4 |
Die Zeichen der Hochstimmung |
Persönliche Liste der ersten Zeichen |
| 5 |
Die Zeichen der Depression |
Persönliche Liste, und Abgrenzung zum Normalen |
| 6 |
Der Krisenplan |
Plan geschrieben, unterschrieben, weitergegeben |
| 7 |
Die Rhythmen und der Schlaf |
Woche reguliert, Zeiten aufgeschrieben |
| 8 |
Die Behandlung |
Hindernisse der Adhärenz erkannt |
| 9 |
Was die Episoden hinterlassen haben |
Folgen aufgelistet, Wiedergutmachungen datiert |
| 10 |
Die Angehörigen |
Gemeinsame Sitzung, schriftliche Vereinbarung |
| 11 |
Der Lebensentwurf |
Realistische Ziele, Verluste benannt |
| 12 |
Bilanz, Rückfall, Erhaltung |
Erhaltungsplan, Messungen wiederholt |
Was die Person mitnimmt. Sieben druckbare Arbeitsblätter, aufgeführt in Abschnitt 39: meine Kurve, meine Zeichen der Hochstimmung, meine Zeichen der Depression, mein Krisenplan, meine Rhythmen, die Ecke für Angehörige, mein Plan für die Zeit danach.
Was dieses Programm von den anderen Manualen dieser Website unterscheidet. Drei Dinge. Es ist das einzige, in dem die Psychotherapie ausdrücklich eine Ergänzung und nicht die Hauptbehandlung ist. Es ist das einzige, dessen Hauptziel sich nicht in Wochen, sondern in Jahren misst. Und es ist das einzige, das ein schriftliches Dokument verlangt, das von jemand anderem als dem Patienten gelesen werden soll.
2. Bevor Sie beginnen
Für wen dieses Programm bestimmt ist
Dieser Text richtet sich an Psychologinnen, Psychiater, Psychotherapeutinnen und Pflegefachkräfte mit einer Ausbildung in kognitiver Verhaltenstherapie, die in Verbindung mit dem behandelnden Psychiater arbeiten. Er setzt voraus, dass Sie die Grundzüge der stimmungsstabilisierenden Behandlungen kennen, nicht um sie zu handhaben, sondern um nichts Unsinniges zu sagen.
Er richtet sich weder an Betroffene noch an ihre Angehörigen.
Der Zeitpunkt des Beginns
Nicht während einer akuten Episode. Weder manisch noch schwer depressiv. Ein Patient in einer manischen Phase kann diese Arbeit nicht leisten, und ein Patient in schwerer Depression wird nichts davon behalten.
Aber auch nicht zu spät. Der ergiebigste Zeitpunkt ist die Zeit nach einer Episode, wenn die Erinnerung frisch und die Motivation vorhanden ist. Sechs Monate Stabilität abzuwarten, lässt beides verloren gehen.
Und nicht unbedingt bei der ersten Episode. Die Diagnose muss gestellt und gefestigt sein. Eine unsichere Diagnose macht dieses Programm verfrüht.
Die vier vorausgehenden Entscheidungen
Ist die Diagnose gestellt, und von wem? Abschnitt 3. Die bipolare Störung wird zugleich unterdiagnostiziert und überdiagnostiziert, und Sie sind nicht da, um das zu entscheiden.
Wie sieht die psychiatrische Begleitung aus? Name, Häufigkeit, Behandlung, und Kontaktwege im Alarmfall. Gibt es diese Begleitung nicht, ist ihr Aufbau das erste Ziel.
Wie hoch ist das Suizidrisiko? Es ist bei dieser Indikation hoch, besonders in depressiven und gemischten Zuständen, und danach wird ausdrücklich gefragt.
Und welcher Substanzgebrauch? Alkohol und Cannabis sind sehr häufig, sie destabilisieren, und sie verändern die Prognose.
Was dieses Programm nicht behandelt
Es behandelt keine laufende Episode.
Es ersetzt nicht die medikamentöse Behandlung.
Es stellt keine Diagnose.
Und es behandelt nicht allein eine Störung mit schwerer, nicht stabilisierter Komorbidität, die ein integriertes Angebot verlangt.
Was dieses Programm nicht ist
Es ist keine Überwachung. Der Unterschied ist schmal und entscheidend: man überträgt dem Patienten eine Kompetenz, man lässt ihn nicht überwachen.
Es ist keine Therapie der Ursachen. Die bipolare Störung wird nicht durch ein Lebensereignis hervorgebracht, auch wenn Ereignisse ihre Episoden auslösen.
Und es ist keine Rede über Akzeptanz. Akzeptanz ist keine zu überwindende Etappe: sie ist ein langer, ambivalenter Prozess, und sie muss nicht eingefordert werden.
Wie man es benutzt
Lesen Sie das Ganze vor der ersten Sitzung, insbesondere die Abschnitte 13, 29, 30, 31 und 32: die Behandlung, die Frühwarnzeichen, den Krisenplan, die Rhythmen und die Adhärenz.
Jede Sitzung ist nach demselben Gerüst beschrieben: das Ziel, der Ablauf in Schritten, was Sie sagen, die häufigen Fehler, und das Kriterium für den Übergang.
Drei Warnungen, die für diesen Konsultationsanlass gelten.
Der Patient weiß Dinge, die Sie nicht wissen. Er hat seine Episoden erlebt. Ihre Hypothesen über seine Frühwarnzeichen sind schlechter als seine, und das Programm ist darauf aufgebaut.
Die Hypomanie ist nicht immer unangenehm. Ein Teil der Patienten hängt an ihr, und das zu leugnen ist der sicherste Weg, die Allianz zu verlieren. Abschnitt 32.
Und diese Arbeit misst sich in Jahren. Ein Programm, das nach sechs Monaten nichts verändert zu haben scheint, kann nach drei Jahren einen Klinikaufenthalt verhindert haben. Man muss es dem Patienten sagen, und sich selbst.
3. Vier Bilder, die nicht zu verwechseln sind
Die Diagnose steht dem Psychiater zu. Das Folgende dient dazu, zu wissen, worauf man schaut, und die Situationen zu erkennen, in denen eine Einschätzung eingeholt werden muss.
1. Die bipolare Störung Typ I
Was sie bestimmt. Mindestens eine voll ausgeprägte manische Episode, das heißt eine gehobene Stimmung oder eine Gereiztheit mit gesteigerter Energie, schwer genug, um sich erheblich auszuwirken, manchmal einen Klinikaufenthalt zu erfordern oder mit psychotischen Symptomen einherzugehen. Depressive Episoden sind häufig, und sie sind für die Diagnose nicht erforderlich.
Was das bedeutet. Dieses Programm, mit besonderer Aufmerksamkeit für das frühe Erkennen von Hochstimmungen.
2. Die bipolare Störung Typ II
Was sie bestimmt. Mindestens eine hypomane Episode — gleicher Art, geringerer Intensität, ohne erhebliche Auswirkungen und ohne Klinikaufenthalt — und mindestens eine depressive Episode.
Was man wissen muss. Es ist keine abgeschwächte Form. Die depressive Last ist oft schwerer, die Auswirkungen sind vergleichbar, und die Diagnose wird im Mittel viel später gestellt.
Was das bedeutet. Dasselbe Programm, mit mehr Raum für die Depression und für unauffällige Zeichen der Hochstimmung.
3. Die unipolare Depression
Was auf eine Bipolarität hinweist bei jemandem, der wegen einer Depression kommt: ein früher Beginn, zahlreiche und kurze Episoden, eine familiäre Vorgeschichte, ein ungewöhnliches Ansprechen auf ein Antidepressivum, atypische Merkmale, und vor allem eine vergangene Episode der Hochstimmung — nach der nie jemand gesucht hat, weil niemand in die Sprechstunde kommt, weil es ihm gut geht.
Was das bedeutet. Eine psychiatrische Einschätzung vor jeder Behandlung.
4. Die Borderline-Persönlichkeitsstörung
Was darauf hinweist. Die Instabilität ist rasch, oft im Tagesverlauf, sie wird durch Beziehungen ausgelöst, sie besteht seit der Jugend durchgehend, und sie geht mit Verlassenheitsangst und instabiler Identität einher.
Was auf eine Bipolarität hinweist. Episoden, die Tage oder Wochen dauern, mit einer Veränderung von Schlaf und Energie, und freie Intervalle.
Was das bedeutet. Die Abgrenzung ist schwierig, beide bestehen manchmal nebeneinander, und ein Irrtum in beide Richtungen hat erhebliche therapeutische Folgen.
Die drei anderen Dinge, die ausgeschlossen sein müssen
Eine medizinische Ursache oder eine Behandlung. Schilddrüsenerkrankung, Kortikosteroide, bestimmte neurologische Behandlungen.
Eine Substanz. Stimulanzien, Kokain, Cannabis in hohen Dosen, Entzug.
Und eine Aufmerksamkeitsdefizitstörung. Sie teilt Impulsivität, Ablenkbarkeit und Unruhe, sie ist chronisch und nicht episodisch, und sie besteht häufig nebenher.
Die drei nützlichen Fragen
„Gab es Phasen, in denen Sie viel weniger Schlaf brauchten, ohne müde zu sein?" Die beste Einzelfrage, um eine vergangene Hochstimmung zu erkennen, weil sie eine beobachtbare Tatsache betrifft und keine Stimmung.
„Gab es Phasen, in denen Ihr Umfeld Sie verändert fand, zu schnell, zu umtriebig?" Sie erfasst, was der Patient nicht berichtet.
Und „wie lange hat das gedauert?" Sie trennt die Episode von der Instabilität.
4. Die Episoden, im Detail
Die manische und die hypomane Episode
Was man beobachtet. Eine gehobene oder gereizte Stimmung, eine Zunahme von Energie und Aktivität, ein vermindertes Schlafbedürfnis ohne Müdigkeit, ein Ideenfluss, beschleunigtes Sprechen, Ablenkbarkeit, eine Zunahme von Vorhaben, und die Beteiligung an Tätigkeiten mit schädlichen Folgen — Ausgaben, sexuelles Verhalten, berufliche Entscheidungen, Autofahren.
Was täuscht. Die Gereiztheit, die oft die vorherrschende Form ist und nicht der Vorstellung entspricht, die man sich von einer Manie macht. Und die Hypomanie, die als gute Phase erlebt und fast nie von selbst berichtet wird.
Was Manie und Hypomanie unterscheidet. Die Intensität, die Auswirkungen, das mögliche Vorliegen psychotischer Symptome, und die Notwendigkeit eines Klinikaufenthalts.
Die depressive Episode
Was man beobachtet. Was man bei jeder depressiven Episode beobachtet, mit einigen häufigen Besonderheiten: eine ausgeprägte Verlangsamung, eine Hypersomnie, ein gesteigerter Appetit, eine körperliche Schwere, und ein abrupterer Beginn.
Was man wissen muss. Es ist die Phase, die im Verlauf der Störung die meiste Zeit einnimmt, besonders beim Typ II, und sie ist diejenige, die am stärksten auf dem Alltag lastet. Sie ist auch die Phase mit dem höchsten Suizidrisiko.
Die gemischten Episoden
Was man beobachtet. Elemente beider Pole zugleich: eine depressive Stimmung mit Unruhe, beschleunigtem Denken, Schlaflosigkeit und Gereiztheit.
Was man wissen muss. Das sind die Zustände mit dem höchsten Suizidrisiko, die quälendsten, und die am schwersten zu erkennenden. Ihr frühes Erkennen gehört zur Arbeit der Sitzungen 4 und 5.
Die Intervalle
Sie sind nicht immer frei. Residualsymptome bestehen bei einem erheblichen Teil der Patienten fort, besonders depressive und kognitive, und sie erklären einen großen Teil der Auswirkungen.
Und die kognitiven Störungen. Aufmerksamkeit, Arbeitsgedächtnis, exekutive Funktionen: sie sind häufig, sie bestehen manchmal zwischen den Episoden fort, die Patienten wissen wenig darüber, und sie zu benennen entlastet viele Menschen, die glaubten, unfähig geworden zu sein.
5. Was auslöst
Die Störung wird nicht durch Ereignisse verursacht; die Episoden dagegen werden häufig ausgelöst. Diese Auslöser sind veränderbar, und sie sind Gegenstand der Hälfte des Programms.
Der Schlaf
Er ist der am besten belegte Auslöser. Eine Verkürzung der Schlafdauer kann eine Hochstimmung auslösen, und das kann genügen.
Die konkreten Situationen. Ein Flug mit Zeitverschiebung, eine durchwachte Nacht, Schichtarbeit, ein Bereitschaftsdienst, ein Neugeborenes, ein Fest, ein Umzug, eine Prüfungszeit.
Was das bedeutet. Der Schlaf ist kein Symptom, das man überwacht: er ist eine Variable, die man schützt. Abschnitt 31.
Die Brüche im Rhythmus
Veränderte Arbeitszeiten, Verlust der Arbeit, Eintritt in den Ruhestand, Urlaub, Jahreszeitenwechsel, Umzug. Alles, was die zeitlichen Orientierungspunkte eines Tages durcheinanderbringt.
Die Lebensereignisse
Verluste lösen eher depressive Episoden aus.
Ereignisse, die Aktivierung und Ziele steigern — eine Beförderung, ein Projekt, ein Erfolg, der Beginn einer Beziehung — lösen eher Hochstimmungen aus. Das ist kontraintuitiv und nützlich zu wissen.
Die Substanzen
Alkohol, Cannabis, Stimulanzien. Sie lösen aus, sie verschlimmern, sie erschweren die Behandlung, und sie sind sehr häufig.
Die Behandlungen
Das Absetzen der stimmungsstabilisierenden Behandlung ist der wichtigste Auslöser eines Rückfalls, und das abrupte Absetzen ist besonders riskant.
Bestimmte Behandlungen können einen Stimmungsumschwung begünstigen; diese Frage steht ganz dem Psychiater zu, und Ihre Rolle ist es, mitzuteilen, was Sie beobachten.
Die Zeiten im Jahr und im Leben
Jahreszeitliche Schwankungen gibt es bei einem Teil der Patienten. Die Zeit nach der Geburt ist eine Phase sehr hohen Risikos, und sie wird lange vorher vorbereitet.
Häufige Fragen
Der Patient glaubt nicht an die Diagnose.
Das ist häufig und kein absolutes Hindernis. Man arbeitet an dem, was er anerkennt: den Episoden selbst, ihren Folgen, und den Zeichen, die ihnen vorausgehen. Die Bezeichnung kann warten.
Soll diese Arbeit direkt nach einer Episode gemacht werden?
Das ist oft der beste Zeitpunkt: die Erinnerung ist frisch und die Motivation ist da. Die Episode muss nur vorbei sein.
Während des Programms tritt eine Episode auf.
Man setzt aus, man unterstützt, man stimmt sich mit dem Psychiater ab, und man nimmt es danach wieder auf. Das muss ab der ersten Sitzung angekündigt worden sein, damit es nicht als Scheitern erlebt wird.
Der Patient will seine Behandlung absetzen.
Sie geben keine Meinung ab. Sie arbeiten an dem, was dahintersteht — Nebenwirkungen, Sinn, Trauer, Vermissen der Hypomanie —, Sie holen seine Kurve wieder hervor, und Sie helfen ihm, mit dem Psychiater darüber zu sprechen. Die Regel „man setzt nicht allein ab" wird in den Plan geschrieben.
Er vermisst seine hypomanen Phasen.
Das muss gehört werden. Gegen das abwägen, was die Episoden gekostet haben — Sitzung 9 —, ohne zu leugnen, was diese Phasen gebracht haben.
Wie erkenne ich den Beginn einer Episode bei jemandem, den ich einmal pro Woche sehe?
Über den Schlaf, der am Anfang jeder Sitzung steht, und über die in den Sitzungen 4 und 5 erstellten Listen. Sie sind nicht der wichtigste Detektor: das sind der Patient und die ihm nahestehende Person.
Die nahestehende Person möchte mich direkt kontaktieren.
Das wird im Voraus geregelt, mit dem Einverständnis des Patienten, und es steht im Plan. Ein nicht vorgesehener Kontakt wird als Verrat erlebt.
Soll man über das Suizidrisiko sprechen?
Ja, ausdrücklich, und in jeder Tiefphase. Es ist bei dieser Indikation hoch.
Der Patient funktioniert sehr gut und sieht keinen Sinn darin.
Das ist der ideale Moment für diese Arbeit, und es ist auch der Moment, in dem man Behandlungen absetzt. Die Kurve aus Sitzung 2 antwortet besser als jedes Argument.
Die Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen bestehen fort.
Sie sind häufig und bekannt. Sie zu benennen entlastet, und es gibt Anpassungen sowie Ansätze der Remediation.
Er arbeitet nachts.
Das ist eine echte Frage, und sie wird früh gestellt. Manche Stellen sind mit Stabilität schwer vereinbar, und es ist besser, vor einer Episode darüber zu sprechen als danach.
Sie wünscht sich ein Kind.
Die Frage wird lange im Voraus vorbereitet, und soweit sie die Behandlung berührt, steht sie dem Psychiater zu. Was Ihnen zusteht: die Organisation der Nächte, die Rolle des Partners, und ein eigener Plan für die Zeit nach der Geburt.
Wie lange dauert diese Arbeit?
Zwölf Sitzungen, dann eine Weiterbehandlung bis zu zwölf Monaten. Die Wirkung misst sich in Jahren.
Und wenn der Patient keinen Psychiater hat?
Das ist das erste Ziel des Programms. Ohne psychiatrische Begleitung hat diese Arbeit kein Fundament.